Đang tải... (xem toàn văn)
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG: - Họ và tên : . Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh : , Dân tộc: KINH, Quốc tịch: VIỆT NAM - Nơi sinh :
Mẫu số: 01-TBHBảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcTờ khaiTham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế bắt buộcMã số:A. Ng ời lao động: - Họ và tên : . Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh : , Dân tộc: KINH, Quốc tịch: Việt nam- Nơi sinh : - Nơi ở hiện nay : - Hộ khẩu thờng trú : - Giấy CMND số : Do công an: Tp. Hà Nội cấp ngày - Đã đợc bảo hiểm xã hội ______________________ cấp sổ BHXH ngày ___/___/_____- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Tên nơi KCB NLĐ đăng ký Mã số của nó (hỏi cq BHXH)- Quyền lợi khám chữa bệnh:+ Ngời có công: . Loại A:. Loại B:+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:Từ tháng/nămĐến tháng/nămĐơn vị làm việc, địa điểm đơn vị đóngNghề nghiệp, công việcTiền lơng, tiền côngPhụ cấpThời gian đóng BHXHGhi chúChức vụTN VKTN nghềKhu vựcNăm Tháng1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . Tên Công ty không viết tắtNhân viên00 01 B. thân nhân: (Chỉ ghi bố/mẹ, vợ/chồng, con)Số TTHọ và tênNgày, tháng, năm sinhQuan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi c trúCam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật.Hà Nội, ngày . tháng . năm 2008Ngời khai .C. Xác nhận của ng ời sử dụng lao động: Công ty . sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Bà . xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.Hà Nội, ngày tháng năm 2008tổng giám đốc .D. Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:- Bảo hiểm xã hội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận:Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ./ ./ là: năm tháng.Cán bộ thẩm địnhTừ Liêm, ngày . tháng . năm 200 Giám đốc BHXHGhi chú:- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản gửi ngời sử dụng lao động. . số: 01-TBHBảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcTờ khaiTham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế bắt buộcMã. dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.Hà Nội, ng y .. tháng ..năm 2008tổng giám đốc...D. Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội: - Bảo hiểm xã hội. ...................................................