BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TÚ ANH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PREGABALIn PHỐI HỢP CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TÚ ANH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PREGABALIn PHỐI HỢP CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Trung Kiên HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành với giúp đỡ thầy cô giáo, gia đình, bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sứcTruờng đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho qúa trình học tập Ban giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Phẫu thuật cột sống -Bệnh viện Quân Y 103 GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Chủ nhiệm môn GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội, người tận tình dìu dắt giúp đỡ em trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới thầy giáo –TS Hoàng Văn Chương chủ nhiệm khoa gây mê hồi sức, thầy giáo- TS Nguyễn Trung Kiên phó chủ nhiệm môn gây mê hồi sức , thầy giáo-TS Trần Đắc Tiệp phó khoa gây mê hồi sức bệnh viện Quân Y 103 , thầy trực tiếp hướng dẫn , bảo tận tình ,động viên giúp đỡ quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin cảm ơn tập thể khoa môn gây mê Hồi sức, tập thể khoa phẫu thuật thần kinh cột sống bệnh viện Quân Y 103 giúp đỡ nhiều trình nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu hoàn thành công trình nghiên cứu Cuối cùng, xin dành lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể hai bên gia đình nội ngoại, anh em bạn bè, vợ yêu quý động viên giúp đỡ suốt trình thực luận văn Trần Tú Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Tú Anh, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS.BS Nguyễn Trung Kiên Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng năm 2017 Người viết cam đoan Trần Tú Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT : Trung bình cộng thực nghiệm A/D : Actual/Demand: Tỷ lệ thực tế/yêu cầu ASA BN : Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) : Bệnh nhân ECG : Electrocardiography Điện tâm đồ EtCO2 : (End- tidal) CO2 cuối thở FDA : Food and Drug Administration Hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NMDA : N-methyl D - Aspartat PCA : Patient Controlled Analgesia Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) : Visual Analog Scale VAS Điểm đau theo thang điểm nhìn đồng dạng HOS : Hẹp ống sống MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau sau mổ vấn đề mà bác sỹ gây mê hồi sức phẫu thuật viên quan tâm Đau gây cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân gia đình Đau gây hàng loạt rối loạn hệ thống quan tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ làm chậm trình hồi phục sau phẫu thuật Đau cấp tính sau mổ không điều trị hiệu tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng thương tổn ban đầu giải hoàn toàn Phẫu thuật cố định cột sống gây nhiều tổn thương lên khối lưng, lên hệ thống cân cơ, dây chằng xương đốt sống nên gây đau nhiều sau mổ [1] Vì đau sau mổ cột sống coi loại phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ, sau phẫu thuật lồng ngực bụng trên, nhiên lại chưa ý Nhiều phương pháp giảm đau áp dụng để điều trị đau sau phẫu thuật mổ cột sống [2], [3], [4] Gây tê màng cứng để giảm đau, phương pháp giảm đau hiệu có nhược điểm khó khăn kỹ thuật đặt catheter màng cứng Mặt khác gây tụ máu màng cứng làm chèn ép tuỷ sống Gây tê tủy sống morphin liều thấp Dùng thuốc họ morphin đường toàn thân Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid (CVPS) Opioid coi tiêu chuẩn vàng giảm đau cấp tính nhiên dùng liều cao thuốc họ morphin gây tăng tỷ lệ tác dụng không mong muốn buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, giảm nhu động ruột, đặc biệt biến chứng ức chế hô hấp Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm làm tăng hiệu giảm đau, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn phương pháp mục tiêu giảm đau cân [5], [6] Thường thuốc giảm đau dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật bệnh nhân có cảm giác đau Gần hiểu biết sinh lý đau chấn thương, tăng nhạy cảm với kích thích đau hệ thần kinh cảm giác ngoại vi thần kinh trung ương dẫn 10 tới cảm giác đau Do dùng thuốc trước có kích thích đau làm giảm bớt ngăn chặn tượng tăng cảm giác đau với kích thích có tác dụng dự phòng đau sau mổ Pregabalin thuốc sử dụng phổ biến điều trị động kinh giảm đau mạn tính liên quan đến chế thần kinh, xác định có tác dụng giảm đau cấp tính giảm đau mạn tính sau mổ Pregabalin có tác dụng làm giảm tượng tăng kích thích tổn thương neuron sừng sau tủy, từ giảm nhạy cảm hóa trung tâm sau synap, pregabalin gắn với tiểu đơn vị alpha2-delta kênh canxi phụ thuộc điện neuron sừng sau tủy, làm giảm canxi vào tận thần kinh làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh [7] Cơ chế tác dụng celecoxib ức chế tổng hợp ban đầu enzyme cyclooxygenase-2 (COX-2) Ở nồng độ trị liệu celecoxib tác dụng chất chống viêm, giảm đau hạ sốt ngăn cản trình sản xuất postanoid gây viêm thông qua ức chế COX-2 Thuốc tác dụng prostanoid tổng hợp kích hoạt COX-1, không ảnh hưởng tới trình sinh lý tế bào liên quan đến COX-1, đặc biệt với dày, ruột tiểu cầu Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh vai trò giảm đau sau mổ pregabalin celecoxib [8], [9] Ở Việt Nam có nghiên cứu giảm đau bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cột sống [10], [11] chưa có tác giả nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ pregabalin phối hợp với celecoxib bệnh nhân phẫu thuật cột sống tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng Pregabalin phối hợp với Celecoxib” Đánh giá tác dụng dự phòng đau Pregabalin phối hợp với Celecoxib bệnh nhân uống trước phẫu thuật cột sống thắt lưng Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp dự phòng 88 Ảnh hưởng chủ yếu opioid lên hệ thống tiêu hóa ức chế nhu động dày ruột giảm tiết dịch tiêu hóa, dịch mật dịch tụy dẫn đến táo bón tạo điều kiện gây liệt ruột biểu khó chịu khác Cơ chế cho gắn opioid với thụ thể nằm hệ thống tiêu hóa thần kinh trung ương Rất nhiều yếu tố làm giảm hoạt động chức hệ thống tiêu hóa sau phẫu thuật, bao gồm yếu tố liên quan đến phẫu thuật (mổ bụng ảnh hưởng nhiều nhất), bệnh nhân (người già yếu, đái đường, rối loan điện giải) gây mê hồi sức (kỹ thuật gây mê, sử dụng opioids) Tỷ lệ liệt ruột sau mổ lớn sau phẫu thuật ổ bụng (15 - 20%) Tuy nhiên thời gian liệt ruột trung bình sau mổ ổ bụng phụ thuộc vào đoạn ống tiêu hóa bị ảnh hưởng phẫu thuật: 0-24 ruột non, 24 - 48 dày 48 - 72 với đại tràng Kết nghiên cứu không can thiệp vào ổ bụng tỷ lệ bệnh nhân có trung tiện vòng 48 sử dụng PCA 4.3.3 Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA Kết trình bày bảng 3.23 cho thấy lỗi gặp trình vận hành sử dụng PCA như: không mở đường dẫn thuốc, báo động máy kéo dài, , nguồn điện, người khác bấm nút yêu cầu với tổng số lần gặp nhóm Lỗi cài đặt không mở khóa đường dẫn thuốc thường xuất vào ban đêm thời điểm tập trung giảm số lượng nhân viên hạn chế Do phụ thuộc vào nguồn điện bên thời lượng pin dự trữ nên tuột nguồn điện nguy gặp làm gián đoạn sử dụng PCA Lỗi người nhà bấm nút hộ hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân khác Kết tổng kết Paul cs [86] 25198 BN sử dụng PCA cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến dùng PCA thấp 1% với hầu hết lỗi không gây hại có ảnh hưởng không tốt với BN 89 90 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân mổ cột sống thắt lưng chia thành nhóm, nhóm I uống viên pregabalin 75mg kết hợp với viên celecoxib 200mg trước mổ nhóm chứng không uống Qua kết nghiên cứu rút số kết luận sau Pregabalin kết hợp celecoxib uống trước mổ có hiệu dự phòng đau tốt bệnh nhân phẫu thuật cột sống - Lượng thuốc morphin dùng để chuẩn độ nhóm I (3,071,14) mg thấp nhóm II (4,501,50) mg Lượng thuốc morphin sử dụng 24 đầu, 24 48 nhóm I (23,175,39) mg, (18,704,36) mg nhóm II (29,034,37) mg (23,834,38) mg với ( p