BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÙY LINH ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA BẰNG LASER LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÙY LINH ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA BẰNG LASER CHUYÊN NGÀNH : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MÃ SỐ : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS PHẠM HỒNG ĐỨC Hà Nội - 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường xuất bệnh lý phổ biến chiếm 40% - 60% số bệnh lý tiết niệu Tỷ lệ tái phát cao khoảng 10% sau điều trị năm, 35% sau năm 50% sau 10 năm [1] Sỏi đài, bể thận niệu quản gây nhiều biến chứng tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu tắc nghẽn đường xuất nhiễm khuẩn Từ cuối kỷ 19, việc điều trị sỏi tiết niệu nội khoa ngoại khoa có nhiều tiến đạt đến chuẩn mực đặc biệt từ năm 80 trở lại kỹ thuật sang chấn ra đời Trong số đó, tán sỏi đài bể thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy: PCNL) (TSĐBTQD) biện pháp hiệu để loại bỏ sỏi lớn đài bể thận niệu quản đoạn cao [2] Đây kĩ thuật xâm lấn tối thiểu cách tạo đường hầm qua da vào đài bể thận kim chọc sau nong giãn đường hầm hướng dẫn huỳnh quang siêu âm, qua ống nội soi tán sỏi tia laser đưa vào bể thận để phá vỡ lấy sỏi Việc tạo nong đường hầm bước quan trọng nhất, định hiệu điều trị [3] Ở Mỹ nước Phương Tây số sở ngoại khoa lớn Việt Nam bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108 huỳnh quang sử dụng chủ yếu để hướng dẫn bước này, nhiên nhược điểm lớn việc sử dụng huỳnh quang hướng dẫn nguy nhiễm tia xạ nhân viên y tế mổ bệnh nhân Để khắc phục nhược điểm này, siêu âm bước đầu dùng hướng dẫn chọc dò tạo nong giãn đường dẫn lấy sỏi qua da vài bệnh viện cho thấy nhiều ưu điểm Siêu âm không phương pháp không gây nhiễm xạ mà cung cấp thông tin hình ảnh tạng lân cận thận gan, lách, quai ruột tạo thuận lợi cho việc chọc; đặc tính không nhiễm xạ, siêu âm dùng cho đối tượng đặc biệt phụ nữ có thai trẻ em Những nghiên cứu công bố giới cho thấy tính an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp hiệu lấy sỏi cao hạn chế số lần chọc vào bể thận Ở Việt Nam có nhiều sở ngoại khoa đưa siêu âm vào hướng dẫn tạo đường hầm tán sỏi đài bể thận qua da Vì lý đây, tiến hành nghiên cứu “Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm hướng dẫn siêu âm tán sỏi đài bể thận qua da laser” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh nhóm sỏi tiết niệu có định tán sỏi đài bể thận qua da laser Đánh giá kết dùng siêu âm hướng dẫn để tạo nong đường hầm tán sỏi đài bể thận qua da CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Thế giới - Năm 1941 Rupel Brown thực ca nội soi cách dung ống nội soi cứng đưa vào bể thận sau mổ mở thận - Năm 1955 Willard Goodwin cố gắng chụp mạch thận đưa kim vào bể thận thực ca chụp hình đường xuất ngược dòng - Năm 1976, Frenström Johanson lần mô tả kỹ thuật phát vỡ sỏi qua da hướng dẫn hình ảnh, đặt móng cho kỹ thuật tán sỏi đài bể thận quan da - Năm 1978, Arthur Smith với đồng nghiệp ông bác sỹ can thiệp điện quang Kurt Amplatz đề xuất nhiều cải tiến để hoàn thiện kỹ thuật TSĐBTQD - Từ năm 1990, siêu âm bắt đầu đưa vào sử dụng để hướng dẫn tạo đường hầm với mục đích ban đầu dùng cho trẻ em Việt Nam - Năm 1999, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố đề tài tiến sỹ ông tán sỏi đài bể thận qua da hướng dẫn huỳnh quang siêu âm bệnh viện Việt Đức 1.2 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO BỂ THẬN [4] Đường hầm qua da vào bể thận gồm hai phần: phần thận phần thận hay thành bụng sau, để có đường chọc tốt cần nắm vững giải phẫu hai phần 1.2.1 Giải phẫu thận: Thận tạng đặc bao bọc vỏ xơ mỏng Khi kim chọc chạm vào lớp vỏ này, phẫu thuật viên (PTV) có cảm giác kháng trở nhẹ, mốc cần ghi nhớ chọc vào để điều chỉnh độ sâu lực vào chọc kim Trên siêu âm lớp vỏ đường mảnh, tăng âm mạnh so với nhu mô thận, lớp vỏ dai nên kim chọc tạo đường lõm quan sát hình siêu âm Qua bao xơ, kim chọc xuyên vào nhu mô có cấu tạo gồm vỏ thận bao quanh phần tháp thận Mỗi tháp thận với mô vỏ xuang quanh tạo nên thùy thận Mỗi thùy thận có hai động mạch cung nhánh tận động mạch liên thùy ôm hai bên, hai động mạch cung không nối với vùng tiếp giáp hai động mạch cung xem vùng vô mạch nhu mô thận Hệ thống đường xuất đài nhỏ, hợp lưu lại tạo thành đài lớn, bể thận, chỗ nỗi bể thận niệu quản niệu quản Hình 1.1 Giải phẫu thận áp dụng PCNL [4] Đài thận: Các nhóm đài thận thường hướng hai bề mặt: mặt trước, mặt sau Nhóm đài hướng phía sau thường hướng sau theo góc khoảng 30°, chọc vào nhóm đài kim chọc trực tiếp vào phễu đài bể thận Các nhóm đài hướng theo mặt phẳng trước tạo với mặt phẳng ngang góc nhọn chọc kim vào nhóm đài kim chọc ống nong theo góc nhọn gây khó khăn cho việc điều chỉnh hướng ống nong thao tác ống nội soi sau Hình 1.2 Hướng đài thận [5] Hệ thống đường xuất gắn với nhu mô vị trí bờ đỉnh đài, phễu đài bể thận không gia cố nhu mô thận nên di động Do vậy, mặt lý thuyết kinh nghiệm lâm sàng cho thấy đỉnh đài thận vị trí phù hợp an toàn để chọc kim nong giãn Đây không phần di động đài thận mà phần nhu mô mỏng đồng thời mạch thuỳ thận qua có vi mạch (hình 1.3) Hình 1.3 Bên phải: sơ đồ động mạch thận chụp mạch thận Hình bên trái: chọc nhú đài thận nơi vô mạch [5] Các động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, tới rốn thận phân thành nhánh trước sau bể, nhánh lại chia nhỏ thành nhánh liên thùy Các động mạch liên thùy chạy đến tháp thận tách đôi thành hai nhánh liên tiểu thùy ôm quanh hai bờ hai tháp thận liền tận hết nhánh cung Động mạch liên tiểu thùy thận động mạch tận, tổn thương mạch gây chảy máu, dò động tĩnh mạch, giả phình nhồi máu thuỳ thận Không có động mạch chạy ngang từ thuỳ thận sang thuỳ thận khác Ngược lại tĩnh mạch thận lại thông với thuỳ thận, tổn thương tĩnh mạch thường nguy hiểm Hình 1.4 Mạch thận nhú đài [5] Hình 1.5 Tổn thương động mạch thùy thận kim chọc [4] Như đề cập trên, chọc vào đáy đài thận hay đỉnh tháp thận kim chọc vào vị trí mô tả vùng vô mạch thận, mạch máu lớn, có vi mạch nhỏ, điều giảm thiểu tình trạng chảy máu biến chứng tránh khỏi trọng trình chọc Đồng thời kim chọc gần song song với mạch máu thuỳ thận chạy hai bên đài thận Đưa kim chọc vào đỉnh tháp thận 2,3 Đường chọc không qua cột thận Hình 1.6 Vị trí chọc thận [6] Ngoài ra, phần lớn ống soi sử dụng ống cứng nên chọc vào phần mỏng nhu mô di động ống soi qúa trình tán sẽ gây tổn thương nhu mô Thận tạng có cuống, bao quanh mỡ mạc Gerota thận di động, biên độ di động hạn chế mạch máu thận ngắn Ngoài việc di động theo nhịp thở thận di động xoay phía trước trình chọc kim nong giãn Trên thực tế cực thận nằm trước so với cực nên dịch chuyển trước dễ dàng Do di động kim chọc có nguy di lệch khỏi trường quan sát siêu âm nên PTV cần liên tục kiểm soát mũi kim siêu âm BỆNH ÁN MINH HỌA Bn Nguyễn Cao Th Nam, 58 tuổi, tiền sử khỏe mạnh Hình ảnh chụp HTNKCB, Siêu âm trước tán sỏi Chụp HTNKCB Hình ảnh siêu âm Hình CLVT hệ tiết niệu BN chẩn đoán sỏi vị trí nối bể thận niệu quản phải gây ứ nước đài bể thận độ II định TSĐBTQD Quá trình tán sỏi Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân BN sau đặt ống thông niệu quản bể thận, chuyển nằm sấp, kê gối bụng bộc lộ vùng phẫu thuật Tư bệnh nhân trước bắt đầu tạo đường hầm Bước 2: Siêu âm xác định vị trí chọc Chọc vào đỉnh tháp thận hướng trực tiếp vào sỏi Bước 3: Chọc kim hướng dẫn siêu âm, quan sát đầu kim chọc (mũi tên trắng), kim xác định bể thận siêu âm PTV thấy có nước tiểu màu vàng qua đốc kim (đầu mũi tên) Xác nhận kim vào bể thận Đầu kim bể thận siêu âm Bước 4: Luồn dây dẫn nong giãn Bước 5: Đặt Amplatz đưa ống nội soi tán sỏi vào bể thận Chụp HTNKCB bệnh nhân sau tán sỏi: Kết kết hết sỏi LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng Đào tạo Sau đại học trường ĐHY Hà Nội Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường ĐHY Hà Nội Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực, khách quan, chưa công bố công trình khác Hà Nội ngày 28 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Thùy Linh LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường ĐHY Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường ĐHY Hà Nội Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Phạm Hồng Đức giáo vụ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, trưởng khoa CĐHA bệnh viện đa khoa Xanh Pôn người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hoàn thành luận văn TS Bùi Văn Giang phó trưởng môn Chẩn đoán hình ảnh người thầy trực tiếp dạy dỗ, giúp đỡ nhiều ý kiến quý báu trình học tập PGS.TS Nguyễn Duy Huề, GS.TS Phạm Minh Thông người thầy tận tâm, mẫu mực mà kính trọng Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng đạo tuyến bệnh viện đa khoa Xanh Pôn; Tập thể bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Phẫu thuật tiết niệu giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người sinh thành giáo dưỡng toàn thể gia đình, người hết lòng giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hoàn thành luận văn Cuối xin cảm ơn tất anh chị học viên, bạn Nội trú, cao học, chuyên khoa I toàn thể bạn bè động viên giúp đỡ sống, học tập trình hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 28 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Thùy Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PCNL Percutaneous Nephrolithotripsy Tán sỏi đài bể thận qua da BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính Fr French Gauge (1Fr = 0,33mm) G Gauge HTNKCB Hệ tiết niệu không chuẩn bị PTV Phẫu thuật viên TSĐBTQD Tán sỏi đài bể thận qua da 4-7,10,11,24-28,36,42,43,45,46-48,55,59,60,63,64 1-3,8,9,12-23,29-35,37-41,44,49-54,56-58,61,62,65- MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.2 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO BỂ THẬN 1.2.1 Giải phẫu thận 1.2.2 Thành bụng sau hay phần thận đường chọc 10 1.3 BỆNH LÝ SỎI THẬN 12 1.3.1 Sinh lý bệnh giải phẫu bệnh thận có sỏi 12 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận 13 1.3.3 Điều trị sỏi thận phương pháp TSĐBTQD 16 1.4 TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO ĐÀI BỂ THẬN 17 1.4.1 Dùng siêu âm hướng dẫn 17 1.4.2 Dùng huỳnh quang hướng dẫn 18 1.5 QUY TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM 19 1.5.1 Kích thước đường nong 19 1.5.2 Vị trí chọc 20 1.5.3 Các loại ống nong 21 1.6 BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN 22 1.6.1 Chảy máu 22 1.6.2 Tổn thương tạng lân cận 23 1.6.3 Nhiễm trùng đường tiết niệu / nhiễm khuẩn huyết 23 1.6.4 Tổn thương đài bể thận 24 1.6.5 Suy thận 24 1.6.6 Tắc mạch 24 1.6.7 Tử vong 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.2.4 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 29 2.2.5 Quy trình chọc nong giãn 30 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu 35 2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 38 2.2.9 Phương pháp xử lý số liệu 38 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 3.1.1 Phân bố tuổi giới 40 3.1.2 BMI 40 3.1.3 Tiền sử sỏi thận 41 3.1.4 Tiền sử bệnh nội khoa 42 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SỎI TIẾT NIỆU 42 3.2.1 Thận có sỏi 43 3.2.2 Dạng sỏi 43 3.2.3 Vị trí sỏi 44 3.2.4 Số lượng sỏi 44 3.2.5 Kích thước sỏi 44 3.2.6 Dày nhu mô thận 45 3.2.7 Bất thường giải phẫu 46 3.2.8 Mức độ ứ nước đài bể thận 46 3.3 KẾT QUẢ CHỌC VÀ NONG GIÃN ĐƯỜNG HẦM 46 3.3.1 Thận bên chọc 46 3.3.2 Đặt ống thông niệu quản lên bể thận 47 3.3.3 Vị trí chọc: 47 3.3.4 Số lần chọc thận trung bình 47 3.3.5 Thời gian chọc nong giãn trung bình 49 3.3.6 Thay đổi Creatinin huyết trước sau tán 49 3.3.7 Thay đổi hematocrit trước sau tán sỏi 49 3.3.8 Biến chứng: 50 3.3.9 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu TSĐBTQD 52 3.4 KẾT QUẢ TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA 53 3.4.1 Tình trạng sỏi sau tán đài bể thận qua da 53 3.4.2 Thời gian nằm viện trung bình sau tán sỏi 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1 Tuổi giới 54 4.1.2 BMI 54 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.2 Quy trình chọc nong tạo đường hầm TSĐBTQD hướng dẫn siêu âm 59 4.2.1 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật 59 4.2.2 Kết chọc nong giãn hướng dẫn siêu âm 61 4.3 Đánh giá kết TSĐBTQD 63 4.3.1 Kết tán sỏi 63 4.3.2 Đánh giá biến chứng tán sỏi đài bể thận qua da 64 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử sỏi thận 41 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nội khoa 42 Bảng 3.3 Kích thước sỏi 45 Bảng 3.4 Vị trí chọc thận 47 Bảng 3.5 Liên quan BMI với số lần chọc thận 48 Bảng 3.6 Liên quan mức độ ứ nước đài bể thận với số lần chọc thận 48 Bảng 3.7 Thay đổi Creatinin huyết trước sau tán sỏi 49 Bảng 3.8 Thay đổi hematocrit trước sau tán sỏi 49 Bảng 3.9 Biến chứng trình nong tạo đường hầm 50 Bảng 3.10 Yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu TSĐBTQD 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố BMI 41 Biểu đồ 3.3 Thận có sỏi 43 Biểu đồ 3.4 Dạng sỏi 43 Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi 44 Biểu đồ 3.6 Dày nhu mô thận 45 Biểu đồ 3.7 Mức độ ứ nước đài bể thận 46 Biểu đồ 3.8 Tình trạng sỏi sau phẫu thuật 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu thận áp dụng PCNL Hình 1.2 Hướng đài thận Hình 1.3 Bên phải: sơ đồ động mạch thận chụp mạch thận Hình 1.4 Mạch thận nhú đài Hình 1.5 Tổn thương động mạch thùy thận kim chọc Hình 1.6 Vị trí chọc thận Hình 1.7 Đường chọc lý tưởng Hình 1.8 Liên quan thận với tạng ổ bụng – thiết đồ cắt ngang nhìn từ xuống 10 Hình 1.9 Liên quan với màng phổi đại tràng 11 Hình 1.10 Hướng đường rạch da 11 Hình 2.1: Phân độ giãn đài bể thận theo hiệu hội tiết niệu nhi khoa siêu âm 29 Hình 2.2.1 Tư bệnh nhân chọc bố trí phòng mổ 31 Hình 2.2.2 Xác định vùng tiếp cận để chọc thận 31 Hình 2.2.3 Xác định vị trí chọc hướng chọc hướng dẫn siêu âm 32 Hình 2.2.4 Thiết lập đường dẫn hướng dẫn siêu âm 33 Hình 2.2.5 Đưa wire vào hướng dẫn siêu âm 34 Hình 2.2.6 Đưa ống nong qua dây dẫn siêu âm 34 Hình 2.2.7 Đưa Amplatz đầu ống nội soi vào bể thận 35 Hình 4.1: CLVT hệ tiết niệu sỏi vị trí nối bể thận niệu quản bên phải 57 Hình 4.2: CLVT hệ tiết niệu sỏi san hô thận phải 57 Hình 4.3: CLVT sỏi bể thận phải 57 Hình 4.4: XQ HTNKCB 57 Hình 4.5: Mức độ ứ nước đài bể thận 58 Hình 4.6: Bộ nong thận sử dụng nghiên cứu 59 Hình 4.7 Quan sát đầu kim chọc đầu ống nong hình siêu âm để kiểm soát đầu kim 61 Hình 4.8 Sỏi bể thận / ứ nước thận độ 62 Hình 4.9 Sỏi bể thận /không ứ nước thận 62 Hình 4.10: Chụp HTNKCB đánh giá hết sỏi bệnh nhân sau tán mức độ 64 Hình 4.11: Lựa chọn vị trí chọc hướng dẫn siêu âm 65 Hình 4.12 Hình chụp mạch bệnh nhân Đặng Quang Kh 66 Hình 4.13 Hình ảnh siêu âm vùng gan bệnh nhân Lưu Thị S 68 4-11,29,31,32,33,34,35,40,41,43,44,45,46,53 57-59,61,62,64,65,66,68,76-80 1-3,12-28,30,36-39,42,47-52,54-56,60,63,67,69-75,81- ... ông tán sỏi đài bể thận qua da hướng dẫn huỳnh quang siêu âm bệnh viện Việt Đức 1.2 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO BỂ THẬN [4] Đường hầm qua da vào bể thận gồm hai phần: phần thận. .. tạo đường hầm hướng dẫn siêu âm tán sỏi đài bể thận qua da laser với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh nhóm sỏi tiết niệu có định tán sỏi đài bể thận qua da laser Đánh giá kết dùng siêu âm hướng. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÙY LINH ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA BẰNG LASER CHUYÊN NGÀNH : CHẨN