HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP NGUY CƠ CAO CỦA ALTEPLASE VÀ RIVAROXABAN ĐẶT VẤN ĐỀ • Thuyên tắc phổi cấp (PE) bệnh lý tim mạch thường gặp, đứng hàng thứ sau bệnh mạch vành đột quỵ , với suất độ năm 60-70 100,000 dân • Tỉ lệ tử vong ngắn hạn: - # 1% với bệnh nhân có huyết động bình thường (sPESI = điểm) - # 10.9% với bệnh nhân sPESI ≥ điểm - 35%-58% với bệnh nhân bị tụt huyết áp choáng (nguy cao) 2014 ESC Guidelines Canadian Respiratory Journal, Vol 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ • Nguy tử vong cao đầu, trì cao tuần lễ đầu, liên quan đến: - Rối loạn chức thất phải - Suy hô hấp - Tái phát sớm: - 2% tuần lễ đầu - 6% tháng đầu • Nguyên nhân tái phát: - Do thuốc kháng đông không đạt mức điều trị hiệu nhanh - Mức điều trị kháng đông hiệu không ổn định Arch Intern Med 2010: 170:1710 Blood 2011: 118:4992 ĐẶT VẤN ĐỀ • Phục hồi nhanh tưới máu phổi → phục hồi tuần hồn hơ hấp → thuốc tiêu sợi huyết • Chỉ định thuốc kháng đông đạt hiệu kháng đông nhanh ổn định MỤC TIÊU Khảo sát hiệu kết hợp trị liệu alteplase rivaroxaban điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cao ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Tiêu chuẩn nhận vào: bệnh nhân chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp, nguy cao, kèm theo không kèm theo huyết khối tĩnh mạch sâu - Huyết áp tâm thu < 90mmHg, kéo dài 15 phút - Huyết áp >90mmHg nhờ thuốc tăng co thuốc vận mạch - Không bị rối loạn nhịp - Khơng giảm thể tích tuần hồn - Khơng nhiễm trùng huyết - Có dấu hiệu giảm tưới máu mơ Circulation April 26, 2011 2014 ESC Guidelines ĐỐI TƯỢNG • Tiêu chuẩn loại trừ : - Thuyên tắc phổi tái phát - Bệnh phổi mạn tính - Rối loạn chức thất trái PHƯƠNG PHÁP • Truyền tĩnh mạch Alteplase 100mg liên tục ( tĩnh mạch ngoại biên)(1) • Rivaroxaban 15mg uống sau kết thúc truyền alteplase, uống 12 tiếp theo, tuần • Rivaroxaban 20mg uống ngày tháng (1) 2012 ACCP PHƯƠNG PHÁP • Đánh giá hiệu điều trị : - Cải thiện huyết động lâm sàng - Siêu âm tim : - Kích thước thất phải, tỉ lệ ĐKTP/ĐKTT - Dấu Mc.Connell - Vận động vách liên thất - Áp lực động mạch phổi - Các biến chứng chảy máu - Tái phát thời gian điều trị - Chụp CT Scan ngực có cản quang sau tháng KẾT QUẢ KẾT QUẢ KẾT QUẢ KẾT QUẢ • Bệnh nhân tái khám sau tuần điều trị • Thời gian nằm viện 7.2±1.8 ngày KẾT QUẢ • 02 tử vong suy hơ hấp viêm phổi nặng • Tái phát sau xuất viện tuần, tử vong ung thư phổi BÀN LUẬN • Theo ICOPER (1999) : tỉ lệ tử vong 90 ngày 52.9% PE có huyết áp tâm thu 40mmHg - Thiếu máu tim cục giảm tưới máu (1) Circulation 2006; 113:577-582 (2) J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-1171 (3) 2014 ESC Guidelines BÀN LUẬN • Trong 24 : - Heparin khơng cải thiện đáng kể tuần hoàn phổi - Tiêu sợi huyết làm giảm từ 30%-35% khiếm khuyết tưới máu phổi →cải thiện chức thất phải → ổn định huyết động • Sau ngày điều trị, heparin thuốc tiêu sợi huyết làm giảm #65%-70% khiếm khuyết tưới máu phổi • Lợi ích điều trị tiêu sợi huyết cao 48 từ lúc khởi phát triệu chứng ích lợi (mặc dù giảm dần) 6-14 ngày bệnh nhân triệu chứng Lancet 1993;341:507-511 Eur J Nucl Med 2000; 27:1481-1486 Am J Cardiol 1997; 80:184-188 BÀN LUẬN • Alteplase giảm tắc nghẽn tuần hồn phổi nhanh chóng → giảm kháng lực áp lực động mạch phổi #50%→ ổn định chức tim mạch: huyết động ổn định không cần thuốc vận mạch tăng co bóp → tăng khả sống bệnh nhân PE nguy cao với tỉ lệ tử vong # 5% • 02 bệnh nhân tử vong sau điều trị alteplase hoại tử nhu mô phổi viêm phổi: - Hoại tử nhu mô phổi: mạch máu phổi tái thông →tăng bất xứng thơng khí-tưới máu (tưới máu cho vùng phổi thơng khí →shunt P-T phổi) - Nhiễm trùng hơ hấp → Suy hô hấp → tử vong Tỉ lệ biến chứng xuất huyết #7% : 01 xuất huyết màng não, 01 xuất huyết bàng quang 01 chảy máu mũi Bệnh tự ổn định không tử vong BÀN LUẬN • Rivaroxaban khởi phát tác động nhanh tương tự enoxaparin • Rivaroxaban có mức điều trị hiệu ổn định BÀN LUẬN • Sau 21 ngày điều trị với rivoroxaban 15mg 12 giờ, kết CT Scan ngực có cản quang không thấy diện huyết khối → hiệu điều trị tốt • Sau tháng điều trị, ghi nhận bệnh nhân PE tái phát tử vong ung thư phổi (sau2 tuần) Chưa ghi nhận biến chứng xuất huyết • bệnh nhân bị biến chứng chảy máu bàng quang chảy máu mũi sau truyền alteplase tự cầm máu sau ngày, uống rivaroxaban →Đơn trị liệu rivaroxaban, sau trị liệu tiêu sợi huyết với bệnh nhân PE nguy cao mang lại hiệu cao an tồn KẾT LUẬN • Alteplase phục hồi nhanh tuần hồn phổi, tăng khả sống bệnh nhân PE nguy cao • Đơn trị liệu Rivaroxaban sau điều trị tiêu sợi huyết tiện dụng, hiệu an toàn CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... →Đơn tr li u rivaroxaban, sau tr li u ti u s i huyết v i bệnh nhân PE nguy cao mang l i hi u cao an toàn KẾT LUẬN • Alteplase phục h i nhanh tuần hồn ph i, tăng khả sống bệnh nhân PE nguy cao. .. mức i u tr hi u ổn định BÀN LUẬN • Sau 21 ngày i u tr v i rivoroxaban 15mg 12 giờ, kết CT Scan ngực có cản quang khơng thấy diện huyết kh i → hi u i u tr tốt • Sau tháng i u tr , ghi nhận... ti u s i huyết • Chỉ định thuốc kháng đơng đạt hi u kháng đông nhanh ổn định MỤC TI U Khảo sát hi u kết hợp tr li u alteplase rivaroxaban i u tr thuyên tắc ph i cấp nguy cao Đ I TƯỢNG NGHIÊN