BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ QUỲNH GIANG MÃ SINH VIÊN: 1201134 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ QUỲNH GIANG MÃ SINH VIÊN: 1201134 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Võ Thị Thu Thủy ThS Vũ Duy Hồng Nơi thực hiện: Trung tâm DI&ADR Quốc gia Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn tới ThS Vũ Duy Hồng - Trưởng Khoa Dược Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương ThS Võ Thị Thu Thủy - Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho hoàn thành khóa luận Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên môn Dược Lực, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy tận tình hướng dẫn dìu dắt bước suốt trình thực khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn DS Trần Thúy Ngần - Chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia DS Lê Doãn Trí - Dược sĩ Khoa Dược Viện Huyết họcTruyền máu Trung ương Anh chị tận tình quan tâm, động viên, hướng dẫn giúp đỡ từ bước thực khóa luận Tôi xin trân trọng cảm ơn Khoa Dược Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian nghiên cứu Tôi xin cảm ơn toàn thể thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội truyền đạt kiến thức kỹ nghiên cứu khoa học quý báu cho Cảm ơn anh chị Trung tâm DI&ADR Quốc gia anh chị ban Dược lâm sàng Khoa Dược Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương nhiệt tình giúp đỡ trình thực khóa luận Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè tôi, người bên, động viên khích lệ suốt trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2017 Sinh viên Lê Thị Quỳnh Giang MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .2 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư có giảm BCTT .2 1.1.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư có giảm BCTT 1.1.2 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư có giảm BCTT .2 1.1.3 Các vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân ung thư có giảm BCTT .3 1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư 1.2 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư có giảm BCTT 1.2.1 Chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư có giảm BCTT 1.2.2 Các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư có giảm BCTT 1.2.3 Các nghiên cứu sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân giảm BCTT 13 1.3 Sơ lược Viện HH-TM TƯ .15 1.3.1 Thông tin chung Viện HH-TM TƯ 15 1.3.2 Phân bố bệnh huyết học khoa lâm sàng huyết học Viện HH-TM TƯ .15 1.3.3 Các nghiên cứu báo cáo liên quan đến tình hình nhiễm khuẩn Viện HH-TM TƯ .17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh Viện HH-TM TƯ giai đoạn 2014-2016 19 2.1.2 Phân tích phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 2.2.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh Viện HH-TM TƯ giai đoạn 2014-2016 19 2.2.2 Phân tích phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT 20 2.3 Xử lý số liệu 25 CHƯƠNG KẾT QUẢ 26 3.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh Viện HH-TM TƯ giai đoạn 2014-2016 26 3.1.1 Số lượng xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn Viện tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 .26 3.1.2 Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ toàn Viện theo nhóm kháng sinh tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 27 3.1.3 Các kháng sinh cụ thể có lượng tiêu thụ nhiều toàn Viện tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 29 3.1.4 Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ khoa Viện tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 29 3.1.5 Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ khoa theo nhóm kháng sinh tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 30 3.2 Phân tích phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT 32 3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân giảm BCTT 32 3.2.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT 34 CHƯƠNG BÀN LUẬN .43 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AG Kháng sinh aminoglycosid ACRIN Mạng lưới Chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ (American College of Radiology Imaging Network) ATC Hệ thống phân loại thuốc theo giải phẫu-điều trị-hóa học (Anatomical Therapeutic Chemical) BCTT Bạch cầu trung tính BUN Lượng ure máu (Blood Urea Nitrogen) C2G Kháng sinh cephalosporin hệ C3G Kháng sinh cephalosporin hệ C4G Kháng sinh cephalosporin hệ Clcr Độ thải creatinin (Creatinine Clearance) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CTCAE Tiêu chí chuyên môn phổ biến đánh giá biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events) CTEP Chương trình đánh giá liệu pháp điều trị ung thư (Cancer Therapy Evaluation Program) DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Dose Daily) ECOG Nhóm Ung thư Miền Đông Hoa Kỳ (Eastern Cooperative Oncology Group) ESBL Enzym β-lactamase phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase) FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) FEV Dung tích sống thở gắng sức (Forced Expiratory Volume) FQ Kháng sinh fluoroquinolon HIV Bệnh nhân nhiễm virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) IARC Hội Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agency for Research on Cancer) ICD Hệ thống phân loại bệnh tật Quốc tế (International Classification Diseases) IDSA Hiệp hội Nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KPCs Klebsiella sinh carbapenemase (Klebsiella pneumoniae Carbapenemases) MASCC Hiệp hội đa quốc gia Chăm sóc hỗ trợ Ung thư (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) NCI Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute) NCCN Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) SHEA Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ (Society for Healthcare Epidemiology of America) Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc (National Drug Information and Adverse Drug Reactions Monitoring Centre) Viện HH-TM TƯ Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương VRE Enterococci kháng vancomycin (Vancomycin Resistant Enterococci) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng Tên bảng 1.1 2.1 Phân tầng nguy nhiễm khuẩn để lựa chọn kháng sinh dự phòng 21 2.2 Phân tầng nguy biến chứng nhiễm khuẩn để lựa chọn kháng sinh điều trị 22 2.3 Phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu khuyến cáo 24 3.1 Kết phân tích Mann-Kendall xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn Viện theo giai đoạn 26 3.2 Đặc điểm chung bệnh nhân có giảm BCTT 33 3.3 Các phác đồ kháng sinh dự phòng 35 3.4 Số lượng tỷ lệ phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp với khuyến cáo NCCN 36 3.5 Các phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu 37 10 3.6 Các nguyên nhân sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu 38 11 3.7 Kết phân tầng nguy biến chứng nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm BCTT có dấu hiệu nhiễm khuẩn 39 12 3.8 Số lượng tỷ lệ phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu phù hợp với khuyến cáo NCCN 39 13 3.9 Các phác đồ kháng sinh điều trị thay 40 14 3.10 Các nguyên nhân thay phác đồ kháng sinh điều trị 41 Phân bố bệnh huyết học theo khoa lâm sàng Viện HH-TM TƯ Trang 16 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ STT Hình Tên hình Trang 3.1 Số lượng tiêu thụ kháng sinh toàn Viện giai đoạn 2014-2016 26 3.2 Đường biểu diễn xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn Viện theo thời gian 26 3.3 Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ toàn Viện theo nhóm kháng sinh giai đoạn 2014-2016 28 3.4 10 kháng sinh tiêu thụ nhiều giai đoạn 2014-2016 29 3.5 Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ khoa Viện tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 30 3.6 Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ khoa theo nhóm kháng sinh tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2014-2016 31 3.7 Sơ đồ lựa chọn bệnh án nghiên cứu 32 3.8 Sơ đồ quy trình phân tích bệnh án 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bệnh lý ác tính tế bào phát sinh quan thể nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới Theo thống kê Hội Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2012, giới ước tính có khoảng 14 triệu ca ung thư mắc tỷ lệ tử vong ung thư khoảng 8,2 triệu bệnh nhân Cũng theo tổ chức này, năm 2012, Việt Nam có khoảng 125 nghìn ca ung thư mắc với tỷ lệ tử vong ung thư khoảng 94 nghìn người Trong đó, có 7.222 ca bệnh máu ác tính mắc bao gồm lơ xê mi, u lympho Hodgkin Hodgkin, đa u tủy xương (chiếm 5,8%) tỷ lệ tử vong bệnh máu ác tính 5.781 người [88] Trong điều trị bệnh máu ác tính, hóa trị liệu liệu pháp Mặc dù có cải thiện đáng kể việc chăm sóc hỗ trợ nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có điều trị hóa chất [57] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh nhân lơ xê mi cấp 50%-80% bệnh nhân u lympho 50% [32], [38] Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) biến chứng phổ biến bệnh nhân điều trị hóa chất yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân [36] Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương (Viện HH-TM TƯ) bệnh viện tuyến trung ương đầu bệnh máu; đó, bệnh máu ác tính Viện chiếm 46,5% [5] Cho đến nay, chưa có nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh để dự phòng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư nói chung bệnh nhân ung thư có giảm BCTT nói riêng thực Viện Vì vậy, để có hình ảnh khái quát tình hình sử dụng kháng sinh nói chung việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân giảm BCTT nói riêng Viện, thực đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương giai đoạn 2014-2016 Phân tích phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT 82 Yamamura D., Gucalp R., et al (1997), "Open randomized study of cefepime versus piperacillin-gentamicin for treatment of febrile neutropenic cancer patients", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 41(8), pp 1704-1708 83 Yang P., et al (2017), "Effectiveness of continuous improvement by a clinical pharmacist-led guidance team on the prophylactic antibiotics usage rationality in intervention procedure at a Chinese tertiary teaching hospital", Therapeutics and Clinical Risk Management, 13, pp 469-476 84 Ziglam H.M., Gelly K.J., et al (2005), "A survey of the antibiotic treatment of febrile neutropenia in haematology units in the United Kingdom", Clinical and Laboratory Haematology, 27(6), pp 374-378 Các website 85 Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP), "Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0", truy cập lần cuối ngày 18/5/2017, https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/ctc.ht m 86 Food and Drug Administration (FDA), truy cập lần cuối ngày 18/5/2017, https://www.accessdata.fda.gov/ 87 ECOG-ACRIN Cancer Research Group, “ECOG Performance Status", truy cập lần cuối ngày 18/5/2017, https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status 88 International Agency for research on cancer (IARC), truy cập lần cuối ngày 18/5/2017, http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx 89 Martindale, truy cập lần cuối ngày 18/5/2017, https://www.medicine.canhgiacduoc.org.vn/ 90 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, truy cập lần cuối ngày 18/5/2017, https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN I Thông tin bệnh nhân: Mã bệnh án: ……………… Mã lưu trữ: Họ tên: ……………… Năm sinh: (hoặc tuổi: ) Giới:  Nam  Nữ Khoa điều trị: ……………………………………… Ngày vào viện: …/…/2015 Ngày viện: …/…/2015 Số ngày nằm viện: … Chẩn đoán điều trị Bệnh chính: ……………………………… Bệnh mắc kèm (mạn cấp tính): …………………………… Lưu ý: (phác đồ điều trị hóa chất thuốc alemtuzumab, dẫn chất purin, corticoid ) II Thông tin sử dụng kháng sinh Tên kháng sinh (Tên biệt dược Tên gốc) Ngày bắt đầu Ngày kết thúc ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 ./…/2015 STT Lưu ý (Kết vi sinh, lý chuyển đổi kháng sinh có) III Thông tin thời gian sốt ≥ 38○C giảm BCTT (