Vai trò Troponin T siêu nhạy (hsTnT) chẩn đoán tiên lượng HCĐMV cấp GS Đặng Vạn Phước ĐHYD TpHCM Huyết khốI xơ vữa – trình bệnh lý toàn thân tiến triển 1,2 Thrombosis UA MI ACS Ischemic stroke/TIA Vascular death Stable angina UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack Adapted from Libby P Circulation 2001;104:365–372 Drouet L Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6 Xơ vữa động mạch theo thời gian Bọt bào Dải mỡ Tổn thương Trung gian Xơ vữa Mảng sợi Tổn thương biến chứng/vỡ Rối loạn chức nội mạc thập niên thứ từ thập niên thứ từ thập niên thứ Tình trạng viêm mạch máu: (dữ liệu hóa sinh BN hội chứng mạch vành cấp) Các cytokine tiền viêm IL-6 TNFa Mất tính ổn đònh mảng MMP-9* MPO* ICAM VCAM Thiếu máu cục IMA* FFAu* Choline* Vỡ mảng sCD40L PIGF PAPP-A* Hoại tử cTnT cTnI Chất phản ứng giai đoạn cấp CRP Rối loạn chức tim BNP NT-proBNP Từ mảng xơ vữa đến HC/ĐMVC „ TL: Antman E M, Braunwald In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann, Zipes.WB Saunders 2008, 8th ed, p 1210 ACS: ECG-Diagnosis & Triage Ischemic Discomfort No ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina Non Q-wave MI Q-wave MI ACUTE CORONARY SYNDROMES Phân loại hội chứng mạch vành cấp Đau ngực khoa Cấp Cứu Xuất viện 100 triệu lượt hàng năm (Hoa Kỳ) Nhập viện triệu lượt đau ngực 2,000,000 Không tim 24,000 Bỏ sót HCĐMVC 4,000,000 Nghi ngờ có bệnh tim thực 1,360,000 Khơng tim 910,000 Bệnh tim khác 900,000 ĐTN (Ổn định/Không ổn định) 830,000 NMCT NCHS, Hospital Discharge Data, 2002 Pope et al, NEJM, 2000 TnT HC ĐMV cấp: kết cục 30 ngày Tiêu chí phối hợp: tử vong tái NMCT (1074 patients) (7115 patients) „ Tử vong thấp nhất/BN không phát TnT „ Nồng độ TnT tăng yếu tố tiên lượng kết cục xấu BN NMCTC James S Am J Med, 2003; 115:178-184 Các hạn chế Troponin Tăng nồng độ cTn: xác định tổn thương tim không giúp phát chế tổn thương Tăng nồng độ cTn: tổn thương gần khơng hồi phục Vấn đề tranh luận Tiên lượng bệnh nhân thay đổi theo nồng độ cTns Troponin T Độ nhạy cao (hs-TnT) Troponin T siêu nhạy xét nghiệm Troponin T tuân thủ theo khuyến cáo chạy máy xét nghiệm miễn dịch tự động Nhiều khuyến cáo rộng rãi xác nhận hiệp hội lâm sàng quốc tế the American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) the National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), the European Society of Cardiology (ESC) and The Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) Tổng quan xét nghiệm TnT & TnI (ng/mL) Xét nghiệm Elecsys® TnT-hs đáp ứng yêu cầu bắt buộc theo hướng dẫn Roche Elecsys® TnT-hs Roche Elecsys® TnT Siemens Centaur® TnI Ultra (2nd) Abbott ARCHITECT Beckman Access® AccuTnI (2nd) BioMerieux Vidas TnI -Ultra Ortho Vitros ECi (2nd) Siemens VISTA (2cd) Abbott AxSYM ADV (2cd) Siemens Dimension RxL (2cd) 0.013 0.014 0.005 * 0.03 0.01 0.006 Phân tầng nguy * *0.009 0.012 * 0.01 * 0.01 *0.012 * 0.03 0.04 0.032 0.04 0.06 0.034 0.015 * 0.02 * 0.04 0.045 0.04 * Tosoh AIA 21 (2cd) 0.16 0.04 0.14 0.07 0.06 * 0.09 0.1 * Siemens Immulite 2500 STAT Siemens Immulite 1000 Turbo *= Giới hạn phát 0.2 0.42 0.15 * = 99th centile URL From the updated table from IFCC Website, Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer (Oct 2008) 0.64 = 10% CV Đạt tiêu chuẩn ESC/ACC Yes Yes Yes No Yes Yes No No Yes No No No Yes Yes Yes Yes Yes No Yes No No No No No No No Điểm cắt 0.014 ng/ml  Điểm cắt xác định tổn thương tim không NMCT; cần phải dựa vào lâm sàng, xác định tăng và/hoặc giảm Tn cần thiết để chẩn đoán NMCT  0.014 ng/ml: Điểm cắt lý tưởng TnT-siêu nhạy đáp ứng tiêu chuẩn đòi hỏi xét nghiệm troponin, có CV ≤ 10% 99th percentile Chẩn đoán giá trị thực ≥ 0.014 ng/ml: „ Giá trị ≥ 0.014 ng/ml xác định hoại tử tim nhiều nguyên nhân „ Chẩn đoán NMCT giá trị ≥ 0.014 ng/ml bối cảnh lâm sàng thiếu máu cục bộ, tăng và/hoặc giảm ≥ 20% (60% quanh điểm cắt 14 ng/L) „ Nếu xét nghiệm lần đầu < 0.014 ng/ml, xét nghiệm lần hai khoảng ‟ 12 sau khởi phát triệu chứng bối cảnh lâm sàng …” Nguyên nhân làm tăng Troponin HC ĐMVC PCI lâm sàng French J.K and White H Heart 2004; 90:99 -106 Thách thc: Elecsysđ TnT-hs Tiờu chun WHO > 0.1 àg/L Tn thương tim Thế hệ 4th: > 0.03 µg/L Theo dõi Xét nghiệm lại sau (T 3h, T 6h) 99%, 10% CV at 0.014 µg/L hạn định Điểm cắt xử trí cấp t Giới hạn quan sáGiới Độ nhạy cao hơn, theo hướng dẫn “dương tính giả” nhiều hơn? Động học phóng thích troponin tim - ‘siêu‘ nhồi máu Troponin Khởi phát đau Điểm cắt NMCT (WHO) Điểm cắt NMCT (99th percentile) Giới hạn mẫu trắng Thời gian Tiếp cận ưu cuả TnT-hs lâm sàng Động học phóng thích cardiac troponin - NMCT kích thước nhỏ Phát Troponin Khởi phát đau Điểm cắt NMCT (WHO) Δt Điểm cắt NMCT (99th percentile) Giới hạn mẫu trắng Thời gian Động học phóng thích dấu ấn tim mạch NMCT kích thước nhỏ Release kinetics - ID P11 [small AMI] CKMB Pg/ml (Troponin T) ng/ml `(CK-MB) 10000 TnT 4th hsTnT Xét nghiệm lần đầu phát TnT điểm cắt TnT-hs 1000 100 10 T0 T6 T12 T18 T24 Thời gian lấy mẫu: sau nhập viện T30 T36 T42 T48 Cân Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy „ Phát NMCT sớm • BS xác định có thay đổi nồng độ Tn „ BN gửi tới phòng thơng tim „ Kết Tn “dương tính giả” • Suy tim mạn, thuyên tắc phổi, viêm tim bệnh mạn tính khác tổn thương tim nhẹ thường xuyên tăng Tn > 99th percentile Độ đặc hiệu „ Hiệu để phân biệt NMCT cấp với tổn thương tim mạn „ Số BN chụp ĐMV „ Tự tin BS khoa cấp cứu giá trị Tn dương tính Dấu hiệu để phân biệt trường hợp cấp so với mãn thay đổi giá trị cTn Continuum of Ischemic Heart Disease Diagnosis with Troponins Reversible small area Irreversible large area Ischemic Cell Damage Myocardial Ischemia Stable Angina Unstable Angina Non Q-Wave AMI Q-Wave AMI according to new WHO criteria With Troponins potentially fatal subsequent events can be avoided With Troponins more minor myocardial infarctions that require treatment are diagnosed Độ nhạy cao hơn, theo hướng dẫn Tổn thương tim Thế hệ 4th: > 0.03 µg/L Theo dõi Xét nghiệm lại sau (T 3h, T 6h) 99%, 10% CV at 0.014 µg/L Giới hạn quan sát Giới hạn định Tiêu chuẩn WHO > 0.1 àg/L im ct x trớ cp Elecsysđ TnT-hs ưu cuả TnT-hs lâm sàng Động học phóng thích cardiac troponin - NMCT kích thước nhỏ Phát Troponin Khởi phát đau Điểm cắt NMCT (WHO) Δt Điểm cắt NMCT (99th percentile) Giới hạn mẫu trắng Thời gian Kết luận „ Định nghĩa NMCT 2007: sở biến đổi men cTn, yêu cầu xét nghiệm cTn phải đạt CV ≤ 10% 99th percentlie „ Có khác biệt cTnT cTnI „ Elecsys® hs-TnT: – – – – – Xét nghiệm TnT-hs có chất lượng kỹ thuật hồn hảo phát troponin nồng độ thấp Độ xác 99th percentile 10%CV đáp ứng theo yêu cầu guideline Trên BN nhập viện đau ngực, xét nghiệm hs TnT cho phép xác định sớm BN bị NMCT Giúp lượng định nguy tim/ bệnh nhân suy thận mạn Giúp lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp tích cực Giúp lương định nguy suy tim mạn/đau thắt ngực ổn định ... Khoảng tuần Đặc t nh phóng thích Hai pha M t pha Troponin T Troponin I có “giống nhau”? Ái lực với TnC cTnIC Phức hợp cTnTIC cTnTIC cTnT sTnC cTnI/sTnC Bào t ơng cTnI cTnI t cTnT cTnT t ... NMCT 2007 Đồng thuận nhấn mạnh x t nghiệm Troponin Điểm Thừa nhận Troponin tim (I T) ch t điểm hữu ích để chẩn đốn NMCT cấp Chấp nhận giới hạn 99thercentile điểm c t Troponin để chẩn đoán NMCT... Persistent ST - elevation Biochemistry ST /T Abnormalities Troponin positive Risk stratification High Risk Diagnosis STEMI Treatment Reperfusion NSTEMI Invasive Normal or Undetermined ECG Troponin