1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng kín (CTBK) chấn thương gây tổn thương thành bụng tạng ổ bụng (bao gồm sau phúc mạc, phúc mạc thận, bàng quang…) không gây rách phúc mạc Khi chưa có phương tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK dựa vào thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót tổn thương mở bụng thăm dò (mở bụng tổn thương) Hiện trung tâm lớn Việt Nam triển khai PTNS nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng Kỹ thuật an toàn, biến chứng, sót tổn thương điều trị tổn thương Tại Việt Nam nghiên cứu sâu đánh giá khả chẩn đoán điều trị PTNS CTBK, sở thực đề tài với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá giá trị PTNS ổ bụng chẩn đoán tổn thương tạng rỗng chấn thương bụng kín Đánh giá kết sớm điều trị tổn thương tạng rỗng PTNS ổ bụng chấn thương bụng kín Tính cấp thiết luận án  Số lượng tai nạn gia tăng nhanh đặc biệt TNGT  Chấn thương bụng kín chiếm khoảng 8-10%, tổn thương tạng rỗng chiếm từ 22 - 48% tạng bị tổn thương  10 - 66% trường hợp tử vong CTBK chẩn đoán chậm nhầm  NSOB tiến y học đại, với xâm hại tối thiểu, giúp quan sát trực tiếp điều trị tổn thương  Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu sâu đánh giá khả chẩn đoán điều trị PTNS CTBK Những đóng góp luận án:  Là công trình nghiên cứu ứng dụng PTNS để điều trị vỡ tạng rỗng thay cho mổ mở trước  Công trình nghiên cứu để mở hướng ứng dụng NS nội soi hỗ trợ điều trị vỡ tạng rỗng vỡ tạng đặc, Can thiệp tối thiểu có lỗ trocart nhỏ thay cho vết mở bụng dài BN đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi Bố cục luận án: Luận án có 122 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết (24 trang), bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 36 bảng, biểu đồ, 47 hình 108 tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh, tiếng Pháp Chương TỔNG QUAN 1.2 Các hình thái tổn thương tạng rỗng CTBK 1.2.1 Cơ chế tác động 1.2.1.1 Cơ chế tác động trực tiếp 1.2.1.2 Cơ chế tác động gián tiếp 1.2.1.3 Sức ép: Đây chấn thương đặc biệt 1.2.1.4 Phối hợp chế 1.2.2 Các tổn thương tiến triển 1.2.2.1 Tụ máu mạc: Thanh mạc bao bọc tạng nguyên vẹn mạch máu chỗ lân cận bị vỡ chảy máu Nếu tạng rỗng hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu mạc ruột 1.2.2.2 Rách mạc, bao tạng 1.2.2.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô: tạng rỗng nuôi dưỡng hơn, bị chấn thương thường bị diện rộng nên vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thương vi mạch 1.2.3 Tạng bị tổn thương 1.2.3.1 Dạ dày 1.2.3.2 Tá tràng 1.2.3.3 Ruột non bị tổn thương theo chế 1.2.3.4 Đại tràng: chiếm - 15% loại chấn thương đại tràng 1.2.3.5 Bàng quang 1.2.3.6 Túi mật: gặp, thường kèm tổn thương khác 1.3 Các phương pháp chẩn đoán vỡ tạng rỗng CTBK 1.3.1 Các thăm khám lâm sàng Khám bụng thăm khám quan trọng thiếu chẩn đoán CTBK Khi thăm khám, theo trình tự kinh điển nhìn, sờ nắn, gõ, nghe triệu chứng thu được: 1.3.2 Các thăm dò cận lâm sàng: 1.3.2.1 Xét nghiệm máu thăm dò cận lâm sàng sớm 1.3.2.2 X quang Chụp X quang không chuẩn bị: - Hình ảnh liềm hoành: liềm bên hai bên - Hình ảnh vỡ hoành: đường cong liên tục vòm hoành Chụp X quang có cản quang: - Theo đường uống: dùng cấp cứu - Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng chụp bàng quang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang Hình ảnh thu hình thoát thuốc cản quang vào ổ bụng (vỡ bàng quang phúc mạc) tổ chức xung quanh (vỡ bàng quang phúc mạc) - Theo đường tĩnh mạch: để dánh giá tổn thương thận - Theo đường động mạch: có nghi ngờ tổn thương mạch - Qua đường nội soi: Còn gọi chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi Chỉ định nghi ngờ có tổn thương đường mật ống tụy, điều trị tổn thương đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy… Siêu âm: Siêu âm thực phòng cấp cứu máy cầm tay thực bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật viên Phát dịch ổ bụng: Dịch ổ bụng thường dịch máu, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật tụy từ tạng bị tổn thương Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT khảo sát nhiều quan khác lần chụp: sọ não, lồng ngực, cột sống…điều quan trọng BN đa chấn thương Cộng hưởng từ: Cho hình ảnh rõ nét, nhiều bình diện Thăm dò có can thiệp Chọc rửa ổ bụng(CROB):CROB với khả phát có mặt dịch ổ bụng bất thường (máu, dịch tiêu hóa, dịch viêm…) nhạy, xác, rẻ tiền, dễ thực đóng góp lớn cho chẩn đoán CTBK, giảm số mở bụng thăm dò, giảm số mổ muộn Mổ thăm dò: Người ta cố gắng giảm tối đa tỷ lệ mở bụng thăm dò đồng thời không làm tăng tỷ lệ mổ muộn, sót tổn thương Một biện pháp kỹ thuật thăm dò sang chấn tối thiểu quan sát trực tiếp tổn thương giúp hạn chế tỷ lệ mở bụng thăm dò, tỷ lệ mổ muộn sử dụng rộng rãi NSOB Nội soi ổ bụng chẩn đoán: NSOB chẩn đoán kỹ thuật xâm lấn tối thiểu chẩn đoán bệnh lý ổ bụng, cho phép thấy tạng ổ bụng, thuận tiện làm sinh thiết, lấy mẫu bệnh phẩm nuôi cấy hút dịch Nội soi chẩn đoán không dừng chẩn đoán mà có khả thực điều trị sửa chữa tổn thương 1.4 ỨNG DỤNG PTNS TRONG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VỠ TẠNG RỖNG TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN 1.4.1 Những ưu điểm PTNS - Có thể quan sát, can thiệp vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp mổ mở tiểu khung, hố lách, vòm gan… đặc biệt BN béo - Ít gây sang chấn nên giảm nguy dính ruột, tắc ruột sau mổ - Nguy nhiễm trùng, thoát vị vết mổ giảm thiểu tối đa - Sớm phục hồi lưu thông ruột, sớm ăn uống - Nhanh viện giảm viện phí nói chung - Sẹo mổ để lại nhỏ, đẹp, tính thẩm mỹ cao 1.4.2 Những hạn chế biến chứng PTNS 1.4.2.1 Những biến chứng chung: 1.4.2.2 Các biến chứng liên quan đến gây mê: Trong PTNS, việc sử dụng bơm Dioxide Carbone với áp lực cao Vì vậy, có liên quan chặt chẽ tới biến chứng tim mạch hô hấp 1.4.2.3 Các biến chứng bơm ổ bụng: Khí Carbon Dioxid coi chất sử dụng tốt an toàn phẫu thuật nội soi chung nội soi phụ khoa Với chất bơm CO2 coi chất có nhiều ưu điểm, nguy hiểm, chế ngự cháy nổ hệ số hoà tan máu cao Vì gây nguy hiểm tắc mạch Tuy nhiên Carbon Dioxide có bất lợi số biến chứng: 1.4.2.4 Các biến chứng chọc kim bơm đặt trocart: 1.4.2.5 Các tổn thương thành bụng: Các biến chứng thành bụng PTNS xảy sớm hay muộn bao gồm: - Chảy máu: Gặp vùng đặt trocart Có thể thấy máu tụ quanh rốn, chảy máu mạch máu quanh rốn tiến hành chọc dò bơm kéo nâng thành bụng Vùng tụ máu chảu máu thành bụng thấy tổn thương vùng rốn, rốn, vùng dây chằng tròn Tỷ lệ chảy máu thành bụng khoảng 0,25 đến 6% trường hợp - Nhiễm trùng thành bụng: Thường ưu điểm phẫu thuật nội soi Tuy hiếm, thấy vùng đặt trocart, đặc biệt dùng phương pháp bơm mở Với phương pháp này, vùng đặt trocart đầu quanh rốn bị nhiễm trùng điểm yếu tạo nên thoát vị sau - Thoát vị qua lỗ đặt Trocart: 1.4.2.6 Các biến chứng liên quan tới dụng cụ: - Các tổn thương thiếu trang bị điện - Tổn thương dày ruột: Biến chứng đứng hàng thứ sau biến chứng chảy máu PTNS Tổn thương dày - ruột dụng cụ gây thủng bỏng Theo số tác giả 24% thủng ruột kim Veress hay trocart - Tổn thương mạch máu: Tai biến mạch máu PTNS chiếm khoảng 0,1 - 0,6%, tổn thương mạch máu lớn chiếm khoảng 0,03 - 0,06% Những mạch máu bị tổn thương gặp PTNS ổ bụng: Động mạch chủ bụng đơn thuần, động mạch chủ bụng mạch máu khác, động mạch chậu, động mạch tĩnh mạch chậu Chẩn đoán chậm thường gây tử vong - Tắc mạch hơi: gặp, 1.4.2.7 Những hạn chế PTNS: 1.4.3 Các kỹ thuật nội soi điều trị vỡ tạng rỗng + Rách mạc rộng, vỡ ruột non hết chu vi, nhiều chỗ, rách mạc treo… cần cắt đoạn ruột mở rộng lỗ trocart mở bụng nhỏ đưa ruột để khâu, cắt nối Đường mở rộng lỗ trocart từ – cm đủ đưa quai ruột để xử trí thương tổn mổ mở, sau đóng kín lại thực nội soi thường quy Khi đưa quai ruột ngoài, kết hợp kiểm tra làm quai ruột Khi mở rộng lỗ trocart để xử trí tổn thương gọi PTNS có hỗ trợ Còn tổn thương lớn, viêm phúc mạc muộn nên mở bụng để xử trí + Vỡ bàng quang: khâu chỗ vỡ bàng quang phúc mạc lớp tiêu Lưu sonde niệu đạo bàng quang tuần, không cần mở thông bàng quang + Các tổn thương gặp: vỡ hoành, túi mật… Khâu hoành, cắt túi mật tùy theo thương tổn, qua nội soi mổ mở Sau xử trí tổn thương ổ bụng tạng rỗng, rửa ngóc ngách ổ bụng quan trọng Sau đặt dẫn lưu để theo dõi, tận dụng lỗ trocart để đặt dẫn lưu Số dẫn lưu, vị trí đặt dẫn lưu tùy thuộc vào tổn thương 1.5 Kết ứng dụng PTNS chẩn đoán điều trị CTBK Trên giới Hiện với cải tiến kỹ thuật nội soi, nhiều phẫu thuật phức tạp thực với kỹ thuật phức tạp thực qua nội soi cắt ruột, cắt gan… Tại Việt Nam Cuối năm 2003, NSOB triển khai chẩn đoán điều trị CTBK bệnh viện Việt Đức, trung tâm ngoại khoa lớn Việt Nam Từ 2004-2006 108 bệnh nhân sử dụng nội soi để chẩn đoán điều trị Trước mổ định PTNS điều trị cho 29 BN (26,9%), nội soi chẩn đoán cho 79 BN (73,1%) Khi mổ có 81 BN (75%) xử trí nội soi đơn (41 nội soi chẩn đoán, 40 nội soi điều trị), 11 PTNS có trợ giúp (10,2%), 16 BN (14,8%) phải chuyển mổ mở Những kết cho thấy NSOB có giá trị thực phát triển nhanh chóng, đóng góp đáng kể chẩn đoán điều trị CTBK nói chung vỡ tạng rỗng nói riêng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG Tiêu chuẩn tham gia: - Bệnh nhân nam nữ, không giới hạn tuổi, vào cấp cứu với chẩn đoán lâm sàng chấn thương bụng kín nghi vỡ tạng rỗng, chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng - Tình trạng huyết động ổn định dao động ổn định sau hồi sức ban đầu - Được phẫu thuật nội soi ổ bụng để chẩn đoán xử trí vỡ tạng rỗng sau chuyển mổ mở để xử trí tổn thương Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chống định bơm ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, cao HA, tăng áp lực nội sọ Bệnh nhân có đa chấn thương: sọ não, lồng ngực, gẫy nhiều chi, có kèm theo shock vào viện Bệnh nhân có bệnh phối hợp từ trước: xơ gan cổ chướng, lao phổi, bệnh suy giảm miễn dịch Bệnh nhân có định mổ rõ ràng, cần can thiệp gấp: vỡ gan, vỡ lách, có dịch ổ bụng nhiều, tụt huyết áp, viêm phúc mạc muộn, nặng 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu Sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu: Các bệnh nhân có chẩn đoán chấn thương bụng vỡ tạng rỗng có định mổ nội soi nội soi chẩn đoán, ghi nhận yếu tố trước mổ, mổ giả thiết liên quan tới thành công áp dụng PTNS chẩn đoán điều trị Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân tính theo công thức mô tả tiến cứu: Chọn α = 0,05 = 1,96 P: tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công (0,5) e: sai số nghiên cứu 0,11 Thay vào công thức ta có n = 3,84.0,5.0,5/0,0121 = 79,4 Như số lượng BN 80 phù hợp lý thuyết cỡ mẫu có ý nghĩa thống kê sử dụng phần mềm thống kê y học có 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Lâm sàng - Tuổi (tính năm) Giới: Nam, nữ Tình trạng BN trước đến viện Tình trạng BN đến viện.Cân nhắc tổn thương phối hợp Tiền sử bệnh Thăm khám bụng 2.2.2.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu - Chụp X quang bụng không chuẩn bị - Siêu âm bụng: Nhận định kết o Dịch ổ bụng: vị trí lớp dịch phát được, độ dày lớp dịch (tính mm), tính chất dịch đồng hay không, khu trú hay lan tỏa o Tổn thương tạng đặc kèm theo: tổn thương tạng nào, vị trí tổn thương, kích thước, hình thái (đường vỡ, ổ đụng dập, máu tụ bao), dấu hiệu kèm máu cục, dịch xung quanh, tạng to ra, phù nề o So sánh với kết NSOB để thấy khả phát dịch ổ bụng, tổn thương tạng siêu âm - Chụp CLVT + Nhận định kết o Dịch ổ bụng: vị trí dịch ổ bụng, khu trú hay tự do, độ dày lớp dịch (mm), tỷ trọng dịch nhờ dự đoán tính chất dịch (dịch máu, dịch mủ, dịch nước, …) o Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự ổ bụng sau phúc mạc, dấu hiệu gián tiếp vỡ tạng rỗng Trong cấp cứu không thực uống thuốc cản quang sợ trào ngược, nguy gây mê o Tổn thương tạng đặc kèm theo 2.2.2.3 Chẩn đoán thái độ xử trí Có định mổ: vỡ tạng rỗng, số BN tổn thương dự kiến xử trí qua nội soi vỡ tạng rỗng (BN đến sớm, tình trạng toàn thân tốt), vỡ hoành… Số BN chọn vào nghiên cứu, mục đích sử dụng NSOB nội soi điều trị thăm dò Chưa rõ chẩn đoán cần theo dõi tiếp BN thường theo dõi, khám nhiều lần, siêu âm lại… chẩn đoán rõ theo tiến triển lâm sàng Nhưng nhiều không xác định xác chẩn đoán nên đặt chẩn đoán CTBK nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng Theo kinh điển BN có định thăm dò ổ bụng Số BN chọn vào nghiên cứu, NSOB sử dụng với mục đích chẩn đoán sau xác định phương pháp điều trị NS chuyển mở 2.2.3 Quy trình phẫu thuật a Trang thiết bị dụng cụ mổ nội soi b Kỹ thuật mổ - Vô cảm Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản - Tư BN: BN nằm ngửa, thường để chân dạng, bệnh nhân cố định vào bàn mổ để thay đổi tư không làm thay đổi vị trí bệnh nhân - Vị trí đặt trocart Trocart đặt trocart 10 dành cho camera để rốn nhằm quan sát vùng ổ bụng dễ dàng Trocart đặt phương pháp mở, mở nhỏ bụng 10mm vào lớp đưa trocart vào nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng (Phương pháp gọi phương pháp Hasson) sau thực bơm ổ bụng - Kiểm tra ổ bụng: Quan sát dịch ổ bụng: đưa camera soi vào ổ bụng hình ảnh thấy dịch, quan sát dịch ổ bụng, đánh giá số lượng, màu sắc tính chất dịch ổ bụng Tầng mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu ruột non Quay ống soi xuống quan sát dọc rãnh đại tràng, thông thường dịch ổ bụng tập trung nhiều vị trí này, hút dịch đánh giá đại tràng lên đại tràng xuống, xích ma - Xử trí tổn thương tạng rỗng Vỡ dày, ruột non, đại tràng: Rách mạc nhỏ, vỡ ruột non nhỏ (độ II), vỡ dày, rách mạc rộng, vỡ ruột non hết chu vi, nhiều chỗ, rách mạc treo,…có thể khâu qua nội soi Vỡ bàng quang: khâu chỗ vỡ bàng quang phúc mạc lớp tiêu Các tổn thương gặp : vỡ hoành, túi mật … Khâu hoành, cắt túi mật tùy theo thương tổn, làm qua nội soi Sau xử trí tổn thương tạng rỗng ổ bụng, việc quan trọng rửa ổ bụng Sau đặt dẫn lưu để theo dõi, tận dụng lỗ trocart để đặt dẫn lưu, chọc thêm lỗ dẫn lưu lỗ trocart cao Số dẫn lưu số trocart phụ thuộc vào phẫu thuật viên tổn thương 10 Thu thập số liệu: - Trước mổ: Ghi nhận chẩn đoán sau có kết thăm khám lâm sàng cận lâm sàng thái độ xử trí, định điều trị - Trong mổ: Số lượng trocart đặt mổ Thời gian phẫu thuật (tính phút) Đánh giá dịch ổ bụng: vị trí, số lượng, màu sắc dịch ổ bụng Phân loại mức độ tổn thương tạng theo phân loại AAST Số lượng tạng có tổn thương phát mổ Các biến chứng gây mê hồi sức mổ nội soi Các biện pháp xử trí mổ theo tổn thương +PTNS điều trị: Sau phát hiện, đánh giá tổn thương tạng rỗng, tổn thương sửa chữa hoàn toàn qua PTNS ổ bụng +PTNS hỗ trợ: Khi tổn thương tạng rỗng không sửa chữa PTNS đơn thuần, phẫu thuật viên mở rộng lỗ trocart để cắt nối, khâu +PTNS chuyển mổ mở: Các tổn thương ổ bụng không thăm dò, đánh giá hết qua PTNS qua PTNS không thực sửa chữa tổn thương khiến phẫu thuật viên phải mở bụng thường quy - Sau mổ: + Đánh giá theo thang điểm đau: + Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại sau mổ: đơn vị tính + Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ: đơn vị tính + Số ngày phải sử dụng kháng sinh sau mổ + Các biến chứng PTNS : nhiễm trùng lỗ trocart, tổn thương tạng thứ phát sau chọc trocart, thoát vị thành bụng sau mổ chảy máu sau mổ, xì - bục chỗ khâu nối tạng rỗng, áp xe tồn dư sau mổ + Số ngày nằm viện: + Tử vong sau mổ: nguyên nhân tử vong, tử vong có liên quan đến PTNS? + Đánh giá kết sớm sau mổ: - Tốt: Bệnh nhân viện ổn định, không cần can thiệp - Khá: Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng vết mổ, viện ổn 11 định, không cần can thiệp ngoại khoa - Trung bình: Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng sâu, có áp xe tồn dư - Xấu: Bệnh nhân tử vong sau mổ nguyên nhân So sánh với kết NSOB để xem tổn thương chụp CLVT không phát đuợc, tổn thương NSOB không phát Xử lý số liệu: Tất bệnh nhân lựa chọn thu thập thông tin vào mẫu bệnh án riêng.Số liệu nhập vào máy tính theo bệnh án số hoá xử lý phần mềm thống kê y học SPSS 19.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Tổng số BN thu thập nghiên cứu 83 BN thực từ tháng 10/2010 đến 05/2015 Nam: 71 BN chiếm 85,5% Nữ: 12 BN chiếm 14,5% Tỷ lệ giới Nam/nữ: 7/1 Tuổi thấp nhất: tuổi Tuổi cao nhất: 78 tuổi Tuổi trung bình: 38,2 ± 1,4 tuổi Phân bố độ tuổi bệnh nhân chủ yếu nhóm niên trung niên, nhóm tuổi tham gia giao thông nhiều 3.1.1 Các nguyên nhân gây chấn thương (các loại tai nạn) Bảng 3.1: Tỷ lệ nguyên nhân tai nạn Loại tai nạn n % Giao thông 65 78.3 Lao động 15 18.1 Sinh hoạt 3.6 Tổng 83 100 Tỷ lệ tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ lớn chiếm 78,3% 3.1.2 Thời gian từ bị tai nạn đến vào viện Bảng 3.2: Thời gian từ bị tai nạn đến vào viện Thời gian Số BN Tỷ lệ % Trước (h) 31 37.3 Từ - 12h 34 41.0 Từ 12 - 24 h 13 15.7 Từ 24 - 48 h 4.8 12 Sau 48 h 1.2 Tổng 83 100.0 Trung bình 10.0 ± 9.6 (1 – 55) Thời gian trung bình: 10.0 ± 9.6 h Sớm nhất: 1h Muộn nhất: 55h (hơn ngày) 65 BN trước 12h (78,3%), tiên lượng tốt điều trị bệnh nhân 3.2 Tình trạng BN đến viện 3.2.1 Các triệu chứng toàn thân: Bảng 3.3: Triệu chứng thăm khám lúc vào viện Chỉ số Số BN Tỷ lệ % HATĐ < 90 HATT < 60 (mmHg) 3.6 Mạch > 100 lần/ phút 13 15.7 Nhiệt độ >3705 18 17.4 14 – 15 76 91.6 Glassgow 12 – 13 6.0 < 12 2.4 3.2.2 Các tổn thương phối hợp Bảng 3.4: Các loại thương tổn kèm CTBK Loại tổn thương Số BN % CTSN CTSN kín 12 16,7 Gãy vững VXC 15,3 Không vững Không liệt CTCS 4,2 Có liệt Chấn thương ngực 20 27,7 Chấn thương chi 26 36,1 Tổng số 72 100 Các BN có CTSN chụp CLVT sọ não, có 12 trường hợp có máu tụ nội sọ, tổn thương não định can thiệp phẫu thuật, phù não nặng 3.2.3 Triệu chứng khám bệnh: Bảng 3.5: Triệu chứng khám bệnh Triệu chứng khám Số BN Tỷ lệ % Bụng mềm 9.6 Phản ứng thành bụng 63 75,9 13 Cảm ứng phúc mạc 12 14,5 Tổng số 83 100 Trong số trường hợp khám có bụng mềm lúc vào viện có: trường hợp tổn thương ruột non, trường hợp tổn thương dày, trường hợp tổn thương đại tràng, trường hợp tổn thương bàng quang, trường hợp tổn thương tá tràng 3.3 Các thăm khám cận lâm sàng 3.3.1 Xét nghiệm máu Bảng 3.6: Kết xét nghiệm công thức máu Chỉ số xét nghiệm Min – Max X ± SD Hồng cầu 4,52 ± 0,89 1,74 – 6,36 Bạch cầu 14,11 ± 6,83 2,60 – 33,34 Hct 0,378 ± 0,083 0,040 – 0,530 Bảng 3.7: Kết xét nghiệm công thức máu sinh hóa Chỉ số xét nghiệm SGOT SGPT Bili toàn phần Bili trực tiếp Ure Creatinin Amylaze n X ± SD Min – Max 82 82 82 78 81 81 77 96.5 ± 211.2 63.5 ± 193.2 16.8 ± 11.3 4.2 ± 4.3 6.7 ± 2.1 99.8 ± 50.0 86.4 ± 67.1 19.0 – 1851.0 8.0 – 1722.0 3.7 – 65.9 0.2 – 21.4 2.7 – 14.6 18.3 – 422.0 6.0 – 428.0 3.3.2 X quang bụng không chuẩn bị Bảng 3.8: Các dấu hiệu thường XQ Kết XQ Số BN Tỷ lệ % Liềm 13 15.7 Quai ruột giãn 16 19,3 Dịch 18 21,7 quai ruột 82 bệnh nhân chụp bụng không chuẩn bị chiểm tỉ lệ 98,7%, bệnh nhân có chụp CT có hình ảnh ổ bụng từ tuyến nên không chụp XQ bụng không chuẩn bị 14 3.3.3 Chụp CLVT Bảng 3.9: Phát khí tự ổ bụng CLVT Hình ảnh khí tự ổ Tần suất Tỷ lệ % bụng CLVT Có khí 27 32,5 Có khí sau phúc mạc 1,2 Không phát khí 47 56,6 Tổng số 75 100 Trên bảng ta thấy 47 bệnh nhân không phát khí ổ bụng có chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng, CLVT khí tự ổ bụng nghĩa chấn thương tạng rỗng 3.4 Chẩn đoán trước mổ Sau thăm khám lâm sàng có trợ giúp thăm dò cận lâm sàng, chẩn đoán đưa Bảng 3.10: Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán Số BN Tỷ lệ % Vỡ tạng rỗng 52 62.7 TD vỡ tạng rỗng 21 25.3 ĐCT chưa loại trừ vỡ tạng rỗng 10 12.0 Tổng 83 100.0 Như dựa vào lâm sàng chẩn đoán hình ảnh kể chụp CLVT chẩn đoán khoảng 63 % trường hợp có chấn thương bụng tổn thương tạng rỗng Bảng 3.11: Các phương pháp phẫu thuật Chẩn đoán Số BN Tỷ lệ % Nội soi điều trị 31 37.3 Nội soi chuyển mở 35 42.2 Nội soi hỗ trợ 17 20.5 Tổng 83 100.0 3.5 Giá trị chẩn đoán NSOB 3.5.1 Phát dịch ổ bụng 15 3.5.1 Phát dịch ổ bụng Bảng 3.12: Số lượng dịch xác định qua NSOB Số lượng dịch Số BN % ≤ 100 ml 10 12 101 tới ≤ 500 ml 49 59 501 tới ≤ 1000 ml 21 25,3 1001 tới ≤ 2000 ml 3,6 Tổng số 83 100 Bảng 3.13: Phân bố tính chất dịch thấy qua NS Tính chất dịch Số BN % Máu đen cũ, máu cục 3,6 Dịch máu đỏ 25 30,1 Dịch tiêu hóa 55 66,3 Tổng số 83 100 3.5.2 Phân bố phân loại tổn thương tạng thấy qua nội soi Bảng 3.14: Tổn thương tạng thấy qua nội soi Tổn thương mổ Số BN Tỷ lệ % Tổn thương dày 2.4 Tổn thương ruột non 48 57.8 Tổn thương đại tràng 16 19.3 Tổn thương bàng quang 16 19.3 Tổn thương túi mật 3.6 Tổn thương tá tràng 3.6 3.5.3 Những tổn thương NSOB không phát - Tổn thương tạng đặc + Những tổn thương nhỏ nằm sâu nhu mô tạng đặc, thường nhu mô gan Có tổn thương kích thước 2-3 cm phân thùy sau gan không thông bề mặt gan nên qua NSOB không thấy có tổn thương + Những tổn thương vỡ thận phát chụp CLVT có định bảo tồn thận qua NSOB thấy có máu tụ sau phúc mạc vùng thận Không tiến hành thăm dò sau phúc mạc BN 16 - Tổn thương tạng rỗng Không có bỏ sót tổn thương tạng rỗng 3.6 Đánh giá kết chẩn đoán NSOB với thăm dò hình ảnh chẩn đoán trước mổ 3.6.1 So sánh giá trị chẩn đoán TTTR chụp CLVT với NSOB: Bảng 3.15: Liên quan tổn thương tạng rỗng qua NSOB chụp CLVT bụng Chụp CLVT Có khí tự Không có khí tự Tổng NSOB ổ bụng ổ bụng Túi mật 3 Dạ dày 2 Tá tràng 1 Ruột non 22 19 41 Đại tràng 8 16 Bàng quang 14 16 Tổng 33 47 80 3.6.2 So sánh chẩn đoán tr mổ vs tổn thương tạng rỗng NS Bảng 3.16: Liên quan tổn thương tạng rỗng qua NSOB chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán Túi Dạ Tá Ruột Đại Bàng trước mổ mật dày tràng non tràng quang Vỡ tạng rỗng 2 30 12 Theo dõi vỡ tạng rỗng 0 13 ĐCT chưa loại trừ vỡ 0 tạng rỗng Tổng 3 48 16 16 Bảng 3.17: Giá trị chẩn đoán NSOB Kết Có tổn Không có Tổng NSOB thương tổn thương Có tổn thương 83 83 Không có tổn thương 0 Tổng 83 83 Độ nhạy: 100%; Độ đặc hiệu: 100%; Dương tính giả: 0%; Âm tính giả: 0%; NSOB có độ xác cao, coi chuẩn vàng để so sánh với biện pháp chẩn đoán khác 3.7 Đánh khả xử trí PTNS 17 Bảng 3.18: Các nhóm phương pháp phẫu thuật Phương pháp điều trị Số BN Tỷ lệ % Nội soi điều trị 31 37.3 Nội soi chuyển mở 35 42.2 Nội soi hỗ trợ 17 20.5 Tổng 83 100.0 Trong 83 BN 31 BN chiếm tỉ lệ 37,3% điều trị NSOB, 17 BN chiếm tỉ lệ 20,5% điều trị NSHT, 35 BN chiếm tỉ lệ 42,2% chuyển mở không xử lý PTNS - Thời gian phẫu thuật Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật Chuyển mở NSHT NSĐT Chỉ số p X ± SD X ± SD X ± SD (min – max) (min – max) (min – max) Thời gian 139.2 ± 37.0 171.0 ± 69.8 144.4 ± 51.2 0.060 phẫu thuật (30 – 210) (60 – 480) (70 – 300) Bảng 3.20: Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại nhóm BN NSHT NSĐT Chuyển mở Chỉ số p X ± SD X ± SD X ± SD (min – max) (min – max) (min – max) Tg lưu 3.5 ± 1.5 3.5 ± 1.1 3.7 ± 1.4 0.889 thông 1–7 (2 – 6) 2–7 Các biến chứng PTNS điều trị - Không có biến chứng chảy máu thứ phát sau khâu cầm máu, đốt điện cầm máu vỡ gan, vỡ lách - Không có biến chứng xì bục chỗ khâu, chỗ nối ruột non, đại tràng qua nội soi Có bệnh nhân bị áp xe tồn dư sau mổ điều trị nội khoa, mổ lại - Thời gian nằm viện Bảng 3.21: Thời gian nằm viện Chỉ số NSĐT X ± SD Chuyển mở X ± SD NSHT ± SD p 18 Thời gian nằm viện (min–max) 7.6 ± 2.9 (4 – 19) (min–max) 8.2 ± 3.4 (3 – 21) (min– max) 7.6 ± 2.5 (5 – 13) 0.670 3.8 Thái độ xử trí sử dụng NSOB điều trị, NS chuyển mở NSHT Bảng 3.22: Tổn thương tạng rỗng thái độ xử trí qua PTNS Tạng Tổng Dạ dày Tá tràng Ruột non Đại tràng Bàng quang Túi mật Kết hợp nhiều tạng 48 16 16 10 NS n 1 15 3 % 50.0 33.3 16.7 31.2 93.8 100 30.0 Mở n 25 10 % 50.0 66.7 52.1 62.5 6.2 60.0 NSHT n % 0 0 15 31.2 6.2 0 0 10.0 3.9 Kết phẫu thuật: Kết tốt 82 BN chiếm tỉ lệ 98,8%, BN có áp xe tồn dư chiếm tỉ lệ 1,2% Không có kết xấu sau mổ Bảng 3.23: Điểm đau trung bình sau mổ nhóm PT Nhóm PTNS Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 3± 0,1 2± 0,1 ± 0,1 0,5± 0,1 0,1±0,05 Nhóm PTNS hỗ trợ 6±0,3 4±0,4 2,8±0,3 1,9±0,3 1±0,2 Nhóm chuyển mổ mở 8±0,3 ±0,3 4,6±0,3 3,6±0,3 2,5±0,3 p