BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THU TỊNH GIÁ TRỊ KHÍ MÁU TĨNH MẠCH VÀ CHỈ SỐ BÃO HỊA OXY MÁU TRONG SUY HƠ HẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Lê An PGS.TS Phan Hữu Nguyệt Diễm Phản biện 1: PGS.TS Khu Thị Khánh Dung Viện Nhi Trung ương Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Phan Hùng Việt Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 3: TS Hà Mạnh Tuấn Bệnh viện Hạnh Phúc Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Chúng tơi thực nghiên cứu “Giá trị khí máu tĩnh mạch số bão hoà oxy máu suy hô hấp khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1” với ba mục tiêu: - Xác định tương quan tương đồng phân áp CO máu tĩnh mạch so với phân áp CO2 máu động mạch đánh giá tình trạng thơng khí phổi trẻ sơ sinh suy hô hấp - Xác định tương quan tương đồng số khí máu tĩnh mạch so với số tương ứng máu động mạch đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp - Xác định tương quan tương đồng số bão hòa oxy máu so với số tương ứng máu động mạch đánh giá tình trạng oxy hóa máu trẻ sơ sinh suy hơ hấp Tính cấp thiết đề tài luận án Suy hô hấp hội chứng thường gặp nhất, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thời kỳ sơ sinh chi phí điều trị tốn Khí máu động mạch xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin thơng khí phế nang, thăng kiềm – toan oxy hóa máu thể Trong thực hành lâm sàng khoa Hồi sức Sơ sinh, khí máu động mạch xét nghiệm phổ biến hầu hết bệnh nhân có suy hơ hấp thường thực nhiều lần bệnh nhân suốt trình điều trị, phần lớn trẻ bị suy hơ hấp nặng nguyên nhân gây suy hô hấp tồn kéo dài Để lấy mẫu cho phân tích khí máu động mạch trẻ sơ sinh cần phải chích động mạch hay đặt ống thông động mạch, thủ thuật gây biến chứng tụ máu chỗ, co thắt động mạch, huyết khối hay thuyên tắc động mạch gây thiếu máu phần xa chi, viêm xương - tuỷ xương, đặc biệt lấy mẫu lặp lại nhiều lần Ngoài ra, thủ thuật chích động mạch hay đặt ống thơng động mạch lúc thực dễ dàng trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh non tháng hay đơn vị tuyến tỉnh Vì vậy, mẫu máu tĩnh mạch lấy thường xuyên, dễ dàng biến chứng hơn, liệu thay cho mẫu máu động mạch trường hợp suy hô hấp sơ sinh hay không? Trong điều kiện nay, hầu hết đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh tỉnh thành phố có máy xét nghiệm khí máu, tồn khó khăn việc lấy mẫu máu động mạch để xét nghiệm, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng hay trẻ suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu động mạch nhiều lần, lấy mẫu máu tĩnh mạch chọn lựa thay Chúng ghi nhận chưa có nghiên cứu đánh giá khí máu tĩnh mạch số liên quan độ bão hoà oxy máu suy hơ hấp sơ sinh Những đóng góp luận án: Nghiên cứu chúng tơi có đóng góp mới: (1) nghiên cứu đánh giá số khí máu tĩnh mạch oxy hoá máu dân số sơ sinh suy hô hấp; (2) kết nghiên cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Hồi sức Sơ sinh bổ sung thêm củng cố cho kết luận nghiên cứu trước thực đối tượng trẻ em người lớn dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên thay hay ước tính tương đối xác cho kết khí máu động mạch; (3) nghiên cứu đánh giá tình trạng oxy hố máu trẻ sơ sinh suy hô hấp thông qua số oxy hố máu khí máu tĩnh mạch, đặc biệt hai số S/A’PO A’SDO2; (4) kết nghiên cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Hồi sức Sơ sinh cho thấy tính giá trị độ tin cậy số bão hoà oxy máu (SpO 2/FiO2 OSI) khơng hồn tồn qn với số nghiên cứu tương tự thực trẻ em người lớn; (5) nghiên cứu đánh giá cách hệ thống số nhằm đánh giá ba nhóm thơng tin cung cấp khí máu động mạch tình trạng thơng khí phổi, tình trạng thăng kiềm – toan tình trạng oxy hóa máu Bố cục luận án: Luận án có 140 trang, bố cục: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 47 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 12 trang, kết nghiên cứu 37 trang, bàn luận 39 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 11 bảng, sơ đồ, 23 biểu đồ, hình 140 tài liệu tham khảo 15 tài liệu tiếng Việt, 125 tài liệu tiếng Anh, 50 tài liệu năm chiếm 35% toàn tài liệu tham khảo CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2.1 Khí máu 1.2.1.1 Các số khí máu - pH pH số đo khơng có đơn vị, tính cơng thức pH = log (H+) - Phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) số đánh giá tình trạng suy hơ hấp hay tình trạng toan kiềm hơ hấp - Phân áp oxy máu động mạch (PaO2) số dùng để đánh giá lượng oxy hoà tan vận chuyển máu - HCO3- số phản ánh tình trạng thăng toan kiềm chuyển hoá - Kiềm dư dịch ngoại bào (SBE hay BE ecf) SBE giúp tính tốn lượng HCO 3- cần bù trường hợp toan chuyển hoá - Khuynh áp oxy phế nang - động mạch (AaDO2) AaDO2 = PAO2 – PaO2 PAO2 = (760 – 47) FiO2/100 – PaCO2 Là hiệu số phân áp oxy phế nang phân áp oxy máu động mạch - Tỉ số oxy động mạch - phế nang (a/APO2) Là thương số phân áp oxy máu động mạch (PaO 2) phân áp oxy phế nang (PAO2) - Tỉ số oxy hoá máu (PaO2/FiO2) Tỉ số dễ tính tốn so với số AaDO a/APO2 khơng phải tính PAO Tuy nhiên, lâm sàng, số không dùng trẻ sơ sinh để đánh giá tình trạng oxy hoá máu - Chỉ số oxy hoá máu (OI) OI = (FiO2 x MAP)/PaO2 MAP: áp lực trung bình đường thở (cmH2O) FiO2: phân áp oxy khí hít vào 1.2.1.2 Chỉ số bão hòa oxy hóa máu - Tỉ số độ bão hoà oxy máu (SpO2 /FiO2) Ở người lớn khoẻ mạnh có nghiên cứu cho thấy thay đổi PaO tương quan tốt với thay đổi SpO giới hạn 80 đến 100% Tỉ số SpO2 /FiO2 tương tự tỉ số PaO2/FiO2 PaO2 thay SpO2 - Tỉ số S/A’PO2 Tỉ số tương tự tỉ số a/APO2 S/A’PO2 = SpO2 / PA’O2; PA’O2 = (760 – 47) x FiO 2/100 – PvCO2 (FiO2: phân áp oxy khí hít vào) - Chỉ số A’SDO2 Chỉ số tương tự số AaDO2 A’SDO2 = PA’O2 – SpO2 PA’O2 = (760 – 47) x FiO2/100 – PvCO2 - Chỉ số bão hoà oxy máu (OSI) Chỉ số tương tự số OI PaO thay SpO2 OSI = (FiO2 x MAP) / SpO2 MAP: áp lực trung bình đường thở (cmH2O) FiO2: phân áp oxy khí hít vào CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số nghiên cứu 2.1.1.1Dân số mục tiêu Tất trẻ sơ sinh suy hô hấp điều trị khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 2.1.1.2Dân số chọn mẫu Tất trẻ sơ sinh suy hô hấp điều trị khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 2.1.2 Tiêu chí chọn mẫu 2.1.2.1Tiêu chí chọn vào Tất trẻ sơ sinh suy hô hấp nhập khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1: - Thở CPAP hay thở máy SpO2 từ 80% - 98% - Có ống thơng động mạch Suy hơ hấp sơ sinh xác định trẻ có dấu hiệu: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, co rút lồng ngực hay xanh tím 2.1.2.2Tiêu chí loại - Thời gian ghi nhận SpO2 tới lấy mẫu (tĩnh mạch, động mạch) cho xét nghiệm khí máu phút - Bệnh nhân hạ huyết áp hay sốc - Tim bẩm sinh tím - Cha mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Dân số kiểm định mơ hình Chúng tơi tiến hành chọn đối tượng cho kiểm định mơ hình nghiên cứu với tiêu chí chọn đối tượng cho dân số nghiên cứu, thời gian từ 12/2015 đến tháng 1/2016 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu α= 0,05; β = 1- power = 0,1; ta có C( = 10,5; r = 0,83, ta có n = 10 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu không xác suất, lấy trọn mẫu thời gian nghiên cứu 2.2.4 Biến số nghiên cứu - Nhóm đặc điểm dân số học: tuổi thai, giới, tuổi lúc lấy khí máu, nguyên nhân gây suy hơ hấp, áp lực trung bình đường thở, phân áp oxy khí hít vào - Nhóm số khí máu: pH, PCO2, HCO3-, SBE Nhóm số bão hồ oxy hố máu: SpO 2/FiO2, PaO2/FiO2, S/A’PO2, a/APO2, A’SDO2, AaDO2, OSI, OI 2.2.5 Xử lý liệu Dữ liệu thu thập kiểm tra tính hồn tất lỗi Dữ liệu mã hóa, nhập liệu quản lý phần mềm Excel Thống kê tần số biến để xem tính logic lỗi Sau đó, liệu xử lý phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows IBM® SPSS® 20 for Mac 2.2.6 Phân tích liệu Phân tích liệu thực theo kế hoạch phân tích xác định trước nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu hay kiểm định mơ hình nghiên cứu Phân tích mối tương quan hai giá trị tương ứng phân tích tương quan, với hệ số tương quan gần với 0: không tương quan; với 0,3: tương quan yếu (weak); với 0,5 tương quan trung bình (moderate); với 0,7: tương quan mạnh (strong) với 1: tương quan mạnh (perfect) Đánh giá độ t ương đồng cặp giá trị tương ứng dựa vào biểu đồ Bland – Altman Dựa vào số Younden để xác định ngưỡng phân cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong ROC tiêu chí chẩn đốn, với nghĩa giá trị diện tích đường cong ROC: theo ý nghĩa học thuật truyền thống diện tích đường cong khoảng 0,9-1 đánh giá tốt (excellent); khoảng 0,8-0,9 đánh giá tốt (good); khoảng 0,7-0,8 đánh giá tốt (fair); khoảng 0,6-0,7 đánh giá (poor) khoảng 0,5-0,6 10 coi không ý nghĩa (fail) Dựa vào ý nghĩa lâm sàng diện tích đường cong ROC > 0,5 xem có ý nghĩa xác so với độ xác trung bình; diện tích đường cong ≥ 0,97 phân loại tốt (excellent); diện tích đường cong ≥ 0,93 xem tốt (very good); diện tích đường cong ≥ 0,75 xem tốt (good) < 0,75 đánh giá hợp lý kết hợp với ý nghĩa lâm sàng Đối với nhóm kiểm định mơ hình: chúng tơi tiến hành kiểm định mơ hình qua đánh giá hiệu chỉnh phân loại Sự hiệu chỉnh đánh giá qua biểu đồ tương quan giá trị quan sát giá trị dự đốn từ mơ hình Sự phân loại đánh giá qua hệ số xác định R2 Ngưỡng xác định có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.3 SAI LỆCH TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SỐT 2.3.1 Kiểm sốt sai lệch chọn lựa Tuân thủ tiêu chí chọn vào loại khỏi nhóm nghiên cứu 2.3.2 Kiểm sốt sai lệch thơng tin - Các mẫu xét nghiệm nhóm nghiên cứu lấy vào loại dụng cụ lượng giá máy phân tích khí máu phòng xét nghiệm - Thu thập thơng tin theo phiếu thu thập liệu thống - Ghi nhận lại trường hợp loại khỏi lô nghiên cứu (nếu có) 2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu trẻ lấy khí máu động mạch theo phác đồ điều trị khoa, lấy máu tĩnh mạch phổ biến đơn vị Hồi sức Sơ sinh thủ thuật đơn giản, xâm lấn Khí máu tĩnh mạch lấy với đồng thuận bệnh nhân Thân nhân bệnh nhi giải thích rõ qua phiếu thơng tin cho người tham gia 14 140 120 PaCO2(mmHg) 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 PvCO (mmHg) 100 120 140 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tương quan đường thẳng hồi qui PvCO2 PaCO2 Hệ số tương quan r = 0,945 (p < 0,0001) Phương trình hồi quy PaCO2 = -1,661 + 0,945 x PvCO2 (R2=0,89, p < 0,0001) Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC cho PvCO2 chẩn đốn kiềm hơ hấp (PaCO2 < 35 mmHg) Ngưỡng phân cắt PvCO2 < 41,2, AUC = 0,95 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt, giới hạn trên, giới hạn trung bình khác biệt PvCO2 PaCO2 Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC cho PvCO2 chẩn đoán toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg) Ngưỡng phân cắt PvCO2 > 49,8, AUC = 0,97 Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC cho PvCO2 chẩn đốn toan hơ hấp (PaCO2 > 55 mmHg) Ngưỡng phân cắt PvCO2 > 56,3, AUC = 0,98 15 Bảng tổng hợp kết nghiên cứu : hệ số tương quan (r), phương trình hồi qui, trung bình khác biệt giới hạn tương đồng cặp số Cặp số r Phương trình hồi qui TBKB (GHTĐ) pHv - pHa 0,9 pHa = 0,38 + 0,95 x pHv (R2= 0,84; p < 0,0001) -0,028 (-0,112; 0,055);,05) vHCO - 0,8 aHCO = 1,90 + 0,88 x 0,7 aHCO3- vHCO3- (R2= 0,8; p < (-3,9; 5,3) 0,0001) vSBE – aSBE 0,9 aSBE = - 0,686 + 0,905 x 0,3 vSBE (R2= 0,86; p < (-3,5; 4,1) 0,0001) SpO2/FiO2 - 0,6 PaO2/FiO2 = -1,511 + 34,8 0,875 x SpO2/FiO2 (-185,2; 254,9) (R2=0,4564, p < 0,0001) PaO2/FiO2 OSI – OI S/A’PO2 a/APO2 0,8 OI= -1,83 + 1,79 x OSI -2,9 (R = 0,65; p < 0,0001) (-17,7; 11,9) 0,6 a/APO2 = -0,037 + 0,815 0,14 (-0,23; 0,52) x S/A’PO2 (R = 0,47; p < 0,0001) A’SDO2 AaDO2 0,9 AaDO2 = 20,54 + 0,97 A’SDO2 (R = 0,94; p < -14,5 (-103; 72,1) 0,0001) Chú thích: TBKB : trung bình khác biệt, GHTĐ : giới hạn tương đồng 16 Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 2: ngưỡng chẩn đoán giá trị đường cong cặp số khí máu bão hoà oxy máu Chỉ số Ngưỡng phân cắt AUC tương ứng Toan máu: pHa < 7,25 pHv < 7,24 0,95 pHa < 7,35 pHv < 7,33 0,94 Kiềm máu (pHa > 7,45) Toan CH: vHCO3- < 20 vSBE < -4 pHv > 7,4 0,93 vHCO3- < 20,2 vSBE < -4,7 0,90 Kiềm CH: aHCO3- > 24 aSBE > vHCO3- > 24,2 vSBE > 1,8 0,92 0,93 0,99 OI > 15 OSI > 8,7 0,96 OI > 25 OSI > 10,4 0,99 OI > 40 OSI > 17,4 0,99 a/APO2 < 0,22 S/A’PO2 < 0,53 0,87 AaDO2 < 300 AaDO2 < 600 A’SDO2 < 266 A’SDO2 < 549 0,99 0,98 Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 3: kết kiểm định mơ hình r R2 0,94 0,88 0,91 0,83 0,82 0,68 aSBE = - 0,686 + 0,905 x vSBE 0,85 0,73 < 0,0001 PaO2/FiO2 = -1,511 + 0,875 x 0,83 0,69 < 0,0001 Các mơ hình PaCO2 = -1,661 + 0,945 x PvCO2 pHa = 0,38 + 0,95 x pHv aHCO vHCO = 1,90 + 0,88 x p < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 17 SpO2/FiO2 OI= -1,83 + 1,79 x OSI a/APO2 = -0,037 + 0,815 x S/A’PO2 AaDO2 = 20,54 A’SDO2 + 0,97 0,88 0,78 0,87 0,76 0,99 0,97 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.2 Sự tương quan tương đồng PvCO với PaCO2 đánh giá tình trạng thơng khí phổi, toan – kiềm hơ hấp: Nghiên cứu (xem Biểu đồ 3.1) xác nhận mối quan hệ tuyến tính tỉ lệ thuận PvCO PaCO2, mối tương quan PvCO2 PaCO2 mạnh có ý nghĩa thống kê Phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,945 x PvCO2 cho thấy trung bình PaCO2 tăng 0,945 đơn vị cho đơn vị tăng PvCO 2, kết R2 cho thấy PvCO2 giải thích 89,3 % biến thiên PaCO Kết tương tự với hầu hết kết nghiên cứu tác giả người lớn trẻ em Biểu đồ Bland-Altman (xem Biểu đồ 3.2) cho thấy khác biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với thang đo PaCO 2, đa số trường hợp nằm giới hạn trung bình khác biệt, có 16/322 (4,97%) liệu nằm ngồi giới hạn tương đồng (-5,3 tới 14,0), nhiên có 8/322 (2,48%) bỏ sót hay chẩn đốn q mức toan – kiềm hơ hấp, trung bình PvCO có khuynh hướng cao PaCO2 4,32 mmHg Trung bình khác biệt xem hẹp chấp nhận lâm sàng tương tự nghiên cứu khác 18 Kết ngoại kiểm mơ hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 cho thấy (xem Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 3) có tương quan tuyến tính mạnh có ý nghĩa thống kê PaCO quan sát PaCO2 dự đoán nên độ hiệu chỉnh mơ hình tốt Kết R cho thấy PaCO2 dự đốn giải thích 88% biến thiên PaCO quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại tốt Nghiên cứu tác giả trước không tiến hành kiểm định ngoại trừ nghiên cứu Chu cộng tiến hành kiểm định 11 trường hợp thở máy Ngưỡng phân cắt PvCO2 kiềm hô hấp (PaCO2 < 35 mmHg) PvCO2 < 41,2 mmHg với diện tích đường cong tốt (xem Biểu đồ 3.16); toan hô hấp (PaCO > 45 mmHg) PvCO2 > 49,8 mmHg với diện tích đường cong tốt (xem Biểu đồ 3.17) toan hô hấp (PaCO > 55 mmHg), ngưỡng hay sử dụng lâm sàng với chiến lược thông khí tăng CO cho phép, ngưỡng PvCO2 > 56,3 mmHg với diện tích đường cong tốt (xem Biểu đồ 3.18) 4.3 Sự tương quan tương đồng số khí máu tĩnh mạch so với số khí máu động mạch tương ứng đánh giá tình trạng toan - kiềm Với cách trình bày kết tương tự trên, kết nghiên cứu (xem Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 1) xác nhận mối quan hệ tuyến tính tỉ lệ thuận cặp giá trị khí máu pHv-pHa, vHCO3- - aHCO3-, vSBE - aSBE Kết hệ số r cho thấy mối tương quan cặp giá trị tương ứng mạnh có ý nghĩa thống kê Kết phương trình hồi quy R2 cho thấy trung bình pHa, aHCO3-, aSBE tăng 0,95 đơn vị, 0,88 19 mmol/L, 0,9 mmol/L cho đơn vị tăng pHv, vHCO3- , vSBE pHv, vHCO3- vSBE giải thích biến thiên pHa, aHCO3- aSBE 84 %, 80% 86% Kết tương tự với hầu hết kết nghiên cứu tác giả người lớn trẻ em Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt cặp số máu tĩnh mạch động mạch phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với thang đo số tương ứng pH, HCO 3- SBE Đa số trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt, có 14/322 (4,35%) liệu pH SBE, 17/322 (5,28%) liệu HCO3- nằm giới hạn tương đồng, trung bình vHCO3- vSBE có khuynh hướng cao aHCO3- aSBE 0,7 0,3 mmol/L; trung bình pHv có khuynh hướng thấp pHa 0,03 đơn vị, giới hạn tương đồng cặp số tương ứng pH, HCO3- SBE tĩnh mạch động mạch (-0,11 tới 0,05), (-3,9 tới 5,3), (-3,5 tới 4,1) Các trung bình khác biệt xem hẹp chấp nhận lâm sàng, kết pH HCO 3tương tự hầu hết nghiên cứu khác, chưa ghi nhận có nghiên cứu khảo sát số SBE Kết ngoại kiểm mơ hình tiên đốn pHa từ pHv, aHCO3- từ vHCO3- aSBE từ vSBE cho thấy (xem bảng tổng hợp kết nghiên cứu 3) có tương quan tuyến tính giá trị tiên đốn giá trị quan sát mạnh pH SBE, mạnh HCO3-, tương quan có ý nghĩa thống kê, nên độ hiệu chỉnh mơ hình tốt Kết R cho thấy pH, HCO3- SBE dự đốn giải thích 83% 68% 73% cho biến thiên pH, HCO3- SBE quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại tốt Nghiên cứu tác giả 20 trước không tiến hành kiểm định ngoại trừ nghiên cứu Chu cộng tiến hành kiểm định 11 trường hợp thở máy với số pH HCO3- Nghiên cứu (xem Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 2) cho thấy ngưỡng phân cắt pHv chẩn đoán toan máu với pHa < 7,35 pHv < 7,33 hay toan máu với pHa < 7,25 - ngưỡng pH chấp nhận thực hành lâm sàng trẻ sơ sinh – pHv < 7,24 hay kiềm máu (pHa >7,45) pHv > 7,4 có diện tích đường cong tốt Ngưỡng phân cắt vHCO3- hay vSBE chẩn đoán toan chuyển hoá (aHCO 3- < 20 hay aSBE mmol/L) vHCO3- < 20,2 mmol/L hay vSBE < -4,7 mmol/L có diện tích đường cong tốt, chẩn đoán kiềm chuyển hoá (aHCO3- > 24 hay aSBE > mmol/L) vHCO3- > 24,2 mmol/L hay vSBE > 1,8 mmol/L có diện tích đường cong tương ứng tốt hay tốt Chỉ số SBE thực hành lâm sàng sơ sinh hay dùng để giúp chẩn đoán nhanh rối loạn toan - kiềm chuyển hố giúp tính tốn lượng bicarbonate cần bù trường hợp toan chuyển hố, chúng tơi khơng ghi nhận có nghiên cứu đề cập liên quan độ tin cậy SBE mẫu máu tĩnh mạch động mạch Sự tương quan vSBE aSBE chặt chẽ so với tương quan aHCO3- vHCO3- Diện tích đường cong AUC ngưỡng xác định chẩn đoán toan – kiềm chuyển hoá dựa vào vSBE tốt so với vHCO 3- Hệ số xác định R2 mơ hình nghiên cứu vSBE tốt so với vHCO3- , tương tự thực kiểm định mơ hình cho thấy độ hiệu chỉnh phân loại SBE tốt so với dùng HCO3-(xem Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 3) 21 4.4 Sự tương quan tương đồng số bão hòa oxy máu so với số oxy hoá máu đánh giá tình trạng oxy hóa máu Với cách tiếp cận biện luận tương tự trên, kết nghiên cứu (xem bảng tổng hợp kết nghiên cứu 1) xác nhận mối quan hệ tuyến tính tỉ lệ thuận cặp số bão hoà oxy máu SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, OSI - OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2 Mối tương quan cặp số SpO2/FiO2 PaO2/FiO2, OSI - OI, S/A’PO2 - a/APO2 mạnh, A’SDO2 AaDO2 mạnh tương quan có ý nghĩa thống kê Phương trình hồi quy hệ số R cho thấy trung bình PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 tăng 0,875; 1,79; 0,815 0,97 đơn vị cho đơn vị tăng tương ứng SpO2/FiO2, OSI, S/A’PO2, A’SDO2 SpO2/FiO2, OSI, S/A’PO2, A’SDO2 giải thích biến thiên PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 45,6 %, 65%; 47% 94% Kết tương quan SpO2/FiO2 PaO2/FiO2 thấp hầu hết nghiên cứu trẻ em người lớn, chúng tơi khơng ghi nhận có nghiên cứu đánh giá tương quan cặp số OSI – OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2 Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt cặp số SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, OSI – OI hay S/A’PO2 - a/APO2 phân bố không ngẫu nhiên, có khuynh hướng tỉ lệ thuận với thang đo tương ứng PaO2/FiO2 ngưỡng > 300, OI ngưỡng > 25 hay a/APO2 ngưỡng > 0,6 Hầu hết trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt, có 15/322 (4,66%) liệu SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, 9/262 (3,44%) liệu OSI – OI, 3/60 (5%) 14/322 (4,35%) A’SDO2 - AaDO2 nằm giới 22 hạn tương đồng, giá trị nằm ngồi giới hạn tương đồng A’SDO2 có khuynh hướng ước tính AaDO cao thực SpO2/FiO2 có khuynh hướng ước tính PaO2/FiO2 thấp thực cho thấy khơng bỏ sót bệnh nhân suy hô hấp nặng dùng A’SDO2 ước tính cho AaDO2 SpO2/FiO2 ước tính PaO2/FiO2, OSI có khuynh hướng ước tính OI thấp thực nên bỏ sót bệnh nhân suy hơ hấp nặng dùng OSI ước tính cho OI, trung bình khác biệt số SpO2/FiO2 S/A’PO2 có khuynh hướng cao số tương ứng PaO2/FiO2 a/APO2 34,8 0,14; trung bình OSI A’SDO2 có khuynh hướng thấp OI AaDO2 2,9 14,5 Các trung bình khác biệt xem hẹp chấp nhận lâm sàng Chúng tơi ghi nhận khơng có nghiên cứu đánh giá tương đồng cặp số SpO2/FiO2 PaO2/FiO2, OSI – OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2 đánh giá tình trạng suy hơ hấp giảm oxy hố máu Kết ngoại kiểm mơ hình tiên đốn (xem bảng tổng hợp kết nghiên cứu 3) PaO2/FiO2 từ SpO2/FiO2, OI từ OSI, a/APO2 từ S/A’PO2 AaDO2 từ A’SDO2 cho thấy có tương quan tuyến tính mạnh OSI - OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2 mạnh SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2 tương quan có ý nghĩa thống kê nên độ hiệu chỉnh mơ hình tốt Kết R cho thấy PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 dự đốn giải thích 69%, 78%, 76% 97% cho biến thiên PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại tốt Chưa ghi nhận có nghiên cứu tiến hành kiểm định cặp số PaO2/FiO2, OI, S/A’PO2 - a/APO2 A’SDO2 - AaDO2 23 Nghiên cứu (xem Bảng tổng hợp kết nghiên cứu 2) cho thấy ngưỡng số SpO2/FiO2, OSI, S/A’PO2, A’SDO2 thay cho ngưỡng số PaO 2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 đánh giá tình trạng oxy hố máu trẻ sơ sinh suy hơ hấp có diện tích đường cong ROC thay đổi từ tốt (S/A’PO a/APO2) tốt (OSI - OI, A’SDO2 - AaDO2) Điểm mạnh nghiên cứu chúng tôi: (1) nghiên cứu đánh giá số khí máu tĩnh mạch số oxy hoá máu dân số sơ sinh suy hô hấp; (2) kết nghiên cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Hồi sức Sơ sinh bổ sung thêm củng cố cho kết luận nghiên cứu trước đối tượng nghiên cứu trẻ em người lớn dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên thay hay ước tính tương đối xác cho kết khí máu động mạch đánh giá tình trạng thơng khí hay thăng toan – kiềm; (3) nghiên cứu đánh giá tình trạng oxy hố máu trẻ sơ sinh suy hô hấp thông qua số oxy hố máu số khí máu tĩnh mạch, đặc biệt số S/A’PO A’SDO2; (4) kết nghiên cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Hồi sức Sơ sinh cho thấy tính giá trị độ tin cậy số bão hoà oxy máu (SpO 2/FiO2 OSI) khơng hồn tồn qn với số nghiên cứu tương tự thực trẻ em người lớn; (5) nghiên cứu đánh giá cách hệ thống số nhằm đánh giá ba nhóm thơng tin cung cấp khí máu động mạch tình trạng thơng khí phổi, tình trạng thăng kiềm – toan tình trạng oxy hóa máu Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế: (1) lấy phần lớn mẫu khí máu khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi 24 đồng không lấy tất mẫu tất bệnh nhân định lấy khí máu động mạch lâm sàng, bệnh nhân lấy mẫu thuận tiện, thực lấy mẫu trẻ có ống thơng động mạch phần lớn mẫu lấy hành chính; (2) ngưỡng pH < bệnh nhân kết nghiên cứu hạn chế nhóm dân số ngưỡng này; (3) số trường hợp kiềm hơ hấp kết nghiên cứu hạn chế nhóm dân số Tuy nhiên, hạn chế khơng đáng kể thực tế trường hợp rơi vào hai hạn chế gặp trẻ sơ sinh suy hơ hấp khoa Hồi sức Sơ sinh; (4) có số cặp giá trị lấy lặp lại số bệnh nhân thời điểm khác nên cho tương quan cao so với thực tế Tuy nhiên, qua kiểm định mơ hình tương quan cho thấy kết tin cậy Chúng tơi đề xuất có nghiên cứu tương lai để khắc phục hạn chế Các hướng nghiên cứu tương lai: (1) bệnh nhi nghiên cứu bệnh nặng nằm khoa Hồi sức Sơ sinh có huyết động ổn định Do đó, xây dựng mơ hình tiên đốn dân số có huyết động khơng ổn định khoa hồi sơ sinh chưa xác định, cần nghiên cứu thêm tình trạng tưới máu làm toan máu chỗ, tăng CO giảm oxy máu máu tĩnh mạch; (2) nghiên cứu kiểm định thêm cho mơ hình tiên đốn chúng tơi thiết kế tốt để đánh giá ảnh hưởng biến thiên cá thể trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Sơ sinh bệnh viện khác nhau; (3) nghiên cứu mở rộng thêm số A’SDO2 – số xâm lấn nhiều hứa hẹn - đánh giá tình trạng oxy hố máu nhóm dân số tình trạng bệnh lý khác nhau, thay cho số xâm lấn PaO 2/FiO2, a/APO2 OI; (4) nghiên cứu tính giá trị khí máu tĩnh mạch 25 số bão hoà oxy máu bệnh lý khác đối tượng nghiên cứu khác thời kỳ sơ sinh KẾT LUẬN Dựa kết nghiên cứu bàn luận, rút kết luận sau: Đánh giá tình trạng thơng khí phổi toan - kiềm hơ hấp: Chỉ số PvCO2 có tương quan mạnh (r = 0,945) tương đồng với PaCO Ngưỡng phân cắt PvCO2 chẩn đốn toan hay kiềm hơ hấp có độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong ROC tốt Đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan: Chỉ số pH, HCO3- vSBE máu tĩnh mạch có tương quan mạnh (r 0,919; 0,893 0,927) tương đồng với giá trị tương ứng máu động mạch Độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong ROC pHv, vHCO3-, vSBE chẩn đoán toan – kiềm tốt tốt Đánh giá tình trạng oxy hóa máu: (1) Chỉ số SpO2/FiO2 OSI tương quan mạnh với PaO2/FiO2 OI (r = 0,676 0,804) tương đồng với PaO2/FiO2 ngưỡng PaO2/FiO2 ≤ 300 (tương ứng với SpO2/FiO2 ≤ 320) OSI với PaO2/FiO2 OI ngưỡng ngưỡng OI < 25 (OSI < 10,4); Độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong ROC ngưỡng OSI > 8,7; 10,7 hay 17,4 tương ứng với OI > 15; > 25 hay > 40 có giá trị tốt; (2) Chỉ số S/A’PO2 có tương quan mạnh (r = 0,686) tương đồng với a/APO2 ngưỡng a/APO2 ≤ 0,6; ngưỡng phân cắt S/A’PO < 0,53 tương ứng với ngưỡng phân cắt a/APO2 < 0,22 có độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong ROC tốt; (3) Chỉ số A’SDO2 có tương quan mạnh (r = 0,969) tương đồng với AaDO2, ngưỡng phân cắt 26 A’SDO2 > 265,6 hay > 549,1 tương ứng với AaDO2 > 300 hay > 600 có độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong ROC tốt KIẾN NGHỊ Qua kết luận rút từ nghiên cứu này, xin nêu lên số kiến nghị: Về khía cạnh ứng dụng thực tế: (1) Các số khí máu tĩnh mạch bão hồ oxy máu khơng thể thay hoàn toàn cho kết số khí máu động mạch Tuy nhiên, suốt q trình đánh giá, theo dõi hay xử trí trẻ sơ sinh suy hơ hấp, kết hợp khí máu tĩnh mạch với số bão hòa oxy máu hữu ích trường hợp không lấy mẫu máu động mạch hay giảm thiểu lấy mẫu máu động mạch nhằm hạn chế tai biến biến chứng chích hay đặt ống thông động mạch gây ra; (2) Dùng máu tĩnh mạch thay tốt cho máu động mạch số PCO 2, pH, HCO3-, SBE A’SDO2 thay tốt cho AaDO2; (3) Thận trọng dùng SpO 2/FiO2, OSI hay S/A’PO2 thay tương ứng cho PaO2/FiO2, OI hay a/APO2 Về hướng nghiên cứu tương lai: Thực thêm số nghiên cứu khác để củng cố thêm cho kết luận, giải hạn chế, mở rộng kết nghiên cứu chúng tôi: (1) Nghiên cứu kiểm định cho mơ hình tiên đốn chúng tơi ảnh hưởng biến thiên cá thể trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Sơ sinh bệnh viện khác nhau; (2) Nghiên cứu tính giá trị khí máu tĩnh mạch số bão hoà oxy máu bệnh lý khác đối tượng nghiên cứu khác thời kỳ sơ sinh; (3) Nghiên cứu tương tự dân số sơ sinh có huyết động khơng ổn định DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Thu Tịnh, Phạm Lê An, Phan Hữu Nguyệt Diễm (2017), Giá trị phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) đánh giá tình trạng thơng khí phổi trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh, Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ Tập 21, số 3, tr 169-177 Nguyễn Thu Tịnh, Phạm Lê An, Phan Hữu Nguyệt Diễm (2017), Giá trị số khí máu tĩnh mạch (pH, HCO 3- SBE) đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh, Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ Tập 21, số 2, tr 166-175 ... 2 .1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2 .1. 1 Dân số nghiên cứu 2 .1. 1.1Dân số mục tiêu Tất trẻ sơ sinh suy hô hấp điều trị khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 2 .1. 1.2Dân số chọn mẫu Tất trẻ sơ sinh suy hô. .. hô hấp điều trị khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 5/2 013 đến tháng 4/2 014 2 .1. 2 Tiêu chí chọn mẫu 2 .1. 2.1Tiêu chí chọn vào Tất trẻ sơ sinh suy hô hấp nhập khoa Hồi sức Sơ sinh. .. sơ sinh suy hô hấp thông qua số oxy hố máu số khí máu tĩnh mạch, đặc biệt số S/A’PO A’SDO2; (4) kết nghiên cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa Hồi sức Sơ sinh cho thấy tính giá trị độ tin cậy số bão