1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chế độ ăn dinh dưỡng hợp lý yếu tố quan trọng tăng cường trì sức khỏe tốt suốt đời người Đặc biệt, người bệnh, dinh dưỡng phần thiếu biện pháp điều trị tổng hợp chăm sóc tồn diện Vì thế, để nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, vấn đề cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh nằm viện nội dung đòi hỏi ngành y tế cần quan tâm nhiều nghiên cứu thời gian gần cho thấy có 1/3 số người bệnh nhập viện bị suy dinh dưỡng Do đó, với giả thiết tỷ lệ suy dinh dưỡng người bệnh nằm viện vấn đề đáng quan tâm Và biện pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng có hiệu người bệnh có bệnh lý mạn tính gắn liền đời với bệnh viện người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ? Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mơ tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trước sau xây dựng mạng lưới dinh dưỡng khoa điều trị năm 2014, 2015 Đánh giá hiệu can thiệp tư vấn dinh dưỡng cung cấp chế độ ăn cho người bệnh chạy thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Những đóng góp đề tài Luận án xây dựng quy trình chuẩn chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh thận nhân tạo Từ đó, quy trình áp dụng chung cho toàn bệnh viện ứng dụng cho bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện khác Luận án xây dựng tài liệu truyền thông thực việc cung cấp kiến thức dinh dưỡng hợp lý, cách lựa chọn, thay thực phẩm cho người bệnh thông qua tài liệu phát tay Đồng thời, nghiên cứu thực hướng dẫn cụ thể cách chế biến chế độ ăn bệnh lý để người bệnh người nhà người bệnh tự thực gia đình nên đảm bảo tính bền vững biện pháp can thiệp dinh dưỡng cho người bệnh 2 Bố cục luận án Luận án gồm 117 trang, 32 bảng, biểu đồ, quy trình 129 tài liệu tham khảo có 77 tài liệu nước ngồi Phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận kiến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng bệnh viện 1.1.1 Trên giới Theo Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng chuyển hóa châu Âu tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm 20-60% người bệnh nằm viện Nghiên cứu Canada cho thấy suy dinh dưỡng vấn đề phổ biến người bệnh nhập viện tác giả cho biết 31% người bệnh nhập viện có nguy suy dinh dưỡng cao,14% có nguy trung bình Một nghiên cứu khác Đức cho biết tỷ lệ suy dinh dưỡng người bệnh điều trị bệnh viện 53,6% theo công cụ SGA 44,6% theo công cụ NRS Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhóm người bệnh bị bệnh lý gan mật tiêu hố, trầm cảm chứng sa sút trí tuệ Kết nghiên cứu Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng gặp khoảng 50% số người bệnh ngoại khoa Nghiên cứu Philipson cho thấy giải pháp bổ sung dinh dưỡng đường uống giúp cắt giảm thời gian nằm viện khoảng 2-3 ngày, tương đương khoảng 21% Từ đó, chi phí điều trị nội trú người bệnh giảm khoảng 21,6% Ngoài ra, tỷ lệ tái nhập viện vòng 30 ngày với người bệnh sử dụng giải pháp bổ sung dinh dưỡng đường uống đợt điều trị trước giảm 6,7% 1.1.2 Tại Việt Nam Tỷ lệ suy dinh dưỡng người bệnh bệnh viện dao động khác tùy theo loại bệnh lý, phụ thuộc vào ngưỡng giá trị công cụ đánh giá Theo nghiên cứu từ 2010 đến 2015 bệnh viện tuyến tỉnh số bệnh viện tuyến Trung ương Bạch Mai, Chợ Rẫy, bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ suy dinh dưỡng người bệnh nằm viện khoảng 40% - 50% theo thang đánh giá SGA Một số trường hợp bệnh lý nặng người bệnh phẫu thuật gan mật tụy, người bệnh ăn qua sonde dày, tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm tới 70% Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Lâm cho thấy khoảng 50% người bệnh có biểu suy dinh dưỡng nhập viện 12,5% người bệnh phát Suy dinh dưỡng người bệnh làm thay đổi chức đường tiêu hóa, giảm mức lọc cầu thận, thay đổi chức hệ tim mạch, thay đổi dược động học thuốc, tỷ lệ tái nhập viện cao, chất lượng sống giảm Trên người bệnh suy dinh dưỡng, tỉ lệ xuất biến chứng nhiều từ đến 20 lần 1.1.3 Thực trạng tiếp cận quản lý chăm sóc dinh dưỡng người bệnh Kết nghiên cứu Cục quản lý khám, chữa bệnh cho thấy tổ chức dinh dưỡng, tiết chế chưa hoàn thiện nhiều bệnh viện Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ dinh dưỡng cịn thiếu thốn Cơng tác tư vấn, giáo dục sức khỏe dinh dưỡng bị hạn chế nhiều bệnh viện khơng có phịng tư vấn dinh dưỡng riêng, chưa có góc tư vấn dinh dưỡng khoa thiếu dụng cụ, mơ hình để tư vấn cho người bệnh Nhiều nhiệm vụ chun mơn chăm sóc dinh dưỡng chưa thực đầy đủ theo quy định Một nghiên cứu tình hình quản lý bữa ăn tư vấn dinh dưỡng cho người cao tuổi Viện Lão khoa Trung ương năm 2013 cho thấy hầu hết người bệnh ăn cửa hàng bên ngồi bệnh viện (75%), 21% ăn gia đình nấu ăn, có 4% số người bệnh ăn bệnh viện 68,5% khơng có cảm giác ngon miệng, 80% người bệnh ăn hết suất ăn 63% người bệnh bị hạn chế chế độ ăn uống ăn bệnh viện Tỷ lệ tư vấn dinh dưỡng bệnh viện 26,5% chủ yếu bác sĩ (64,2%) Nguồn thông tin người bệnh dựa vào để lựa chọn chế độ ăn uống cán y tế chiếm 50,0% 4 1.2 Tình hình bệnh thận mạn tính chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh thận mạn tính Suy thận mạn tính ngày tăng lên với gia tăng tần suất bệnh tăng huyết áp đái tháo đường Phương pháp điều trị dinh dưỡng người bệnh cung cấp đủ protein lượng Chiến lược hỗ trợ khác tập thể dục, hormon đồng hóa, phương pháp điều trị chống viêm kích thích thèm ăn coi liệu pháp bổ sung người bệnh phù hợp Việc giám sát số albumin để đánh giá tình trạng nặng người bệnh cần thiết Nhu cầu vitamin tan nước, vitamin B6, vitamin C, acid folic người bệnh cần phải cao so với người bình thường vitamin tan nước thường bị nhiều qua trình lọc Các kết nghiên cứu giới cho thấy, chế độ ăn uống yếu tố định cải thiện kết sức khỏe người bệnh lọc máu Chế độ ăn kiêng nhằm giữ chất lỏng, phốt kali huyết phạm vi thường dẫn đến lựa chọn thực phẩm hạn chế Vitamin C chất chống oxy hóa với số chức miễn dịch mức độ thường cạn kiệt người bệnh có bệnh thận giai đoạn cuối lên đến 50% Chất lượng số lượng thức ăn đóng vai trò biến chứng tim mạch bệnh liên quan đến thiết lập lọc máu Việc khuyến nghị tuyên truyền giáo dục cho người bệnh cách thức ăn uống mang lại kết mong muốn cho nhiều đối tượng lọc máu chu kỳ Tư vấn dinh dưỡng nâng cao nhận thức, hiểu biết BN vấn đề dinh dưỡng việc cải thiện tình trạng bệnh đề phịng bệnh tái phát Các nghiên cứu giới cho thấy vai trò bác sĩ giới thiệu người bệnh đến chuyên gia dinh dưỡng yếu tố mạnh mẽ định người bệnh để tiếp tục tư vấn Như vậy, tương tác hiệu chuyên gia dinh dưỡng người bệnh quan trọng cho thành cơng q trình chăm sóc dinh dưỡng người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu * Giai đoạn 1: Đánh giá hoạt động chăm sóc dinh dưỡng - Bác sỹ, điều dưỡng khoa, phòng, bệnh viện - Người bệnh điều trị nội trú năm 2014, 2015 * Giai đoạn 2: Can thiệp dinh dưỡng người bệnh thận nhân tạo Bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: gồm giai đoạn Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang để đánh giá thực trạng chăm sóc dinh dưỡng tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện, thực thời điểm trước (năm 2014) sau (năm 2015) xây dựng mạng lưới dinh dưỡng khoa điều trị Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng để đánh giá hiệu can thiệp tổ chức tư vấn dinh dưỡng cung cấp chế độ ăn nhóm người bệnh thận nhân tạo chu kỳ Các biện pháp can thiệp gồm (1) Xây dựng áp dụng quy trình chăm sóc dinh dưỡng; (2) Truyền thông cho người bệnh chế độ ăn bệnh lý qua tài liệu truyền thông cho người bệnh người nhà người bệnh chế độ ăn bệnh lý; xây dựng phần, tập huấn chế biến bữa ăn mẫu để tuyên truyền hướng dẫn hàng tuần cho người bệnh điều chỉnh phần, tính cụ thể tỷ lệ cấu phần ăn để đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng người bệnh; (3) Cung cấp phần ăn bệnh lý cho người bệnh viện cung cấp thực đơn mẫu hướng dẫn, kiểm soát chế độ ăn người bệnh nhà 6 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu Cỡ mẫu cho nghiên cứu xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện xác định tỷ lệ cán y tế có thực hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh theo cơng thức: n = Z (21−α / ) p (1 − p ) e2 Cỡ mẫu người bệnh tối thiểu theo tính tốn 368, thực tế lấy mẫu trịn 400 Chọn mẫu theo phương pháp chọn ngẫu nhiên đơn Cỡ mẫu cán y tế tối thiểu theo tính tốn 171, thực tế lấy mẫu 196 Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu chủ định - Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp: Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu: (Z n= 1−α / p0 (1 − p0 ) + Z1−β ( p1 − p0 ) p1 (1 − p1 ) ) Cỡ mẫu theo tính tốn 127 đối tượng Thực tế chọn 140 đối tượng can thiệp theo phương pháp chọn mẫu toàn 2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu: vấn, khám lâm sàng, đánh giá TTDD qua số nhân trắc, hóa sinh, đánh giá qua công cụ đánh giá SGA, MNA, điều tra phần, xây dựng phần 2.3.4 Xử lý số liệu: Số liệu phân tích phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng test thống kê ứng dụng nghiên cứu y sinh học để phân tích kết 7 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2014, 2015 Bảng 3.3 Tỷ lệ cán y tế đào tạo, tập huấn liên quan đến chăm sóc dinh dưỡng Bác sỹ Điều dưỡng Chung (n=108) (n=88) (n=196) Thông tin Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ SL SL SL % % % Tập huấn 1-3 ngày 59 54,6 56 63,6 115 58,7 Tập huấn 4-10 ngày 4,6 6,8 11 5,6 Tập huấn tháng, có chứng 0,0 4,5 2,0 Kết bảng 3.3 cho thấy loại hình cán tập huấn nhiều đào tạo ngắn hạn từ 1-3 ngày chiếm 58,7% Tỷ lệ cán y tế tập huấn từ 4-10 ngày chiếm 5,6%, có 2% cán y tế tập huấn tháng, khơng có cán y tế có cấp liên quan đến dinh dưỡng Bảng 3.4 Nội dung cán y tế đào tạo, tập huấn Bác sỹ Điều dưỡng Chung (n=64) (n=66) (n=130) Nội dung tập huấn Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ SL SL SL % % % Tư vấn dinh dưỡng 13 20,3 17 25,8 30 23,1 Chế độ ăn bệnh lý 29 45,3 23 34,8 52 40,0 Xây dựng phần 10 15,6 4,5 13 10,0 Đại cương DD điều trị 4,7 12 18,2 15 11,5 Sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh 4,7 3,0 3,8 dưỡng Kết bảng 3.4 cho thấy nội dung cán y tế tập huấn nhiều chế độ ăn bệnh lý chiếm 40%, tư vấn dinh dưỡng 23,1%, tỷ lệ cán tập huấn xây dựng phần 10%, đại cương dinh dưỡng điều trị 11,5%, có 3,8% cán y tế tập huấn sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng Bảng 3.5 Hiểu biết cán y tế q trình chăm sóc dinh dưỡng bệnh viện Bác sỹ Điều dưỡng Chung Hiểu biết trình chăm (n=108) (n=88) (n=196) Tỷ Tỷ lệ Tỷ sóc dinh dưỡng SL SL SL lệ % % lệ % Không biết, biết không 80 74,1 51 58,0 130 66,3 Đúng bước 25 23,1 25 28,4 50 25,5 Đúng bước 2,8 6,8 4,6* Đúng bước 6,8 6,8 3,6 (*: p0,05 Trên 65 tuổi 49 37,4* 35 28,9* >0,05 tuổi * Hệ Ngoại 40 20,0 33 16,5* >0,05 Nội 52 26,0 51 25,5* >0,05 Chung 92 23,0 84 21,0 >0,05 (*: Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p0,05 >0,05 0,05 >0,05 giá qua 11 công cụ SGA (đối với nhóm ≤ 65 tuổi) MNA (đối với nhóm 65 tuổi) 29,0% năm 2014 28,2% năm 2015 Suy dinh dưỡng nhẹ, vừa 21% năm 2014 17% năm 2015 Khơng có khác biệt tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng suy dinh dưỡng nhẹ, vừa năm nhóm người bệnh (trừ nhóm hệ ngoại) Bảng 3.17 Tỷ lệ người bệnh thực hoạt động chăm sóc dinh dưỡng Năm Thông tin 2014 (n=400) SL % 2015 (n=400) SL % p - Kiểm tra cân nặng 0,0 78 19,5 Đo chiều cao, đo kích thước thể 0,0 0,0 Hỏi tiền sử dinh dưỡng 67 16,8 138 34,5 0,05 p(1,3)0,05 p(1,3)