KẾT HỢP DẪN LƯU VÀ SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO THẤT BÁC SĨ LƯƠNG QUỐC CHÍNH KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIỚI THIỆU • Chảy máu não (ICH) chiếm 10 – 15%[1] trường hợp đột quỵ hàng năm giới • Chảy máu não thất (IVH) xảy khoảng 40% trường hợp chảy máu não – IVH yếu tố nguy tử vong độc lập ICH • Giãn não thất cấp • Tác dụng độc từ sản phẩm thoái giáng máu – Tỷ lệ tử vong thời điểm 30 ngày liên quan tới IVH chiếm 40 – 80% Sterne J A., Egger M and Smith G D (2001) Systematic reviews in health care: Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis Bmj, 323 (7304), 101-105 Coplin W M., Vinas F C., Agris J M et al (1998) A cohort study of the safety and feasibility of intraventricular urokinase for nonaneurysmal spontaneous intraventricular hemorrhage Stroke, 29 (8), 1573-1579 GIỚI THIỆU • Dẫn lưu não thất ngồi (EVD) định có giãn não thất cấp – Không làm thay đổi kết cục chức tỷ lệ tử vong IVH – Tắc EVD thường xảy • Kiểm sốt áp lực nội sọ (ICP) khó khăn • Đặt lại EVD làm tăng nguy chảy máu nhiễm trùng • Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết não thất (IVF) – Cải thiện kết cục chức giảm tỷ lệ tử vong??? – Tỷ lệ biến chứng thấp??? GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ • Hệ thống não thất – Mạng lưới khoang lưu thông với chứa đầy dịch não-tủy nằm nhu mơ não – Các não thất • Hai não thất bên: não thất có sừng trước, sau • Não thất III: nằm hai não thất bên • Não thất IV • Hai lỗ Monro: thơng hai não thất bên với não thất III • Cống Sylvius: thông não thất III với não thất IV FitzGerald M J T and Folan-Curran J (2002) Clinical Neuroanatomy and Related Neuroscience, W B Saunders, Philadelphia, Pa CHẢY MÁU NÃO THẤT • Phân loại IVH – Biến cố tự phát: nguyên phát thứ phát – Biến cố sau chấn thương • Trước chụp cắt lớp vi tính (CT) xuất – Lâm sàng: đột ngột mê, rối loạn chức thân não – Chỉ xác định qua mổ tử thi • Khi có chụp cắt lớp vi tính – Little (1977)[1] cơng bố loạt trường hợp IVH – Công bố Graeb (1982)[2] bắt đầu kỷ nguyên đại chẩn đoán điều trị IVH Little J R., Blomquist G A., Jr and Ethier R (1977) Intraventricular hemorrhage in adults Surg Neurol, (3), 143-149 Graeb D A., Robertson W D., Lapointe J S et al (1982) Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage Etiology and prognosis Radiology, 143 (1), 91-96 CHẢY MÁU NÃO THẤT • Có chế sinh lý bệnh IVH – Giãn não thất cấp • Mayfrank (1997)[1] chứng minh chảy máu não thất lợn gây giãn não thất cấp – Hiệu ứng khối máu đơng não thất • Mayfrank (1997) chứng minh máu đông gây hiệu ứng khối lên cấu trúc lân cận làm giảm tưới máu cục bộ[1],[2] • Chảy máu não thất III IV có tiên lượng xấu làm giảm tưới máu thân não[3] Mayfrank L., Kissler J., Raoofi R et al (1997) Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment Stroke, 28 (1), 141-148 Diringer M N., Edwards D F and Zazulia A R (1998) Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage Stroke, 29 (7), 1352-1357 Staykov D., Volbers B., Wagner I et al (2011) Prognostic significance of third ventricle blood volume in intracerebral haemorrhage with severe ventricular involvement J Neurol Neurosurg Psychiatry, 82 (11), 1260-1263 CHẢY MÁU NÃO THẤT • Có chế sinh lý bệnh IVH – Độc tính từ sản phẩm phân hủy máu • Máu đơng não thất gây phản ứng viêm chỗ: phù nề quanh não thất, chết tế bào thần kinh, xơ màng não thất màng nhện[1] – Giãn não thất mạn tính • Mơ hạt màng nhện hình thành gây giãn não thất mạn tính • Tỷ lệ giãn não thất mạn tính khác tùy nguyên nhân: 18,2% chảy máu não thất sau chảy máu não lều, 42,6% chảy máu não thất sau chảy máu nhện (SAH)[2] Pang D., Sclabassi R J and Horton J A (1986) Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model: Part Canine intraventricular blood cast model Neurosurgery, 19 (4), 540-546 Ramakrishna R., Sekhar L N., Ramanathan D et al (2010) Intraventricular tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm and hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Neurosurgery, 67 (1), 110-117; discussion 117 CHẢY MÁU NÃO THẤT • Nguyên nhân – IVH thường thứ phát sau ICH (40%) SAH (10%)[1],[2] • Theo Graeb (1982)[3], nguyên nhân IVH bao gồm STT Nguyên nhân gây chảy máu não thất Vỡ phình động mạch não Chảy máu não tự phát tăng huyết áp Chảy máu não tự phát vô Vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não Rối loạn đông máu Ung thư di não Tỷ lệ 33% 25,5% 23,5% 9,8% 5,9% 1,9% – IVH nguyên phát không phổ biến, chiếm khoảng 2,7%[4] Nyquist P and Hanley D F (2007) The use of intraventricular thrombolytics in intraventricular hemorrhage J Neurol Sci, 261 (1-2), 84-88 Hanley D F (2009) Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage Stroke, 40 (4), 1533-1538 Graeb D A., Robertson W D., Lapointe J S et al (1982) Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage Etiology and prognosis Radiology, 143 (1), 91-96 Flint A C., Roebken A and Singh V (2008) Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic angiography and clinical outcome Neurocrit Care, (3), 330-336 CHẢY MÁU NÃO THẤT • Chẩn đoán – Lâm sàng: • Đau đầu (69%), buồn nơn nơn, rối loạn ý thức (66%)[1] • Liệt nửa người và/hoặc liệt dây thần kinh sọ não – CT sọ não: chẩn đoán xác định mức độ nặng Thang điểm Greab (Graeb D A., 1982)[2] Các não thất bên Điểm = 1= 2= 3= 4= Các não thất ba bốn Điểm = 1= 2= Khơng có máu vết máu chảy máu nhẹ nửa não thất đầy máu nửa não thất đầy máu não thất đầy máu giãn não thất (mỗi não thất bên tính điểm riêng rẽ) Khơng có máu não thất có máu, kích thước não thất bình thường não thất đầy máu giãn não thất (mỗi não thất ba bốn tính điểm riêng rẽ) Tổng điểm: – 12 (Mức độ nặng: nhẹ: – điểm; trung bình: – điểm; nặng: – 12 điểm) Flint A C., Roebken A and Singh V (2008) Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic angiography and clinical outcome Neurocrit Care, (3), 330-336 Graeb D A., Robertson W D., Lapointe J S et al (1982) Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage Etiology and prognosis Radiology, 143 (1), 91-96 CHẢY MÁU NÃO THẤT • Điều trị – Theo dõi điều trị khoa hồi sức cấp cứu theo bước ABCDE[1] IVH từ trung bình tới nặng – Điều trị nguyên nhân: túi phình dị dạng thơng động-tĩnh mạch vỡ, rối loạn đông máu – Điều trị theo khuyến cáo AHA/ASA[2] • Điều trị hạ huyết áp theo dõi ICP nhằm mục tiêu CPP ≥ 60 mmHg (Class IIb; Level of Evidence: C) • Co giật biến chứng gặp thuốc chống co giật khơng khuyến cáo sử dụng dự phòng (Class III; Level of Evidence: B) Nếu xuất co giật nên sử dụng (Class I; Level of Evidence: A) • Dẫn lưu não thất (Class IIa; Level of Evidence: B) • Tiêu sợi huyết não thất (Class IIb; Level of Evidence: B) Thim T., Krarup N H., Grove E L et al (2012) Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach Int J Gen Med, 5, 117-121 Morgenstern L B., Hemphill J C., 3rd, Anderson C et al (2010) Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 41 (9), 2108-2129 DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI • Giãn não thất cấp sau chảy máu não thất – Gây tăng áp lực nội sọ – Làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong • An thần lợi tiểu thẩm thấu không đủ làm giảm ICP[1], phải đặt EVD • Ziai W C (2009)[2] cho thấy: – EVD làm bình thường hóa ICP, khơng làm thay đổi tỷ lệ tử vong IVH – Tắc EVD thường xảy bệnh cảnh IVH lớn • Khiến việc kiểm sốt ICP khó khăn • Đòi hỏi thay EVD khác, làm tăng nguy chảy máu nhiễm trùng[3] Ronning P., Sorteberg W., Nakstad P et al (2008) Aspects of intracerebral hematomas an update Acta Neurol Scand, 118 (6), 347-361 Ziai W C., Torbey M T., Naff N J et al (2009) Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage Cerebrovasc Dis, 27 (4), 403-410 Carhuapoma J R (2002) Thrombolytic therapy after intraventricular hemorrhage: we know enough? J Neurol Sci, 202 (1-2), 1-3 DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI • Tiêu chuẩn để đặt EVD sau IVH chưa sáng tỏ • Nhiều tác cho – Có giãn não thất cấp suy thối thần kinh có định EVD • Tuy nhiên, EVD khơng làm hết máu não thất khơng đủ hiệu tắc dẫn lưu • Hơn nữa, Naff (2004) nhận thấy có ly giải máu dịch não-tủy sau phản ứng động học bậc – Do vậy, EVD chí làm chậm tốc độ ly giải máu loại bỏ tPA giải phóng từ máu đông vào dịch não-tủy – Ngược lại, tiêm rt-PA vào não thất làm tăng tốc độ ly giải máu đông Naff N J (1999) Intraventricular Hemorrhage in Adults Curr Treat Options Neurol, (3), 173-178 Lord A S., Gilmore E., Choi H A et al (2015) Time course and predictors of neurological deterioration after intracerebral hemorrhage Stroke, 46 (3), 647-652 Naff N J., Hanley D F., Keyl P M et al (2004) Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial Neurosurgery, 54 (3), 577-583; discussion 583-574 TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT • Urokinase rt-PA dùng điều trị IVH từ 1990s[1] • Pang(1986)[2] gây IVH chó để làm IVF: cải thiện chức năng, máu đơng ly giải nhanh, giãn não thất, giảm hình thành sẹo, suy thối thần kinh phục hồi • Hiện rt-PA nghiên cứu điều trị IVH – Liều rt-PA khác nhau, liều đơn 0,3 – mg, tích lũy hàng ngày lên đến 32 mg, tần số liều thay đổi từ hàng ngày đến giờ/lần[3] – Bằng chứng tốt an toàn rt-PA xuất phát từ thử nghiệm CLEAR-IVH[4] • Liều 1mg tPA xác định an tồn (0% chảy máu lại) có hiệu Findlay J M., Grace M G and Weir B K (1993) Treatment of intraventricular hemorrhage with tissue plasminogen activator Neurosurgery, 32 (6), 941-947; discussion 947 Pang D., Sclabassi R J Horton J A (1986) Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model: Part In vivo safety study of intraventricular urokinase Neurosurgery, 19 (4), 547-552 Hinson H E., Hanley D F and Ziai W C (2010) Management of intraventricular hemorrhage Curr Neurol Neurosci Rep, 10 (2), 73-82 Morgan T., Awad I., Keyl P et al (2008) Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial Acta Neurochir Suppl, 105, 217-220 TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT • Cơ chế tiêu sợi huyết Hình Cơ chế tiêu sợi huyết tPA não thất Hình Cơ chế tiêu sợi huyết tPA urokinase (uk) (Hinson H E., 2010)[1] - Bề mặt fibrin có vị trí gắn tPA chất sinh plasmin, tPA chuyển chất sinh plasmin thành dạng plasmin hoạt động máu đơng Ngược lại, uk khơng có lực với fibrin, mà hoạt hóa chất sinh plasmin tự tuần hoàn chất sinh plasmin gắn với với fibrin Hinson H E., Hanley D F and Ziai W C (2010) Management of intraventricular hemorrhage Curr Neurol Neurosci Rep, 10 (2), 73-82 TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT • Tác dụng điều trị – Ly giải máu đơng hiệu dự phòng giãn não thất • Có nghiên cứu (3 với uk với rt-PA) tốc độ ly giải máu đông IVH[1],[2],[3],[4] – CLEAR IVH[4]: rt-PA giúp tốc độ ly giải máu đông nhanh đáng kể: 18% (IVF) so với 8% (giả dược) ngày • CLEAR IVH[5]: nhóm giả dược có tỷ lệ giãn não thất mạn tính phải dẫn lưu não thất-ổ bụng cao đáng kể – Giảm tình trạng viêm gây máu não thất • IVF làm giảm đáp ứng viêm gây IVH[6] Tung M Y., Ong P L., Seow W T et al (1998) A study on the efficacy of intraventricular urokinase in the treatment of intraventricular haemorrhage Br J Neurosurg, 12 (3), 234-239 Naff N J., Hanley D F., Keyl P M et al (2004) Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial Neurosurgery, 54 (3), 577-583; discussion 583-574 King N K., Lai J L., Tan L B et al (2012) A randomized, placebo-controlled pilot study of patients with spontaneous intraventricular haemorrhage treated with intraventricular thrombolysis J Clin Neurosci, 19 (7), 961-964 Naff N., Williams M A., Keyl P M et al (2011) Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Stroke, 42 (11), 3009-3016 Ziai W C., Melnychuk E., Thompson C B et al (2012) Occurrence and impact of intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage Crit Care Med, 40 (5), 1601-1608 Hallevi H., Walker K C., Kasam M et al (2012) Inflammatory response to intraventricular hemorrhage: time course, magnitude and effect of t-PA J Neurol Sci, 315 (1-2), 93-95 TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT • Tác dụng điều trị – Làm giảm tỷ lệ tử vong cải thiện chức thần kinh • Trong bình duyệt, Staykov (2011) cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm điều trị bảo tồn 71%, EVD đơn 53%, EVD+IVF 16% • Thử nghiệm CLEAR IVH, Naff (2011) chứng minh tỷ lệ tử vong 30 ngày 23% (giả dược) 18% (rt-PA) • Cuối cùng, nghiên cứu IVF rt-PA, Dunatov (2011) nhận thấy: – Cải thiện tỷ lệ tử vong (30% vs 10%), GCS mRS thời điểm tháng • Thử nghiệm CLEAR III IVH hồn thành chờ cơng bố thức có cách giải liệu tỷ lệ tử vong kết cục chức cách rõ ràng Staykov D., Bardutzky J., Huttner H B et al (2011) Intraventricular fibrinolysis for intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement Neurocrit Care, 15 (1), 194-209 Naff N., Williams M A., Keyl P M et al (2011) Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Stroke, 42 (11), 3009-3016 Staykov D., Huttner H B., Struffert T et al (2009) Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for ventricular hemorrhage Stroke, 40 (10), 3275-3280 Dunatov S., Antoncic I., Bralic M et al (2011) Intraventricular thrombolysis with rt-PA in patients with intraventricular hemorrhage Acta Neurol Scand, 124 (5), 343-348 TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT • Tác dụng phụ – Chảy máu tái phát • CLEAR IVH[1]: Chảy máu tái phát có triệu chứng nhóm IVF với liều mg rt-PA lần 23% so với 5% nhóm giả dược • CLEAR IVH[2], khơng khác biệt đơng máu hệ thống trước sau IVF – Viêm não thất • Nguy cơ: thân IVH, truy nhập vào hệ thống EVD nhiều lần[3] • Staykov (2011)[4]: viêm não thất (8%) liên quan tới IVF với số liệu tất trường hợp nhiễm trùng liên quan tới mở thơng não thất • CLEAR IVH[5]: tỷ lệ viêm não thất 8% (rt-PA) so với 9% (giả dược) khác biệt khơng ý nghĩa – Tình trạng viêm gây tiêu sợi huyết não thất Naff N., Williams M A., Keyl P M et al (2011) Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Stroke, 42 (11), 3009-3016 Herrick D B., Ziai W C., Thompson C B et al (2011) Systemic hematologic status following intraventricular recombinant tissue-type plasminogen activator for intraventricular hemorrhage: the CLEAR IVH Study Group Stroke, 42 (12), 3631-3633 Lozier A P., Sciacca R R., Romagnoli M F et al (2008) Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature Neurosurgery, 62 Suppl 2, 688-700 Staykov D., Wagner I., Volbers B et al (2011) Dose effect of intraventricular fibrinolysis in ventricular hemorrhage Stroke, 42 (7), 2061-2064 Tỷ lệ tử vong thời điểm tháng, thời điểm tháng 70 60 50 62,2% (28) EVD (n=45) EVD+IVF (n=35) 42,9% (19) 40 30 20 20% (7) 11,4% (4) 10 Thời điểm tháng* Thời điểm tháng* CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai thứ sau đột quỵ • Lâm sàng: Hôn mê (GCS điểm), mạch 109 lần/phút, huyết áp 180/100 mmHg, lit ẵ ngi trỏi CT s nóo: Chảy máu thùy thái dương phải (15,8 ml), chảy máu hệ thông não thất (Graeb điểm), giãn não thất cấp • MSCT mạch não khơng thấy có dị dạng mạch CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân đặt EVD vào thứ 10 sau triệu chứng khởi phát • Hình ảnh CT sọ não sau đặt EVD cho thấy đầu EVD nằm sừng trán não thất bên bên trái, khơng thấy có chảy máu • Bệnh nhân bắt đầu sử dụng liều (1mg/liều) thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase) • Ngày thứ 3, sau dừng thuốc an thần, ý thức cải thiện (GCS 15 điểm), thở máy, rút ống NKQ, kẹp EVD (rút vào ngày thứ 5) CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân tới khám lại sau 01 tháng • Lâm sàng: Tỉnh, lại bình thường, tự chăm sóc thân, tham gia hoạt động làm công việc mà trước bị đột quỵ làm, liệt nhẹ ½ người trái (cơ lực 4/5) => mRS = GOS = • CT sọ não: Khơng có hình ảnh giãn não thất mạn tính XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ... 1982)[2] Các não thất bên Điểm = 1= 2= 3= 4= Các não thất ba bốn Điểm = 1= 2= Khơng có máu vết máu chảy máu nhẹ nửa não thất đầy máu nửa não thất đầy máu não thất đầy máu giãn não thất (mỗi não thất. .. (1), 91-96 CHẢY MÁU NÃO THẤT • Có chế sinh lý bệnh IVH – Giãn não thất cấp • Mayfrank (1997)[1] chứng minh chảy máu não thất lợn gây giãn não thất cấp – Hiệu ứng khối máu đơng não thất • Mayfrank... Giãn não thất mạn tính • Mơ hạt màng nhện hình thành gây giãn não thất mạn tính • Tỷ lệ giãn não thất mạn tính khác tùy nguyên nhân: 18,2% chảy máu não thất sau chảy máu não lều, 42,6% chảy máu