1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN VŨ DUY TÂN TIỂU LUẬN TỔNG QUAN VỀ GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN Tiểu luận kết thúc học phần: Ngoại Chấn thương-chỉnh hình Họ tên : Vũ Duy Tân Lớp : BSNT Ngoại K10 Thái Nguyên - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch CLVT Cắt lớp vi tính APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hai xương cẳng chân thương tổn thường gặp ln đặt khó khăn, thách thức điều trị, chiếm tỷ lệ 7- 10% thương tổn hai xương cẳng chân [3] Điều trị bảo tồn nắn chỉnh kín, bó bột Bohler đề xướng thu nhiều thành công với khung kéo nắn Bohler, tạo chùng khối cẳng chân, nắn chỉnh để đạt mặt giải phẫu, sau bó bột Tuy nhiên ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát bột, sau hết phù nề Điều trị phẫu thuật mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, thường phải lấy bỏ khối máu tụ quanh ổ gãy mãnh xương vụn yếu tố góp phần hình thành can xương, gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, màng xương, làm tổn thương mạch máu ni xương Do đó, nguy chảy máu sau mổ, nguy nhiễm trùng cao, chậm liền xương Nắn chỉnh kín mở ổ gãy kết hợp xương bên ngồi khung cố định ngồi có ưu điểm cố định ổ gãy vững tạo liền xương kỳ đầu, nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh di lệch ổ gãy thứ phát lỏng đinh, tỳ đè sớm Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ gây khơng khó khăn điều trị, viêm xương [2] Nắn chỉnh kín kết hợp xương nẹp vít xâm lấn tối thiểu hình tăng sáng (MIPO - Minimal imvassive plate osteosynthesis) phương pháp có nhiều ưu điểm Phẫu thuật viên rạch da tối thiểu, nắn chỉnh lại ổ gãy luồn dụng cụ kết hợp xương Do vậy, hạn chế tổn thương thêm da tổ chức phần mềm da xương màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy mảnh xương vụn giữ gần nguyên vẹn, giúp cho liền xương nhanh, giảm thiểu nguy ghép xương kỳ đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, phù nề rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy phải chuyển che xương [6] Do vậy, lựa chọn chuyên đề với mục tiêu: Nắm chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân Cập nhật điều trị gãy hai xương cẳng chân NỘI DUNG Đại cương 1.1 Sơ lược giải phẫu cẳng chân - Xương chày xương chịu lực (9/10 trọng lượng thể) Vì vậy, điều trị góy thân hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu xương chày Điểm yếu thân xương chày nơi tiếp giáp 2/3 1/3 dưới, nơi có biến đổi c ấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hình trũn Mặt trước - xương chàyáp sát da nên dễ bị góy hở, hoại tử da, khuyết hổng phần mềm mặt Ống tủy xương chày hẹp đoạn giữa, rộng hai đầu xương nên đinh nội tủy Kuntscher áp dụng cho gãy đoạn 1/3 - Xương mác xương dài sau - cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt Do vậy, người ta quan tâm kết xương góy thấp (vùng 1/3 dưới) có biến đổi mộng chày mác Hình Giải phẫu cẳng chân [1] 1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân Các cẳng chân phân bố không đều, tập trung mặt mặt sau - Các khoang cẳng chân: Màng liên cốt, hai vách liên chia cẳng chân làm khoang: khoang trước, khoang khoang sau Khoang sau cẳng chân chia làm hai khoang: khoang nông khoang sõu Khi gãy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào khoang (nhất khoang sõu), di lệch hai đầu góy, phù nề khoang nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang Đây cấp cứu khẩn cấp góy hai xương cẳng chân 1.3 Nguyên nhân chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL Gãy hở thân xương cẳng chân chế trực tiếp gián tiếp 1.3.1 Cơ chế trực tiếp Gãy xương vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân Thường vị trí gãy xương xương cẳng chân gãy ngang mức Tùy theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay khơng vững, gãy có di lệch hay nhiều Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao xe giới, hoả khí gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu 1.3.2 Cơ chế gián tiếp Thường nguyên nhân ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn ổ gãy chọc thủng qua phần mềm da gây gãy hở Đường gãy xương cẳng chân thường vị trí yếu cấu trúc giải phẫu xương chày xương mác Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, vị trí gãy xương chày xương mác thường không mức gãy ngang Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh ổ gãy hở chế gián tiếp thường nặng nề, bị nguy nhiễm khuẩn ổ gãy hở chế trực tiếp Gãy hở chế gián tiếp thường gây tổn thương phần mềm nặng nề gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu chi thể - Xương chày hay bị gãy thân xưong dài, phần lớn TNGT  Khó khăn gãy xương cẳng chân: Dễ bị gãy hở, tổn thương phần mềm rộng - Gãy cao có biên chứng mạch máu đe doạ chi - Dễ di lệch thứ phát có gay chéo xoắn - Sau bỏ bột hay bị RL dinh dưỡng, gãy thấp dễ bị thiếu máu nuôi nên chậm liền khớp giả Lâm sàng 2.1 Nguyên nhân  Sau chấn thương trực tiếp: ví dụ TN xe cộ, đường gãy ngang vị trí va chạm, xương gãy ngang mức - Dễ hở bẩn - Ít bị di lệch thứ phát - Thường điều trị ngoại trú  Sau chấn thương gián tiếp: sa hố: hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu ( chỗ nối 1/3 1/3 dưới), x.Mác bị gãy cao - Thường - nẵn dễ bị di lệch thứ phát - Thường cần nằm viện kéo tạ chừng tuần 2.2 Thăm khám  Cơ năng: - Đau, or giảm vận động - H/c Chèn ép khoang cẳng chân: + Bắp chân căng trịn + Tê bì, giảm cảm giác ngón + Đau giảm vận động ngón, vận động thụ động đau tăng + Mạch mu chân (từ ĐM chày trước), mạch chày sau (mặt sau mắt cá trong) bắt yếu or  Gãy hở: phân theo độ Gustilo: - Độ I: vết rách da < cm, có or ko có đầu xương, cẩn thận - Độ II: vết rach da 1-10cm: kèm theo tổn thương bên mức độ trung bình - Độ III: Vết rách da > 10 cm + Tổn thương phần mềm lớn song Xương che phủ + Lộ xương song chuyển vạt che xương + Kèm thương tổn mạch máu thần kinh lớn 2.3 Xquang cho chẩn đoán xác đinh: Điều trị Có nhiều cách điều trị khác 3.1 Nắn-bó bột - Đặt chân khung chữ nhật Bohler, gây mê, kéo bó bột từ gối đến ngón chân Lưu ý: + đẩy cẳng chân nhẹ từ ra, giữ cho trục cong + Đẩy cẳng chân ổ gãy từ lên khơng cho trục sa gấp góc ổ gãy - Bột từ gối tới ngón chân, gối gấp 5-10 độ, Rạch dọc bột - Bột để đủ 3-4 tháng 3.2 Bột vùi đinh - Thường áp dụng gãy nhiều mảnh không vững - Khi nắn xong, xuyên đinh lồi củ xương chầy, đinh ổ gãy 3-4 cm, sau bó bột vùi đinh, - Rạch dọc để bột đinh 4-6 tuần 3.3 Xuyên đinh kéo liên tục - CĐ: Gãy chéo vát không vững Gãy hở độ I, II - Xuyên đinh qua xương Gót or phần thấp x.Chầy - Tạ nặng -5 kg sau giảm tạ cịn 3kg, sau 3-4 tuần bó bột trịn cho tỳ - Với gãy hở độ I, II: + Cắt lọc, rạch rộng, để hở + Chăm sóc kỹ hàng ngày giảm sưng nề + Sau -2 tuần: đầu xương vào vị trí tốt -> xem xét mổ kết hợp xương + đóng kín VT 3.4 Khung cố định - CĐ: Gãy hở nặng độ III, đến muộn - Mục đích: Dễ chăm sóc VT hở Các đầu xương vào vị trí tốt 3.5 Đinh nội tuỷ - CĐ: Gãy 1/3 x.Chầy, gãy chéo xoắn Gãy tầng Gồm loại PT: Đinh nội tuỷ mở Đinh nội tuỷ kín: tăng sáng (Ưu nhược điểm xem lại phần gãy thân xương đùi) - Loại đinh: Kunstcher cong  Ngày hay sử dụng PT: Đóng đinh nội tuỷ kín có chốt: chốt chéo từ vào trong, tử xuống + chốt ngang + Có dùng cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh 3.6 Nẹp vít  CĐ: rộng ĐNT: gãy cao, gãy thấp, gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn  PP:Nẹp vít ngồi màng xương Nẹp vít màng xương  Ưu-nhược điểm: Xem lại gãy thân xương đùi  Nẹp vít cố định vững, song cịn yếu, để lâu 18 tháng lới lấy bỏ Biến chứng 4.1 Gãy hở  Lâm sàng: Phân theo Gustilo  Điều trị - Cần băng VT: quan trọng đề phòng bội nhiễm VT Băng thường có lớp: + Vài lớp gạc khơng dính lơng vào VT + Một lớp thấm nước: Hút máu dịch + Một lớp không thấm nước để giữ êm ko cho bội nhiễm + Băng ép tay để hãm máu thêm bất động phần • Tại phịng chuẩn bị mổ: + Vơ cảm: Thường tê tuỷ sống + Rửa VT nhiều nước với xà phòng Betadin (20-30 lít) + Lấy hết dị vật nơng, cắt móng chân, cạo lơng xung quanh • Xử lý VT phần mềm: theo nguyên tắc: Cắt lọc-rach rộng-để hở + Cắt lọc: bẩn cần làm trước: Mục đích: Lấy hết dị vật dị vật hữu để ngăn ngừa viêm nhiễm yếm khí, loại bỏ tổ chức hoại tử chất sống §êng rạch rộng: = đờng kính đoạn chi Tổ chức dới da bẩn cắt lọc thêm Lm sch đầu xương bẩn + Rạch rộng: -> Thay toàn dụng cụ Rach rộng VT theo trục chi hình Z Đầu chi gãy sưng nề, phải rạch rộng, cân rạch rộng da Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu bên đến tổ chức lành Kiểm tra lành: dựa vào độ chắc, độ co cơ, chảy máu tốt + Xử lý mạch thần kinh: Nối mạch or ghép mạch (nếu gãy cao) Nối thần kinh: Nối bao or sợi thần kinh + Xử lý xương - cố định xương gãy + Mảnh xương nhỏ nên lấy bỏ + Mảnh to dính phần mềm: làm sau đặt lại + Mảnh to rời: đặt lại miếng xương ghép + Kết hợp xương ngay: gãy hở độ I, II đến sớm trước giờ, PTV có kinh nghiệm Đây PP tốt: xương che phủ, tỷ lệ liền xương cao thận trọng dễ nhiễm khuẩn Hình Luồn nẹp da [3] + Khung cố định ngoài: gãy hở độ III, nặng, đến muộn sau o Ưu điểm: Cố định vững mà ko có dị vật Đạt vị trí giải phẫu nhờ áp vị trí ổ gãy o Nhược: Nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ chậm liền cao + Kéo liên tục: xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục Trọng lượng kéo = 1/6 – 1/8 trọng lượng thể Ưu điểm: Chi bất động tốt, chóng giảm sưng nề Đạt vị trí giải phẫu tốt (sau khung cố định) Thời gian kéo: – tuần Chăm sóc VT hở thời gian kéo Sau 1-2 tuần VT liền tốt, không bị nhiễm khuẩn, hoại tử, tiến hành kết hợp xương Sau kéo tạ, tiến hành bó bột hỗ trợ + Bó bột: dễ làm nơi kết giải phẫu thường VT chăm sóc qua đường rạch bột để hở Nhược: khó chăm sóc VT, khơng bất động xương gãy - Để hở Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân 4.2 Chẩn đoán điều trị: dựa vào LS Đo AL khoang PP Whitesides:  LS: Matsen đưa biểu LS HC: - Đau mức thông thường gãy xương, bất động chi - Căng cứng toàn cẳng chân - Tê bì có cảm giác kiến bị đầu ngón, sau khơng cịn nhận biết ngón - Đạu tăng vận động thụ động, căng dãn bắp - Liệt vận động ngón  Vị trí: - Khoang trước:thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt ko rách, máu tụ phù nề làm chèn ép ĐM chày trước Xuất muộn 24giờ sau gãy - Khoang sau: bắp chân căng cứng, biến chứng nặng, gặp gãy 1/3 xương chày  CLS điều trị: đo AL khoang = PP Whitesides: - Nếu ALK < 30 mmHg: Chưa có CEK: cho vào viện theo dõi + xử trí thương tổn gãy xương hở: Cắt lọc – rạch rộng - để hở - Nếu ALK > 30 mmHg: tiến hành rạch cân giải phóng CEK: + Đường rạch: suốt chiều dàì cẳng chân, rạch đứt cân nơng cân sâu (cân nội dép), lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo chày sau + Rạch cân khoang = đường rạch: đường rạch ngoài(vào khoang bên khoang trước), đường rạch sau (vào khoang sau nông sâu) + Khâu vá da sau 1-2 tuần 4.3 Mất da - Da bị lóc thường cắt bỏ rạch theo qn cờ, or đính lại, băng ép Da lóc thường bị hoại tử - Nếu da, lộ xương -> cấp cứu nên phủ gạc mổ lên xương lộ, sau chuyển đến sở chuyên khoa để chuyển vạt che xương Có nhiều cách chuyển vạt da: + Chuyển vạt lân cận, vạt từ chân kia, hay làm vạt da rời, nối mạch vi phẫu Di chứng 5.1 Khớp giả nhiễm trùng  Nếu trục xương xấu: - Đặt lại vị trí giải phẫu - Cố định bên - Sau ghép xương xốp sau  Nếu đoạn xương: - Làm dính chày mác - Chuyển xương mác sang xương chày - Chuyển xương Mác có mạch ni, nối vi phẫu - Trong chờ liền, cố định bên ngồi 5.2 Can lệch - Góc lệch > 50 tất hướng lệch chấp nhận BN độ tuổi lao động - Khi ổ gãy chưa liền: sửa bột nắn thêm - Khi ổ gẵy liền: Xét theo kết thẩm mỹ, ảnh hưởng xét trước, hình thức xét sau - Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vít có ép or đinh ghép thêm xương xốp 5.3 Chậm liền khớp giả:  Sau gãy tháng chậm liền Điều trị: - Nếu xương Mác không gãy: cắt đoạn xương Mác khoảng cm - Nếu tháng thấy khe sáng đầu xương -> Ghép xương xốp  Quá tháng sau gãy Khớp giả - LS: có loại khớp giả chặt khớp giả lủng lẳng Khám thấy ổ gãy không vững, đau tỳ - Nguyên nhân: nắn lại nhiều lần – Gãy hở bị da – Xương di lệch nhiều qúa – Gãy vụn nhiều mảnh - Cố định ngắn - kỹ thuật - Điều trị: o Đục gãy x.Mác o Cố định vững thẳng trục với đinh nội tuỷ or nẹp vít + Ghép xương xốp 5.4 Loạn dưỡng Sudek - BN bột lâu – Không chịu tỳ tập - bị gãy nặng - Giập nát phần mềm rộng - XQ: vôi rộng cẳng chân bàn chân - Quan trọng: khuyến khích BN tập tỳ, tập co chủ động, băng chun định kỳ, gác cao chân KẾT LUẬN Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% gãy xương vùng cẳng tay Gặp lứa tuổi Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn Trong gãy xương hở, phẫu thuật ý cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng gãy xương Đối với tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu biến chứng gãy xương cẳng tay gây hội chứng Volkmann, hạn chế vận động cẳng tay TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Trường (2012), “Ðánh giá kết điều trị gãy hở đầu xa hai xương cẳng chân cố định bệnh viện hữu nghị Việt Ðức”, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Phí Mạnh Cơng cs (2003), "Kết điều trị gãy thân xương cẳng chân chấn thương bệnh viện 19-8 năm (từ 4/1998 - 4/2003)", Tạp chí Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10 năm 2003, tr 183 - 188 Nguyễn Quang Long (1995), “Ðiều trị bảo tồn gãy xương”, Tạp chí Hội nghị khoa học Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tr 60 - 65 Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Tiến Bình (2009),” Ðiều trị gãy hở di chứng hai xương cẳng chân”, Nhà xuất Y học Nguyễn Ðức Phúc (2004), "Xương gãy chậm liền khơng liền", Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất Y học, tr 486 - 506 Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khơi (2013),” Ðiều trị gãy đầu xương chày nẹp vít, phẫu thuật xâm lấn”, Tạp chí Hội nghị thường niên lần XX Hội CTCH Thành phố Hồ Chí Minh, tr 81 - 83 Trần Hồng Tùng (2006), Ðiều trị kết hợp xương nẹp vít gãy kín hai xương cẳng chân kĩ thuật xâm lấn, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội Rakesh K Gupta et al (2010), "Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients", Int Orthop 34(8), pp 85-90 Ahmad M A (2012), "Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia: our experience and review of the literature", J Trauma Acute Care Surg 72(2), pp 1-7 10 Collinge C, Protzman R (2010), "Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures", J Orthop Trauma 24(1), pp 4-9 11 Lau T W (2008), "Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures", Int Orthop 32(5), pp 697-703 12 Cheng W, Li Y Manyi W (2011), "Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs open reduction and internal fixation", Int Orthop 35(5), pp 37-42 13 Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J (2006), "Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia results in 20 patients", Injury 37(9), pp 77-87  ... xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn ổ gãy chọc thủng qua phần mềm da gây gãy hở Đường gãy xương cẳng chân thường vị trí yếu cấu trúc giải phẫu xương chày xương mác Đường gãy thường chéo... Hình Giải phẫu cẳng chân [1] 1 .2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân Các cẳng chân phân bố khơng đều, tập trung mặt ngồi mặt sau - Các khoang cẳng chân: Màng liên cốt, hai vách liên chia cẳng chân làm khoang:... động trực tiếp vào cẳng chân Thường vị trí gãy xương xương cẳng chân gãy ngang mức Tùy theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay khơng vững, gãy có di lệch hay