BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ANH CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K Chun ngành: Ung thư Mã sớ: 62720149 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu PGS.TS Kim Văn Vụ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Vào hồi: ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Trường Đại học y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (trong gần phần ba ung thư trực tràng) bệnh phổ biến giới có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba tỷ lệ mắc đứng thứ tư tỷ lệ tử vong ung thư Trong ung thư trực tràng (UTTT), hạch vùng giúp cung cấp thông tin quan trọng đối với việc điều trị hóa xạ trị bổ trợ Nhiều nghiên cứu rằng, hạch bạch huyết biến độc lập tiên lượng UTTT Số lượng hạch vùng vét phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật vét hạch Hiện nay, cắt bỏ mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision - TME) mạch máu tới tới tận gốc cách có hệ thớng trở thành tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật UTTT Nó giúp lấy bỏ tồn tổ chức xung quanh khới u có khả tìm thấy hạch bạch huyết nhiều Ngồi sớ lượng hạch vùng vét được, xét nghiệm xác hạch vùng có di hay khơng di có vai trò quan trọng Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch cho bệnh nhân nguy cao mà kỹ thuật mô học thông thường không phát di số nghiên cứu khuyến cáo Tại Việt Nam, nghiên cứu hạch vùng, yếu tố liên quan đến di hạch vùng, kết điều trị phẫu thuật cắt trực tràng mạc treo trực tràng UTTT thực Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu công bố Xuất phát từ vấn đề nêu thực đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm di hạch kết điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Bệnh viện K” nhằm mục tiêu sau: Phân tích đặc điểm di hạch số yếu tố nguy nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật triệt Bệnh viện K Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án dài 131 trang, gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 42 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 43 bảng, 11 biểu đồ, 11 hình ảnh, 182 tài liệu tham khảo tiếng Việt tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn đại tràng xích ma từ đớt sớng ba tới hậu mơn, gồm hai phần: Phần phình để chứa phân gọi bóng trực tràng, dài 12 - 15 cm, nằm chậu hông bé Phần hẹp để giữ tháo phân dài - cm gọi ống hậu môn - Mạc treo trực tràng (MTTT): tổ chức xơ mỡ giới hạn thành trực tràng tạng cân đáy chậu hay gọi cân trực tràng, bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, phúc mạc Mặt trước trực tràng phúc mạc tổ chức xơ mỡ Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết MTTT xuống khối u 4cm 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng phúc mạc 5cm khơng tế bào ung thư Đó lý mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT phải cắt bờ MTTT khối u tối thiểu 5cm Với khối u trực tràng thấp cắt toàn MTTT bắt buộc diện cắt thành trực tràng khối u tối thiểu 2cm để đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư - Bạch huyết trực tràng: Bạch huyết MTTT: đường bạch huyết trực tràng dọc theo mạch máu MTTT Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết hạch trung gian nằm chỗ chia động mạch trực tràng (hạch Mondor); sau tiếp tục lên theo bó mạch mạc treo tràng đổ hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dưới; qua sớ chặng hạch phía hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa vàcuối đổ ớng ngực Ngồi ra, bạch huyết trực tràng bao gồm: hạch bạch huyết cân thành trực tràng, bạch huyết hố ngồi trực tràng 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% tổng số ung thư trực tràng - Phân loại mô bệnh học (theo Tổ chức Y tế giới 2010): ung thư biểu mô tuyến phân loại bao gồm: ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng, ung thư biểu mô tủy, ung thư vi nhú, ung thư biểu mô dạng keo, ung thư biểu mô tuyến cưa ung thư tế bào nhẫn - Độ biệt hóa tế bào (theo Dukes): biệt hoá cao, biệt hoá vừa biệt hóa - Phân loại TNM (theo AJCC 2010): T (U nguyên phát): Tis: Ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc; T1: U xâm lấn lớp niêm; T2: U xâm lấn lớp cơ; T3: Khối u xâm lấn qua lớp tới sát mạc; T4a: U thâm nhiễm bề mặt mạc; T4b :U xâm lấn vào tổ chức xung quanh trực tràng N (Hạch vùng): N0: Chưa di hạch vùng; N1: Di 1-3 hạch vùng; N1a: Di hạch vùng; N1b: Di 2-3 hạch vùng; N1c: Di nhân vệ tinh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung quanh trực tràng; N2: Di hạch vùng trở lên; N2a: Di 4-6 hạch vùng; N2b: Di hạch vùng trở lên M (Di xa): M0: Chưa di căn; M1: Có di xa; M1a: Có di quan, vị trí, hạch xa; M1b: Có di nhiều quan, phúc mạc 1.3 Chẩn đoán - Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng năng: Chảy máu trực tràng; rối loạn lưu thông ruột; thay đổi khuôn phân; đau hạ vị, đau tầng sinh mơn, buồn ngồi, cảm giác ngồi khơng hết phân + Thăm trực tràng: phương pháp kinh điển, giúp chẩn đoán bệnh Thăm trực tràng cho phép xác định hình dạng u, kích thước khới u so với chu vi trực tràng, vị trí u cách rìa hậu mơn mức xâm lấn ung thư, thông tin quan trọng chiến lược điều trị UTTT - Triệu chứng cận lâm sàng: + Soi trực tràng: phương pháp quan trọng để chẩn đốn UTTT Qua soi biết vị trí, kích thước, hình dạng u, đồng thời giúp sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn, di hạch vùng ung thư + Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: cho phép xác định xác khới u, kích thước u, mức độ xâm lấn u Nó cho phép phát hạch di tiểu khung mà thăm khám tay sờ thấy + Siêu âm nội trực tràng: cho phép đánh giá mức xâm lấn ung thư, đặc biệt phát tổn thương di hạch tiểu khung với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao + Chụp PET-CT, xét nghiệm CEA: phát sớm tái phát sau mổ di xa 1.4 Điều trị - Phẫu thuật: phương pháp quan trọng Phẫu thuật cắt tồn MTTT đới với UTTT UTTT thấp, cắt MTTT khối u tối thiểu 5cm đối với UTTT cao định tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật UTTT Thực phẫu thuật cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng cách có hệ thớng giúp lấy bỏ tồn tổ chức xung quanh khới u có khả tìm thấy hạch bạch huyết nhiều - Xạ trị: làm giảm kích thước khới u di hạch vùng trước phẫu thuật; làm giảm tỷ lệ tái phát di chậu hơng - Hóa trị: giúp tiêu diệt ổ di vi thể, làm giảm nguy tái phát Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bao gồm 116 bệnh nhân ung thư trực tràng chẩn đoán, điều trị Bệnh viện K Trung ương, từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mơ tuyến, chưa có di xa); - Bệnh nhân phẫu thuật triệt căn, cắt trực tràng mạc treo; - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo dõi định kỳ thời gian nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư trực tràng tái phát ung thư từ nơi khác di tới trực tràng; - Bệnh nhân có ung thư khác phối hợp 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: pq n = Z(1 - /2)  ( p)2 Thay vào cơng thức ta có n = 73 Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là: 73 bệnh nhân 2.2.3 Phương pháp tiến hành: bệnh nhân làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thu thập biến số nghiên cứu mặt sau: 2.2.3.1 Đặc điểm di hạch số yếu tố nguy cơ: * Đặc điểm di hạch qua lâm sàng: - Thời gian mắc bệnh: tháng, từ đến tháng, từ đến 12 tháng 12 tháng - Triệu chứng năng: thay đổi thói quen đại tiện, ngồi phân có máu, ngồi phân có nhày, ngồi phân táo, phân lỏng, ngày nhiều lần, đau hạ vị, tầng sinh mơn, buồn ngồi, cảm giác ngồi khơng hết phân, ngồi khó, biến đổi khuôn phân - Thăm khám trực tràng: + Xác định mức xâm lấn u; + Đánh giá sơ bộ: vị trí u, hình dạng u, kích thước khối u * Đặc điểm di hạch qua cận lâm sàng: - Xét nghiệm CEA trước mổ: CEA < ng/ml, CEA 5-10 ng/ml, CEA > 10 ng/ml - Soi trực tràng: + Xác định vị trí u; + Sinh thiết u, chẩn đoán xác định UTTT xét nghiệm mô bệnh học; + Kết hợp với xét nghiệm giải phẫu bệnh xác định hình dạng u, kích thước u - Xét nghiệm giải phẫu bệnh: + Đại thể: Đới với đoạn trực tràng: hình dạng u, kích thước khới u; Đới với hạch vùng: vị trí hạch, kích thước hạch + Vi thể: Vi thể thường quy: loại mô học, độ mô học, xâm lấn khới u Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch (HMMD): bệnh nhân mà hạch vùng xét nghiệm vi thể thường quy không phát thấy di ung thư lựa chọn làm xét nghiệm để phát vi di hạch nhuộm HMMD với dấu ấn CK CK20 * Xác định số yếu tố nguy tới di hạch: Đối chiếu di hạch với yếu tố nguy cơ: thời gian mắc bệnh, vị trí u, hình thái u, kích thước u, xâm lấn u, sớ lượng hạch vét được, kích thước hạch, độ mơ học, nồng độ CEA trước mổ, số yếu tố khác Phân tích hồi quy đa biến di hạch với số yếu tố nguy 2.2.3.2 Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu: * Kỹ thuật phẫu thuật cắt trực tràng mạc treo trực tràng * Kết sớm: - Phương pháp điều trị - Phương pháp phẫu thuật: - Thời gian phẫu thuật - Ghi nhận tai biến, biến chứng tử vong: - Kết nạo vét hạch vùng: + Kết hạch nạo vét được: tổng số hạch vét được, sớ hạch vét trung bình/1 bệnh nhân, sớ hạch vét nhiều nhất/1 bệnh nhân, số hạch vét nhất/1 bệnh nhân + Việc thực vét tối thiểu 12 hạch/1 bệnh nhân: số lương tỷ lệ bệnh nhân có sớ lượng hạch vét ≥ 12 hạch; sớ lượng tỷ lệ bệnh nhân có số lượng hạch vét 10 ng/ml 11 (30,6) 10 (12,5) 21 (18,1) Tổng 36 (100,0) 80 (100,0) 116 (100,0) p=0,065 Nhận xét: Nồng độ CEA ≥ ng/ml chiếm tỷ lệ 46,6% Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA ≥5 ng/ml nhóm di hạch (55,6%) cao nhóm khơng di hạch (42,5%) 3.2.1.6 Xét nghiệm giải phẫu bệnh  Độ mô học Bảng 3.13 Độ mô học Độ mô học Di hạch n (%) Không di hạch n (%) Chung n (%) Biệt hóa cao (11,1) 12 (15,0) 16 (13,8) Biệt hóa vừa 30 (83,3,) 68 (85,0) 98 (84,5) Biệt hóa (5,6) (0) (1,7) 36 (100,0) 80 (100,0) 116 (100,0) Tổng p=0,094 Nhận xét: Phần lớn (84,5%) biệt hóa vừa, có tỷ lệ nhỏ (13,8%) biệt hóa cao biệt hóa (1,7%) Nhóm bệnh nhân di hạch: biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất: 83,3,%; biệt hóa cao biệt hóa chiếm tỷ lệ nhỏ tương ứng 11,1% 5,6% Tỷ lệ biệt hóa nhóm di hạch 5,6% Trong khi, nhóm khơng di hạch khơng có bệnh nhân biệt hóa (p>0,05)  Xâm lấn u (theo AJCC 2010) Bảng 3.14 Xâm lấn u Di hạch n (%) Không di hạch n (%) Chung n (%) pT1 (0) (3,8) (2,6) pT2 (8,3) 21 (26,3) 24 (20,7) pT3 10 (27,8) 23 (28,8) 33 (28,5) pT4a + pT4b 23 (63,9) 33 (41,3) 56 (48,2) Tổng 36 (100,0) 80 (100,0) 116 (100) Xâm lấn u 12 Mức độ xâm lấn u Số lượng hạch vét Kích thước hạch CEA trước mổ Chưa qua mạc Qua mạc < 12 hạch ≥ 12 hạch < 10 mm ≥ 10 mm ≤ 10 ng/ml > 10 ng/ml 1,87 0,33-10,61 0,477 2,39 0,4-14,2 0,336 503,4 44,3-5702,6 0,000 2,55 0,25-26,3 0,43 p =; R2 = 70% Nhận xét:Nguy di hạch nhóm bệnh nhân có kích thước hạch ≥ 10 mm cao gấp 503,4 lần so với nhóm bệnh nhân kích thước hạch < 10 mm Sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê (p< 0,001) 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Kết sớm 3.3.1.2 Phương pháp phẫu thuật Biểu đồ 3.1: Các phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng Nhận xét: Có 2/3 (69%) bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn; có gần 1/3 (31,0%) bệnh nhân phẫu thuật cắt cụt trực tràng phá hủy tròn hậu mơn Có 74,1% bệnh nhân phẫu thuật mổ mở; 25,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi 3.3.1.4 Các tai biến, biến chứng Bảng 3.29 Các tai biến, biến chứng Tai biến, biến chứng Bệnh nhân Tỷ lệ % Chảy máu 3,4 Tai biến tiết niệu 0,9 Rò miệng nới 1/54* 1,8 Nhiễm trùng vết mổ 11 9,5 Tai biến, biến chứng khác 4,3 13 Tổng 22 19,9% (*54/116 bệnh nhân có miệng nối) Nhận xét: Có 22 (19,9%) bệnh nhân bị tai biến, biến chứng Có (0,9%) bệnh nhân tử vong sốc nhiễm trùng, nhiễm độc, viêm phúc mạc/bục miệng miệng nối ngày thứ 3.3.1.5 Kết nạo vét hạch vùng  Kết hạch nạo vét Bảng 3.30 Kết hạch nạo vét Hạch vùng Nhóm (n=116) 879 7,6 ±2,7 16 Nhóm (n=112) 398 3,6 ± 1,2 Nhóm Tổng (n=77) 172 1449 2,2 ± 0,7 12,5 ± 3,6 24 Tổng số hạch Sớ hạch trung bình Sớ hạch nhiều nhất/1 BN Sớ hạch nhất/1 BN Nhận xét: Tổng số hạch vét 1449; số hạch vét trung bình/1 bệnh nhân 12,5 ± 3,6; số hạch vét nhiều nhất/1 bệnh nhân 24; sớ hạch vét nhất/1 bệnh nhân 3.3.2 Kết xa 3.3.2.1 Sống thêm nămtoàn Biểu đồ 3.2: Sống thêm năm toàn Nhận xét: Tỷ lệ sớng thêm năm tồn bộcủa nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91,7%; thời gian sống trung bình 48,9 tháng 3.3.2.2 Sống thêm nămtồn theo số yếu tố liên quan 14  Sống thêm theo kích thước hạch Biểu đồ 3.6: Sống thêm theo kích thước hạch Nhận xét: Tỷ lệ sớng thêm năm tồn nhóm bệnh nhân có kích thước hạch