1 Thực trạng vấn đề đề cập: Bệnh tim mạch ngày có xu hướng gia tăng, Nghệ An tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 2% (1000 trẻ sinh có 20 trẻ em mắc bệnh), hàng năm có 300 trường hợp bệnh tim mạch mắc phải phát hiện, 1000 ca mắc bệnh tim cần phải phẫu thuật Các bệnh tim mạch không điều trị kịp thời (nội khoa ngọai khoa) diễn biến ngày nặng dẫn đến suy tim tử vong Trước năm 2012, bệnh viện địa bàn tỉnh Nghệ An kỹ thuật phẫu thuật tim hở chưa triển khai, trường hợp bệnh lý tim mạch phải can thiệp phẫu thuật phải Hà Nội vào thành phố Hồ Chí Minh để phẫu thuật, điều làm cho người bệnh vất vả tốn chi phí Kỹ thuật phẫu thuật tim hở kỹ thuật cao, đòi hỏi đủ điều kiện nhân lực, sở hạ tầng, trang thiết bị phương tiện kỹ thuật hồi sức tốt Từ năm 2012 đến nay, kỹ thuật mổ tim hở thực Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Thời gian đầu với giúp đỡ, hỗ trợ Bệnh viện Tim Hà Nội, đội ngũ bác sỹ ê kíp phẫu thuật bước nâng cao chuyên môn, từ năm 2015, Bệnh viện HNĐK Nghệ An thức làm chủ kỹ thuật Việc phẫu thuật tim hở Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tạo điều kiện cho người bệnh thăm khám tiến hành phẫu thuật tỉnh nhà, đỡ tốn kinh phí, thời gian người bệnh giảm tải cho tuyến Kể từ áp dụng kỹ thuật phẫu thuật tim hở, Bệnh viện HNĐK NA ghi nhận thành công định, với 187 trường hợp phẫu thuật thành công, tỷ lệ tai biến thấp Những kết sở giúp bệnh viện đánh giá rút kinh nghiệm công tác phục vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, hồi sức sau mổ, để không ngừng phát triển nâng cao kỹ thuật phẫu thuật tim hở Nghệ An, góp phần phát triển trung tâm y tế kỹ thuật cao vùng Bắc Trung Bộ thành phố Vinh theo tinh thần Nghị 26-NQ/TW ngày 30/7/2013 Bộ Chính trị phương hướng, nhiệm vụ phát triển tỉnh Nghệ An đến 2020 Ý tưởng đề xuất: a) Trình bày ý tưởng Đây phát minh kỹ thuật mới, mà áp dụng thành tựu khoa học vào lĩnh vực y tế Nghệ An Ý tưởng nhóm tác giả nhằm đánh giá kết quả, rút kinh nghiệm, nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị, trình độ kỹ thuật phẫu thuật tim hở Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An b) Hệ thống ý tưởng - Khám sàng lọc bệnh nhân tuyến y tế sở - Nhìn lại cách thức tiếp nhận bệnh nhân vào viện, tinh thần thái độ phục vụ bệnh nhân - Khám, chẩn đoán sàng lọc bệnh nhân vào nhập viện - Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng - Chỉ định phẫu thuật hay chưa đúng, phù hợp hay chưa phù hợp - So sánh chẩn đoán trước mổ sau mổ, hay sai - Trình độ kỹ thuật mổ hay chưa đúng, hoàn thiện hay chưa hoàn thiện - Hồi sức sau mổ trình hậu phẫu - Đánh giá kết quả, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị, trình độ kỹ thuật phẫu thuật tim hở Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An c) Tính khả thi ý tưởng Ý tưởng mang tính khả thi cao, thực tiễn để áp dụng hoàn thiện kỹ thuật nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị phẫu thuật tim hở Bệnh viện, đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh tim mạch nhân dân khơng tỉnh mà khu vực Cách thức triển khai thực ý tưởng - Đánh giá khái quát tình hình bệnh tim mạch Nghệ An - Tình hình triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim hở Bệnh viện - Số lượng bệnh nhân phẫu thuật tim hở - Đánh giá kết quả, qua rút kinh nghiệm mặt chẩn đoán, định phẫu thuật, kỹ thuật mổ, so sánh chẩn đoán trước mổ sau mổ, kỹ thuật gây mê hồi sức, hồi sức, chăm sóc sau mổ - Tăng cường cơng tác truyền thơng phòng chống bệnh tim mạch (tuyên truyền cho người dân biết mặt để nhân dân biết Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh thực kỹ thuật mổ tim hở để bệnh nhân lựa chọn - Kiến nghị, đề xuất đào tạo cán bộ, mua sắm thêm trang thiết bị,…để hoàn thiện phát triển kỹ thuật phẫu thuật tim hở Nghệ An, đưa kỹ thuật phẫu thuật tim hở thành kỹ thuật thường quy Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, thuận tiện cho bệnh nhân, giảm tải cho tuyến Kết luận: - Dự đốn tính khả thi, lợi ích có ý tưởng nêu áp dụng: Đề tài mang tính thực tiễn khoa học, có ý nghĩa áp dụng thực tế vào cơng tác khám, chữa bệnh nói chung nâng cao kỹ thuật phẫu tim hở Nghệ An, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh nhân dân tỉnh nhà tỉnh lân cận khu vực - Những yêu cầu để đưa ý tưởng trở thành thực áp dụng thành cơng: Nâng cao trình độ khám, chẩn đoán định diều trị hợp lý, tăng cường công tác đào tạo cán chuyên sâu lĩnh vực tim mạch để phát sớm, chẩn đốn kịp thời Tăng cường chất lượng ê kíp phẫu thuật tim hở, bổ sung thêm trang thiết bị công nghệ cao để phát triển chuyên nghành tim mạch, đặc biệt hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật tim hở, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh nhân dân ngày cao thời gian tới Lịch sử phẫu thuật tim * Trên giới: - Năm 1895, Weill phẫu thuật cắt màng ngồi tim, điều trị bệnh lí viêm màng tim co thắt - Năm 1896, Dr Rehn thực thành công trường hợp vết thương thất phải bệnh nhân nam 52 tuổi - Năm 1902, Thomas Lauder Brunton (Scotland) lần đưa khái niệm phẫu thuật sửa van tim - Năm 1912, Theodore Tuffier báo cáo trường hợp nong van tim bị hẹp - Năm 1925, Henry Souttar – phẫu thuật viên người Anh tiến hành thành công trường hợp tách van tim kín tay - Năm 1948, Charles Bailey: hoàn thiện kỹ thuật tách van tay - Năm 1953, John Gibbon: Phẫu thuật thông liên nhĩ với máy tim phổi nhân tạo - Năm 1955, John Ư.Kirklin cộng bắt đầu phẫu thuật tim hở có sử dụng máy tim phổi nhân tạo dựa nguyên lý máy tim phổi nhân tạo Gibbon - Năm 1959, Nina Braunwald: Thay van tim nhân tạo thành công - Năm 1960, Thành công thay van học van Starr Edwards Harken thực thành công trường hợp thay van động mạch chủ Sự đời máy tim phổi nhân tạo vào đầu thập niên 50 kỷ XX cho phép phẫu thuật sửa hay thay van tim trở nên hoàn chỉnh Với trợ giúp máy tim phổi nhân tạo (hệ thống tuần hồn ngồi thể) tim phổi ngừng hoạt động, tim tách khỏi hệ tuần hoàn, bảo vệ dung dịch làm liệt tim, sau mở vào buồng tim để nhìn thấy rõ xử lý thương tổn, sau khâu lại chỗ mở tim, tái lập kết nối tim với hệ tuần hồn, tim kích thích đập trở lại Sự phát triển phương pháp bảo vệ tim ngày hoàn thiện, từ việc dùng dung dịch tinh thể đến dung dịch nuôi tim máu lạnh, sau dung dich liệt tim máu nóng, tưới máu mạch vành liên tục, ngắt qng xi dòng ngược dòng nghiên cứu ứng dụng, tạo nên nhiều bước đột phá phẫu thuật tim hở * Ở Việt Nam: Phẫu thuật tim mạch tiến hành từ sớm, người đặt móng cho phẫu thuật tim mạch Việt Nam cố Giáo sư Tôn Thất Tùng - Tháng năm 1958, ca phẫu thuật tim kín Việt Nam tiến hành bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bệnh nhân hẹp van hai - Đầu năm 1960, Tôn Thất Tùng báo cáo trường hợp cắt van động mạch phổi có ngừng tuần hồn tạm thời Bệnh nhân hạ thân nhiệt xuống 320C, thời kỳ chưa có máy tuần hồn ngồi thể nên bệnh nhân tiến hành hạ thân nhiệt cách ngâm vào nước đá - Năm 1964, thực thành công ca vá thông liên nhĩ sử dụng hạ nhiệt độ thể ngừng tuần hoàn tạm thời - Năm 1965, phẩu thuật tim hở khâu trực tiếp lỗ thông liên nhĩ với máy tuần hoàn thể tiến hành bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Từ năm 2000 đến nay, tồn quốc có khoảng 10 trung tâm phẫu thuật tim hở với đội ngũ nhân lực trang thiết bị không ngừng cải thiện nâng cao tăng số lượng bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên hầu hết trung tâm phẫu thuật tim hở tập trung chủ yếu bệnh viện tuyến Trung ương, số y tế tuyến tỉnh thực kỹ thuật Bình Định, Kiên Giang, Bắc Giang, Khánh Hòa Thuyết minh giải pháp cơng trình: 6.1 Đặt vấn đề Hàng năm số người mắc bệnh tim mạch ngày nhiều, nhu cầu để chẩn đoán điều trị người bệnh ngày lớn, đặc biệt bệnh nhân tim cần phẫu thuật đòi hỏi có đội ngũ cán y tế chuyên sâu, trang thiết bị đại chi phí tốn Nhu cầu phẫu thuật tim ngày tăng, tồn số lượng lớn bệnh nhân có định phẫu thuật phải chờ đợi, ảnh hưởng tới sức khỏe, chất lượng sống người bệnh xã hội Nghệ An với dân số triệu người, có tỷ lệ bệnh tim mạch cao Trước đây, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An phải chuyển lượng lớn bệnh nhân lên bệnh viện tuyến để phẫu thuật tim, gây tốn tiền thời gian cho nhân thân bệnh nhân, khó khăn cho việc tái khám kiểm soát bệnh nhân sau mổ Hiện nay, ước tính số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật tim lên tới hàng nghìn người Từ nhu cầu thực tế đó, từ năm 2008 Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An chuẩn bị nguồn nhân lực, sở vật chất trang thiết bị… để phục vụ cho phẫu thuật tim Từ tháng năm 2012, giúp đỡ nhiệt tình BV Tim Hà Nội, với nỗ lực lãnh đạo ê kip phẫu thuật, Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An bắt đầu triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim hở đến đạt kết định Sau thời gian triển khai phẫu thuật tim hở, kết lại nhằm mục đích ‘‘Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật tim hở bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An” 6.2 Giải pháp thực 6.2.1 Đối tượng nghiên cứu 187 bệnh nhân phẫu thuật tim hở Bệnh viện Hữu nghi đa khoa Nghệ An nhóm phẫu thuật viên thực theo quy trình thống từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2015 6.2.2 Phương pháp triển khai * Công tác chuẩn bị: - Đào tạo nguồn nhân lực: Êkip phẫu thuật tim hở tham gia khóa học chuyên sâu phẫu thuật, hồi sức hậu phẫu… Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2010 Trong thời gian thực kỹ thuật Bệnh viện HNĐK Nghệ An, êkip phẫu thuật tạo điều kiện để tham gia khóa đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức nhằm nâng cao trình độ chun mơn - Đầu tư trang thiết bị sở vật chất đại, đồng từ máy móc, phòng mổ… đảm bảo quy trình chun mơn, kỹ thuật - Thời gian đầu triển khai, bệnh viện mời đội ngũ Bệnh viện Tim Hà Nội trực tiếp giám sát quy trình thực hiện, đánh giá theo dõi sau mổ - Hoàn thành kế hoạch chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật tim hở Bệnh viện Tim Hà Nội cho Bệnh viện HNĐK Nghệ An từ năm 2012 đến năm 2015 Sau kết thúc, Bệnh viện HNĐK Nghệ An độc lập thực kỹ thuật * Lựa chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng suy tim trước mổ theo NYHA (New York Heart Association – Hội tim mạch học New York), chẩn đoán cận lâm sàng siêu âm tim trước mổ tối thiểu lần có định phẫu thuật Chúng tơi lựa chọn bệnh nhân suy tim độ I, II III, bệnh lý tim bẩm sinh bệnh tim mắc phải có tổn thương đơn tổn thương phối hợp mức độ nhẹ * Công tác triển khai phẫu thuật: - Chuẩn bị mổ • Phương tiện: phòng mổ vơ khuẩn có đầy đủ trang thiết bị để gây mê nội khí quản, có kiểm sốt thơng khí, có máy tim phổi nhân tạo, có dụng cụ đo thân nhiệt trung tâm đặt qua đường hậu môn, catheter động mạch quay đo áp lực động mạch, catheter tĩnh mạch đòn đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, máy sốc tim… - Quy trình phẫu thuật: - Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối vai, gây mê nội khí quản, theo dõi số huyết động liên tục qua huyết áp động mạch xâm nhập, catheter tĩnh mạch trung ương, theo dõi nước tiểu - Rạch da đường dọc xương ức - Báo bác sĩ gây mê ngưng thở để cưa xương ức, cho thở lại sau mở xong xương ức, mở màng tim bộc lộ tim - Cho heparin liều 3mg/kg cân nặng - Tiến hành thiết lập tuần hoàn thể động mạch chủ lên tĩnh mạch chủ không hạ thân nhiệt - Chạy tuần hoàn thể, cặp động mạch chủ - Tiến hành liệt tim xi dòng dung dịch máu nóng 15 phút, trường hợp bệnh nhân có hở van động mạch chủ nhiều liệt tim xuôi dòng kết hợp với ngược dòng liên tục - Mở nhĩ phải khâu đóng thơng liên nhĩ vén van để khâu lỗ thông liên thất để sửa van (sửa kỹ thuật Devega - khâu thu hẹp vòng van) - Mở nhĩ trái, đánh giá tình trạng van sửa thay van - Nếu thay van động mạch chủ bệnh nhân mở chéo ngang động mạch chủ, cắt bỏ van chủ thay van nhân tạo múi chữ U rời - Đối với thông liên thất phần phễu sửa Fallot mở gốc động mạch phổi phễu thất phải - Đóng buồng tim sau tiến hành xong bước sửa chữa, đuổi khí buồng tim - Thả clampage động mạch chủ cho tim đập lại, tim khơng đập lại dùng thiết bị chống rung thuốc - Cai ngưng tuần hồn ngồi thể, có khơng cần dùng inotrop - Rút canule - Trung hòa heparin protamin - Đặt ống dẫn lưu, điện cực - Đóng ngực 6.3 Kết bàn luận Trong thời gian từ tháng 5/ 2012 đến tháng 9/2015, tiến hành phẫu thuật tim hở 187 bệnh nhân, qua phân tích thu kết sau: 6.3.1 Tuổi, giới, cân nặng Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi N Tỷ lệ % < 16 39 20.9 16 – 40 52 27.8 41 – 60 81 43.3 > 61 15 8.0 Tổng số 187 100 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật nằm nhóm tuổi từ 41 đến 60 tuổi, chiếm 43,3% Tuổi trung bình nhóm phẫu thuật van tim 45.0 ± 13.3 Kết có thấp so với nghiên cứu nước Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Có 115 bệnh nhân nữ chiếm 61,5% , 72 bệnh nhân nam chiếm 38,5% Tỷ lệ nam/ nữ = 2/3 Kết tương tự với nghiên cứu nước Bảng 2: Phân bố theo cân nặng Chỉ số Cân nặng Nhẹ 10 Nặng 69 Trung bình 38.15 ± 15.45 Nhận xét: Trong thời gian đầu triển khai chúng tơi lựa chọn bệnh có cân nặng 10 kg để dễ dàng việc gây mê hồi sức sau mổ 6.3.2 Tiền sử bệnh lý liên quan Bảng 3: Tiền sử bệnh lý liên quan Tiền sử bệnh Thấp tim khai thác Viêm phổi tái diễn Tai biến mạch máu não Tách van tim kín Tổng số Số lượng (N) 15 29 Tỷ lệ % 4.8 1.1 1.6 15.5 Nhận xét bàn luận: Về tiền sử bệnh khai thác 15 trường hợp bệnh nhân hẹp van có tiền sử thấp tim rõ thời kỳ thiếu niên với biểu sưng đau khớp gối có tính chất di chuyển Tuy nhiên tất trường hợp không hướng dẫn điều trị phòng thấp sau Trong nghiên cứu Đặng Hanh Sơn, Phạm Mạnh Hùng, số nghiên cứu khác cho thấy bệnh lý van chủ yếu tổn thương van tim hậu thấp Có bệnh nhân có tiền sử yếu ½ người tai biến mạch máu năo, bệnh nhân mổ ghi nhận nhĩ trái có nhiều huyết khối Có bệnh nhân có tiền sử tách van 01 trường hợp nong bóng qua da, 01 trường hợp mổ tách van qua mở ngực trái, trường hợp lại lần đầu nong van bóng sau phẫu thuật tách van đường mở ngực trái 02 bệnh nhân mổ tách van tim kín ghi nhận mổ có dính nhiều, nhiên chúng tơi gỡ dính thuận lợi, sau mổ khơng có chảy máu Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tách van tim kín nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu khác giai đoạn đầu triển khai nên chủ yếu chọn bệnh lý tim mạch tổn thương đơn thuần, không chọn bệnh nhân có tiền sử mổ tim lần trước 6.3.3 Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA Bảng 4: Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA NYHA Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số Số lượng (n) 13 97 77 187 Tỷ lệ (%) 51.9 41.1 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu chủ yếu gặp bệnh nhân suy tim độ II III, chiếm 93%, khơng có trường hợp suy tim độ IV Vì giai đoạn bước đầu tiếp cận chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật tim hở nên lựa chọn bệnh nhân có mức độ suy tim nhẹ để thuận lợi cho trình gây mê hồi sức sau mổ 6.3.4 Siêu âm tim trước sau mổ Bảng 5: Chỉ số siêu âm tim trước mổ Chỉ số siêu âm tim Nhỏ Lớn Trung bình * Phân độ suy tim theo NYHA sau mổ Bảng 10: Phân độ suy tim theo NYHA sau mổ NYHA Độ I Độ II Độ III Tổng số Số lượng (N) 23 164 187 Tỷ lệ % 12.3 87.7 100 Nhận xét bàn luận: So sánh với bảng phân độ suy tim theo NYHA trước mổ rõ ràng tình trạng suy tim sau mổ cải thiện rõ rệt, trước mổ có 76 bệnh nhân xếp loại NYHA sau mổ khơng có bệnh nhân phân độ suy tim NYHA 3, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sau mổ khơng có bệnh nhân xếp loại suy tim độ 3, thay vào tăng lên tỷ lệ suy tim độ độ cải thiện mặt giải phẫu chức tim sau mổ Phân độ suy tim trung bình nghiên cứu chúng tơi trước mổ 2,34 ± 0,61 giảm xuống cc̣n 1,87 ± 0,33 sau mổ Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu nước Đặng Hanh Sơn suy tim trước mổ trung bình 2,53 ± 0,53, sau mổ giảm xuống 1,98 ± 0,15; James J Vincens nhận thấy thời gian theo dõi độ suy tim giảm dần từ 3,2 ± 0,6 trước mổ xuống 1,7 ± 0,8 sau mổ Tương tự, nghiên cứu Arduino A Magonia cs ghi nhận độ suy tim trung bình giảm dần từ 2,4 trước mổ xuống 1,7 sau mổ Theo Kirklin, chức tim cải thiện sau mổ, nhiên khả cải thiện phụ thuộc nhiều vào tổn thương tim trước mổ * Kết siêu âm tim sau mổ Bảng 11: Chỉ số siêu âm tim sau mổ Chỉ số đánh giá Đường kính nhĩ trái (mm) Đường kính thất trái (mm) Nhỏ 15 30 Lớn 56 62 Trung bình 33.49 ± 9.88 43.75 ± 8.58 Nhận xét bàn luận: Đối chiếu với số siêu âm tim trước mổ bảng 5, nhận thấy đường kính nhĩ trái thất trái tâm trương sau mổ giảm so với trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sau mổ, tổn thương mặt giải phẫu tim giải nên kích thước buồng tim nhĩ trái thất trái giảm xuống khơng tình trạng tải thể tích trước mổ Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu khác Nguyễn Hữu Ước, Đặng Hanh Sơn… * Tái khám sau tháng Tất bệnh nhân sau mổ viện ghi giấy hẹn tái khám hàng tháng Mặc dù cố gắng nhiều lí khách quan mà tái khám sau tháng liên hệ với 169/187 trường hợp, chiếm 90,4% Các trường hợp tái khám siêu âm tim cho kết tốt Kiểm tra cân nặng sau mổ tháng thấy có 17 trường hợp khơng tăng cân chiếm 10,1%; 81 trường hợp tăng cân < kg, chiếm 47,9%; 52 trường hợp tăng cân – 10 kg, chiếm 30,8%; 19 trường hợp tăng > 10 kg, chiếm 11,2% Khi hỏi khả lao động có 148 trường hợp cho biết tốt so với trước mổ, chiếm 87,6%; 15 trường hợp không thay đổi, chiếm 8,9%; trường hợp có khả lao động trước mổ, chiếm 3,5% 6.4 Đánh giá kết thực hiện: - Giá trị thực hiện: Tính mới: loại kỹ thuật cao phẫu thuật áp dụng số bệnh viện Trung ương số tuyến tỉnh, lần áp dụng Bệnh viện HNĐK Nghệ An tỉnh Nghệ An Triển khai kỹ thuật để người bệnh Nghệ An tỉnh lân cận trung tâm lớn để phẫu thuật - Khả năng, quy mô áp dung vào thực tế: Chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch đặc biệt phẫu thuật tim hở có khả áp dụng số bệnh viện tỉnh Nghệ An bệnh viện có đầy đủ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn nhân lực bệnh viện HNĐK Nghệ An đến đào tạo chuyển giao công nghệ - Hiệu kinh tế: + Triển khai kỹ thuật để người bệnh Nghệ An tỉnh lân cận trung tâm lớn để phẫu thuật Với 187 bệnh nhân thực kỹ thuật củng tiết kiệm tỷ đồng so với 187 bệnh nhân phải chuyển trung tâm lớn để phẫu thuật Phẫu thuật tim hở tính đến thực trung tâm lớn thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế, bệnh viện tuyến tỉnh, phẩu thuật tim hở kỹ thuật cao, kết phụ thuộc vào nhiều yếu tố đòi hỏi phải có đồng cao, khơng phụ thuộc vào loại bệnh lý tim mạch, mà phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật phẫu thuật viên, bảo vệ tim trình phẫu thuật, cách thức chạy máy tim phổi, yếu tố gây mê hồi sức sau phẫu thuật Trong thời gian đầu giúp đỡ nhiệt tình Bệnh viện Tim Hà Nội với hình thức “ cầm tay việc” cộng với ủng hộ tạo điều kiện làm việc tối đa Ban giám đốc, say mê học hỏi khơng ngừng nghỉ ekip phẫu thuật, đến Bác sỹ bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An độc lập để triển khai kỹ thuật chứng minh tính hiệu mặt kinh tế xã hội báo cáo đề tài Để làm rõ thêm hiệu kinh tế xã hội, xin làm rõ số ước tính kinh phí mà gia đình bệnh nhân cần phí thêm chuyển bênh nhân phải bệnh viện tuyến Trung ương để phẫu thuật tim hở ý nghĩa mặt xã hội I Phần thứ nhất: Hiệu kinh tế chi phí cho một bệnh nhân tỉnh Nghệ An phải chuyển bệnh viện Trung Ương Hà nội để phẫu thuật tim hở Nghệ An không triển khai kỹ thuật bao gồm: Tiền chi cho lần thứ Hà nội khám phẫu thuật TT Những nội dung cần Đơn vị chi phí thêm tính Bệnh nhân Hà Nội Người nhà bệnh nhân Hà Nội để Người tàu hoả Người tàu hoả chăm sóc Tiền nghỉ trọ cho Phòng trọ người nhà Hà Nội từ bệnh nhân Số lượng 01 Đơn giá (Ngànđồng) (Ngànđồng) 350 x lượt 350 x người 02 x lượt phòng x 250 x 14 14 ngày Thành tiền 700 1.400 3.500 khám khỏi sau phẫu thuật Tiền ăn lưu trú cho người nhà từ bệnh nhân khám 1.960 Ngày 14 ngày x 70 x x 14 người khỏi sau phẫu thuật Chi phí ăn, ở, sinh hoạt 5.600 phí cơng lao động cho người nhà phải Hà Nội chăm bệnh nhân từ bệnh nhân Người khám người x 200 x x 14 14 ngày khỏi sau phẫu thuật (tính theo tiền thuê người phục vụ 24 giờ) Tổng cộng 13.160 (Bằng chữ: mười ba triệu trăm sáu mươi ngàn đồng chẵn) Chi phí cho bệnh nhân sau mổ phải theo hẹn tái khám điều trị hoá chất bổ trợ bệnh viện Trung Ương Hà nội TT Những nội dung Đơnvị cầnchi phí thêm tính Số lượng Phần kinh phí cho Người bệnh nhân phải tái người x khám theo hẹn hàng 12 đợt tháng năm Chi phí lại cho Người 1người nhà với bệnh nhân hẹn tái khám Đơn giá Thành tiền (Ngàn (Ngànđồng đồng) ) 8.400 350 x 12 đợt x vé người x 350 x 12 đợt 12 đợt x vé 8.400 điều trị Chi phí ăn ở, sinh Người 4.800 hoạt phí cơng lao động người người x chăm sóc bệnh nhân 12 đợt hẹn tái khám 200 x ngày x 12 đợt điều trị Tổng cộng (Bằng chữ: hai mươi mốt triệu sáu trăm ngàn đồng chẵn) 21.600 Như vậy, chi phí hai khoản cho bệnh nhân tỉnh Nghệ An phải chuyển bệnh viện Trung ương Hà nội để phẫu thuật tim hở là: 13.160 + 21.600 = 34.760 (Bằng chữ: Ba mươi tư triệu bảy trăm sáu mươi ngàn đồng chẵn) Tổng chi phí: Tính hiệu kinh tế 187 bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch phẫu thuật bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tiết kiệm so với phải chuyển bệnh nhân bệnh viện tuyến Trung ương để điều trị là: 34.760.000 đ x 187 (Bệnh nhân) = 6.500.120.000 đ (Bằng chữ: Sáu tỷ năm trăm triệu trăm hai mươi nghìn đồng chẵn)) II Phần thứ hai mặt hiệu xã hôi: Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An chủ động độc lập triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim hở giúp cho người dân tỉnh nhà khám chẩn đoán sớm, phẫu thuật sớm, phẫu thuật gần nhà; bước đầu khẳng định bước khoa học tỉnh để thực thắng lợi nghị số 26 NQ/TW ngày 30/7/2013 xây dựng Nghệ An trở thành trung tâm khu vực Bắc trung Bộ - Hiệu xã hội: + Đưa bệnh nhân trở sống lao động gần bình thường + Sức khỏe ổn định góp phần giúp bệnh nhân yên tâm công tác, giảm lo lắng vật chất tinh thần cho gia đình Kết luận Sau năm triển khai phẫu thuật tim hở để điều trị bệnh lý tim mạch bệnh viện HNĐK Nghệ An bước đầu khẳng định tính ưu việt kỹ thuật đảm bảo độ an toàn cao, mang lại nhiều lợi ích xã hội hiệu kinh tế cho nhân dân tỉnh nhà Vinh, ngày 12 tháng năm 2016 XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN TÁC GIẢ CƠNG TRÌNH TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bùi Đức Phú (2009), Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch, Giáo trinh giảng dạy sau đại học, NXB Đại Học Huế Danh Trung cs (2009), ‘‘Bước đầu đánh giá kết phẫu thuât tim hở bệnh viên Đa Khoa Kiên Giang” Đặng Hanh Đệ (2011), “Ca mổ tim Việt Nam”, Nhớ năm tháng qua, NXB Thuận Hóa, Huế Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Hữu Ước (2002), "Chỉ định điều trị ngoại khoa số bệnh van tim thấp", Thấp tim bệnh tim thấp, NXB Y học, Hà Nội, tr 288-314 Đặng Hanh Sơn (2010), “Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học Sorin bệnh viện tim Hà Nội Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân Y Nguyễn Hữu Ước (1995), “Giải phẫu van hai người Việt trưởng thành ứng dụng phẫu thuật tim”, Tạp chí y học thực hành,3(446), 66-88 Nguyễn Hữu Ước (2004), “Nghiên cứu ứng dụng đường mở nhĩ trái dọc qua hai nhĩ - vách liên nhĩ mở rộng lên trần nhĩ trái phẫu thuật van hai lá”, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Lân Việt (2007), "Van tim nhân tạo", Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học, Hà nội, tr 374-392 Nguyễn Văn Phan, “Điều trị phẫu thuật bệnh van tim”, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực, trang 248- 264 10 Phạm Gia Khải (2002), "Thấp tim: chẩn đoán điều trị", Thấp tim bệnh tim thấp, NXB Y học, Hà Nội, tr 53-63 11 Phạm Mạnh Hùng (2007) “Nghiên cứu kết sớm trung hạn nong van hai bóng Inoue điều trị bệnh hẹp van hai lá” Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội 12 Phạm Nguyễn Vinh (2008), "Bệnh hở van hai lá", Bệnh học tim mạch tập II, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.27-41 13 Phạm Nguyễn Vinh (2008), "Hẹp van hai lá", Bệnh học tim mạch tập II, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 15-26 14 Trần Thanh Hùng (2013), “Kết bước đầu phẫu thuật tim hở bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” TIẾNG ANH 15 Annette M Matthews (1998),“The Development of the Starr-Edwards Heart Valve”, Tex Heart Inst J;25:282-29 16 Anthony S Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L Kasper, et al (2008) “Valvular heart disease” “Harrison's principles of internal medicine 17 th edition” The McGraw-Hill Companies chap 230 17 Arduino A Mangoni, Todd M Koelling, Gregg S Meyer, et al 2002) “Outcome following mitral valve replacement in patients with mitral stenosis and moderately reduced left ventricular ejection fraction” Eur J Cardiothorac Surg;22:90-94 18 Babaroglu S, Yay K, Parlar AI, et al (2011).“Beating heart versus conventional mitral valve surgery” Interact Cardiovasc Thorac Surg Mar;12(3):441-7 19 Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al (2006) "ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons" Circulation114(5):e84–231 20 Braunwald N.S., Cooper T., Morrow A.G (1960) “Complete replacement of the mitral valve: successful clinical application of a flexible polyurethane prosthesis” J Thorac Cardiovasc Surg;40:1-11 21 Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, et al (1980) “Reconstructive surgery of mitral incompetence: Ten-year appraisal” J Thorac Cardiovasc Surg;79:338–48 22 De Canniere D, Janssen JL, Unger P (1997) “Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve replacement” Ann Thorac Surg;64:1805-1806 23 Deloche A, Jebara VA, Relland JY, et al (1990) “Valve repair with Carpentier techniques: The second decade” J Thorac Cardiovasc Surg;99:990– 1001 24 Denis Berdajs, Ulrich P Schurr, Antonia Wagner, et al (2008) “Incidence and pathophysiology of atrioventricular block following mitral valve replacement and ring annuloplasty”, Eur J Cardiothorac Surg;34:55-61 25 El-Fiky MM, El-Sayegh T, El-Beishry AS, et al (2000 ) “Limited right anterolateral thoracotomy for mitral valve surgery” Eur J Cardiothorac Surg Jun;17(6):710-3 26 F Charles Brunicardi, Gregory A Crooke, Aubrey C Galloway, et al (2010).“Acquired Heart Disease” “Schwartz's Principles of Surgery 9th ed” The McGraw-Hill Companies Chapter 21 27 Farzan Filsoufi Sacha P Salzberg Lishan Aklog David H Adams (2005),“Acquired Disease of the Mitral Valve” “Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, 7th ed” Saunders Chapter 74 28 Fiore AC, Barner HB, Swartz MT, et al: (1998) “Mitral valve replacement: Randomized trial of St Jude and Medtronic Hall prostheses” Ann Thorac Surg; 66:707 29 Frederick Y Chen and Lawrence H Cohn (2008), " Mitral Valve Repair", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGraw-Hill companies, New York, Pages 1013-1030 30 G.W Rietman, J.M.A.A van der Maaten, Y.L Douglas, et al (2002) “Echocardiographic diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction aftermitral valve replacement with subvalvular preservation”, Eur J Cardiothorac Surg;22:825-827 31 Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al (1989), “A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: intermediate-term results” Ann Thorac Surg ;47:655-62 32 Hayati Deniz et al (2008) “Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement: results of 2560 patients”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 780-784 33 Ho S.Y (2002) “Anatomy of the mitral valve” Heart,88,pp.5-10 34 J Matthew Toole et al (2010) “Twenty-Five Year Experience With the St Jude Medical Mechanical Valve Prosthesis” Ann Thorac Surg;89:1402-1409 35 J P Remadi et al (2001) “Isolated Mitral Valve Replacement With St Jude Medical Prosthesis: Long-Term Results: A Follow-Up of 19 Years” Circulation;103;1542-1545 36 James I Fann, Neil B Ingels, D Craig Miller (2003), “Pathophysiology of Mitral Valve Disease”, Cardiac Surgery in the Adult, McGraw – Hill, New York, pp 901 – 931 37 James J Vincens, Dogan Temizer (1995), “Long – term Outcome of Cardiac Surgery in Patients With Mitral Stenosis and Severe Pulmonary Hypertension”, Circulation, 92, pp 137 – 142 38 Javier Fernandez et al (1994), “Early and late-phase events after valve replacement with the St Jude Medical prosthesis in 1200 patients” J Thorac Cardiovasc Surg;107:394-407 39 John E Skandalakis et al,“Pericardium, Heart, and Great Vessels in the Thorax” “Skandalakis' Surgical Anatomy” The McGraw-Hill Companies 2006 Chapter 40 John S, Bashi V.V, Jairaj P.S et al (1983), “Closed mitral valvotomy: early result and long-term follow up of 3724 consecutive patients”, Circulation, 68, pp.891 41 John S Ikonomidis et al (2003) “Twenty-year experience with the St Jude Medical mechanical valve prosthesis” J Thorac Cardiovasc Surg 126:20222031 42 Kaiser L R, Kron I L, Spray T L (2007), mastery of cardiothoracic surgery, Lippincott Williams & Wilkins 43 Katsuhiko Matsuyama et al (2003),“Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery”, Ann Thorac Surg;75:1826-1828 44 King RM et al (1984), “Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral replacement”, Circulation sep, 70(3 pt2):I193-7 45 Khonsari S, Sintek C F (2007), cardiac surgery (fourth edition) 46 Lawrence H.Cohn (2008), "History of cardiac surgery", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGraw-Hill companies, New York, tr 328 47 Lee EM, Shapiro LM, Wells FC (1997), “Superiority of mitral valve repair in surgery for degenerative mitral regurgitation” Eur Heart J;8:655-63 48 Lim KH, Caputo M, Ascione R, et al (2002), “Prospective randomized comparison of CarboMedics and St Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: an interim report” J Thorac Cardiovasc Surg Jan;123(1):2132 49 Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, et al (2001), “De Vega annuloplasty and Carpentier-Edwards ring annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation” J Heart Valve Dis Jul;10(4):520-4 50 Maurice Enriquez-Sarano, Vuyisile T Nkomo, and Hector I Michelena (2009), “Mitral Regurgitation” From: Contemporary Cardiology: Valvular Heart Disease Edited by: Andrew Wang, Thomas M Bashore, , 220-246 51 Melero JM, Rodriguez I, Such M (1999), “Left ventricular outflow tract obstruction with mitral mechanical prosthesis” Ann Thorac Surg;68:255-257 52 Michele Genoni, Daniel Franzen, Paul Vogt, et al (2000), “Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery” Eur J Cardiothorac Surg;17:14-19 53 Nazanin Moghbeli and Howard C Herrmann (2009) “Mitral Stenosis” “Valvular Heart Disease” From: Contemporary Cardiology: Valvular Heart Disease Edited by: Andrew Wang, Thomas M Bashore, 207-219 54 Phan Nguyen Van et al (1998) “Mitral Valvuloplasty With Carpentier's Techniques” Asian Cardiovasc Thorac Ann;6:158-16 55 R Rivera, E Duran and M Ajuria “Carpentier's flexible ring versus De Vega's annuloplasty A prospective randomized study” The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 89, 196-203 56 Ranganathan N Lam J.H.C Wigle E.D (1970) “Morphology of the human mitral valve: Chordae tendinae A new classification” Circulation, 41, pp.449458 57 Reisner SA, Harpaz D, Skulski R, Borenstein D, Milo S, Meltzer RS (1998) “Hemodynamic performance of four mechanical bileaflet prosthetic valves in the mitral position: an echocardiographic study” Eur J Ultrasound Dec;8(3):193-200 58 René Prêtrea, Maurice Combera, Alexander Kadnerc, et al (2006), "Valve prostheses in cardiac surgery: categories and particularities", Kardiovaskuläre Medizin, 8: tr 393-399 59 Robert A Cesnjevar, Richard Feyrer, Friedrich Walther, et al (1998) “High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension - 30 years experience” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 13 344–352 60 Robert W Emery et al: (2005) “A 25-Year Experience With Single Valve Replacement” Ann Thorac Surg;79:776-782 61 Salerno TA, Suarez M, Panos AL, et al (2009) “Results of beating heart mitral valve surgery via the trans-septal approach” Rev Bras Cir Cardiovasc Mar;24(1):4-10 62 SC Cannegieter, FR Rosendaal and E Briet (1994) “Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses” Circulation;89;635-641 63 Srivastava AK, Garg SK, Ganjoo AK (1998) “Approach for primary mitral valve surgery: right anterolateral thoracotomy or median sternotomy” J Heart Valve Dis Jul;7(4):370-5 64 Starr A, Edwards ML “Mitral replacement: clinical experience with a ballvalve prosthesis” Ann Surg 1961;154:726–740 65 Tomas Gudbjartsson, Tarek Absi, and Sary Aranki (2008), " Mitral Valve Replacement", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGraw-Hill companies, New York, Pages 1031-1068 66 Thanos Athanasiou, Andre Chow, Christopher Rao, et al (2008) “Preservation of the mitral valve apparatus: evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 33, 391-401 67 The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (2007) “Guidelines on the management of valvular heart disease” European Heart Journal 28, 230–268 68 Vincent L Gott, Diane E Alejo, Duke E Cameron (2003), "Medical heart valves: 50 years of evolution", Ann Thorac Surg, 76: tr 2230-2239 69 Vitale N, Caldarera I ,Et Al Muneretto C (2001), "Clinical evaluation of St Jude Medical Hemodynamic Plus versus standard aortic valve prostheses: The Italian multicenter, prospective, randomized study", J Thorac Cardiovasc Surg, 122: tr 691-698 70 Wilkins G.T, Weyman A.E, Abascal V.M, et al (1988) “Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve Analysis of echocardiographic variables related to outocome and mechanism of dilatation” Br HeartJ 60, pp 299-308 71 Yau TM, El-Ghoneimi YAF, Armstrong S, et al (2000) “Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease” J Thorac Cardiovasc Surg;119:53-61 ... kết bước đầu phẫu thuật tim hở bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An 6.2 Giải pháp thực 6.2.1 Đối tượng nghiên cứu 187 bệnh nhân phẫu thuật tim hở Bệnh viện Hữu nghi đa khoa Nghệ An nhóm phẫu thuật. .. kip phẫu thuật, Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An bắt đầu triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim hở đến đạt kết định Sau thời gian triển khai phẫu thuật tim hở, kết lại nhằm mục đích ‘ Đánh giá. .. hình bệnh tim mạch Nghệ An - Tình hình triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim hở Bệnh viện - Số lượng bệnh nhân phẫu thuật tim hở - Đánh giá kết quả, qua rút kinh nghiệm mặt chẩn đoán, định phẫu thuật,