BỘ Y TẾ 81, TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI DƢƠNG THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI DƢƠNG THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.Đào Thị Vui Thời gian thực đề tài: từ 15/5/2017 đến 20/9/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui ngƣời thầy tận tình hƣớng dẫn động viên tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến thầy, cô giáo Bộ môn Dƣợc lý Dƣợc lâm sàng tận tình giảng dạy, giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn cô, chú, anh, chị làm việc khoa Nhi, khoa Dƣợc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang tạo điều kiện, giúp đỡ hỗ trợ nhiều suốt thời gian thực đề tài Cuối gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp động viên, ủng hộ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2017 Học viên Dƣơng Thị Thu Hiền MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em .4 1.1.4 Triệu chứng viêm phổi trẻ em .4 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.1.6 Các yếu tố nguy 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị 1.2.2 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em 1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƢỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 13 1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh Spneumoniae H.influenzae .13 1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh Staphylococcus aureus 14 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1 Phƣơng pháp chọn mẫu .16 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 16 2.2.3 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết .17 2.2.4 Xử lý số liệu 24 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU KHẢO SÁT 25 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 25 3.1.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi .25 3.1.3 Thời gian mắc bệnh trƣớc nhập viện .26 3.1.4 Bệnh lý mắc kèm 27 3.1.5 Tỷ lệ BN sử dụng KS trƣớc nhập viện với mức độ bệnh 28 3.1.6 Chức thận bệnh nhân 28 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 29 3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu .29 3.2.2 Thời gian điều trị kháng sinh với mức độ nặng bệnh 31 3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 32 3.2.4 Hiệu đợt điều trị 36 3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM 38 3.3.1 Phân tích lựa chọn phác đồ kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn: 38 3.3.2 Phân tích liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh 43 Chƣơng BÀN LUẬN 47 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi giới tính 47 4.1.2 Mức độ nặng bệnh .47 4.1.3 Thời gian bị bệnh trƣớc vào viện .48 4.1.4 Bệnh lý mắc kèm 48 4.1.5 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 49 4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 49 4.2.1 Danh mục kháng sinh đƣợc lựa chọn 49 4.2.2 Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu 51 4.2.3 Phác đồ thay kháng sinh 51 4.2.4 Hiệu điều trị .52 4.3 TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 52 4.3.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hƣớng dẫn chuẩn 52 4.3.2 Liều dùng, nhịp đƣa thuốc 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em Bảng 1.2 Điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm bệnh nhân nội trú Bảng 1.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae trẻ em 13 Bảng 1.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh 293 chủng S.aureus 14 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 18 Bảng 2.2 Tóm tắt phác đồ Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh BYT năm 2015 20 Bảng 2.3 Liều khuyến cáo điều trị VPCĐ trẻ em số thuốc 22 Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức thận số KS 23 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính BN 25 Bảng 3.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi theo lứa tuổi .26 Bảng 3.3.Thời gian mắc bệnh trƣớc nhập viện 26 Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân VPCĐ 27 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 28 Bảng 3.6 Giá trị mức độ lọc cầu thận .29 Bảng 3.7 Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.9.Thời gian điều trị kháng sinh với mức độ nặng bệnh 31 Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh ban đầu 32 Bảng 3.11 Liên quan mức độ bệnh lựa chọn phác đồ KS ban đầu .33 Bảng 3.12 Số lƣợt thay đổi phác đồ kháng sinh thay đổi 34 Bảng 3.13 Các kiểu phác đồ thay lần 35 Bảng 3.14 Các kiểu phác đồ thay lần 36 Bảng 3.15 Hiệu điều trị .36 Bảng 3.16 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với Hƣớng dẫn chuẩn 38 Bảng 3.17.Đánh giá liều dùng thực tế KS so với khuyến cáo 44 Bảng 3.18.Đánh giá nhịp đƣa thuốc thực tế KS so với khuyến cáo 45 Bảng 3.19 Hiệu chỉnh liều bệnh nhân có chức thận giảm .46 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) ASTS Chƣơng trình giám sát quốc gia mức độ nhạy cảm với kháng sinh BN Bệnh nhân BNFC Dƣợc thƣ Anh BTS Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện Đa khoa BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ CRP Xét nghiệm định lƣợng Protein phản ứng C DTQGVN Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam GFR Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate) HDĐT Hƣớng dẫn điều trị KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu kháng methicilin PĐ Phác đồ PIDSA Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (Pediatric Infectious Diseases Society of America) SOAR Nghiên cứu Khảo sát đề kháng kháng sinh Việt Nam TB Tiêm bắp TDKMM Tác dụng không mông muốn TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chậm UNICEF Hiệp hội liên hợp quốc VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng VPKĐH Viêm phổi khơng điển hình VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi nặng WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu nhập viện tử vong trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trẻ dƣới tuổi, đặc biệt trẻ dƣới tháng, nhóm tuổi có nguy mắc tử vong viêm phổi cao [2] Theo thống kê Tổ chức y tế giới (WHO), Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong lớn trẻ em toàn giới Viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em dƣới tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong dƣới tuổi Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em gia đình nơi, nhƣng phổ biến Nam Á vùng cận Sahara Châu Phi [29] Ở Việt Nam theo thống kê sở y tế viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo số liệu báo cáo năm 2004 UNICEF WHO nƣớc ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < tuổi với tỷ lệ tử vong chung 23‰ năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp Nhƣ năm có khoảng 4500 trẻ < tuổi tử vong viêm phổi [5] Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều nhƣ vi khuẩn, vius, ký sính trùng, nấm… nhƣng nƣớc phát triển vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Do kháng sinh đóng vai trò quan trọng khơng thể thiếu điều trị bệnh viêm phổi, với tình trạng kháng kháng sinh ngày “trẻ hóa” bệnh nhân Khơng trẻ 2-3 tuổi kháng nhiều loại kháng sinh Vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi lý tƣởng dựa vào kết nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên thực tế khơng phải bệnh viện làm đƣợc kháng sinh đồ Tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang với quy mô gần 600 giƣờng bệnh đối tƣợng khám chữa bệnh Sản Phụ khoa bệnh nhân nhi việc sử dụng kháng sinh điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, để biết đƣợc việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi hợp lý an toàn hay chƣa? việc phân tích sử dụng kháng sinh cần thiết cho bệnh viện bệnh nhân Xuất phát từ thực tế số trẻ em điều trị Bảng 3.18.Đánh giá nhịp đưa thuốc thực tế KS so với khuyến cáo Nhịp đƣa thuốc 24 Tên Kháng sinh Khuyến cáo Ceftazidim 2-3 Ceftriaxon Amikacin Azithromycin Cefepim Pefloxacin Metronidazol Amoxicillin clavulanat Ampicillin + Thực tế So với N % Đúng 91 100 Không 0 Đúng 13 36,84 Không 24 63,15 Đúng 38 100 Không 0 Đúng 0 Không 100 Đúng 0 Không 11 100 Đúng 10 100 Không 0 Đúng 100 Không 0 Đúng 100 Không 0 Đúng 0 Không 100 1-2 1 2 2-3 2 khuyến cáo Nhận xét: Nhìn bảng 3.18 ta thấy tỉ lệ đƣa thuốc theo khuyến cáo cao amikacin, pefloxacin, ceftazidim 100%, ceftriaxon tỉ lệ khuyến cáo 36,84% khơng 63,15% Các thuốc có nhịp đƣa thuốc khơng khuyến cáo cefepim, ampicilin thuốc có khuyến cáo dùng nhiều lần ngày 45  Phân tích liều dùng nhịp đƣa thuốc BN có chức thận giảm: GFR 30- 50 ml/phút/1,73m2 Bảng 3.19 Hiệu chỉnh liều bệnh nhân có chức thận giảm Khuyến cáo Tên thuốc Liều mg/kg/24h Thực tế Nhịp đƣa thuốc (lần/ ngày) Liều mg/kg/24h Nhịp đƣa thuốc (lần/ngày) Amikacin 7,5 15 Cefepim 50 1-2 100mg Ceftazidim 50-100 100 Pefloxacin 10-20 20 Kết nghiên cứu có bệnh nhân có GFR ≤ 50 (40-50 ml/phút) cần hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo kháng sinh: Cefepim, amikacin Nhƣng thực tế bệnh nhân chƣa đƣợc điều chỉnh liều sử dụng loại kháng sinh 46 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi giới tính Qua nghiên cứu 119 bệnh án bệnh nhân nhi viêm phổi cộng đồng đƣợc điều trị Bệnh viện sản nhi Bắc Giang quý I năm 2017, thấy nhƣ sau: - Về giới tính tỷ lệ trẻ nam bị bệnh nhiều trẻ nữ với tỉ lệ xấp xỉ 1,4 lần Cụ thể 119 mẫu nghiên cứu có 70 nam chiếm 58,8% 49 nữ (41,2%) - Về lứa tuổi ta thấy tỷ lệ bị bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ giảm dần tuổi tăng lên lứa tuổi dƣới 12 tháng bị bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất: 47,1%; trẻ > tuổi tỷ lệ giảm 2,5% - So sánh với kết nghiên cứu trƣớc nhƣ kết nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền BVĐK tỉnh Hòa Bình tỷ lệ trẻ nam bị viêm phổi (55,2%) nữ (44,8%); độ tuổi bị bệnh chiếm ƣu lớn từ 2-12 tháng tuổi (40,6%); trẻ >5 tuổi (1,8%) [10] Kết nghiên cứu Lê Thị Trang BVĐK khu vực Ngọc Lạc Thanh Hóa: tỷ lệ trẻ nam bị viêm phổi (56,61%), trẻ nữ (43,39%), lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao dƣới 12 tháng tuổi (52,07%) trẻ > tuổi chiếm (3,31%) [17] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân Bệnh viện Bắc Thăng Long, tỉ lệ trẻ nam bị bệnh 62,4%, nữ 37,6% tỉ lệ xấp xỉ 1,66 lần Lứa tuổi bị viêm phổi gặp nhiều từ tháng đến 12 tháng tuổi (58,0%)[20] Tỉ lệ trẻ nam bị bệnh gặp nhiều trẻ nữ lý giải cân giới tính Còn lứa tuổi mắc viêm phổi với tỉ lệ cao dƣới 12 tháng tuổi tuổi nhỏ sức đề kháng trẻ dễ bị tác nhân gây bệnh công nhƣ vi khuẩn, vius… tuổi lớn dần sức đề kháng tăng lên, nên ta thấy trẻ > tuổi tỉ lệ mắc bệnh giảm 4.1.2 Mức độ nặng bệnh Mức độ nặng bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em có liên quan đến lứa tuổi, tuổi nhỏ tỉ lệ bị bệnh cao cụ thể nghiên cứu nhƣ sau: - < tháng tuổi: tỷ lệ 16% viêm phổi nặng; 4,2% viêm phổi nặng - > tháng - 12 tháng: tỉ lệ viêm phổi nhẹ chiếm 36,1%, viêm phổi nặng 8,4%; viêm phổi nặng 2,5% 47 - Từ tuổi đến tuổi: tỉ lệ viêm phổi 23,5 %, viêm phổi nặng 5,9 %, viêm phổi nặng 0,8 % - > tuổi có 2,5% viêm phổi mức độ nhẹ So với nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền cho thấy mức độ nặng bệnh viêm phổi giảm dần tuổi tăng lên cụ thể tỉ lệ trẻ bị viêm phổi nặng lứa tuổi từ tháng đến 12 tháng 20,6%, từ tuổi đến tuổi 9,7%, > tuổi khơng có trƣờng hợp viêm phổi nặng [10] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân cho kết tƣơng tự tỉ lệ viêm phổi nhẹ chiếm phần lớn 70,40%, viêm phổi nặng chiếm 28,4%, viêm phổi nặng chiếm tỉ lệ nhỏ 1,2% mức độ nặng bệnh giảm dần theo lứa tuổi tăng lên [20] Nhƣ có mối liên quan lứa tuổi mức độ nặng bệnh Điều lý giải sức đề kháng trẻ nhỏ sức đề kháng trẻ lớn mặt khác trẻ < 12 tháng tuổi chƣa thể nói để nhận biết tình trạng bệnh thƣờng bệnh tiến triển nặng đƣợc phát nên lứa tuổi tình trạng viêm phổi nặng thƣờng cao 4.1.3 Thời gian bị bệnh trƣớc vào viện Theo kết nghiên cứu thời gian bệnh nhân có biểu viêm phổi nhà nhập viện vòng tuần chiếm 92,4% > tuần có 7,6% Nghiên cứu thời gian bị bệnh trƣớc vào viện cho ta biết đƣợc mức độ nặng bệnh để từ lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp 4.1.4 Bệnh lý mắc kèm - Tỷ lệ bệnh mắc kèm nghiên cứu 22,7%, chủ yếu tiêu chảy cấp (55,6%); sau đến viêm tai (14,8%) Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền cho kết tỉ lệ bệnh lý mắc kèm chiếm 27,3 % chủ yếu bệnh tiêu chảy 41,2% [10] - Trẻ bị viêm phổi kèm theo tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân sử dụng kháng sinh đƣờng uống nhà trƣớc nhập viện nên bị trạng thái cân vi khuẩn đƣờng ruột dẫn đến rối loạn tiêu hóa Cũng hiểu bệnh nhân bị viêm phổi dẫn đến sức đề kháng giảm sút nên dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn khác nhƣ: tiêu chảy, viêm tai giữa, thủy đậu Trong nghiên cứu thấy có bệnh tim bẩm sinh, hen phế quản nguy cao mắc bệnh viêm phổi 48 4.1.5 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 48,7%, chƣa dùng 18,5% So với nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền, tỷ lệ trẻ dùng thuốc nhà 75,2% [10]; Nguyễn Thị Thanh Xuân 83,2% [20] Tỷ lệ thấp nghiên cứu khác số bệnh nhân chƣa khai thác kĩ nhƣ tỷ lệ bệnh nhân không rõ dùng thuốc hay chƣa 32,8% Xét mối liên quan tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện với mức độ bệnh, sử dụng kiểm định Cramer's cho giá trị = 0,179, khơng có ý nghĩa thống kê Kết giống với nghiên cứu trƣớc Cao Thị Thu Hiền [10] Việc khai thác sử dụng kháng sinh điều trị nhà trƣớc nhập viện góp phần giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viện, bệnh nhân sử dụng kháng sinh đƣờng uống vài ngày trƣớc nhập viện mà khơng đỡ nặng thêm vào viện lựa chọn phác đồ điều trị viêm phổi nặng Trong nghiên cứu thông tin bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện khơng đƣợc khai thác, lý bác sĩ không quan tâm đến tiền sử dùng thuốc bệnh nhân để làm điều trị ngƣời nhà bệnh nhân không nhớ đƣợc dùng thuốc trƣớc 4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 4.2.1 Danh mục kháng sinh đƣợc lựa chọn Qua nghiên cứu cho thấy có 06 nhóm kháng sinh đƣợc lựa chọn sử dụng là: Penicillin, cephalosporin, aminosid, macrolid, nitroimidazol, quinolon Trong kháng sinh nhóm cephalosporin đƣợc sử dụng nhiều với tần suất sử dụng (70,94%) chủ yếu cephalosporin hệ 3, nhóm đƣợc sử dụng nhiều thứ thứ lần lƣợt aminosid (19,5%), quinolon (5,36%) chủ yếu dùng phối hợp với cephalosporin Kết cho thấy nhóm kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ trẻ em tƣơng tự với kết nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ BV Sản 49 Nhi Nghệ An: cephalosporin (65,15%); aminosid (17,17%) [14]; Nguyễn Thị Hiền Lƣơng khoa Nhi BV Bạch Mai: Cephalosporin (73,24%); aminosid (11,97%) [13] Lý nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng với tỉ lệ cao trƣớc tình hình kháng kháng sinh nhƣ kháng sinh cũ tỉ lệ kháng tăng lên nhiều, tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc nhà cao nên nhập viện thƣờng bác sĩ cho kháng sinh tiêm phổ rộng, nhóm aminosid đƣợc sử dụng nhiều phác đồ phối hợp cephalosporin + aminosid mang lại hiệu điều trị cao, trƣờng hợp viêm phổi nặng Đây phác đồ phối hợp phổ biến điều trị viêm phổi cộng đồng Tỉ lệ dùng azithromycin đƣờng uống thấp (2,43%) thuốc dùng trƣờng hợp có nghi ngờ viêm phổi cộng đồng khơng điển hình Nhóm penicillin đƣợc sử dụng ít: Ampicillin có lƣợt kê (0,49%) bệnh nhân trƣớc vào viện đƣợc sử dụng kháng sinh uống nhà mà chủ yếu amoxicillin cephalosporin hệ 2, Nên vào bệnh viện bác sỹ cho dùng kháng sinh đƣờng tiêm nhóm cephalosporin hệ ln; thói quen kê đơn bác sĩ ƣa dùng kháng sinh cephalosporin, mà ampicillin đƣợc dùng Trong danh mục kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu thấy có kháng sinh cefepim cephalosporin hệ thứ 4; có lƣợt kê 12 (5,91%) 1tỷ lệ nhỏ mẫu nghiên cứu, nhƣng kháng sinh khơng có hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh Bộ Y tế Lý giải cho việc sử dụng kháng sinh hiểu Bệnh viện hạng I tuyến tỉnh nên số trƣờng hợp viêm phổi nặng đƣợc sử dụng kháng sinh hệ nhƣng tình trạng bệnh khơng thay đổi buộc bác sĩ phải thay đổi phác đồ, việc thay đổi phác đồ hoàn toàn theo kinh nghiệm nên cần phải chọn kháng sinh có hoạt lực mạnh phổ rộng mà cefepim đƣợc lựa chọn, nhóm kháng sinh có phổ rộng hệ 3, bị kháng P.aeruginose nhất; nhƣng việc sử dụng kháng sinh phổ rộng không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh ngày cao Trong nghiên cứu thấy có nhóm quinolon đƣợc sử dụng phối hợp với nhóm cephalosporin với tần suất 5,36% So với nghiên cứu Lê Nhị Trang 50 kháng sinh nhóm khơng có, nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền có 0,3% Nhóm dùng nhóm kháng sinh khơng dùng cho trẻ em liên quan đến phát triển mơ sụn, nhƣng số trƣờng hợp đƣợc cân nhắc sử dụng Ở nghiên cứu tỉ lệ cao tình trạng bệnh nhân nặng hồn tồn theo kinh nghiệm khơng dựa vào kháng sinh đồ 4.2.2 Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu Số bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc 101 trƣờng hợp, chiếm 84,9% chủ yếu KS nhóm cephalosporin hệ (83,1%) Số bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp loại kháng sinh 15 (13,2%) chủ yếu phối hợp cephalosporin + aminosid Trƣờng hợp phối hợp kháng sinh ban đầu 2(1,7%), phối hợp KS (0,84%) So với kết nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ phác đồ đơn độc 79,9%, phác đồ phối hợp 20,1 % [14], hay Nguyễn Thị Thanh Xuân phác đồ đơn độc 79,94%, phác đồ phối hợp 20,06 % đa số cephalosporin + aminosid [20] Nhƣ kết nghiên cứu tƣơng tự chủ yếu sử dụng phác đồ khác sinh đơn độc, phối hợp KS chủ yếu cephalosporin + aminosid Tuy nhiên kết nghiên cứu chung tơi có (2,5%) trƣờng hợp sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu phác đồ hƣớng dẫn điều trị khơng gặp nghiên cứu trƣớc Lý phối hợp đến kháng sinh ban đầu bệnh nhân vào viện tình trạng nặng, đơn vị không làm kháng sinh đồ nên bác sĩ cân nhắc tình trạng bệnh nhân cho việc phối hợp kháng sinh 4.2.3 Phác đồ thay kháng sinh Sau bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu thời gian 2-3 ngày trở lên mà tình trạng bệnh khơng cải thiện nặng bác sĩ thay đổi phác đồ điều trị Căn để thay đổi phác đồ theo kinh nghiệm, kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thay đổi phác đồ 32,8%, thay đổi phác đồ lần 30,3 %, phác đồ phải thay đổi lần 2,5% 51 Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền tỉ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ lần 25,5%, thay đổi lần 1,8% [10] Cũng theo kết nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân tỉ lệ thay đổi phác đồ điều trị 18,18% [20] Tỉ lệ thay đổi phác đồ chúng tơi có cao nghiên cứu khác tình trạng bệnh viêm phổi nặng việc lựa chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm điều trị nên bác sĩ phải thay đổi phác đồ để tăng hiệu điều trị Một số phác đồ kháng sinh phải thay đổi lần thƣờng chuyển sang Cephalosporin hệ thực không cần thiết trƣờng hợp bác sĩ nên thay đổi theo KSĐ thay đổi theo kinh nghiệm 4.2.4 Hiệu điều trị Qua nghiên cứu cho thấy có 114 (96%) trƣờng hợp đạt đƣợc kết điều trị (4%) trƣờng hợp khơng đạt đƣợc hiệu điều trị, có trƣờng hợp vào viện VPN, trƣờng hợp VPRN So với kết Cao Thị Thu Hiền tỉ lệ khỏi, đỡ giảm đạt 100%, khơng có bệnh nhân tình trạng khơng thay đổi nặng [10] Theo nghiên cứu Lê Nhị Trang tỉ lệ khỏi 90,9%, tỉ lệ bệnh nhân tình trạng khơng thay đổi nặng chiếm 9,1% [17] Tỉ lệ bệnh nhân không đạt đƣợc kết điều trị có cao nghiên cứu khác lý giải tình trạng bệnh nặng, sử dụng kháng sinh 100 % theo kinh nghiệm khơng có trƣờng hợp sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nên hiệu đợt điều trị phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm chọn thuốc điều trị bác sĩ 4.3 TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.3.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hƣớng dẫn chuẩn Do Bệnh viện sản nhi Bắc Giang chƣa xây dựng phác đồ điều trị riêng, nên việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi trẻ em theo hƣớng dẫn Bộ Y tế ban hành năm 2015 Kết cho thấy tỉ lệ không phù hợp theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 17,64% phác đồ ban đầu, 100% phác đồ thay thế, có 1,68% chọn theo hƣớng dẫn BYT có 80,66% bệnh nhân khơng đƣợc khai thác thông tin 52 việc sử dụng kháng sinh nhà trƣớc vào viện nên không phân tích đƣợc lựa chọn thuốc có hợp lý khơng Theo hƣớng dẫn BYT trƣờng hợp viêm phổi nhẹ lựa chọn kháng sinh ban đầu chủ yếu đƣờng uống, nhƣng kết nghiên cứu có trƣờng hợp (0,84%) lựa chọn kháng sinh đƣờng uống, lại 99,16% sử dụng kháng sinh tiêm Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng, viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu cephalosporin hệ thay penicilin ampicilin nhƣ hƣớng dẫn Bệnh viện không sử dụng kháng sinh oxacilin, cephalothin nhƣ khuyến cáo Theo kết nghiên cứu Lê Nhị Trang tỉ lệ không phù hợp theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 99,17% [17] Có thể lý giải cho điều thói quen kê đơn bác sĩ điều trị, chủ yếu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nên chọn kháng sinh hệ cao phổ rộng để bao trùm tác nhân gây bệnh Một số phác đồ ban đầu phối hợp đến kháng sinh khơng cần thiết, nhóm kháng sinh sử dụng nhóm quinolon cần cân nhắc sử dụng cho trẻ nhỏ ADR đƣợc ghi nhận nhƣng bệnh viện nhóm sử dụng với tỉ lệ 5,36% Lý giải điều tình trạng bệnh nặng đe dọa tính mạng bác sĩ cân nhắc trƣớc lợi ích nguy nên nhóm đƣợc dùng 4.3.2 Liều dùng, nhịp đƣa thuốc  Phân tích liều: Kết cho thấy có bệnh nhân có GRF ≤ 50 có sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo cần hiệu chỉnh liều là: amikacin, cefepim Có 116 bệnh nhân khơng phải hiệu chỉnh liều - Về liều dùng kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thƣờng mức dƣới liều khuyến cáo có tỉ lệ 28,78%, liều khuyến cáo 21,46% liều khuyến cáo 49,75% Tỉ lệ dùng liều chƣa phù hợp so với khuyến cáo thuốc sử dụng bệnh nhân nhi phải dùng ghép lọ với bệnh nhân khác tránh lãng phí nên có tỉ lệ liều thấp cao so với quy định - Liều dùng kháng sinh bệnh nhân có chức thận giảm: có bệnh nhân có GRF ≤ 50 có sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều amikacin, cefepim 53 Nhƣng hồ sơ bệnh án không ghi nhận bệnh nhân có chức thận giảm đồng thời khơng điều chỉnh liều nhịp đƣa thuốc thuốc cần phải điều chỉnh nhƣ amikacin cefepim Do bác sĩ chƣa quan tâm đến chức nặng thận trẻ q trình điều trị kháng sinh, phải dựa vào cơng thức tính độ thải Creatinin để đánh giá chức thân nên bác sĩ điều trị bỏ qua vào nồng độ Creatin máu để đánh giá  Phân tích nhịp đƣa thuốc : Tỉ lệ đƣa thuốc theo khuyến cáo cao amikacin, pefloxacin, ceftazidim 100%, ceftriaxon tỉ lệ khuyến cáo 36,84% khơng 63,15% Các thuốc có nhịp đƣa thuốc khơng khuyến cáo 100% cefepim, ampicilin thuốc có khuyến cáo dùng nhiều lần ngày Về đƣờng dùng chủ yếu tiêm tĩnh mạch chậm vòng 20-30 phút Thuốc dùng lần/ ngày thƣờng tiêm khoảng 16 Các thuốc có nhịp lần/ ngày thƣờng tiêm khoảng phù hợp với khuyến cáo 54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 119 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trẻ điều trị kháng sinh, đƣa số kết luận nhƣ sau: Về đặc điểm bệnh nhân viêm phổi: - Lứa tuổi mắc cao 2-12 tháng tuổi (chiếm 47,1%) Lứa tuổi mắc thấp tuổi ( chiếm 2,5%) - Trẻ nam mắc viêm phổi nhiều trẻ nữ tỷ lệ: nam/nữ xấp xỉ 1,4 lần - Viêm phổi nhẹ chủ yếu (chiếm 62,2%), viêm phổi nặng nặng (chiếm 37,8%) - Mức độ nặng bệnh viêm phổi giảm dần lứa tuổi tăng lên - Đa số bệnh nhân vào viện có biểu bệnh nhà khoảng 4-5 ngày - Các bệnh lý mắc kèm hay gặp tiêu chảy cấp (55,6%) tổng số bệnh mắc kèm -Có bệnh nhân có chức thận suy giảm chiếm tỉ lệ 2,52% Về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi - Có 09 kháng sinh đƣợc sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam, aminosid, macrolid, nitroimidazol, quinolon - Kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều cephalosporin hệ chiếm 64,4%, sau đến nhóm aminosid chiếm 19,5% - Về phác đồ điều trị ban đầu: có 11 phác đồ ban đầu đƣợc lựa chọn sử dụng, có phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp Tỉ lệ sử dụng phác đồ đơn độc 84,9% phác đồ phối hợp 15,1% chủ yếu phối hợp kháng sinh (11,7%) - Thay đổi phác đồ trình điều trị: 100% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiêm khơng có kết kháng sinh đồ Tỉ lệ phải thay đổi kháng sinh 32,8%, thay đổi lần 30,3,0%, tỉ lệ phải thay đổi lần kháng sinh 2,5% 55 - Về độ dài đợt điều trị kháng sinh : Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 8,7 ± 3,2 ngày - Kết điều trị: khỏi (20,2%), đỡ, giảm (75,6%), nặng (không thay đổi) (4,2%) trƣờng hợp viêm phổi nặng nặng Về tính hợp lý sử dụng kháng sinh: - Phác đồ lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp với hƣớng dẫn Bộ Y tế 1,68%, không phù hợp 17,64% 80,66 % trƣờng hợp không rõ thông tin thuốc dùng trƣớc vào viện để phân tích - Về liều dùng kháng sinh: tỷ lệ liều 75,6% 24,4% kê liều cao thấp so với liều khuyến cáo - Về chỉnh liều bệnh nhân có chức thận giảm: có 03 trƣờng hợp có chức thận suy giảm dùng amikacin cefepim cần phải điều chỉnh liều, nhƣng bệnh nhân chƣa đƣợc điều chỉnh theo khuyến cáo - Về nhịp đƣa thuốc: Tỉ lệ đƣa thuốc theo khuyến cáo cao amikacin, pefloxacin, ceftazidim, ceftriaxon tỉ lệ khuyến cáo 36,84% không so với khuyến cáo 63,15% Các thuốc có nhịp đƣa thuốc không khuyến cáo cefepim, ampicillin thuốc có khuyến cáo dùng nhiều lần ngày ĐỀ XUẤT - Cần cập nhật thƣờng xuyên hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế, phác đồ điều trị Bệnh viện tuyến hay Guidelines điều trị nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh viện Bệnh viện nên ban hành phác đồ hƣớng dẫn điều trị bệnh VPCĐ cho phù hợp với thực tế - Cần làm kháng sinh đồ trƣờng hợp nặng để đạt hiệu điều trị, giảm đƣợc tác dụng không mong muốn việc phối hợp nhiều thuốc, giảm chí phí rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân - Cần quan tâm cập nhật kiến thức sử dụng kháng sinh điều trị việc điều chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân có suy giảm chức thận - Khai thác ghi chép đầy đủ thông tin thuốc kháng sinh đƣợc dùng trƣớc vào viện hồ sơ bệnh án 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Thị Ngọc Anh (2007), “Sự đề kháng kháng sinh vi sinh vật gây bệnh thƣờng gặp bệnh viện Nhi Đồng năm 2007”, Chuyên đề Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng (2013, “Phác đồ điều trị Nhi khoa”, Nhà Xuất Y học, tr 752-757 Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2013), “Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em” Bộ Y tế (2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009, Bộ Y tế-Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP-Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford Bộ Y tế (2015, 2016), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, Quyết định số 772/QĐ-BYT, ngày 04/3/2016 Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bệnh nội khoa”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.350-353 Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, Tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 14-27 Lê Thanh Hải (2012), Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, NXB Y học, pp 260-265 10 Cao Thị Thu Hiền (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinhtrong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, luận văn thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 11 Trần Đỗ Hùng (2012), “Khảo sát đề kháng kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae gây viêm phổi ngƣời lớn BVĐK thành phố Cần Thơ”, Tạp chí y học thực hành, 814, tr 65-67 12 Đồng Khắc Hƣng (2010), Chẩn đoán điều trị viêm phổi, Nhà xuất Y học 13 Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sỹ, Đại hoc Dƣợc Hà Nội 14 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sỹ Dƣợc học, Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội 15 Trần Anh Tuấn (2015), “Bệnh viêm phổi trẻ em”, Hội hô hấp TP.HCM 16 Phan Nữ Đài Trang cs (2015), “Khảo sát tỉ lệ kháng kháng sinh gen quy định độc tố exfoliative toxins chủng Staphylococcus aureus phân lập Viện Pasteur TP HCM”, Tạp chí phát triển KH&CN, tập 19, số T3-2016 17 Lê Nhị Trang (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinhtrong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tháng tuổi đến tuổi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc –Thanh Hóa, luận văn thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 18 Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2012), “Dược lý dược lâm sàng”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.246-275 19 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2012), “Tình hình đề kháng kháng sinh Streptpcoccus pneumniae Haemophilus influenzae phân lập từ nhiễm khẩn hô hấp cấp- kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010-2011”, Tạp chí Y học thực hành, tr 6-11 20 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn thạc sỹ dƣợc học, ĐH Dƣợc Hà Nội Tiếng Anh 21 Sweetman Sean C, Martindale The Complete Drug Reference,pp 22 Larry K Golightly et al (eds) (2013) “Renal Pharmacotherapy”, Springer.,pp 35-115 23 Schwart G J P Brion L et al (1987), “ The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants children, and adolescents”, Pediatr Clin Nroth Am., 34(3),pp 90-571 24 Pharmaceutical Press (2015), “British National Formulary for Children”, 25 Pharmacist American Society of Health-System (2013), AHFS Drug Information 26 Rudan I et al (2008), Epidemiology and etilogy of childhood pneumonia 27 Rudan I et al (2013), Epidemiology and etilogy of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underluing risk factors and causative pathogens for 192 countries 28 Society British Thoraccic (2011), Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 29 Who (2014), Pneumonia, http://www.who.int/en/, ngày truy cập 4/5-2015 30 U.S.Food & Drug Administration (2017), "Drugs@FDA: FDA Approved Drug Products", Retrieved, from https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/050679s042lbl pdf 31 GUIDELINES IDSA (2011), "Infectious Diseases Society of America", Retrieved,from http://www.idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guideline s/Infections_by_Organ_System/Lower/Upper_Respiratory/CAP_in_Infants_ and_Children/ 32 Ashley Caroline, Curie Ailee (2009), The renal drug handbook, UK renal Pharmacy Group 33 Electronic Medicines Compendium (2017), "Rocephin 250mg Powder for Solution for Injection, 1g Powder for Solution for Injection or Infusion, 2g Powder for Solution for https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/1729 Injection/Infusion" ... phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Chƣơng TỔNG... DƢƠNG THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I DƢỢC... số trẻ em điều trị viêm phổi nhi u nhƣ chƣa có nghiên cứu bệnh viện vấn đề mà tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa