Đang tải... (xem toàn văn)
Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế (Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám đònh tại 01 bệnh viện , Giám đònh tại 02 bệnh viện , Giám đònh tại 03 bệnh viện trở lên , Giám đònh ngoại tỉnh )1. Bệnh viện (CSKCB): ……………………………………………………………………………2. Bệnh viện(CSKCB): ……………………………………………………………………………3. Bệnh viện(CSKCB): ……………………………………………………………………………4. Bệnh viện(CSKCB): ……………………………………………………………………………5. Bệnh viện(CSKCB): ………………………………………………………………………………………………… .6. Họ và tên:…………………………………………………………………………………………………………… .7. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………….8. Điện thoại:……………………………………………….Fax:………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)1.Phiếu đề nghò thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản)2.Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản)3.Bản chính hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản)4.Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản)5.Bản sao giấy ra viện, (01 bản)6.Giấy ủy quyền, (01 bản, nếu có)7.Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản)8.Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)9.Bản sao thẻ BHYT, (01 bản) Số HS: 50……/………………/CS-BHYTCỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên) . BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế (Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám đònh tại 01 bệnh viện . thoại:……………………………………………….Fax:…………………………………………............STT Loại gi y tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)1.Phiếu đề nghò thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản)2.Bản gi y tờ tuỳ thân có ảnh,