CÁC PHƢƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ TS.BS Nguyễn Anh Tuấn Bộ môn HSCC-ĐHY Hà Nội Mở đầu Các phương pháp xâm nhập: – Chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có định tiến hành theo dõi ALNS Mỹ – Quan ngại biến chứng: nhiễm trùng, chảy máu, xác – Giá thành? Các phương pháp không xâm nhập: – Dễ tiến hành, xu hướng áp dụng rộng rãi Áp lực nội sọ • 1960: Jennett CS, tỉ lệ tử vong CTSN khoảng 52% • 1991: Marshall CS: tử vong khoảng 36% • Sự tiến hệ thống vận chuyển cấp cứu áp dụng kỹ thuật theo dõi ALNS cho nguyên nhân cải thiện tỉ lệ tử vong Marshall L, Gautille T, Klauber M, et al The outcome of severe head injury J Neurosurg 1991;75:S28–S36 Theo dõi ALNS • Từ năm 1960: Lundberg khởi xướng việc theo dõi ALNS liên tục • Chưa có nghiên cứu RCT chứng minh • Việc áp dụng Guideline (G) vào điều trị có kiểm soát ALNS 20-25 mmHg làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân Theo dõi ALNS • Khuyến cáo 2004, điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng: theo dõi ALNS cải thiện tỉ lệ tử vong • Muốn điều trị tăng ALNS cần phải có gía trị ALNS dựa vào đo đạc • Khơng đo huyết áp: liệu bác sĩ có điều trị hạ áp? • Khơng đo ALNS: điều trị? • Liệu theo dõi ALNS có cải thiện tiên lượng bệnh nhân? So sánh trước sau áp dụng phác đồ kiểm soát ALNS Tỉ lệ Nghiên cứu Theo guideline (G) Số bệnh nhân điều trị ICP Điểm GOS = Điểm GOS = Điểm GOS = theo 2-3 4-5 guideline Palmer 2001 Fakhry 2004 Elf 2002 Trước G 37 Sau G 56 Trước G 219 Sau G 423 100% 88% Trước G Sau G 154 100% 16 (43.24%) 11 (29.73%) 10 (27.3%) (16.07%) (14.29%) 39 (69.64%) 17.8% 38.9% 43.3% 13.8% 24.7% 61.5% 41% 25% 34% 5% 16% 79% Palmer S, Bader M, Qureshi A, Palmer J, Shaver T, Borzatta M, Stalcup C The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS Traumatic Brain Injury Guidelines J Trauma 2001;50:657–664 Fakhry S, Trask A, Waller M, Watts D Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges J Trauma 2004;56:492–500 Elf K, Nilsson P, Enblad P Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care Crit Care Med 2002;30:2129–2134 Các kỹ thuật đo áp lực nội sọ xâm nhập Các kỹ thuật đo xâm nhập • Dẫn lưu não thất nối với phận cảm nhận áp lực ngồi • Catheter có gắn phận cảm nhận áp lực đầu (transducer-tip catheter): camino, camino bolt (kết hợp 1) • Đo bóng cảm nhận áp lực (air pouch technology): áp suất mơ xung quanh tác dụng lên bóng Catheter nhu mơ não • • • • Khoan sọ Vặn ốc vít dẫn đƣờng Lấy zero catheter Đẩy catheter khoảng cm, kéo nhẹ • Vặn ốc vít cố định sợi quang • Khóa ốc vít ngồi Compression cap Strain relief cap Catheter não thất • Dùng ốc vít định hƣớng, đặt catheter vào não thất • Khi có dịch não tuỷ khố catheter • Đặt camino lòng dẫn lƣu • Nối dẫn lƣu với túi dẫn lƣu có van chiều Siêu âm doppler xuyên sọ • Là ống nghe não (TCD is a stethoscope for the brain) * Ứng dụng TCD LS * TCD tăng áp lực nội sọ * TCD chẩn đoán AVM * Hẹp ĐM cảnh: nghiệm pháp ngừng thở (breath holding index) * TCD chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ * Theo dõi co thắt ĐM sau XHDN TCD: protocol * Theo dõi tái thông động mạch sau tiêu sợi huyết TCD: protocol * HIT, PFO * Brain death * Sickle Cell Disease * TCD liên tục * Nghiệm pháp Nitrogycerin đáp ứng với giãn mạch bệnh nhân Migrain *Tăng áp lực nội sọ (ICP) Áp lực tưới máu não xác định khác huyết áp áp lực sọ Tốc độ dòng máu não hình dạng sóng TCD nhạy cảm thay đổi cấp tính ICP TCD sử dụng phương pháp không xâm nhập để theo dõi tốc độ dòng chảy mạch não bệnh nhân có tăng ICP Khi ICP tăng, hình dạng sóng TCD trở nên cao nhọn phản ánh giảm áp lực tưới máu não Đo đường kính bao dây TK thị sau nhãn cầu II TỔNG QUAN  Cơ sở giải phẫu: H E Killer, G P Jaggi, J Flammer, N R Miller, A R Huber, A Mironov, Cerebrospinal fluid dynamics between the intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve Brain 2015 II TỔNG QUAN  Ký thuật đo: • Eman A, et al., Neuromuscular Ultrasound of Cranial Nerves Clin Neurol, 2015 11(2): p 109–121 BN Triệu Thị H., Nữ, 33Tuổi CĐ: XHDN vỡ phình động mạch thơng trước MỘT SỐ NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu Thomas Geeraerts CS[4] • Mục tiêu: Đánh giá mối tƣơng quan ONSD ICP BN đơn vị hồi sức thần kinh • Phƣơng pháp: Nghiên cứu quan sát 37 BN CTSN nặng, xuất huyết não, xuất huyết dƣới nhện đột quỵ thiếu máu não • Kết quả: - Có mối tƣơng quan chặt chẽ giữ ONSD ICP với r = 0,71 ( p < 0,0001) - Có mối tƣơng quan chặt chẽ biến đổi ONSD biến đổi ICP với r = 0,73 ( p < 0,0001) - Tăng ONSD yếu tổ điểm thích hợp cho tăng ICP ( AUC = 0,91) Thomas Geeraerts, et al., Non-invasive assessment of intracranial pressure using ocular sonography in neurocritical care patients Intensive Care Med 2008 34: p 2062–2067 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu Heidi Harbison Kimberly CS[5] • Mục tiêu : Đánh giá trị điểm cut-off ONSD mức mm chẩn đoán TALNS ( ICP > 20 mmHg) • Phƣơng pháp: Nhiên cứu quan sát 15 BN nằm đơn vị hồi sức thần kinh • Kết quả: - ONSD ICP > 20 mmHg: 5,4 ± 0,49 mm ( n = 8); ONSD ICP < 20 mmHg: 4,4 ± 0,49 mm ( n =30) - Có mối tƣơng quan ICP ONSD với r = 0,59 ( p < 0,0005) - Khi dùng ONSD > 5mm để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ICP > 20 mmHg) có độ nhậy 88% độ đặ hiệu 93% ( p < 0,05) Heidi Harbison Kimberly, et al., Correlation of Optic Nerve Sheath Diameter with Direct Measurement of Intracranial Pressure Academic emegency madicine, 2008 15: p 201–204 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu Julie Dubourg CS : Nghiên cứu tổng quan hệ thống phân tích gộp nghiên cứu với 231 BN cho thấy dùng ONSD để chẩn đốn TALNS có độ nhạy 90% độ đặc hiệu 85% [6]  Nghiên cứu Robert Ohle CS: Nghiên cứu tổng quan hệ thống phân tích gộp 12 nghiên cứu với 478 BN cho thấy dùng ONSD để chẩn đốn TALNS có độ nhạy 95,6% độ đặc hiệu 92,3%[7] Julie Dubourg, et al., Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis Intensive Care Med (2011) 37:1059–1068 Robert Ohle, MD, et al., Sonography of the Optic Nerve Sheath Diameter for Detection of Raised Intracranial Pressure Compared to Computed Tomography J Ultrasound Med 2015; 34:1285–1294 Kết luận • Theo dõi ALNS thủ thuật an tồn, có tỉ lệ biến chứng thấp (relatively low) • Nâng cao hiệu điều trị, cải thiện tiên lượng bệnh nhân • Lựa chọn phương pháp đo ALNS phù hợp • Cần có ê kíp đào tạo THANK YOU! ... * Nghiệm pháp Nitrogycerin áp ứng với giãn mạch bệnh nhân Migrain *Tăng áp lực nội sọ (ICP) Áp lực tưới máu não xác định khác huyết áp áp lực sọ Tốc độ dòng máu não hình dạng sóng TCD nhạy cảm... 2002;30:2129–2134 Các kỹ thuật đo áp lực nội sọ xâm nhập Các kỹ thuật đo xâm nhập • Dẫn lưu não thất nối với phận cảm nhận áp lực ngồi • Catheter có gắn phận cảm nhận áp lực đầu (transducer-tip catheter):... hướng áp dụng rộng rãi Áp lực nội sọ • 1960: Jennett CS, tỉ lệ tử vong CTSN khoảng 52% • 1991: Marshall CS: tử vong khoảng 36% • Sự tiến hệ thống vận chuyển cấp cứu áp dụng kỹ thuật theo dõi ALNS