TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BÍT LỖ BẦU DỤC BẰNG DÙ AMPLAZER PFO OCCLUDER TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ts.Bs.NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA Th.Bs.NGÔ HUY BẢO NỘI DUNG Tình lâm sàng Tổng quan tồn lỗ bầu dục Chỉ định bít lỗ bầu dục Phương pháp bít lỗ bầu dục ống thơng Tình lâm sàng • • • • • Họ tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q Năm sinh 2000 (16 tuổi) Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016 Lý vào viện: Lơ mơ Tình lâm sàng • Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, bệnh nhân thấy đau đầu nên tự mua thuốc uống (không rõ loại) có giảm chưa hết hẳn • Khoảng 8h sáng ngày 8/7, người nhà phát bệnh nhân nằm ngửa nhà vệ sinh.Người nhà có gọi bệnh nhân mở mắt, hiểu lời nói thấy yếu tay chân bên trái nên đưa vào bệnh viện Bình Chánh.Tại đây, bệnh nhân yếu tay chân trái, ngủ gà, không nôn, không sốt, không co giật, tiêu tiểu nên chuyển đến BVCR Tình lâm sàng • Tiền sử: – Bản thân: – Bệnh nhân sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900g, phát triển tâm thần, vận động bình thường lúc nhỏ – Năm 12 tuổi, bệnh nhân học tiến chậm, nói lên lớp đều, than đau đầu 2-3 ngày lần, tự mua thuốc uống (không rõ loại), không khám bệnh chưa nhập viện – Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác – Gia đình: – Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tình lâm sàng • Tổng trạng: – Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:370C, NT: 18 l/ph – Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg, BMI= 22kg/m2 • Lượt qua quan: Tuần hồn, hơ hấp, tiêu hoá, thận-tiết niệu-sinh dục, xương khớp: chưa ghi nhận bất thường Tình lâm sàng • Khám thần kinh: – Glasgow 14 đ (E3, V5, M6) – Cổ mềm, Kernig (-) – Đồng tử bên 2,5 mm, PXAS (+), không rối loạn vận nhãn – Liệt VII trung ương bên trái – Sức : • • • • Tay trái 0/5, PXGX (-), PX tháp (-) Tay phải 5/5, PXGX (2 +), PX tháp (-) Chân trái 3/5, PXGX (-), PX tháp (-) Chân phải 5/5, PXGX (2+), PX tháp (-) – Khám cảm giác khó bệnh nhân khơng hợp tác Tình lâm sàng • Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào viện lơ mơ Qua hỏi bệnh sử, tiền khám lâm sàng ghi nhận dấu hiệu sau: – Rối loạn tri giác: Lơ mơ – Rối loạn ngơn ngữ: Nói đớ, nói khơng rõ lời – Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức tay trái 0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương trái (đột ngột) – Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, nói năm 12 tuổi Tình lâm sàng • Tại thời điểm chuyển viện:GCS 15 đ, lừ đừ, nói đớ, sức tay trái 1/5, chân trái 3/5, sinh hiệu (M 100 l/p, HA 120/60 mmHg), CT scan sọ não không cản quang (chưa thấy bất thường) • Tại khoa cấp cứu: GCS 15đ, lừ đừ, tiếp xúc chậm (M 100 l/p, HA 120/60 mmHg) Chẩn đốn gì? Hướng xử trí nào? Chẩn đoán: td Nhồi máu não, phân biệt xuất huyết não Hướng xử trí: Nhập khoa nội thần kinh (sau có CT scan loại trừ xuất huyết não) • Tại khoa Nội thần kinh: (4h30p ngày 9/7) Chẩn đốn gì? Hướng xử trí nào? Chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu phải N1, phân biệt viêm não Hướng xử trí: Chụp MRI sọ não Tình lâm sàng • Chẩn đốn xác định Nhồi máu não? • Nguyên nhân nhồi máu não? • Điều trị nguyên nhân? 10 NGHIÊN CỨU RESPECT Đột quỵ + PFO (N= 980) 2003-2013 Điều trị nội khoa n =481 Bít dù PFO Amplazer PFO occluder N= 499 Tiêu chí đánh giá Tiêu chí chính: Đột quỵ Tiêu chí phụ: Tử vong tim mạch Theo dõi năm 45 NGHIÊN CỨU RESPECT 46 NGHIÊN CỨU RESPECT 47 NGHIÊN CỨU RESPECT 48 NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH GỘP Percutaneous Closure versus Medical Therapy Alone for Cryptogenic Stroke Patients with a Patent Foramen Ovale: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Christopher A.Pickett et al Tex Heart Inst J 2014;41(4):357-67 49 NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH GỘP Percutaneous Closure versus Medical Therapy Alone for Cryptogenic Stroke Patients with a Patent Foramen Ovale: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Christopher A.Pickett et al Tex Heart Inst J 2014;41(4):357-67 50 NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH GỘP Percutaneous Closure versus Medical Therapy Alone for Cryptogenic Stroke Patients with a Patent Foramen Ovale: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Christopher A.Pickett et al Tex Heart Inst J 2014;41(4):357-67 CEP: composite or combined endpoint NNT: number need to treat 51 NGHIÊN CỨU IPSYS 2000-2012 521 BN 18-45 TUỔI CONCLUSIONS: PFO closure seems as effective as medical therapy for secondary prevention of cryptogenic ischemic stroke Whether device treatment might be more effective in selected cases, such as in patients younger than 37 years and in those with a substantial rightto-left shunt size, deserves further investigation Propensity Score-Based Analysis of Percutaneous Closure Versus Medical Therapy in Patients With Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale: The IPSYS Registry (Italian Project on Stroke in Young Adults) Pezzini A et al Circ Cardiovasc Interv 2016 Sep;9(9) pii: e003470 doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003470 52 NGHIÊN CỨU CLOSE 53 NGHIÊN CỨU CLOSE 54 NGHIÊN CỨU CLOSE 55 Dụng cụ bít lỗ PFO 56 Bít dù Amplazer PFO Occluder • Phương pháp bít dù PFO Gây tê vùng bẹn đùi phải trái lidocain 2% = 10 ml bên Đâm kim tĩnh mạch đùi trái phải Đặt sheath 10F vào vị trí đâm kim tĩnh mạch đùi bên phải Đặt sheath 9F vào vị trí đâm kim tĩnh mạch đùi bên trái Đưa đầu dò ACUNAV 8F vào tĩnh mạch đùi trái đến nhĩ phải quan sát vùng liên nhĩ Tiến hành nghiệm pháp bơm lượng nhỏ khí (1ml khí + ml Nacl 0,9%) vào tĩnh mạch đùi phải, ghi nhận qua ICE (siêu âm buồng tim) có khí lượng nhỏ từ nhĩ phải đến nhĩ trái Đo áp lực động mạch phổi trước bít PFO 25/12/16 mmHg Đưa MP + Gw Terumo 0.035 “ qua vách liên nhĩ vị trí PFO, đổi Gw Amplazer Dùng Sizing balloon 24 mm đo kích thước PFO d =4/5 mm, chọn dù PFO Occluder 25 mm Thả dù PFO Occluder hướng dẫn ICE vài soi tia X, dù vị trí khơng ghi nhận luồng khí qua dù (nhĩ phải → nhĩ trái) Đo lại áp lực động mạch phổi sau bít 22/10/14 mm Hg \ \Windows Burn Temp Files 57 Kết luận • Tồn lỗ bầu dục yếu nguy thun tắc ngược • Chẩn đốn dễ dàng siêu âm qua thành ngực, thực quản, buồng tim • Điều trị bít dù có lợi phòng ngừa tái phát đột quỵ, thoáng thiếu máu não • Tăng cường hiểu biết phòng tránh yếu tố tăng nguy thuyên tắc ngược cho bệnh nhân 58 59 ... lỗ bầu dục 28 Tổng quan tồn lỗ bầu dục Tần suất PFO so với tuổi1 1-29 tuổi 30% 30-79 tuổi 25% 80 tuổi 20% Tần suất đột quị có kèm PFO 2Tần suất đột quị thiếu máu cục < 55 tuổi 3Tần suất độ quị... Foramen Ovale The PFO- ASA Study.C.Lamy et al Stroke 2002;33:706-711 30 Tổng quan tồn lỗ bầu dục Migraine was more common in patients with PFO (27.3%) than in patients without PFO (14.0%; P=0.0001)... não bên phải nghĩ thuyên tắc huyết khối từ tim tồn lỗ bầu dục • Phương pháp điều trị Bít lỗ bầu dục dù Amplazer PFO Occluder 21 Tình lâm sàng 22 Tổng quan tồn lỗ bầu dục Flap fusion is complete