Đang tải... (xem toàn văn)
mau benh an noi khoa tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực kinh tế...
Sở Y tế: Bệnh viện: Số lưu trữ: BỆNH ÁN NỘI KHOA Mã YT ./ / / Khoa: Giường I HÀNH CHÍNH: Họ tên (In hoa): Giới: Tuổi Sinh ngày: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 12 Vào viện: ph ngày / / 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 3.Khác 2.KKB 3.Khoa điều trị 2.Tự đến - Vào viện bệnh lần thứ Khoa 15 Vào khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr Giờ phút / / 17 Chuyển viện: 1.Tuyến 2.Tuyến 3.CK - Chuyển đến 16 Chuyển Giờ phút / / Khoa Giờ phút / / Giờ phút / / III CHẨN ĐOÁN 20 Nơi chuyển 18 Ra viện: ngày / ./ Ra viện Xin Bỏ 4.Đưa 19 Tổng số ngày điều trị 23 Ra viện: đến: + Bệnh chính: 21 KKB, Cấp cứu: 22 Khi vào khoa điều trị + Bệnh kèm + Thủ thuật: theo + Phẫu thuật: + Tai biến: + Biến chứng: IV TÌNH TRẠNG RA VIỆ24 Kết 26 Tình hình tử vong: .ph điều trị Khỏi Do bệnh 2.Do tai biến điều trị Nặng Trong 24 vào viện 2.Sau 24 vào viện Đỡ, giảm Tử vong 27 Nguyên nhân tử vong: Không thay đổi ngày tháng năm Khác 12 25 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): Lành tính 2.Nghi ngờ 28 Khám nghiệm tử thi: 3.Ác 29 Chẩn đoán giải phẫu tử thi: tính , ngày tháng năm Trưởng khoa Họ tên Giám đốc bệnh viện Họ tên A- BỆNH ÁN I Lý vào viện: .Vào ngày thứ bệnh II Hỏi bệnh: Q trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đốn, điều trị tuyến v.v ) Tiền sử bệnh: + Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv ) Đặc điểm liên quan bệnh: TT 01 - Dị ứng 02 - Ma tuý 03 - Rượu bia Ký hiệu Thời gian (tính theo tháng) (dị nguyên) TT 04 05 06 Ký hiệu Thời gian (tính theo tháng) - Thuốc - Thuốc lào - Khác + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ) III-Khám bệnh: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v ) Mạch lần/ph Nhiệt độ .0C Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph Cân nặng .kg Các quan: + Tuần hoàn: 13 + Hô hấp: + Tiêu hoá: + Thận- Tiết niệu- Sinh dục: + Thần Kinh: + Cơ- Xương- Khớp: + Tai- Mũi- Họng: + Răng- Hàm- Mặt: + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Tóm tắt bệnh án: IV Chẩn đoán vào khoa điều trị: + Bệnh chính: 14 + Bệnh kèm theo (nếu có): + Phân biệt: V Tiên lượng: VI Hướng điều trị: , ngày tháng năm Bác sỹ làm bệnh án Họ tên B TỔNG KẾT BỆNH ÁN Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn: Phương pháp điều trị: Tình trạng người bệnh viện: Hướng điều trị chế độ tiếp theo: 15 Hồ sơ, phim, ảnh Loại Người giao hồ sơ: Số tờ Ngày .tháng .năm….… Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên Người nhận hồ sơ: 16 ... Đặc điểm liên quan bệnh: TT 01 - Dị ứng 02 - Ma tuý 03 - Rượu bia Ký hiệu Thời gian (tính theo tháng) (dị nguyên) TT 04 05 06 Ký hiệu Thời gian (tính theo tháng) - Thuốc - Thuốc... Hồ sơ, phim, ảnh Loại Người giao hồ sơ: Số tờ Ngày .tháng .năm….… Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên Người nhận hồ sơ: 16 ... .0C Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph Cân nặng .kg Các quan: + Tuần hoàn: 13