1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê vòng 20 năm gần tỷ lệ ung thư gan tăng lên đáng kể, Mỹ tỷ lệ tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời với tăng 41% tỷ lệ chết hàng năm bệnh Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ nguyên nhân chết ung thư giới Mặc dù tỷ lệ chết tăng lên với tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân sống sau năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% khả phát sớm tiến phương pháp điều trị [1],[2] Tỷ lệ phát ung thư nhóm bệnh nhân xơ gan theo dõi khoảng đến 6% Tất loại xơ gan nguyên nhân khác dẫn đến ung thư, khoảng 80% bệnh nhân ung thư gan viêm gan B viêm gan C mạn tính, bệnh nhân phối hợp hai loại vi rút mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh so với mắc đơn loại vi rút Những yếu tố nguy cao khác dẫn đến ung thư bệnh gan rượu, gan nhiễm mỡ không rượu (NASH), xơ gan đường mật nguyên phát suy giảm - alpha-1 antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh từ nấm mốc ngũ cốc, loại hạt [3],[4] Việt Nam nước nằm vùng dịch tễ viêm gan vi rút B với tỷ lệ người nhiễm vi rút cao giới, với tỷ lệ người nhiễm viêm gan B 10% [5] Phẫu thuật ghép gan phương pháp tốt để điều trị khối u gan có định ghép gan phẫu thuật loại bỏ khối u gan xơ, phương pháp áp dụng nước phát triển, nhiên chưa áp dụng rộng rãi Việt Nam hạn chế nguồn hiến tạng giá thành cao Phẫu thuật cắt bỏ khối u xếp vào điều trị triệt khối u, nhiên có 20% trường hợp phát khối u gan định phẫu thuật, yếu tố dẫn đến chống định phẫu thuật cắt gan, đặc biệt cắt gan lớn (cắt lớn hạ phân thùy gan- thường khối u gan phải) thể tích gan lại khơng đủ, có nguy suy gan sau phẫu thuật dẫn đến tử vong, để hạn chế biến chứng cần làm tăng thể tích gan lành lại theo dự kiến phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa Makuuchi (1984) [6] áp dụng cho 14 bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, sau năm 1986 Kinoshita [7] cộng nút tĩnh mạch cửa nhằm hạn chế lan tràn ung thư biểu mô tế bào gan điều trị nút mạch hóa chất khơng hiệu Tại Việt Nam, trường hợp nút tĩnh mạch cửa thực 3/2009 cho bệnh nhân di gan phải sau phẫu thuật cắt khối tá tụy [8] nhằm làm tăng thể tích gan trái trước dự định phẫu thuật cắt gan phải Để đánh giá tính an tồn, hiệu khả áp dụng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng đánh giá hiệu phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u gan có định áp dụng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa Đánh giá tính an tồn hiệu kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa làm phì đại nhu mơ gan lại theo dự kiến trước phẫu thuật cắt gan lớn Xây dựng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa phẫu thuật cắt gan lớn: định, chống định bước tiến hành kỹ thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) thành phần cuống gan, nghiên cứu giải phẫu thông thường biến đổi giải phẫu quan trọng để thực kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa an tồn 1.1.1 Giải phẫu thơng thường TMC tĩnh mạch chức phận mang toàn chất hấp thu ống tiêu hoá để đưa gan TMC hình thành tĩnh mạch mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch lách sau tĩnh mạch lách nhận tĩnh mạch mạc treo tràng sau khuyết tuỵ Sau TMC chạy lên trên, sang phải nghiêng trước Đầu tiên sau đầu tuỵ, phía sau phần tá tràng, chui hai bờ tự mạc nối nhỏ động mạch gan riêng ống mật chủ tạo nên cuống gan vào rốn gan chia hai nhánh - TMC phải: Ngắn to, nằm phần ba phải rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước gọi tĩnh mạch cạnh phải nhánh cho phân thùy sau gọi tĩnh mạch bên phải (Theo Couinaud) Tĩnh mạch cửa phải sinh mặt sau hay hai nhánh cho phần nửa phải thuỳ Spiegel - TMC trái: Dài nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có đoạn rõ rệt xếp theo góc vng Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan nhánh trái thực đoạn cuống gan Đoạn xếp với TMC góc 70 độ TMC trái kích thước nhỏ TMC phải dài lần TMC phải Trung bình dài từ đến 5cm Đoạn từ sau trước: người ta gọi ngách Rex hay xoang TMC rốn Tơn Thất Tùng Ngách Rex có nhiều nhánh bên nhánh cuối chia hai sừng, sừng bên phải vào phân thùy giữa, sừng bên trái vào HPT III TMC trái nhận nhánh bên: TM túi mật, TM rốn bị tắc thành dây chằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, ống TM bị tắc thành dây chằng TM TM cạnh rốn theo dây chằng tròn tới gan Hình 1.1a b: Phân bố tĩnh mạch cửa gan [9] (Chữ số La Mã thể hạ phân thùy gan) 1.1.2 Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa TMC thành phần biến đổi cuống gan, thân tĩnh mạch cửa có đường thay đổi: 92% theo đường chéo từ lên ngoài; 4% thẳng đứng 4% ngang Ở rãnh cuống gan chia thành nhánh phải nhánh trái Các dạng biến đổi giải phẫu TMC theo Macdoff [9] Hình 1.2.a: TMC phân thùy trước Hình 1.2.b: TMC chia xuất phát từ TMC trái (TM phân thùy trước xuất phát từ chỗ chia) Hình 1.2.c: TMC chia (TM phân Hình 1.2.d: Khơng có TMC phải thùy trước TM hpt 6-7 xuất (TM phân thùy trước sau xuất phát từ chỗ chia TMC) phát từ TMC trái) Tác giả Cheng [10] phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa thành loại • Loại 1: Dạng giải phẫu thông thường, TMC chia thành hai nhánh phải trái rốn gan (70.9-86.2%) • Loại 2: TMC dạng chia ba (trifurcation) thành nhánh TMC cho phân thùy sau, TMC cho phân thùy trước nhánh TMC trái (10.915%) • Loại (loại Z): TMC phân thùy sau đến từ đoạn thấp TMC rốn gan (0,3-7%) • Loại 4: Nhánh TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (0.9-6.4%) Loại Loại Loại Loại Hình 1.3: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng [11] Nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu TMC 96 bệnh nhân cho gan phải Giovanni cộng [12]: tần xuất dạng biến đổi TMC sau: - 86,4% TMC bình thường (loại 1) - 6,3% có TMC cho gan phải (loại 2) - 7,3% TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (loại3) Theo Giovanni, loại khơng có thân TMC phải, nhánh TMC phân thùy trước phân thùy sau tách trực tiếp từ thân TMC Nghiên cứu đánh giá biến đổi giải phẫu TMC dùng phương pháp xâm lấn chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc lấy TMC hay chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ dựng hình mạch máu, ngồi sử dụng phương pháp xâm lấn chụp qua tĩnh mạch lách, qua chụp động mạch thân tạng lấy TMC chụp trực tiếp qua da, chụp trực tiếp qua da khơng áp dụng, sử dụng tiến hành can thiệp nút nhánh TMC Anne M.Covey [13] nghiên cứu biến đổi giải phẫu hệ TMC 200 trường hợp chụp CLVT có TMC gặp dạng biến thể giải phẫu sau: Bảng 1.1 Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey [13] Phân loại Dạng giải phẫu TMC Giải phẫu bình thường TMC chia ba thân Nhánh phân thuỳ sau nhánh Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII tách riêng từ nhánh TMC phải Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI tách riêng từ nhánh TMC phải Các biến đổi khác Bệnh nhân (200) Số lượng % 130 65 18 26 13 12 12 Nguyên cứu biến đổi giải phẫu TMC Việt Nam: Tôn Thất Tùng (1939) [14] nghiên cứu giải phẫu TMC biến đổi giải phẫu Theo tác giả, thân TMC có đường kính 1cm, chiều dài 15cm, thân có nhánh tận, nhánh gần song song với mặt phẳng ngang kẻ dọc qua trục tĩnh mạch chủ dưới, thân thứ cấp quặt ngược lên, nhánh lại gần song song với mặt phẳng sau gan thân thứ cấp quặt ngược sau Trên 20 gan phẫu tích đầy đủ, 16 gan thấy chỗ chia đơi TMC phải (80%), gan lại (20%) nhận thấy: TMC phải chia thành thân, có thân Trịnh Văn Minh (1982) [15] chia biến đổi sau: Những biến đổi giải phẫu chỗ chia thân TMC • Dạng 1: dạng tận chia đơi kinh điển • Dạng 2: dạng tận chia điển hình khơng điển hình • Dạng 3: dạng tận chia Những biến đổi TMC phải • Dạng 1: chia đơi điển hình cho TMC phân thùy trước phân thùy sau • Dạng 2: chia có phân hóa nhánh TMC phân thùy sau phân thùy trước • Dạng 3: chia phân hóa đồng thời TMC phân thùy sau phân thùy trước Trịnh Hồng Sơn (2002) [16], có phân loại biến đổi giải phẫu TMC quan điểm chia gan để ghép, phân làm dạng • Dạng 1: có TMC cho gan phải TMC cho gan trái • Dạng 2: có TMC cho gan phải TMC cho gan trái • Dạng 3: có TMC cho gan phải TMC cho gan trái • Dạng 4: có TMC cho gan phải TMC cho gan trái Trong nghiên cứu với 113 trường hợp chụp TMC thấy: dạng có 99 trường hợp (87,6%); dạng có 14 trường hợp (12,4%); khơng gặp dạng 1.1.3 Ứng dụng giải phẫu tĩnh mạch cửa điều trị nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật Đánh giá biến đổi TMC có vai trò quan trọng, khơng nhận biết biến đổi giải phẫu trước nút nhánh TMC gây thiếu máu nhu mơ gan lành phần lại di chuyển không mong muốn vật liệu nút mạch vào nhánh TMC không cần nút mạch Đối với trường hợp TMC có dạng chia thân tiến hành nút nhánh TMC phải gây phì đại gan trái mà đường vào từ nhánh TMC trái cần tiến hành nút nhánh TMC phân thùy sau trước sau tiến hành nút nhánh TMC phân thùy trước để hạn chế nguy di chuyển không mong muốn vật liệu nút mạch sang nhánh trái Ngoài ra, đánh giá biến đổi giải phẫu TMC liên quan đến đường mật, để đảm bảo cho thủ thuật nút TMC an tồn, trường hợp có giãn đường mật kèm theo cần dẫn lưu đường mật trước tiến hành thủ thuật [17],[18] 1.1.4 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát UTGNP tổn thương ác tính thường xuất gan xơ, trước sử dụng sinh thiết tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn đốn có thay đổi, tiêu chuẩn chẩn đốn hình ảnh đánh giá động học ngấm thuốc khối u với xét nghiệm chất điểm khối u nhóm bệnh nhân nguy cao cho phép chẩn đoán điều trị khối ung thư gan, sinh thiết đặt phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn lại khơng điển hình Các tiêu chuẩn chẩn đốn UTGNP quy định rõ ràng chặt chẽ hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan có uy tín giới, cụ thể: - Theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL-2012): dựa vào kích thước khối u gan xuất gan bệnh lý theo dõi định kỳ Sơ đồ 1.1: Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan nguyên phát [19] Kích thước khối u < 1cm: nên theo dõi siêu âm tháng/lần Kích thước khối u 1-2cm: chụp CVLT chụp CHT tiêm thuốc, có hình ảnh bắt thuốc mạnh động mạch thải thuốc tĩnh mạch chẩn đốn UTGNP, trường hợp khơng có dấu hiệu thải thuốc cần tiến hành sinh thiết để chẩn đốn Kích thước khối u > 2cm: chẩn đoán xác định UTGNP có biện pháp chẩn đốn hình ảnh phát khối u ngấm thuốc mạnh động mạch thải thuốc tĩnh mạch Trường hợp khơng điển hình cần sinh thiết chẩn đoán Các trường hợp sinh thiết kết âm tính cần theo dõi định kỳ - Theo Hội nghiên cứu bệnh lý Gan Mỹ (AASLD-2011)[20]: dựa vào kích thước khối u Kích thước khối u < 1cm: theo dõi siêu âm 3-6 tháng/lần Kích thước khối u > 1cm: chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh điển hình phim chụp CLVT CHT động học (hình ảnh u ngấm thuốc mạnh động mạch thải thuốc nhanh tĩnh mạch – washout), sinh thiết để khẳng định chẩn đốn khơng có dấu hiệu thải thuốc điển hình 10 Sơ đồ 1.2 Phác đồ chẩn đoán ung thư gan nguyên phát theo (AASLD) - Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Á Thái Bình Dương (APSLD2010): khơng dựa vào kích thước khối u gan, chẩn đoán xác định UTGNP dấu hiệu thải thuốc nhanh phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT, chụp CHT, siêu âm tiêm thuốc cản âm lòng mạch Như theo tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan nguyên phát dựa vào yếu tố: - Có yếu tố nguy gây thương tổn gan mạn tính: viêm gan virus (B,C) rượu - ∝FP> 400ng/mL - Chẩn đoán hình ảnh: có phương pháp chẩn đốn hình ảnh điển hình tổn thương ung thư gan nguyên phát: siêu âm có sử dụng thuốc PHỤ LỤC QUI TRÌNH NÚT TĨNH MẠCH CỬA GÂY PHÌ ĐẠI GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN Chỉ định: bệnh nhân ung thư gan nguyên phát hay thứ phát có định phẫu thuật cắt gan lớn (cắt hạ phân thùy gan) mà thể tích gan lại theo dự kiến ( đo cắt lớp vi tính) ≤ 40% trọng lượng gan lại theo dự kiến