BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ QUANG ĐỨC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM DUNG DỊCH ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Nội tiêu hóa Mã số: 62 72 01 43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VIỆT TÚ PGS TS NGUYỄN QUANG DUẬT Phản biện 1: TS NGUYỄN CÔNG LONG Phản biện 2: PGS.TS TRIỆU TRIỀU DƯƠNG Phản biện 3: GS.TS NGUYỄN KHÁNH TRẠCH Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp Học viện Quân y Vào hồi ngày tháng năm 2017 CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Học Viện Quân Y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi tiên lượng điều trị bệnh nhân chảy máu tiêu hóa loét dày - tá tràng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn phối hợp tiêm dung dịch adrenalin”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr 129135 Le Quang Duc, Tran Viet Tu, Nguyen Quang Duat (2016), “Comparison of the hemostatic efficacy from the combined bipolar probe coagulation with epinephrine injection and the bipolar probe alone in the treatment of peptic ulcer bleeding”, Journal of military pharmaco-medicine, 41(7), pp 22-29 Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016), “Đánh giá đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn phương pháp điện đông lưỡng cực đơn phối hợp tiêm dung dịch adrenalin qua nội soi bệnh nhân chảy máu tiêu hóa loét dày - tá tràng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (3), tr 76-85 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa loét dày tá tràng cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp, có tỷ lệ tử vong 1,7 - 10,8%, vậy, đòi hỏi thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm có biện pháp điều trị nhằm kịp thời cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong biến chứng Hiện nay, chảy máu loét dày tá tràng có nhiều phương pháp điều trị, nội soi đóng vai trò quan trọng giúp cho việc chẩn đoán xác vị trí tổn thương, mức độ chảy máu, đồng thời qua nội soi thực biện pháp can thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu điều trị, giảm số lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị Qua nội soi, có nhiều phương pháp tiêm dung dịch cầm máu, sử dụng nhiệt để cầm máu, biện pháp học…Trong đó, điện đông hiệp nội soi Hoa kỳ châu Âu khuyến cáo mức độ mạnh với chứng có giá trị cao điều trị chảy máu loét, đồng thời khuyến khích việc sử dụng phối hợp biện pháp tiêm dung dịch adrenalin với điện đông Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu biện pháp phối hợp Ở Việt Nam, phương pháp cầm máu qua nội soi ứng dụng điều trị chảy máu loét dày tá tràng, nhiên chủ yếu sử dụng biện pháp tiêm dung dịch cầm máu kẹp clip Chưa có nghiên cứu điện đông lưỡng cực đơn phối hợp với tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi, vậy, thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị chảy máu tiêu hóa loét dày tá tràng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi Tìm hiểu ưu nhược điểm mặt kỹ thuật, tính an toàn hai phương pháp điều trị chảy máu loét dày tá tràng qua nội soi tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết cầm máu *Đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết điều trị chảy máu tiêu hóa loét dày tá tràng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi, hai phương pháp an toàn hiệu quả, nhiên phương pháp phối hợp có hiệu phương pháp đơn thuần, với hình thái chảy máu Forrest IB IIB Qua kết nghiên cứu đưa khuyến cáo cho bác sĩ lâm sàng nội soi điều trị chảy máu loét dày tá tràng ứng dụng cách phù hợp với điều kiện Việt Nam Bố cục luận án: Luận án có 121 trang (không kể phụ lục tài liệu tham khảo): đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 26 trang, bàn luận 34 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có có 39 bảng, biểu đồ, 21 hình, sơ đồ Có 139 tài liệu tham khảo gồm: 20 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TẾ HỌC Loét dày tá tràng bệnh thường gặp với tỷ lệ - 10% dân số giới, châu Âu - 12% Chảy máu loét dày tá tràng biến chứng nặng bệnh Trong năm cuối kỷ 20, tỷ lệ gặp 28-59%, gần theo Hearnshaw cs (2007) Anh 36%, Pháp theo Zeiton cs 35,6% Tỷ lệ tử vong chảy máu loét dày - tá tràng dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bình 8,8% 1.2 CHẨN ĐOÁN Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng, nội soi đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị Phân loại hình thái chảy máu ổ loét theo Forrest, Forrest I: máu chảy, Forrest II: máu tạm cầm, Forrest III: ổ loét không vết tích chảy máu *Forrest IA: máu chảy thành tia * Forrest IB: máu chảy rỉ rả * Forrest IIA: thấy mạch máu đáy ổ loét * Forrest IIB: thấy cục máu đông đáy ổ loét * Forrest IIC: thấy vết bầm đáy ổ loét 1.3 ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1.3.1 Điều trị nội khoa 1.3.1.1 Nguyên tắc - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, chống sốc - Sử dụng biện pháp để cầm máu, kiểm soát chảy máu - Điều trị yếu tố gây loét, phòng chảy máu tái phát 1.3.1.2 Các biện pháp cấp cứu ban đầu 1.3.1.3 Các thuốc điều trị cầm máu: *Nhóm ức chế bơm Proton (PPI) Theo khuyến cáo hội nghị đồng thuận Châu Á Thái Bình dương, PPI nên dùng sớm, vòng 24 giờ, PPI liều cao tĩnh mạch có hiệu làm giảm chảy máu tái phát, điều trị ngoại khoa tỷ lệ tử vong 1.3.2 Cầm máu qua nội soi 1.3.3 Điều trị ngoại khoa 1.3.4 Điều trị can thiệp mạch 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI 1.4.1 Phương pháp nhiệt đông, điện đông 1.4.1.3 Điện đông (Electrocoagulation) a) Nguyên lý sử dụng Nguyên lý phương pháp điện đông tương tự dao điện cầm máu ngoại khoa, nhiệt sinh dòng điện cao tần làm đông thành mạch máu chảy cầm máu, thông qua chế: nhiệt làm phù, đông vón protein mô, làm co mạch máu gián tiếp hoạt hóa trình đông máu, dụng cụ có tác dụng chèn ép trực tiếp góp phần vào trình cầm máu b) Lịch sử sử dụng dòng điện nội soi Dòng diện sử dụng nhiều ngoại khoa, nội soi can thiệp như: cầm máu, cắt polyp, cắt Oddi dòng điện thiết kế tạo hai dòng dòng đông dòng cắt, khác tốc độ độ lớn làm thay đổi mức nhiệt mô đích Dòng đông thường tăng nhiệt độ chậm (từ 70 - 1000) làm tế bào bị nước sau co lại mà không bị cháy bỏng, kết làm mô bị khô lại điện cực tác dụng trực tiếp Dòng cắt gây tăng nhiệt nhanh thường 1000 mô đích làm nước tế bào bị sôi, làm tế bào bị phá vỡ, gây tượng chẻ đôi mô dọc theo điện cực Đầu tiên đầu dò đơn cực (Monopolar), cực bóng kim loại áp sát vào tổn thương, cực để da BN, tác dụng cầm máu tốt Tuy nhiên thiết bị không kiểm soát chiều sâu, tác dụng huỷ hoại tổ chức lớn, tai biến thủng gần 2%, nên không dùng Những hệ đầu dò lưỡng cực (Bipolar), với đầu dò lưỡng cực có phủ Teflon chống dính với cục đông hệ thống tưới nước làm lạnh, kiểm soát chiều sâu, chống xuyên thủng làm tổn hại tế bào Với hai - ba đầu điện cực cho phép tập trung lượng tối đa chiều sâu 3mm, đầu dò vị trí tiếp tuyến với vị trí ổ loét 1.4.2 Phương pháp tiêm cầm máu Tiêm cầm máu phương pháp điều trị chảy máu loét dày tá tràng ứng dụng rộng rãi giới, nước ta, có sẵn, kỹ thuật đơn giản rẻ tiền Adrenalin 1/10.000 dung dịch thường sử dụng, vừa có tác dụng co mạch, đồng thời với khối lượng lớn có tác dụng chèn ép mạch máu Tuy nhiên, sử dụng adrenalin đơn dễ chảy máu tái phát sau tiêm, vậy, nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng tiêm dung dịch adrenalin phối hợp với phương pháp khác 1.5 PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU 1.5.2 Phối hợp phương pháp tiêm nhiệt Sự phối hợp dựa nguyên lý khác hai phương pháp, tiêm tác dụng co mạch (adrenalin), khối lượng lớn làm chèn ép tổ chức, hoạt hóa trình đông máu nội sinh, tạo điều kiện hình thành cục máu đông Trong nhiệt vừa có tác dụng chèn ép vào mạch máu (tác dụng học), vừa có tác dụng làm đông mạch máu, phối hợp hai phương pháp làm tăng hiệu điều trị, tiêm dung dịch làm tăng kích thước thành dày tá tràng làm thuận lợi cho tác dụng nhiệt, đồng thường làm giảm tác dụng xuyên thành, giảm nguy thủng ổ loét 1.6 NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁU TRONG NỘI SOI 1.6.1 Tình hình sử dụng điện đông giới Năm 1982, Yamamoto cs bắt đầu nghiên cứu sử dụng điện đông lưỡng cực Sau đó, điện đông lưỡng cực ứng dụng điều trị chảy máu tiêu hóa loét, nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy kết cầm máu ban đầu tốt, biến chứng, tổn thương có giới hạn nhỏ, làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, lượng máu truyền thời gian nằm viện, đồng thời khuyến cáo nên để mức lượng thấp 15W thời gian từ 10 - 12 s Cho đến điện đông lưỡng cực Hiệp hội nội soi tiêu hóa châu Âu hiệp hội Nội soi Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng điều trị cầm máu chảy máu tiêu hóa loét DD-TT, với mức khuyến cáo cấp độ I mức độ có chứng cao 1.6.2 Nghiên cứu Việt Nam: Nội soi cầm máu nước ta ứng dụng từ sớm, nhiên chủ yếu phương pháp tiêm cầm máu Tình hình sử dụng điện đông cầm máu chảy máu tiêu hóa loét DD-TT nước ta áp dụng số trung tâm nội soi, nhiên chưa có báo cáo đánh giá hiệu điện đông điều trị chảy máu loét 10 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Tuổi giới Nam: 84 bệnh nhân (68,9%), nữ: 38 bệnh nhân (31,1%) Tỷ lệ nam/nữ: 2,2 Tuổi trung bình: 55,4 ± 16,8 tuổi, thấp 15 cao 91 tuổi Không có khác biệt tuổi giới hai nhóm 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Bảng 3.5 Tình trạng huyết động vào viện Chỉ tiêu nghiên cứu Chung Nhóm Nhóm n (%) n (%) n (%) Mạch (lần/phút) 86,5±9,1 86,7±9,5 86,3±8,7 < 90 78 (63,9) 39 (63,9) 39 (63,9) 90 - 120 44 (36,1) 22 (36,1) 22 (36,1) (0) 0(0) (0) 114,8±22,2 113,4±21,7 116,1±22,8 > 100 75 (61,5) 38 (62,3) 37 (60,7) 80 - 100 45 (36,9) 22 (31,6) 23 (37,7) (1,6) (1,6) (1,6) > 120 Huyết áp tối đa < 80 p 0,597 0,606 0,982 Nhận xét: Chủ yếu gặp BN có mạch huyết áp mức bình thường, có 36,1% BN có mạch nhanh 90 lần/phút Có 38,5% BN có huyết áp tối đa 100 mHg Không có khác biệt hai nhóm 11 3.3 HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁU 3.3.1 Phân loại Forrest Bảng 3.8 Hình ảnh nội soi trước cầm máu Hình ảnh nội soi trước cầm máu Tổng Nhóm Nhóm n (%) n (%) n (%) Forrest IA (1,6) (1,6) (1,6) Forrest IB 39 (32,0) 20 (32,8) 19 (31,1) Forrest IIA 28 (23,0) 14 (23,0) 14 (23,0) Forrets IIB 53 (43,4) 26 (42,6) 27 (44,3) Tổng 122 (100) 61 (100) 61 (100) p 0,998 Nhận xét: Chủ yếu gặp hình ảnh nội soi Forrest IB, IIA IIB với tỷ lệ tương ứng 32,0%, 23,0% 43,4%, tỷ lệ Forrest IA gặp, chiếm tỷ lệ 1,6% Không có khác biệt hai nhóm p>0,05 3.3.1 Vị trí kích thước ổ loét Bảng 3.9 Kích thước ổ loét Chung Nhóm Nhóm Kích thước p ổ loét n (%) n (%) n (%) < cm 25 (20,5) 12 (19,7) 13 (21,3) - cm 91 (74,6) 46 (75,4) 45 (73,8) > cm (4,9) (4,9) (4,9) 0,975 Nhận xét: Chủ yếu gặp ổ loét có kích thước 1-2 cm, chiếm tỷ lệ 74,6% Không có khác biệt hai nhóm kích thước ổ loét 12 Biểu đồ 3.2 Vị trí ổ loét chảy máu Nhận xét: Vị trí hay gặp tá tràng, chiếm tỷ lệ 71,3%, tỷ lệ tá tràng/dạ dày = 2,4/1; khác biệt hai nhóm (p>0,05) 3.3.3 Kết cầm máu 3.3.3.1 Hình ảnh cầm máu kỳ đầu Bảng 3.10 Hình ảnh cầm máu kỳ đầu Hình ảnh cầm Tổng Nhóm Nhóm máu kỳ đầu n (%) n (%) n (%) 119 (97,5) 58 (95,1) 61 (100) (2,5) (4,9) Không cầm 0 Tổng 122 (100) 61 (100) 61 (100) Máu không chảy p Sử dụng thêm phương pháp 0,244 cầm máu khác Nhận xét: Tỷ lệ máu không chảy sau thủ thuật 97,5%, nhóm 95,1% nhóm 100%, có 4,9% nhóm điện đông lưỡng cực máu chảy phải phối hợp với biện pháp khác, trường hợp không thực cầm máu qua nội soi 13 3.3.3.2 Theo dõi chảy máu tái phát Bảng 3.12 Tỷ lệ chảy máu tái phát Nhóm Tỷ lệ chảy máu Nhóm p tái phát n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Có 4,9 0,0 Không 58 95,1 61 100 Tổng 61 100 61 100 0,244 Nhận xét: Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu tái phát nhóm 4,9%, nhóm 0%, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p>0,05 3.3.3.3 Kết lần cầm máu Bảng 3.13 Kết cầm máu lần Kết Chung Nhóm Nhóm cầm máu lần n (%) n (%) n (%) Thành công 116 (95,1) 55 (90,2) 61 (100) (4,9) (9,8) 122 (100) 61 (100) 61 (100) Thất bại Tổng P 0,012 Nhận xét: Tỷ lệ thành công sau cầm máu lần nhóm (100%) cao so với nhóm (90,2%), p0,05) 16 3.4 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT, TÍNH AN TOÀN 3.4.1 Đặc điểm kỹ thuật tính an toàn Bảng 3.22 Nhận xét kỹ thuật tính an toàn Nhóm Nhóm (n=61) (n=61) 4,7±1,37 4,4 ± 1,04 0,209 Số mũi tiêm - 3,51±0,54 - Khối lượng tiêm (ml) - 6,31±1,03 - 15,2 ± 2,76 18,9 ± 1,63 0,05) Thời gian thực thủ thuật nhóm 15,2 ± 2,76 phút, thấp nhóm 18,9 ± 1,63 phút, ( p0,05; với loét tá tràng số điểm điện đông nhóm cao nhóm (p0,05 - Không có tai biến thực thủ thuật, chuyển ngoại khoa, bệnh nhân tử vong - Điểm Rockall Blatchford hai nhóm khác biệt; bệnh nhân có ổ loét dày có điểm Rockall cao loét tá tràng, bệnh nhân phải truyền máu có điểm Blatchford cao bệnh nhân truyền máu (p