BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN TÚ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÈO VẠC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN TÚ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÈO VẠC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân Thời gian thực hiện: Từ 15/05/2017 đến 20/09/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học trường Đại học Dược Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp học tập hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Phạm Thị Thúy Vân người thầy tận tình hướng dẫn động viên tơi hồn thành luận văn Tơi xin cám ơn sâu sắc đến thầy, cô giáo Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ anh chị làm việc phòng Kế hoạch Tổng hợp giúp đỡ, hỗ trợ tơi nhiều q trình thực đề tài Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, anh chị đồng nghiệp tập thể học viên lớp chuyên khoa I K19 động viên, ủng hộ nhiều q trình hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2017 ` Học viên Nguyễn Tuấn Tú MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Phân loại mức độ nặng nhẹ 1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em 1.2.1 Các phác đồ điều trị CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 14 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 14 2.2.4 Một số quy ước sử dụng nghiên cứu 16 2.2.5 Xử lý số liệu 18 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 19 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em mẫu nghiên cứu 20 3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện 20 3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị 21 3.3 Phân tích phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em với hướng dẫn điều trị Bộ Y tế 25 3.3.1 Tính hợp lý lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu 25 3.3.2 Sự phù hợp liều dùng kháng sinh phác đồ khởi đầu với khuyến cáo 25 3.3.3 Sự phù hợp đường dùng kháng sinh phác đồ khởi đầu 27 3.3.4 Tính hợp lý nhịp đưa thuốc kháng sinh phác đồ khởi đầu 27 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 29 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 29 4.1.1 Liên quan lứa tuổi giới tính bệnh viêm phổi 29 4.1.2 Về liên quan lứa tuổi độ nặng bệnh viêm phổi 29 4.1.3 Về bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi 30 4.2 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 30 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 30 4.2.2 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 30 4.2.3 Số lượng kháng sinh điều trị bệnh nhân 31 4.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu 31 4.2.5 Số lần thay đổi thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 32 4.2.6 Các phác đồ thay đổi trình điều trị 32 4.2.7 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị 33 4.3 Bàn luận tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh 33 4.3.1 Tính hợp lý lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu 33 4.3.2 Tính hợp lý liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh phác đồ khởi đầu 34 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ HDĐT Hướng dẫn điều trị KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi măc phải cộng đồng VPĐH Viêm phổi điển hình VPKĐH Viêm phổi khơng điển hình VPN Viêm phổi nặng WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 16 Bảng 2.2 Tóm tắt chế độ liều kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ tháng – tuổi theo khuyến cáo Bộ Y Tế, 2015 17 Bảng 2.3 Tóm tắt chế độ liều kháng sinh sử dụng viện 18 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 19 Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện có phân theo mức độ nặng 20 Bảng 3.3 Đặc điểm chung tần số kháng sinh sử dụng điều trị 21 Bảng 3.4 Loại phác đồ đơn độc/phối hợp phân theo mức độ nặng viêm phổi 23 Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ điều trị phân theo mức độ nặng 24 Bảng 3.6 Các lý thay đổi phác đồ ghi nhận 24 Bảng 3.7 Hiệu tổng thể đợt điều trị 25 Bảng 3.8 Tính hợp lý lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu 25 Bảng 3.9 Tính hợp lý liều dùng kháng sinh phác đồ khởi đầu 26 Bảng 3.10 Đặc điểm liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.11 Tính hợp lý đường dùng kháng sinh 27 Bảng 3.12 Tỉnh hợp lý nhịp đưa thuốc kháng sinh phác đồ khởi đầu 27 Bảng 3.13 Đặc điểm nhịp đưa thuốc kháng sinh phác đồ khởi đầu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng bệnh lý biết đến từ trước công nguyên nhiên ngày bệnh lý gây tử vong hàng đầu giới Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng bệnh điều trị tốn tiền giới năm bệnh chi phí nhiều bảo hiểm y tế Mỹ[14] Đáng lo ngại hơn, viêm phổi cộng đồng bệnh thường gặp trẻ em nguyên nhân gây tử vong trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ tuổi, trẻ sơ sinh suy dinh dưỡng Thống kê 192 quốc gia giới (2010) cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng năm 22% tổng số trẻ có tuổi từ đến tuổi Viêm phổi nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong trẻ em, nhiều AIDS, bệnh sốt rét bệnh lao cộng lại[17] Nếu xếp thứ tự chọn 15 nước giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm cao Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ Việt Nam xếp thứ với tổng số trẻ mắc hàng năm 2,9 triệu trẻ [4] Ở Việt Nam, ngày có 11 trẻ em tuổi tử vong viêm phổi [8], [13] Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm Nhưng nước phát triển vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng khơng thể thiếu điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong viêm phổi Tuy nhiên xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không liều, không thời gian phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh thực cần thiết cho thầy thuốc, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc trực thuộc Sở Y tế Hà Giang với quy mơ 120 giường bệnh góp phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân địa bàn huyện Mèo Vạc Xuất phát từ thực tế số trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng phải nhập viện chiếm tỷ lệ cao so với bệnh lý khác chưa có nghiên cứu bệnh viện tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc ” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi bị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc thời gian nghiên cứu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc Từ có đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay gọi viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mơ phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng thay đổi theo tuổi[5] 1.1.2 Dịch tễ học  Trên giới Viêm phổi cộng đồng trẻ em bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc biệt trẻ tuổi Theo thống kê WHO (năm 2000) trung bình trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm Uớc tính tử vong viêm phổi trẻ em < tuổi giới 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Uớc tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm Các nước phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp lần nước phát triển Năm 2000 giới có khoảng 156 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, 151 triệu lượt nằm nước phát triển Các nước có tỉ lệ mắc bệnh cao Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến nước Bangladesh, Indonesia Nigeria (6 triệu lượt)[5]  Tại Việt Nam Ở Việt Nam theo thống kê sở y tế viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo số liệu báo cáo năm 2004 UNICEF WHO nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < tuổi với tỷ lệ tử vong chung 23% năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như năm có khoảng 4500 trẻ < tuổi tử vong viêm phổi[5] Bảng 0.13 Đặc điểm nhịp đưa thuốc kháng sinh phác đồ khởi đầu Kháng sinh Nhịp đưa Nhịp đưa Số lượt Số lượt nghiên cứu thuốc khuyến thuốc thực kháng sinh kháng sinh cáo (trong tế 24h) 24h) (trong có nhịp cao có khuyến thấp cáo khuyến cáo Amoxicilin+Sulbactam 3-4 28 Cefotaxime 3-4 Cephalothin 3-4 28 Cefoxitin 4-6 100 Cefuroxime 2 0 Gentamicin 0 Tobramycin 3-4 0 Tinidazol 1 0 Azithromycin 1 165 Tổng cộng: nhịp Nhận xét: Từ bảng 3.13 nhận thấy có tổng cộng 165 lượt sử kê sử dụng kháng sinh khơng phù hợp khuyến cáo Có nghĩa bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị viện phác đồ khởi đầu có nhịp sử dụng kháng sinh thấp khuyến cáo 28 BÀN LUẬN 1.8 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 1.8.1 Liên quan lứa tuổi giới tính bệnh viêm phổi Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ nhỏ nhiều trẻ lớn, lứa tuổi 2-12 tháng có tỷ lệ mắc cao (53,3%), lứa tuổi 48-60 tháng mắc thấp (5,5%) Tỷ lệ trẻ nam (56,4%) mắc nhiều trẻ nữ (43,6%) Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu độ tuổi mắc bệnh cao 2-12 tháng tuổi (53,3%) sau giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp (5,5%) Theo Nguyễn Thị Hiền Lương trẻ từ 2-12 tháng có tỷ lệ mắc cao 56,0% giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, tỷ lệ nam 70,00% nữ 30,00%[10] Theo Nguyễn Thị Thanh Xuân trẻ từ 1- 12 tháng có tỷ lệ mắc cao 58% giảm dần theo chiều tăng độ tuổi 36 đến 60 tháng tỷ lệ mắc thấp chiếm tỷ lệ 7,00%, tỷ lệ trẻ nam (62,40%) mắc bệnh viêm phổi cao gấp 1,66 trẻ nữ (37,60%)[2] Trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều trẻ lớn chứng tỏ có mối liên quan tỷ lệ mắc bệnh khả đề kháng trẻ Có thể trẻ nhỏ hệ miễn dịch chưa đủ sức bảo vệ trước tác động mơi trường, khí hậu Trẻ nam mắc nhiều trẻ nữ cân giới tính Việt Nam nay, thêm vào trẻ nam hiếu động trẻ nữ nên dễ tiếp xúc với yếu tố nguy gây bệnh hơn[12] 1.8.2 Về liên quan lứa tuổi độ nặng bệnh viêm phổi Kết nghiên cứu cho nhận xét rằng: tỉ lệ mắc viêm phổi cao chiếm 90%, viêm phổi nặng chiếm 10% Tỉ lệ viêm phổi nặng 0%, lý tất trường hợp viêm phổi nặng chuyển vào khoa cấp cứu chuyển tuyến Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền Lương với tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi là: 5%, 30% , 65%[10] Theo nghiên 29 cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi (70,40%), viêm phổi nặng (28,4%), viêm phổi nặng (1,2%)[2] Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi độ nặng giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi nguyên nhân trẻ nhỏ sức đề kháng so với trẻ lớn hơn[12] 1.8.3 Về bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc kèm 29,7%, chủ yếu rối loạn tiêu hóa chiếm 17%, tiêu chảy cấp 6,7%, lại số bệnh khác như: suy dinh dưỡng, đau mắt đỏ, vị rốn Ngun nhân trẻ sử dụng kháng sinh gây tác dụng phụ đường tiêu hóa cho trẻ, việc điều trị cho trẻ cần ý đến bệnh đường tiêu hóa, tránh kháng sinh có tỷ lệ gây rối loạn tiêu hóa cao[12] 1.9 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 1.9.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện Kết nghiên cứu cho thấy trẻ sử dụng kháng sinh chiếm 12,1%, chưa sử dụng kháng sinh 87,9% Kết thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân 83,2%[2], Trần Thị Anh Thơ 33,1%[11], Mèo Vạc huyện miền núi việc mua thuốc kháng sinh cho trẻ chưa dễ dàng hiệu thuốc bán lẻ chưa nhiều thành phố lớn, mặt khác huyện nghèo nước, người dân có BHYT 100% việc tới viện khám bệnh bệnh nhân giảm khoản chi phí đáng kể, sách tỉnh hỗ trợ tiền ăn, lại cho bệnh nhân tới khám bệnh viện Việc tự ý mua sử dụng kháng sinh làm tăng tượng vi khuẩn kháng thuốc, thời gian điều trị kéo dài, tiên lượng xấu lãng phí nhiều chi phí tiền thuốc sử dụng thuốc không phù hợp thuốc, người nhà bệnh nhân không nhớ dùng thuốc trước để bác sĩ có định lựa chọn kháng sinh thích hợp Vì việc tun truyền, giáo dục sử dụng kháng sinh kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc quan trọng[12] 1.9.2 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện Kết nghiên cứu cho thấy có kháng sinh sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện Trong sử dụng nhiều kháng sinh cefoxitin 30 (33%), tobramycin (28,3%), gentamicin (18,1%) Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền Lương nhóm KS sử dụng thuộc nhóm: beta- lactam, aminosid, nhiều cephalosporin chiếm 73,24%, đứng thứ aminosid 11,97%[10] Theo nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ kháng sinh sử dụng thuộc nhóm; beta-lactam (84,50%) sử dụng nhiều nhất, tiếp aminosid (13,07%)[11] Theo nghiên cứu chúng tơi kháng sinh nhóm aminosid (46,4%) sử dụng nhiều cao nghiên cứu lý kháng sinh hay phối hợp theo kinh nghiệm điều trị viện[10], [12] 1.9.3 Số lượng kháng sinh điều trị bệnh nhân Số lượng kháng sinh sử dụng bệnh nhân, nhiều kháng sinh kháng sinh, lượng bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn (86,7%), số bệnh nhân dùng kháng sinh 11,5%, số bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm 0,6% Nghiên cứu chúng tơi có khác so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân, bệnh nhi dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao (50,8%), dùng kháng sinh chiếm 36,8%, dùng kháng sinh chiếm 8,8% 3,6%[2], [8] 1.9.4 Các phác đồ điều trị ban đầu Kết cho thấy có 10 phác đồ sử dụng Trong số bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh 140 bệnh nhân chiếm tỷ lệ lớn 84,8% tổng số bệnh nhân mẫu nghiên cứu, phác đồ đơn độc chiếm 15,2% Trong phác đồ đơn độc, kháng sinh sử dụng nhóm cephalosporin nhiều cefoxitin Phác đồ phối hợp hai kháng sinh hầu hết aminosid kết hợp cephalosporin Theo nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ, 79,9% phác đồ ban đầu đơn độc, 20,1% phác đồ phối hợp, phác đồ phối hợp hầu hết cephalosporin aminosid Theo Nguyễn Thị Thanh Xuân, phác đồ đơn độc chiếm tỷ lệ 79,94%, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ 20,06% đa số cephalosporin kết hợp aminosid[2], [8], [11] Như số lượng phác đồ phối hợp có cao vượt trội so với hai nghiên cứu kết hợp cephalosporin aminosid công thức 31 chung nghiên cứu Trong phác đồ đơn độc β-lactam lựa chọn ưu tiên Tuy khuyến cáo hầu hết hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm penicillin phác đồ khởi đầu kháng sinh sử dụng chủ yếu mẫu nghiên cứu C2G đơn độc C2G phối hợp với aminosid Các phác đồ nằm hướng dẫn điều trị của bệnh viện Nhi Trung ương với lưu ý phải cân nhắc sử dụng Trong Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế[4], hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015[5], kết hợp aminosid với trường hợp viêm phổi nặng, nặng Mặc dù kết hợp mang lại hiệu điều trị cao cần ý đến tác dụng không mong muốn phối hợp nhóm kháng sinh độc tính thận, tiêu chảy 1.9.5 Số lần thay đổi thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu Trong số 165 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 78 bệnh nhân (47,3%) phải sử dụng phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến viện, 86 bệnh nhân (52,1%) thay phác đồ lần có bệnh nhân (0,6%) phải thay phác đồ ba lần Tỷ lệ thay đổi phác đồ chúng tơi có lớn so sánh với nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ có 8,76% sử dụng phác đồ[11], Nguyễn Quang Tuấn có 10,2% bệnh nhân thay đổi phác đồ ban đầu[1], Nguyễn Thị Thanh Xuân có 18,18% bệnh nhân thay kháng sinh lần 1,19% bệnh nhân thay kháng sinh lần[2] 1.9.6 Các phác đồ thay đổi trình điều trị Sau bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu thời gian từ ngày trở lên, bác sĩ thay đổi phác đồ Lý thay đổi phác đồ trước khơng cải thiện tình trạng bệnh nhân ngược lại thay đổi tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt (giảm số lượng kháng sinh thay từ kháng sinh tiêm sang uống) Số bệnh nhân thay đổi phác đồ 86 chiếm 52,1% số bệnh nhân mẫu nghiên cứu Các phác đồ kháng thay thống kê chủ yếu chuyển từ aminosid+β-lactam sang β-lactam đơn độc (47,3%) bệnh nhân có tiến triển tốt nên giảm số lượng kháng sinh Trường hợp thứ ngược lại từ đơn độc β32 lactam chuyển thành phối hợp aminosid+β-lactam chiếm 4,2%, bác sĩ cân nhắc dùng thêm kháng sinh để đạt hiệu điều trị 1.9.7 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị Kết nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh trung bình (6,3±1,1 ngày) Thời gian điều trị tăng theo mức độ nặng dài viêm phổi nặng (6,7±1,0 ngày) ngắn viêm phổi (6,3±1,1 ngày).Thời gian điều trị ngắn so với nghiên cứu khác nghiên cứu Lê Nhị Trang, điều trị viêm phổi (7,12±0,127 ngày), viêm phổi nặng (7,78±0,128 ngày) [12], nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ viêm phổi (6,94±0,35 ngày), viêm phổi nặng (7,38±0,15 ngày)[11] Lý thứ bệnh viện sử dụng phác đồ phối hợp từ ban đầu (aminosid+β-lactam tỉ lệ 47,3%), làm mở rộng phổ tác dụng kháng sinh, nên rút ngắn thời gian điều trị, phù hợp với thời gian sử dụng cho kháng sinh có tác dụng 5-10 ngày, mức độ bệnh tăng việc điều trị kéo dài hơn.Thứ dịch tễ địa bàn, người dân tự ý mua sử dụng kháng sinh Hiệu điều trị viêm phổi, viêm phổi nặng bệnh viện cao chiếm 100% 1.10 Bàn luận tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh 1.10.1 Tính hợp lý lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu Do bệnh viện chưa xây dựng phác đồ điều trị lấy hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế ban hành ngày 02/03/2015 để phân tích phù hợp [5] Đối với bệnh nhân bị viêm phổi kháng sinh đường uống đảm bảo an tồn hiệu Amoxicilin, co-trimoxazol ln lựa chọn đầu tay ưu điểm thuốc tác dụng tốt quan hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có lựa chọn phù hợp theo khuyến cáo 4,2% thấp tỷ lệ bệnh nhân có lựa chọn khơng phù hợp 95,8% Đối với bệnh viêm phổi có 124 bệnh nhân sử dụng phác đồ khởi đầu phối hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ 83,2% tổng số bệnh nhân viêm phổi Trong 124 bệnh nhân viêm phổi sử dụng phác đồ phối hợp có 123 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp beta-lactam+aminosid, cho kết hợp chưa hợp lý 33 Căn vào hướng dẫn Bộ Y tế kết hợp nhóm Aminosid trường hợp viêm phổi nặng nặng, nhiễm tụ cầu Đối với bệnh nhân viêm phổi kháng sinh dùng chủ yếu tiêm thay uống hướng dẫn lý là, thứ trẻ nhỏ khả uống thuốc kém, thứ hai bố mẹ bệnh nhân chủ yếu đồng bào không nói tiếng phổ thơng nên khó phối hợp Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu lại cephalosprin thay penicilin hướng dẫn 1.10.2 Tính hợp lý liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh phác đồ khởi đầu 1.10.2.1 Phân tích liều dùng kháng sinh Kết cho thấy có 140 bệnh nhân kê đơn kháng sinh với liều dùng chưa phù hợp, chiếm tỷ lệ 84,9 % tổng số bệnh nhân mẫu nghiên cứu Trong có 102 lượt kê đơn với liều cao khuyến cáo chiếm 33% tổng số lượt kê đơn, 129 lượt kê đơn với liều thấp khuyến cáo chiếm 41,8% Liều thấp khuyến cáo chủ yếu kháng sinh nhóm aminosid tobramycin (25,6%), gentamicin (14,3%), trường hợp liều cao khuyến cáo chủ yếu cefoxitin (18,5%), amoxicilin+sulbactam (7,1%) Sử dụng liều cao gây liều có biến cố bất lợi, sử dụng liều thấp khuyến cáo gây không đạt nồng độ điều trị, kéo dài thời gian điều trị, tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc 1.10.2.2 Phân tích đường dùng thuốc Kết cho thấy tỷ lệ đường dùng phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế 100% Kết phù hợp với nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ đường tiêm với tỷ lệ 98,48% uống 1,52%[11], theo Nguyễn Thị Thanh Xuân, đường tiêm chiếm 95,6%, đường uống chiếm 4,4%[2] 1.10.2.3 Phân tích nhịp đưa thuốc Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc không phù hợp cao với 165 lượt kê đơn sử dụng, chủ yếu nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo tờ thông tin sản phẩm Trong chủ yếu thuốc thuộc nhóm Beta-lactam Nguyên nhân lịch tiêm khoa lần/ngày nên nhịp đưa thuốc không với khuyến cáo 34 Liên hệ với kết liều dùng sau cefoxitin sai liều cao khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao 18,5% khoảng thời gian 15h đến 9h ngày hơm sau lại q dài nồng độ thuốc không đồng 24h Các kháng sinh chia làm nhóm: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian khơng có có tác dụng kéo dài ngắn, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình dài[16] Aminosid kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc dùng yếu tố xác định hiệu điều trị, khả đạt tỷ số Cpeak/ MIC (Cpeak nồng độ đỉnh thuốc huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ưu yếu tố thời gian khơng ý nghĩa nữa, số Cpeak/ MIC yếu tố đánh giá hiệu điều trị[9] Do trường hợp gentamicin, tobramycin dùng với liều thấp chưa nhịp đưa thuốc chưa đạt hiệu điều trị tối ưu khó có khả đạt Cpeak mong muốn B-lactam kháng sinh phụ thuộc thời gian tác dụng hậu KS khơng có thấp, yếu tố xác định hiệu thời gian trì nồng độ MIC Với lịch đưa thuốc khuyến cáo, phần lớn kháng sinh cefotaxim, cefoxitin, cephalothin khó trì nồng độ điều trị theo thời gian, chưa đạt hiệu điều trị tối ưu 35 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu rút số kết luận sau: Kết khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ mắc viêm phổi nam (56,4%) cao nữ (43,6 %) Trẻ từ 2-12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao (53,3%) - Tỷ lệ trẻ viêm phổi (90%) cao viêm phổi nặng (10%) - 29,7% bệnh nhân có từ đến bệnh mắc kèm với bệnh viêm phổi, chủ yếu rối loạn tiêu hóa, suy dinh dưỡng Kết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em mẫu nghiên cứu - Chỉ có 12,1% bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện Không có mối liên quan việc bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện mức độ bệnh viêm phổi - Nhóm aminosid chiếm tỉ lệ cao với 46,4% lượt định, nhóm cephalosporin 44,1%,trong cefoxitin 33% lượt định, tobramycin 28,3%, gentamycin 18,1% - Thời gian điều trị trung bình mẫu nghiên cứu 6,3 ± 1,1 ngày Trong thời gian điều trị viêm phổi nặng 6,7± 1,1 ngày, viêm phổi 6,3± 1,1 ngày - Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp ban đầu 140 bệnh nhân, chiếm 84,8% tổng số bệnh nhân Chỉ có 25 bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu kháng sinh chiếm tỷ lệ 15,2% - Số bệnh nhân thay đổi phác đồ 86 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,1% Trong có 78 bệnh nhân chuyển từ phác đồ phối hợp sang đơn độc chiếm 47,3% tổng số bệnh nhân mẫu nghiên cứu, bệnh nhân thay đổi từ phác đồ đơn độc sang phác đồ phối hợp chiếm 4,2% - Trong số 86 trường hợp thay đổi phác đồ có 80 bệnh nhân có diễn biến lâm sàng tốt lên chiếm 48,5% tổng số bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân có diễn biến lâm sàng xấu chiếm 3,6% - Hiệu tổng thể đợt điều trị đạt 100% khỏi bệnh 36 Kết phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em - Kết cho thấy có 95,8% có lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu không hợp lý theo khuyến cáo BYT 2015, có 4,2% lựa chọn hợp lý - Kết tính hợp lý liều dùng theo khuyến cáo, có 84,9% liều dùng kháng sinh khơng phù hợp, có 4,25% sử dụng liều phù hợp Trong 102 lượt định kháng sinh liều cao khuyến cáo chiếm 33%, có 129 lượt định kháng sinh thấp khuyến cáo chiếm 41,8% - Kết cho thấy 100% kháng sinh sử dụng có đường dùng phù hợp - Bệnh nhân điều trị phác đồ khởi đầu có nhịp sử dụng kháng sinh không phù hợp với 165 lượt kê đơn KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất sau: Cân nhắc kỹ việc sử dụng kháng sinh nhóm aminosid đối tượng bệnh nhân Cân nhắc việc áp dụng phác đồ điều trị kháng sinh BYT 2015 Cần điều chỉnh liều nhịp đưa thuốc kháng sinh phù hợp tránh dùng kháng sinh liều nhịp cao thấp khuyến cáo 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Nguyễn Quang Tuấn (2006), Khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa Nhi bệnh viện Đa khoa thành phố Hải Dương, Luận văn thạc sĩ dược học, Học viện Quân y Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn Thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Nhi Đồng (2013), Phác đồ điều trị Nhi khoa, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 752 - 756 Bệnh viện Nhi Trung ương (2013), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia, Hà Nội Bộ Y Tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng Trẻ em Cao Thị Thu Hiền (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình, Luận văn thạc sỹ dược học, ĐH Dược Hà Nội Nguyễn Duy Hưng, Trần Thu Thủy (2013), Sử dụng hợp lý Aminoglycosid đường tiêm: Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin, Amikacin, Bản tin Cảnh giác Dược, Số 1, tr 5-6 10 Nguyễn Thị Hiền Lương (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi BV Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ, ĐH Dược Hà Nội 11 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 12 Lê Nhị Trang (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc – Thanh hóa, Luận văn Thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH 13 UNICEF Vietnam (2012), "Pneumonia still number one killer", Retrieved, from http://www.unicef.org/vietnam/media 14 A Pfuntner (2011), "Most frequent condition in US hospital", Retrieved, from www.en.wikipedia.org/wiki/epidermiology-of-pneumonia 15 Bnf (2014), Bnf for Children 2014-2015, Pharmaceutical Press, London, pp 16 Craig W.A (2007), "Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice", in Pharmacodynamics of Antimicrobials:General Concepts and Applications, Nightingale C H et al, Informa, 1-Introduction, pp.20-1.Introduction 20-1, pp 17 I Rudan (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries", J Glob Health, 3(1), pp 18 Medicine U.S National Library of, Retrieved, from https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ 19 Rudan I et al (2008), "Epidemiology and etiology of chidhood pneumoni", pp 20 S.Bradley J, al et (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in fectious diseases aociety of America", pp 14-35 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Khoa Nhi Phiếu số: Mã bệnh án: I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Họ tên bệnh nhân: Giới: Nam Dân tộc Nữ Cân nặng: Suy DD: Không Tuổi( ghi rõ số tháng): Kg Chiều cao: Cm Có Thời gian điều trị: Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện Số ngày dùng kháng sinh Lý vào viện: 10 Tiền sử bệnh: 11 Tiền sử dùng kháng sinh - Sử dụng kháng sinh trước nhập viện: Có Khơng - Số ngày dùng kháng sinh trước nhập viện: - Đáp ứng lâm sàng BN trước nhập viện: Đỡ 12 Thăm khám lâm sàng: Mạch: Huyết áp: Nhịp thở: 13 Cận lâm sàng: X-Quang Ngày XN Ngày XN Ure Bạch cầu Creatinin Bạch cầu TT Nhiệt độ: không đỡ 14 Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đốn viêm phổi Sốt Ho Khó thở Các loại Rút lõm Tím tái rale lồng ngực mê 14 Chẩn đoán nhập viện: VP VPN VPRN VPN VPRN 15 Đánh giá bệnh nhân VP 16 Bệnh mắc kèm: khơng Có(ghi rõ) II ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC Kháng sinh điều trị 1.Phác đồ STT Tên kháng Liều Số lần dùng/ Ngày bắt Ngày kết Số ngày sinh dùng/lần( ngày đầu thúc dùng mg/lần) Phác đồ 1………………………………….Số ngày dùng phác đồ 1……… Phác đồ 2………………………………….Số ngày dùng phác đồ 2……… Lý đổi PĐ 2: Đỡ Nặng Hết thuốc khác(ghi rõ)…… Phác đồ 3………………………………….Số ngày dùng phác đồ 3……… Lý đổi PĐ 3: Đỡ Nặng Hết thuốc khác(ghi rõ)…… Phác đồ 4………………………………….Số ngày dùng phác đồ 4……… Lý đổi PĐ 4: Đỡ Nặng Hết thuốc khác(ghi rõ)…… Các thuốc khác STT Tên thuốc Liều dùng Số ngày dùng Lý sử dụng Kết điều trị: Khỏi Đỡ Nặng Tử vong khác ghi rõ……… ... phổi mắc phải cộng đồng khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc thời gian nghiên cứu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em khoa nhi Bệnh viện Đa khoa. .. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc ” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi bị bệnh viêm phổi. .. NGUYỄN TUẤN TÚ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÈO VẠC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN