Điều trị THA Hội chứng chuyển hóaMinh họa lâm sàng GS.TS HUỲNH VĂN MINH, FACC Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Phó Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Gánh nặng tồn cầu THA • HTN affects about 40% of the industrialized populations and its prevalence is increasing in particular for high risk pts1 • HTN is associated with additional RF’s in over 80% of patients2 • HNT is a co-morbid condition in over 85% of cardiac patients3 • On a worldwide base, NTH is responsible for 4: – 7.6 million deaths each year (13.5% of total) – 6.3 millions of years of disability (4.4% of total) – 54% of Stroke and 47% of CHD, ≈30% ESRD5 Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet 2008; 371: 1513-18 Banegas JR, Borghi C et al, Eur Heart J 2011 Arnett KD et al, Circulation 2014 Lim SS et al, The Lancet 2013:380: 2224 – 2260 5.US Renal Data System ,2015 Các yếu tố Bệnh tim chuyển hóa chiếm hàng đầu nguy đưa đến tử vong Hội chứng chuyển hóa: liên quan thành tố Kháng Insulin + Tăng đường máu Béo phì Tăng huyết áp Rối loạn lipid gây vữa xơ Ca lâm sàng • Bệnh nhân Nguyễn thị N , 62 tuổi •Cân nặng 65 kg, chiều cao 150 cm, BMI 27.2 kg/m2, vòng bụng 96 cm • Hút thuốc •Đường máu đói 6.1 mmol/L) •Total cholesterol 4.0 mmol/L (155 mg/dL), LDL 3.0 mmol/L (116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L (31 mg/dL) •Huyết áp 160/62 mmHg Câu hỏi Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa chưa? a Đủ b Chưa Tiêu chí chẩn đốn Hội chứng tim chuyển hóa ( Cardiometabolic Syndrome) * 2009 from IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO) (Joint Interim Statement Tăng vòng bụng - Tùy theo quốc gia khu vực Tăng triglycerides** - ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L) Giảm HDL-C** Phải có ≥3 tiêu chí để chẩn đốn Khơng có tiêu chí - ≤40 mg/dL (1.0 mmol/L) nam giới - ≤50 mg/dL (1.3 mmol/L) nữ giới Tăng Huyết áp** - HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥85 mmHg Tăng đường máu đói** - ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L) ** đã/đang điều trị Alberti KG, et al Circulation 2009 Câu hỏi Bệnh nhân N có nguy tim mạch mức độ nào? a) Nguy tim mạch thấp b) Nguy tim mạch vừa c) Nguy tim mạch cao d) Nguy tim mạch cao Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch/ ESC/VSH Những yếu tố nguy cơ, tổn thương quan bệnh cảnh lâm sàng Bình thường cao HATT :130-139 HATTr: 8589 mmHg Khơng có yếu tố nguy THA Độ HATT: 140-159 HATTr: 9099 mmHg THA Độ HATT: 160-179 HATTr :100-109 mmHg THA Độ HA ≥ 180 /110 mmHg Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao Có 1-2 yếu tố nguy Nguy thấp Nguy trung bình Nguy trung bình đến cao Nguy cao Có ≥ yếu tố nguy cơ, Nguy thấp đến trung bình Nguy trung bình đến cao Nguy cao Nguy cao Tổn thương quan đích, Bệnh thận mạn gđ Đái tháo đường Nguy trung bình đến cao Nguy cao Nguy cao Nguy cao đến cao Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn gđ ≥ kèm ĐTĐ có TTCQ đích/ nhiều YTNC Nguy cao Nguy cao Nguy cao Nguy cao 10 Chẹn beta Non-Atenolol vs nhóm khác Stroke MI Mortality BB Better Other Better Lindholm L et al Lancet 2005 Huyết áp trung tâm • HA đo ĐMC mức gần tim • HA tương ứng tổn thương quan đích HA động mạch chủ trung tâm HA động mạch cánh tay Hiệu Nebivolol ( Nebilet*) vs atenolol lên HA mạch đo HA trung tâm HA cánh tay McEniery CM et al Hypertension 2004 Nebivolol (Nebilet*) cải thiện số huyết động Kamp et al Am J Cardiol 2003;92:344 Hiệu liều thấp Carvedilol, Nebivolol, Metoprolol lên HATTâm số Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên Studinger P,The Journal of Clinical Hypertension, 2013 Vận tốc sóng mạch/ Cứng mạch SP P1 ∆P • Pressure (mm Hg) • Radial artery waveforms measured via noninvasive applanation tonometry Augmentation index (AIx) defined as ratio of augmentation (∆ P) to central pulse pressure: Alx = (∆ P/PP) × 100 DP ED Incisura Time (msec) SP = central aortic systolic pressure DP = central aortic diastolic pressure ED = ejection duration CAFE Investigators Circulation 2006;113:1213-25 VBWG Sự thay đổi trung bình Chỉ số gia tăng (Aix) hai nhóm điều trị chẹn bêta Atenolol Nebivolol Redón J et al, Blood Pressure 2014, 23, 181-188 Tác dụng nebivolol lên HATTa (CBP) VTSM (PWV), CSGT (AI) (Nghiên cứu RCT) Variable Effect Control Author, year CBP, PP Reduced Placebo Soanker R et al,2011 C-SBP, C-DBP Reduced Placebo Kampus P et al, 2011 C-SBP, C-DBP Reduced Placebo Davis JT et al 2013 AI Reduced Placebo Mahmud A et al, 2008 C-PP Reduced Atenolol Dhakam Z et al, 2008 PWV Reduced Metoprolol Hayek SS et al, 2015 AI Reduced Atenolol Redon J et al, 2014 AI Reduced Carvedilol, metoprolol Studinger P et al, 2013 Borghi C, 2016, submitted Nebivolol: Nitric Oxide phóng thích mạch máu người FBFD% 100 80 60 nebivolol atenolol * p 140/90 mmHg BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg HA > 140/90 mmHg BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) Thay đổi lối sống VSH 2014 Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có định điều trị bắt buộc Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * Phối hợp thuốc HATThu > 20 mmHg HATTr > 10 mmHg mức mục tiêu ** Phối hợp thuốc Phối hợp thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ  Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT  ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT  Bệnh mạch vành: chẹn beta, ƯCCX, ƯCMC  Suy tim: Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu Tham khảo chuyên gia tăng HA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung ương VSH/VNHA Khuyến cáo chẩn đốn xử trí2014 THA Hội THA/ Tim Guidelines Mạch for học Việt nam 2015 2013 ESH/ESC the management of arterial hypertension Điều trị THA người có hội chứng chuyển hóa Khuyến Cáo Xem xét thêm Thay đổi lối sống tất trường hợp (I,B) • Đặc biệt giảm cân tăng cường hoạt động • Cải thiện HA cấu hình hội chứng chuyển hóa, chậm khởi phát đái tháo đường Thuốc hạ áp cải thiện, không làm nặng thêm độ nhạy insulin khuyến cáo (IIa,C) • ƯCMC/CTTA • Chẹn kênh Canxi (IIa, C) Chẹn bêta (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch) lợi tiểu cho phối hợp thuốc (IIa,C) • Ưu tiên phối hợp với thuốc giử kali (IIa,C) Cho thuốc hạ áp với hội chứng rối loạn chuyển hóa khi: • HA ≥140/90 mmHg sau thay đổi lối sống để trì HA