BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đ ộc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH) TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH : A – NGƯỜI LAO ĐỘNG 1.       2.  ! "#$%&'()*&+&Việt Nam , 3. )-)./",0)1",02"" 4. 3&4567348569:&;56<=!!>0  ?!@A'B3 C D() C 0()$    BE0 =,% 5. ?F#*!GH!I!JJ3&KL?E@2&KL,,,,, 6. MLNOP9N%79:&MLNOP1&<Q*!JH"&R1)PS&T GH",,,,9;MLNOUEV&N+8; 7. ?W&X0&W&YZ$4K 8. ?3-)0N3+?[\?]=^_D`B[\B[ 9. B+&2=aG!JGb05)ac$?d0=48$?d0()e.)$0% 10. 3NUfU&g1gNh),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11. B*4M4ijW& 12. ()5kNR0&44ij.%PhjK1L T   Bl   ?KLge&0&W&X0&W&Y Z0&E1&03P1& 7&3-)0N3+0N;&2< ZP430 Z&E =X&KL \ &6 ?W& X  D'  Z '& !  I > J G m H !! !! A$ A4$ C U C &   A?E?=4$ C BEBE A=,G!J0Gb05)9   $?n C 0  E   !,>J, Cam kết:%Y)UU5P99N6SS&0l)EV99&+)5& 154o&LLP)e, Ngày tháng năm 20 Người khai Lê Thị Huyền 1 B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: ?3-)0N3+0p&W&?[\?[ q =r  _Dr C B[\B[ Q)UUs50N*&l)O3*&&t[7j<     .&e&&%Y)UU5P99N6SS&, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Người sử dụng lao động (Ký tên, đóng dấu) C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: Aju9sV/%-)eThanh Xuân)UUs50N*&l)oO3*&&t&$[7j<     V&e&&%Y)UU5PN6, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động. 2 Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: I Phần kê khai bắt buộc [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Ngày, tháng, năm sinh: …/……./…… [03] Giới tính: ……………………………………… [04] Quốc tịch ………………………………… [05] Dân tộc: ……………………………………… [06] Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1] Xã (phường, thị trấn): ……………………… [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………… [06.3] Tỉnh (Tp): ……………………… [07] Địa nhận hồ sơ: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: ………… [07.2] Xã (phường, thị trấn): …………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………… [08] Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em tuổi): ……………………………… II Phần kê khai chung [09] Mã số BHXH (đã cấp): …………………… [09.1] Số điện thoại liên hệ: ………………… [09.2] Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ cước: ……………………………… ……………………… [10] Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………… (trường hợp chưa có mã hộ gia đình kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai) [11] Mức tiền đóng: …………………… [12] Phương thức đóng: ……………………………… [13] Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………………… [14] Nội dung thay đổi, yêu cầu:……………………………… …………………… …………… …………………………………………………………………………………………………………… [15] Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Tôi cam đoan nội dung kê khai (chỉ áp dụng người lao động thay đổi họ, chịu trách nhiệm trước pháp luật tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) nội dung kê khai ……… , ngày …… tháng …… năm ……… Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ lục: Thành viên hộ gia đình Họ tên chủ hộ: …………………….…………………….………… Số điện thoại (nếu có): ……………………………… …………………….; Số sổ hộ (hoặc sổ tạm trú):…………………………………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………….Xã (phường, thị trấn) ………………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….……… Tỉnh (Tp): ……………………………….…………………………………… Stt Họ tên Mã số BHXH A B Ngày, tháng, Giới năm sinh tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan Số CMND/ Thẻ hệ với cước/ Hộ Ghi chủ hộ chiếu (Ghi chú: Người kê khai tra cứu Mã số BHXH Mã hộ gia đình địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn) Tôi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai ……… , ngày …… tháng …… năm ……… Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) - HƯỚNG DẪN LẬP Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS) a) Mục đích: - Kê khai thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN thành viên Hộ gia đình khơng có mã số BHXH - Kê khai có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu b) Trách nhiệm lập: - Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN - Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em tuổi) c) Thời gian lập: - Đối với người lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia chưa cấp mã số BHXH điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN - Đối với người tham gia BHYT: + Trẻ em tuổi chưa cấp thẻ BHYT; + Người tham gia có điều chỉnh thơng tin; người tham gia chưa cấp mã số BHXH d) Phương pháp lập: [01] Họ tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm tên chữ in hoa có dấu người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN [02] Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh giấy khai sinh chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ cước [03] Giới tính: ghi giới tính người tham gia (nếu nam ghi từ “nam” nữ ghi từ “nữ”) [04] Quốc tịch: ghi giấy khai sinh chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ cước [05] Dân tộc: ghi giấy khai sinh chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ cước [06] Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đăng ký giấy khai sinh Trường hợp chưa xác định nơi cấp giấy khai sinh lần đầu ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành ghi theo tên địa danh thời điểm kê khai) ghi theo nơi đăng ký hộ thường trú tạm trú [07] Địa nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa nơi sinh sống để quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT kết giải thủ tục hành khác: số nhà, đường phố, thơn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố [08] Họ tên cha mẹ, người giám hộ (áp dụng trẻ em tuổi): Ghi họ tên cha mẹ người giám hộ [09] Mã số BHXH: ghi mã số BHXH quan BHXH cấp (chỉ áp dụng trường hợp cấp mã số BHXH điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH người kê khai tra cứu mã số BHXH Bưu điện văn hóa xã địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn phối hợp với Cơ quan BHXH Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh người có cơng; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh xã hội quan quản lý đối tượng để xác định mã số BHXH Trường hợp không xác định mã số BHXH mà có ... Mẫu số: A02-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Ảnh 3x4 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN Mã số: I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): _, [02] Giới tính: Nam Nữ [03] Ngày tháng năm sinh: / / , [04] Dân tộc: _, [05] Quốc tịch: [06] Hộ thường trú tạm trú: _ [07] Địa liên hệ: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _, di động: _ [09] CMT số: _, ngày cấp: _/ _/ _, nơi cấp: [10] Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: Đã tham gia , Chưa tham gia [11] Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia , Chưa tham gia II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN: [12] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: _ đồng; [13] Phương thức đóng: tháng: , quý: , tháng: Xác nhận _ Tôi xin cam đoan nội dung kê khai Sau kiểm tra, đối chiếu xác nhận nội thật xin chịu hoàn toàn dung kê khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm , ngày tháng năm Người khai Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu (Ký, ghi rõ họ tên) Cán sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… .……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:………………… STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với chủ hộ Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký KCB ban đầu Mức đóng BHYT (đ/người/năm) Số tiền mua BHYT Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm… (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN Số sổ: A Phần kê khai người tham gia BHXH tự nguyện: - Họ tên (bằng chữ in hoa): - Ngày tháng năm sinh: / / Giới tính: Nam  Nữ  - Nguyên quán: - Nơi cư trú (nơi thường trú tạm trú): - Giấy chứng minh thư số: ; Nơi cấp: Ngày cấp: / / - Số tài khoản cá nhân: ; ngân hàng: - Số điện thoại: ; Emai: - Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0): - Mức đóng BHXH/tháng: - Phương thức đóng: Hằng tháng  Hằng quý  06 tháng lần  - Hình thức nộp tiền: + Đóng tiền mặt: + Đóng chuyển khoản:   - Tổng số thời gian tham gia BHXH: năm tháng - Đăng ký tham gia BHXH tự nguyện từ tháng năm Tôi xin cam đoan nội dung kê khai hoàn toàn thực, sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người khai B Xác nhận Cơ quan bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm xã hội quận (huyện) sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ kèm theo tờ khai tham gia BHXH tự nguyện ông (bà) xác nhận nội dung kê khai , ngày tháng năm Cán thẩm định Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu) (Phương pháp lập ghi trang sau) Mục đích: Để người tham gia BHXH tự nguyện kê khai nội dung liên quan đến việc đăng ký đóng BHXH tự nguyện, phục vụ cho việc quản lý thu BHXH giải chế độ BHXH Phương pháp lập: Phần A: Do người tham gia BHXH tự nguyện kê khai + Các nội dung liên quan đến nhân thân, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản cá nhân, số điện thoại… ghi theo Giấy khai sinh giấy tờ khác có liên quan + Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (m): ghi rõ số (0 hoặc 3…) + Mức đóng BHXH/tháng: ghi số tiền đóng BHXH/tháng tương ứng với hệ số đăng ký đóng BHXH (theo Bảng tính mức đóng quan BHXH hướng dẫn) + Phương thức đóng: Người tham gia BHXH tự nguyện đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn phương thức đóng (hàng tháng hàng quý 06 tháng lần) + Hình thức nộp tiền: Đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn hình thức đóng (bằng tiền mặt chuyển khoản) + Tổng số thời gian tham gia BHXH: Ghi theo xác nhận quan BHXH sổ BHXH (Những người có sổ BHXH phải ghi số sổ BHXH, người chưa có để trống) Phần B: Cơ quan BHXH ghi, xác nhận sau thẩm định Tờ khai tham gia BHXH tự nguyện (Những trường hợp chưa có sổ BHXH, sau thẩm định Tờ khai, quan BHXH phải ghi số sổ BHXH) BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… ……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:………………… STT Họ và tên Năm sinh Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đ ộc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH) TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH : A – NGƯỜI LAO ĐỘNG 1.       2.  ! "#$%&'()*&+&Việt Nam , 3. )-)./",0)1",02"" 4. 3&4567348569:&;56<=!!>0  ?!@A'B3 C D() C 0()$    BE0 =,% 5. ?F#*!GH!I!JJ3&KL?E@2&KL,,,,, 6. MLNOP9N%79:&MLNOP1&<Q*!JH"&R1)PS&T GH",,,,9;MLNOUEV&N+8; 7. ?W&X0&W&YZ$4K 8. ?3-)0N3+?[\?]=^_D`B[\B[ 9. B+&2=aG!JGb05)ac$?d0=48$?d0()e.)$0% 10. 3NUfU&g1gNh),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11. B*4M4ijW& 12. ()5kNR0&44ij.%PhjK1L T   Bl   ?KLge&0&W&X0&W&Y Z0&E1&03P1& 7&3-)0N3+0N;&2< ZP430 Z&E =X&KL \ &6 ?W& X  D'  Z '& !  I > J G m H !! !! A$ A4$ C U C &   A?E?=4$ C BEBE A=,G!J0Gb05)9   $?n C 0  E   !,>J, Cam kết:%Y)UU5P99N6SS&0l)EV99&+)5& 154o&LLP)e, Ngày tháng năm 20 Người khai Lê Thị Huyền 1 B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: ?3-)0N3+0p&W&?[\?[ q =r  _Dr C B[\B[ Q)UUs50N*&l)O3*&&t[7j<     .&e&&%Y)UU5P99N6SS&, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Người sử dụng lao động (Ký tên, đóng dấu) C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: Aju9sV/%-)eThanh Xuân)UUs50N*&l)oO3*&&t&$[7j<     V&e&&%Y)UU5PN6, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động. 2 Tờ khai đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN - Mẫu TK3-TS Tờ khai cung cấp thay đổi thông tin đơn vị tham gia BHXH, BHYT Mẫu TK3-TS ban hành kèm theo QĐ 959/QĐ-BHXH Bảo hiểm xã hội Việt Nam BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN ĐƠN VỊ THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: (Cơ quan Bảo hiểm xã hội) Số định danh: (Ghi theo số quan BHXH cấp, chưa có để trống) [01] Tên đơn vị tiếng Việt: [02] Tên đơn vị tiếng Anh (nếu có): [03] Mã số thuế: [04] Địa trụ sở: [05] Loại hình đơn vị: [06] Số điện thoại: [07] Địa email: [08] Số Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh: [08.1] Số: ; [08.2] Nơi cấp: [09] Thông tin người đại diện theo pháp luật đơn vị: [09.1] Họ tên: [09.2] Ngày tháng năm sinh: [09.3] Giới tính: ... người tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia chưa cấp m số BHXH đi u chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN - Đối với người tham gia BHYT: + Trẻ em tuổi... (đối với Trẻ em tuổi) c) Thời gian lập: người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN chưa cấp m số BHXH d) Căn lập: sổ hộ sổ t m trú, giấy tờ liên quan đến tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN;... ban đ u b) Trách nhi m lập: - Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN - Cha /m /người gi m hộ (đối với Trẻ em tuổi) c) Thời gian lập: - Đối với người lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN;