BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỘI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN, HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỘI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN, HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HOÀNG ANH HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hồng Anh, ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu hoàn thành luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Dƣợc sĩ Trần Thúy Ngần, chuyên viên Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình nghiên cứu hoàn thiện luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, thầy giáo trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội trực tiếp giảng dạy truyền đạt kiến thức quí báu, tạo điều kiện để giúp tơi hồn thành khóa học Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc đồng nghiệp công tác Bệnh viện Đa khoa Xín Mần tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn Xin cảm ơn gia đình, tất bạn bè ln động viên, khích lệ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017 HỌC VIÊN Ds Nguyễn Văn Hội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi .3 1.1.2 Tình hình dịch tễ 1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng .8 1.2.4 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 10 1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 13 1.3.1 Nhóm beta lactam 13 1.3.2 Nhóm Macrolid .17 1.3.3 Nhóm Aminosid 18 1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 19 1.4 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.3 Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết quả: 23 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 28 3.1.1 Liên quan lứa tuổi giới tính bệnh viêm phổi 28 3.1.2 Liên quan lứa tuổi độ nặng bệnh viêm phổi 28 3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 29 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 29 3.2.2 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 30 3.2.3 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê bệnh án .32 3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu 33 3.2.5 Các phác đồ thay đổi trình điều trị 34 3.2.6 Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh 36 3.2.7 Hiệu điều trị 37 3.3 TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 38 3.3.1 Phân tích phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 38 3.3.2 Đánh giá liều dùng kháng sinh 38 3.3.3 Phân tích tính hợp lý nhịp đƣa thuốc 41 3.3.4 Phân tích tính hợp lý đƣờng dùng thuốc .43 Chƣơng BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU44 4.1.1 Về ảnh hƣởng lứa tuổi giới tính bệnh viêm phổi 44 4.1.2 Về liên quan lứa tuổi độ nặng bệnh viêm phổi 44 4.2 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG 45 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 45 4.2.2 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 46 4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu 47 4.2.4 Phác đồ thay đổi trình điều trị .48 4.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị 48 4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 49 4.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn .49 4.3.2 Phân tích liều dùng kháng sinh 50 4.3.3 Phân tích nhịp đƣa thuốc .50 4.3.4 Phân tích đƣờng dùng thuốc 51 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Thứ tự Kí hiệu Nội dung C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) WHO ADR 10 BTS Tổ chức y tế giới (World Health Organization) Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi trẻ em 10 Bảng 1.2 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm bệnh nhân nội trú 11 Bảng 2.1 Liều dùng cụ thể thuốc mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.1: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi giới tính 28 Bảng 3.2: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi độ nặng bệnh 29 Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc đến bệnh viện 30 Bảng 3.4: Các kháng sinh đƣợc sử dụng bệnh viện .31 Bảng 3.5 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê bệnh án 32 Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị viêm phổi bệnh nhân vào nhập viện 33 Bảng 3.7: Các phác đồ thay đổi trình điều trị viêm phổi 35 Bảng 3.8: Lý thay đổi phác đồ trình điều trị .36 Bảng 3.9: Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh viện 36 Bảng 3.10: Hiệu điều trị bệnh viêm phổi 37 Bảng 3.11 Tính phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh 38 Bảng 3.12 Phân tích liều dùng kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thƣờng 39 Bảng 3.13 Phân tích liều dùng kháng sinh aminosid bệnh nhân suy giảm chức thận 41 Bảng 3.14 Phân tích nhịp đƣa thuốc kháng sinh bệnh viện 42 Bảng 3.15 Đƣờng dùng kháng sinh khoa .43 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi nguyên nhân lây nhiễm lớn gây tử vong trẻ em toàn giới Số bệnh nhi dƣới tuổi tử vong toàn giới giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống 5,9 triệu vào năm 2015 Tƣơng ứng 19.000 trẻ em tử vong ngày, với khoảng 922.000 trẻ em dƣới tuổi tử vong bệnh năm 2015, chiếm 15% ca tử vong trẻ em dƣới tuổi Tỷ lệ tử vong viêm phổi trẻ em có liên quan chặt chẽ với yếu tố nhƣ suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc vệ sinh mơi trƣờng, nhiễm khơng khí nhà thiếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em gia đình khắp nơi, nhƣng phổ biến Nam Á châu Phi cận Sahara [27], [33], [34] Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều nhƣ vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm… Tại nƣớc phát triển, vi khuẩn nguyên nhân gây bệnh phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng thiếu điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong viêm phổi Tuy nhiên xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không liều, không thời gian phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh thực cần thiết cho thầy thuốc, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Giang, với quy mô 120 giƣờng bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân đồng bào dân tộc miền núi phía Tây tỉnh Hà Giang Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân gặp khó khăn số bệnh nhân tự điều trị nhà Bệnh viện chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh phổ biến bệnh viện Do nhu cầu giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh chẩn đoán điều trị bệnh nhi bệnh viện cần thiết Để góp phần vào việc lựa chọn sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, tiến hành thực đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Xín Mần Hà Giang” với mục tiêu sau: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần từ 01/10/2016 – 31/3/2017 - Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em năm 2015 BYT Chƣơng 1.1 TỔNG QUAN BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1.1 Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi tình trạng viêm cấp tính lan tỏa phế nang, mơ kẽ phế quản, hai bên phổi Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải cộng đồng 48 đầu nằm viện [9] 1.1.2 Tình hình dịch tễ Viêm phổi cộng đồng trẻ em bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc biệt trẻ dƣới tuổi Theo thống kê WHO Unicef (năm 2015), viêm phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em dƣới năm tuổi, gây tử vong cho 2.500 trẻ em ngày gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dƣới tuổi vào năm 2015 Trẻ em tử vong hàng năm bệnh viêm phổi giảm 47 % giai đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu xuống 922.000 nhƣng bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất[31], [33] Ở Việt Nam theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo số liệu báo cáo năm 2004 WHO Unicef, nƣớc ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < tuổi, năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong (chiếm 23%) Tử vong viêm phổi chiếm 12% tất nguyên nhân tử vong trẻ, nhƣ năm có khoảng 4.500 trẻ < tuổi tử vong viêm phổi [7] 1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang số xét nghiệm khác có điều kiện 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu WHO viêm phổi cộng đồng trẻ em thƣờng có dấu hiệu sau: bệnh cao từ 6-12 tháng (chiếm 48,83%) giảm dần xuống >48-60 tháng (chiếm 4,35%) Ở lứa tuổi mức độ viêm phổi giảm dần theo chiều tăng độ tuổi Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền Lƣơng với tỷ lệ lần lƣợt bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi nặng là: 65%, 30%, 5% [13] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân bệnh nhân viêm phổi (70,40%), viêm phổi nặng (28,4%), viêm phổi nặng (1,2%) [3] Kết chúng tơi có tỷ lệ viêm phổi nặng (chiếm 43,07%) cao Nguyên nhân chúng tơi tiến hành nghiên cứu vào tháng 10/2016 đến tháng 3/2017 vào khoảng thời gian mùa đơng thời tiết huyện vùng cao Xín Mần nhiệt độ xuống thấp Bên cạnh huyện Xín Mần huyện miền núi khó khăn, trẻ em chƣa có điều kiện đƣợc chăm sóc sức khỏe đầy đủ, thƣờng đến trẻ bị bệnh nặng đƣợc mang đến bệnh viện, gia đình hay tự điều trị thuốc trƣớc, không khỏi mang đến bệnh viện tình trạng trẻ nặng 4.2 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện Trong 202 bệnh nhân nghiên cứu có 60 bệnh nhân (chiếm 29,72%) sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện, chủ yếu từ nguồn tự mua Việc sử dụng theo kinh nghiệm, theo ngƣời khác mách bảo… mà khơng có định bác sĩ gây nên tƣợng kháng kháng sinh thêm trầm trọng Tự ý mua thuốc kháng sinh dùng gây lãng phí nhiều chi phí tiền thuốc sử dụng thuốc không phù hợp, ngƣời nhà bệnh nhân khơng nhớ dùng thuốc trƣớc để bác sĩ có định lựa chọn kháng sinh thích hợp, dẫn đến việc thời gian điều trị kéo dài Kết nghiên cứu cho thấy trẻ sử dụng kháng sinh chiếm 29,72% viêm phổi viêm phổi nặng, kết thấp so với nghiên cứu khác Nguyễn Thị Thanh Xuân thu đƣợc kết 83,2% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện, mẫu nghiên cứu Phạm Xuân Phúc có 70,06 % bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc vào viện Nguyễn Thị Hiền Lƣơng tỷ lệ chiếm 54% Xín Mần huyện miền núi nên việc mua thuốc kháng sinh cho trẻ chƣa dễ dàng hiệu thuốc 45 bán lẻ chƣa nhiều nhƣ thành phố lớn [2], [3], [13] Một số hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi có đƣa phác đồ khuyến cáo cụ thể cho bệnh nhân chƣa sử dụng kháng sinh bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhƣ Hƣớng dẫn điều trị bệnh viện Nhi Trung ƣơng Trong trƣờng hợp này, việc khai thác rõ tiền sử dùng thuốc bệnh nhân định đến phác đồ kháng sinh bệnh viện Với bệnh nhi sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện, bác sĩ điều trị cần cân nhắc kỹ trƣớc đƣa phác đồ phù hợp Ngồi ra, cần giáo dục truyền thơng cho ngƣời dân hiểu tác hại việc dùng kháng sinh không hợp lý kiểm soát chặt chẽ quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn nhân viên y tế nhằm giảm tình trạng kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh 4.2.2 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện Bệnh viện chúng tơi chƣa có Labo làm kháng sinh đồ Việc định dùng kháng sinh, bác sĩ chủ yếu dựa kết khám lâm sàng cận lâm sàng, danh mục sử dụng bệnh viện , phác đồ điều trị kinh nghiệm để y lệnh Sau đó, diễn biến lâm sàng, bệnh nhân tiến triển chậm nặng thêm tiến hành hội chẩn sử dụng phác đồ thay Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế năm 2015, nhóm kháng sinh đƣợc khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi ngoại trú penicilin uống (amoxicilin, ampicilin…) [1] Nếu nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn không điển hỉnh dị ứng nhóm penicilin dùng marrolid Kết chúng tơi cho thấy nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 36.98% tổng số lƣợt sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trẻ em Khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần Kết này tƣơng tự nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ với cephalosporin có tần xuất sử dụng nhiều chiếm 65,1,50% [14] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền Lƣơng, cephalosporin có tần xuất sử dụng nhiều chiếm 73,24% [13] Trong tổng số 338 lƣợt kháng sinh đƣợc kê mẫu nghiên cứu chúng tôi, cephalosporin đƣợc kê 125 lƣợt bao gồm hoạt chất gồm C1, C2, C3 Tuy nhiên, hầu hết nhóm C3 với kháng sinh ceftizoxim đƣợc kê chủ yếu (78 lƣợt, 23,08%) 46 Trong nghiên cứu, aminosid chiếm tỷ lệ đứng thứ (36,39%) Kết tƣơng tự theo nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ với aminosid chiếm 17,17% đứng thứ sau cephalosporin nghiên cứu Lê Nhị Trang với aminosid chiếm 37.44% sau cephalosporin [14], [17] Trong tổng số 213 lƣợt aminosid đƣợc kê, gentamicin (28,11%) đƣợc sử dụng nhiều tobramycin (8,28%) Cần đặc biệt lƣu ý aminosid nhóm thuốc gây độc thận cao, đặc biệt kết hợp với nhóm cephalosporin cần đƣợc hiệu chỉnh liều theo chức thận, sử dụng cho trẻ nhỏ 4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu Kết theo nghiên cứu chúng tơi có 16 phác đồ ban đầu sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp Phác đồ đơn độc đƣợc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện (chiếm 41,07%) phác đồ phối hợp (chiếm 58,93%) Trong đó, phác đồ phối hợp nhóm cephalosporin hệ phối hợp với aminosid đƣợc sử dụng nhiều (24,75%), phác đồ penicilin kết hợp chất ức chế beta lactamse phối hợp với aminosid (22,28%) phác đồ đơn độc penicilin kết hợp chất ức chế beta lactamse (18.32%), nhóm cephalosporin hệ (11,39%) Ngƣợc với kết nghiên cứu với tỷ lệ phác đồ phối hợp cao so với phác đồ đơn độc, nghiên cứu Lê Nhị Trang phác đồ cho kết tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phác đồ đơn độc chiếm 68,60%, cao so với tỷ lệ phác đồ phối hợp chiếm 31.40% [17] Trong nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ, tỷ lệ phác đồ ban đầu phác đồ đơn độc chiếm 78.89%, cao nhiều so với tỷ lệ phác đồ phối hợp đƣợc dùng chiếm 20,11% [14] Nhƣ vậy, kết nghiên cứu cao nghiên cứu tỷ lệ phối hợp đƣợc kê, chủ yếu phối hợp kháng sinh thuộc nhóm beta lactam aminosid Đây công thức phù hợp với khuyến cáo điều trị viêm phổi Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ phối hợp thuốc nhóm viêm phổi tƣơng đối cao so với nhóm viêm phổi nặng với tỷ lệ tƣơng ứng 61,73% so với 49,42% Điều bệnh viện, việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa kinh nghiệm bác sỹ mà không dựa hƣớng dẫn cụ thể thống Ngoài ra, đa số trƣờng hợp, bác sỹ không dựa vào tiêu chuẩn quy định để phân loại mức độ nặng viêm phổi mà chủ yếu phân loại dựa kinh nghiệm Trong trƣờng hợp viêm phổi, bác sỹ thƣờng 47 sử dụng kháng sinh nhóm penicilin, để đảm bảo hiệu điều trị cho bệnh nhân, bác sỹ thƣờng cho phối hợp thêm kháng sinh Trong đó, trƣờng hợp viêm phổi nặng, số lƣợng lớn bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh C3 kháng sinh đƣợc bác sỹ cho có phổ tác dụng rộng, cho hiệu tốt dùng đơn độc 4.2.4 Phác đồ thay đổi trình điều trị Các trƣờng hợp bệnh nhân khơng giảm triệu chứng, xuất thêm triệu chứng mới… bác sĩ hội chẩn để đƣa kháng sinh phù hợp hợp Nghiên cứu ghi nhận 22 trƣờng hợp cần thay đổi phác đồ điều trị (tất thay đổi phác đồ lần), chủ yếu sau dùng thuốc 1-3 ngày bệnh nhân không cải thiện triệu chứng xuất thêm triệu chứng Trong trƣờng hợp này, bác sỹ thay đổi phác đồ để mở rộng hoạt phổ kháng sinh, chủ yếu phối hợp thêm aminosid Một số trƣờng hợp đổi cephalosporin hệ khác bệnh viện hết thuốc nên phải chuyển sang thuốc khác có Tỷ lệ thay đổi phác đồ nghiên cứu 22/202 bệnh án (chiếm 10,89%) Kết thấp tỷ lệ cần thay đổi phác đồ kháng sinh ghi nhận nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân 19,37%, nghiên cứu Nguyễn Thị Mai Hòa 13,27% nghiên cứu Lê Nhị Trang tỷ lệ 39,67% [3], [11], [17] Tỷ lệ phải thay đổi phác đồ nghiên cứu tƣơng đối thấp từ đầu bác sỹ sử dụng phác đồ phối hợp cho bệnh nhân, kể trƣờng hợp khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn độc Do đó, bệnh nhân thƣờng đạt hiệu điều trị tốt bác sỹ không cần phải thay đổi phác đồ 4.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị Kết nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 5,97 ± 1.16 ngày Thời gian điều trị tăng theo mức độ nặng dài viêm phổi nặng (6,97 ± 1,03 ngày) ngắn viêm phổi (5,63 ± 0.10 ngày), thấp so với kết Nguyễn Thị Vân Anh (8,71±4.32), Lê Nhị Trang (7,38± 0,15) [4], [17] Điều thấy đa số bệnh nhân đáp ứng với phác đồ điều trị bệnh viện nên thời gian điều trị không kéo dài, có vài trƣờng hợp trẻ tháng bị 48 viêm phổi nặng nên phải tiêm kháng sinh 9-10 ngày Nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị trung bình ngày sử dụng kháng sinh, trƣờng hợp nặng kéo dài đến 10 ngày phù hợp với Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế năm 2015 [1] 4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn Với tình hình đề kháng kháng sinh diễn mạnh mẽ liệu pháp kháng sinh bệnh nhân đóng vai trò quan trọng Do Bệnh viện Đa khoa Xín Mần chƣa ban hành hƣớng dẫn điều trị riêng, chƣa đủ điều kiện để tiến hành xét nghiệm vi khuẩn nên hầu hết bác sĩ lựa chọn theo kinh nghiệm, dựa vào yếu tố tuổi, cân nặng, mức độ nặng viêm phổi, tiền sử dùng thuốc tham khảo yếu hƣớng dẫn điều trị Do đó, để đánh giá tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm phổi, vào Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế ban hành ngày 07/8/2015 để phân tích phù hợp [1] Kết cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế 85,15% phác đồ ban đầu Đối với bệnh nhân bị viêm phổi, khuyến cáo BTS, IDSA có chung quan điểm Bộ Y tế Việt Nam việc lựa chọn đầu tay penicilin uống ƣu điểm thuốc tác dụng tốt quan hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền…[1], [23], [32] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, có tới 18 bệnh nhân viêm phổi sử dụng cephalosporin hệ 1, 2, chí hệ (chiếm 15,65%) 71 bệnh nhân viêm phổi sử dụng phác đồ phối hợp (chiếm 61,74%) Theo khuyến cáo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế phối hợp aminosid trƣờng hợp viêm phổi nặng [1] Theo chúng tơi, điều Khoa nhi bác sĩ nên phải tăng cƣờng bác sĩ từ khoa Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm… sang điều trị nên bác sĩ chƣa có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân nhi, dựa thuốc sẵn có mà khơng tìm ngun cụ thể gây bệnh nên bác sĩ dùng phác đồ phối hợp từ đầu để mở rộng phổ kháng khuẩn Đối bệnh nhân viêm phổi nặng, phác đồ điều trị không tập trung vào phác đồ mà dùng phác đồ penicilin kết hợp kháng beta lactamase, penicilin kết hợp 49 kháng beta lactamase phối hợp aminosid, cephalosporin hệ cephalosporin hệ kết hợp aminosid 4.3.2 Phân tích liều dùng kháng sinh Liều dùng kháng sinh đƣợc sử dụng nghiên cứu đƣợc đối chiếu với bảng liều (bảng 2.1) đƣa từ Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em, Dƣợc thƣ Quốc gia năm 2015 Micromedex 2.0 Kết cho thấy kháng sinh có tỷ lệ liều cao amoxicilin + sulbactam (chiếm 83,58%), liều cefazolin (chiếm 23,08%) Các trƣờng hợp sai liều kháng sinh chủ yếu liều cao liều quy định liều thấp liều quy định Sử dụng liều cao gây liều có biến cố bất lợi, sử dụng liều thấp khuyên cáo gây không đạt nồng độ điều trị, kéo dài thời gian điều trị, tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc Đối với kháng sinh thuộc nhóm aminosid nhóm thuốc cần đặc biệt lƣu ý cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận, tỷ lệ sử dụng liều dùng thuốc bệnh nhân suy thận gentamicin lên tới 72%, nhiên có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chƣa đƣợc hiệu chỉnh liều phù hợp Đáng ý, toàn 6/6 bệnh nhân suy thận sử dụng tobramycin (100%) không đƣợc hiệu chỉnh liều phù hợp đƣợc dùng liều cao so với khuyến cáo Điều làm tăng nguy xảy tác dụng không mong muốn nhóm thuốc bệnh nhân, đặc biệt tác dụng không mong muốn thận thính giác 4.3.3 Phân tích nhịp đưa thuốc Kết cho thấy tỷ lệ nhịp đƣa thuốc cao nhóm aminosid (chiếm 100%), amoxicilin/sulbactam (chiếm 59,70%), thuốc có tỷ lệ thấp ampicilin +sulbactam, ceftizoxim, cefoxitin, cefazolin (không 100%) Đây kháng sinh đƣợc khuyến cáo sử dụng nhiều lần ngày lịch tiêm khoa nhi bệnh viện lần/ngày vào thời điểm 9h 15h, từ dẫn đến tình trạng số lần đƣa thuốc khơng phù hợp với với khuyến cáo Bên cạnh đó, có chênh lệch lần tiêm thuốc Theo lịch tiêm Khoa Nhi bệnh viên, mũi cách mũi mũi cách mũi 18 50 cephalosporin kháng sinh phụ thuộc thời gian có tác dụng hậu kháng sinh thấp, thời gian nồng độ thuốc máu đạt yêu cầu ngắn dẫn đến giảm hiệu điều trị Aminosid kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lƣợng thuốc đƣợc dùng yếu tố xác định hiệu điều trị, khả đạt tỷ số Cpeak/ MIC (Cpeak nồng độ đỉnh thuốc huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ƣu yếu tố thời gian khơng ý nghĩa nữa, số Cpeak/ MIC yếu tố đánh giá hiệu điều trị Do đó, trƣờng hợp gentamicin tobramycin dù đƣợc dùng nhịp đƣa thuốc nhƣng với liều thấp liều khuyến cáo khơng đảm bảo đƣợc hiệu điều trị chƣa đạt đƣợc Cpeak mong muốn [21] 4.3.4 Phân tích đường dùng thuốc Trẻ em đối tƣợng đặc biệt cần lƣu ý việc lựa chọn đƣờng dùng thuốc, trƣờng hợp uống thuốc nên ƣu tiên dùng đƣờng uống an tồn hơn, chi phí thấp tiện dùng Do trẻ em thƣờng khơng thể nuốt viên nén viên nang sử dụng dạng siro dung dịch lỗng phù hợp Tuy nhiên, theo kết nghiên cứu 100% bệnh nhân đƣợc sử dụng đƣờng tiêm Kết tƣơng tự với nghiên cứu khác đƣờng tiêm đƣợc sử dụng chủ yếu Theo nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ, tỷ lệ dùng thuốc theo đƣờng tiêm lên tới 98,48% theo nghiên cứu Lê Nhị Trang, tỷ lệ dùng thuốc đƣờng tiêm lên tới 98,41% [14], [17] Điều giải thích trẻ em thƣờng hay lo lắng, sợ hãi, trẻ hay quấy khóc nên sử dụng đƣờng uống trẻ hay nôn làm cho liều lƣợng hấp thu thuốc khơng đƣợc xác Do đó, bác sĩ định đƣờng tiêm cho trẻ chủ yếu Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân ổn định, bác sỹ cân nhắc sử dụng đƣờng uống cho bệnh nhân ƣu điểm đƣờng uống so với đƣờng tiêm kể 51 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Qua kết nghiên cứu 202 trẻ em nhập viện điều trị viêm phổi kháng sinh bệnh viện Đa khoa Xín Mần tỉnh Hà Giang, đƣa số kết luận sau: I KẾT LUẬN Về đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mẫu nghiên cứu - Lứa tuổi mắc cao 6-12 tháng tuổi (chiếm 46,53%) Lứa tuổi mắc thấp >48-60 tháng tuổi (chiếm 3,96%) - Trẻ nam mắc viêm phổi nhiều trẻ nữ tỷ lệ: nam/nữ =1,49 - Viêm phổi (chiếm 56,93%) viêm phổi nặng (chiếm 47,07%) - Ở lứa tuổi số lƣợng bệnh nhân viêm phổi giảm dần theo chiều tăng độ nặng bệnh - Tính đƣợc số GFR 202/202 trẻ (100%), có 85/202 (42,08%) có giá trị GFR < 70 (mL/min/1.73 m2) 2.Về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi - Có 11 kháng sinh đƣợc sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm kháng sinh thuộc nhóm penicilin, cephalosporin aminosid - Kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều cephalosporin hệ chiếm 36.98%, aminosid chiếm 36,39% - Về phác đồ điều trị ban đầu: có 16 phác đồ ban đầu, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp Phác đồ phối hợp đƣợc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện (56,44%) - Về thay đổi phác đồ trình điều trị: 22/202 (chiếm 10,89%) trƣờng hợp thay đổi phác đồ điều trị - Về độ dài đợt điều trị kháng sinh: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 5.97 ± 1,16ngày; dài với viêm phổi nặng (6,68 ± 0,98 ngày) ngắn viêm phổi (5,44 ± 0,99 ngày) 52 Về tính hợp lý sử dụng kháng sinh - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu khơng phù hợp theo Hƣớng dẫn chẩn đốn điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em cảu Bộ Y tế năm 2015 tƣơng đối cao (83,17%) Tỷ lệ không phù hợp cao bác sĩ dùng phác đồ phối hợp cho bệnh nhân viêm phổi thay dùng phác đồ đơn độc nhóm penicilin macrolid - Về liều dùng kháng sinh: Tỷ lệ liều cao amoxicilin + sulbactam (chiếm 83,58%), liều cefazolin (chiếm 0%) Các trƣờng hợp sai liều cefazolin, cefoxitin liều cao liều quy định nhóm aminosid ceftizoxime chủ yếu liều thấp liều khuyến cáo - Về nhịp đƣa thuốc: tỷ lệ nhịp đƣa thuốc cao aminosid (chiếm 100%), nhóm amoxicilin/sulbactam (chiếm 59,70%), thuốc có tỷ lệ thấp nhóm cephalosporin (không 100%), không nhịp đƣa thuốc thƣờng thuốc có khuyến cáo dùng nhiều lần ngày - Đƣờng tiêm đƣợc dùng phổ biến khoa với tỷ lệ 100%, tƣơng ứng với dạng bào chế bột pha tiêm đƣợc sử dụng nhiều II ĐỀ XUẤT - Cảnh báo đến cán y tế số kháng sinh bị dùng sai liều thuốc sai nhịp đƣa liều để nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân - Xây dựng hƣớng dẫn hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận số kháng sinh thƣờng dùng - Xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em nói riêng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh nói chung Bệnh viện Đa khoa Xín Mần Cập nhật phổ biến phác đồ đến cán y tế bệnh viện - Nâng cao sở vật chất nhân lực để phân lập vi khuẩn, định hợp lý dựa nguyên gây bệnh 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015, pp Phúc Phạm Xuân Phúc (2013), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em dƣới tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội Xuân Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn Thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Anh Nguyễn Thị Vân Anh, Bằng Nguyễn Văn (2006), "Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Bạch Mai", NXB Y học Tp Hồ Chí Minh, 11, pp 5-8 Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015pp Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia, Hà Nội, pp Bộ Y tế (2015), "Ban tƣ vấn sử dụng kháng sinh", Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, nhà xuất y học(Hà Nội), pp 99-107 Bộ Y Tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng Trẻ em, pp Bộ Y tế (2005), Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 199-206 10 Châu Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 14-27 11 Hòa Nguyễn Thị Mai Hòa (2010), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân- Hà Nam, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, ĐH Dƣợc HN 12 Hƣng Nguyễn Duy Hƣng, Thủy Trần Thu (2013), Sử dụng hợp lý Aminoglycosid đường tiêm: Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin, Amikacin, Bản tin Cảnh giác Dƣợc, Số 1, tr 5-6 13 Lƣơng Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi BV Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sỹ, ĐH Dƣợc Hà Nội 14 Thơ Trần Thị Anh Thơ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 15 Tố Mai Tất Tố, Trâm Vũ Thị (2007), Dược lý học tập 2, Bộ môn Dƣợc lý, Trƣờng DH Dƣợc Hà Nội, pp 130-175 16 Toàn Phạm Ngọc Toàn, Lan Ngơ Thị Tuyết, et al "Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm viêm phổi trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương", Y học thực hành (874), số 6/2013, pp 125 17 Trang Lê Nhị Trang (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc – Thanh hóa, Luận văn Thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 18 Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2006), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất Y học, pp 174 19 Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2007), Dược lý học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 164 Tiếng anh 20 Ashley Caroline, Aileen Currie (2009), The renal drug hanbook, UK Renal Pharmacy Group, pp 21 Craig W.A (2007), "Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice", in Pharmacodynamics of Antimicrobials:General Concepts and Applications, Nightingale C H et al, Informa, 1-Introduction, pp.20-1.Introduction 20-1, pp 22 Davey Peter, et al (2007), Antimicrobial Chemotherapy 5e, Oxford University Press, pp 37-41 23 John S., Bradley Carrie L., et al (2011), "Themanagement of CommunityAcquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by the Pediatricinfectious diseases society and the infectious diseases aociety of America", pp 14-35 24 Kim S H et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance andserotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp 1418-26 25 Mandell L A et al (2007), "Infections Diseases Society of America/American Thoracic consensus guidelines on the management of community-acquired pnenmonia in adults", Clin Infect Dis., 44 suppl 2, pp S27-72 26 Pottel H, Hoste L, Martens F (2012), "A simple height-independent equation for estimating glomerular filtration rate in children", Pediatric Nephrology, 27:973-979 27 Organization World Health (2014), "pneumonia and diarrhoea Tackling the deadliest diseases for the world’s poorest children", Retrieved, from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ 28 Pattenson C.M et al (2011), "Community acquired pnemonia: assessment and treatment", Clinical Medicine, 12(3), pp 283-286 29 S.Bradley J, al et (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in fectious diseases aociety of America", pp 14-35 30 Society British Thoracic (2011), Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, pp 31 Sweetman Sean C, Martindale The Complete Drug Reference, pp 361-158 32 Thorax (2011), "BTS Guideline for the management of community acquired pneumonia in childrend update 2011", Retrieved, from http://journalis.bmj.com/cgi/reprintform 33 UNICEF (2015), "pneumonia", Retrieved, from http://data.unicef.org/childhealth/pneumonia.html 34 Unicef (2012), Pneumonia and diarrhoea Tackling the deadliest diseases for the world’s poorest children, pp PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phiếu số: Mã bệnh án: I Đặc điểm bệnh nhân Giới: Nam Nữ Tuổi Cân nặng: Chiều cao: Thời gian điều trị: Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện Tiền sử bệnh: Sử dụng kháng sinh: Có: □ Khơng: □ Lý nhập viện: Thăm khám lâm sang: Mạch: Huyết áp: Nhịp thở: Các tiêu chuẩn lâm sang chẩn đoán viêm phổi: Sốt Cận lâm sàng: Ho Khó thở Các loại Rút lõm rale lồng ngực Tím tái hôn mê 9.1 X - quang phổi: 9.2 Xét nghiệm creatinin (ngày trƣớc trình sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều cho BN suy thận): Ngày Creatinin 10 Mức độ viêm phổi bệnh nhân Viêm phổi Viêm phổi nặng II Đặc điểm dùng thuốc Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ điều trị ban đầu a) Kháng sinh ban đầu: Tên kháng sinh: Liều dùng(mg/lần): Số lần dùng/ngày: Số ngày dùng: b) Kháng sinh phối hợp Tên kháng sinh: Liều dùng(mg/lần): Số lần dùng/ngày: Số ngày dùng: Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ điều trị thay Tên kháng sinh: Liều dùng(mg/lần): Số lần dùng/ngày: Số ngày dùng: Lý thay đổi phác đồ: III Hiệu điều trị Khỏi □ Đỡ, giảm □ Nặng □ ... HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỘI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN, HÀ GIANG LUẬN... từ tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Xín Mần Hà Giang với mục tiêu sau: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa. .. sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, tiến hành thực đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ