Đang tải... (xem toàn văn)
12 đôi dây thần kinh sọ là một phần của hệ thần kinh ngoại biên ở người. Việc đánh giá tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ không những giải thích cho những dấu hiệu tổn thương như lác mắt, mất khướu giác, liệt cơ ức đòn chủm… mà còn giúp định khu các tổn thương ở hệ thần kinh có liên quan đến nguyên uỷ và đường đi của chúng. Vì vậy thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ là kĩ năng cơ bản không thể thiếu khi khám bệnh nhân thần kinh. Ở bài này chúng ta sẽ lần lượt điểm qua từng dây thần kinh sọ từ giải phẫu, chức năng cho đến cách thăm khám. 2. Cách khám: a. Thị lực: Tổn thương nặng Bệnh nhân có thấy ánh sáng hay nhìn được chuyển động không? Bệnh nhân có thể đếm ngón tay được hay không? Tổn thương nhẹ Kiểm tra thị lực bằng bảng thị lực treo tường hoặc bảng cầm tay. Chú ý: Khi bệnh nhân mắc tật khúc xạ (là tật mà sự tập trung ảnh trên võng mạc không tương xứng – Ví dụ: Cận thị, viễn thị) có thể được khắc phục bằng cách kiểm tra thị lực bằng cách nhìn bảng qua 1 lỗ nhỏ. Cách này giúp tập trung một chùm sáng nhỏ lên điểm vàng. Bảng cầm tay Jaeger khi kiểm tra thị lực gần, mỗi dòng chữ được đánh dấu theo cỡ chữ từ N5 là cỡ nhỏ nhất đến N48 là lớn nhất. Thị lực được đánh giá bằng tỉ số dD Trong đó: d là khoảng cách từ người nhìn đến bảng thị lực. D của mỗi dòng là khoảng cách chuẩn mà người bình thường có thể nhìn thấy được dòng tương ứng. Ở hình trên, với dòng đầu tiên có D là 60m nghĩa là một người bình thường đứng cách 60m vẫn thấy được chữ A ở dòng đầu tiên. Ví dụ: Nếu nhìn thấy được dòng HLQNR trên bảng Snellen ở trên (Có khoảng cách chuẩn là 12m) thì thị lực của người này là 612. b. Thị trường Kiểm tra đơn giản bằng cách đối chiếu. So sánh thị trường của người bệnh với người khám bằng cách đưa ngón tay chuyển động về các phía. Nếu muốn chính xác hơn thì nên dùng một vật nhỏ 5mm màu đỏ đưa từ ngoại biên vào. Bệnh nhân phải nhìn vào mắt của người khám khi thăm khám. Ở đây ta đánh giá được thị trường ngoại biên và thị trường trung tâm. Thị trường ngoại biên Thị trường ngoại biên nhạy cảm với những vật thể chuyển động, hay nói cách khác thị trường ngoại biên là vùng mà mắt có thể nhìn thấy được sự chuyển động của vật, tuy nhiên tại điểm mà bắt đầu nhận biết được chuyển động của vật thì ta vẫn chưa rõ đó là vật gì. Để đánh giá chính xác thị trường ngoại biên thì cần sử dụng thước đo GOLDMANN. Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào một điểm trung tâm trong bảng đo. Một điểm sáng được di chuyển từ vùng ngoại biên đến vùng trung tâm. Các vị trí mà tại đó các bệnh nhân thấy được mục tiêu được đánh dấu trên bảng. Lặp đi lặp lại thử nghiệm từ nhiều hướng cung cấp một bản ghi chính xác của thị trường ngoại biên. Bình thường giới hạn trên là 600, giới hạn dưới là 700, giới hạn trong là 600, ngoài là 900 Thị trường trung tâm Thị trường trung tâm là vùng mà ở đó ta nhìn rõ và phân biệt được vật. Thị trường trung tâm cũng có thể được đo bẳng thước đo GOLDMANN sử dụng một nguồn ánh sáng nhỏ có cường độ thấp hơn hoặc bằng màn hình TANGENT (BJERRUM). Máy phân tích thị trường Humphrey là phương pháp thay thế và đặc biệt nhạy cảm trong khi đo thị trường trung tâm. Điều này ghi lại các ngưỡng mà bệnh nhân quan sát một nguồn sáng tĩnh của cường độ ngày càng tăng. Giá trị của thị trường trung tâm bằng khoảng ½ của thị trường ngoại biên. Sự cảm nhận thị giác được truyền về qua thần kinh thị như trong hình vẽ dưới đây: Những hình ảnh được tiếp nhận bởi võng mạc phía thái dương sẽ được truyền về theo dây thần kinh thị cùng bên, còn những hình ảnh tiếp nhận bởi võng mạc phía mũi sẽ bắt chéo với nhau tại giao thị rồi đi qua bên dây thần kinh thị đối bên. Do đó ta có thể định khu tổn thương của hệ thống thị giác liên quan đến thần kinh như sau: 1. Tổn thương tại thần kinh thị: Không nhìn thấy hình ảnh của 1 mắt tổn thương. 2. Tổn thương giao thị: Ở vùng này đường truyền của vùng võng mạc phía mũi bị cắt đứt làm chúng không bắt chéo được. Vì vậy chí có thể nhìn thấy hình ảnh từ 2 võng mạc thái dương 2 bên (bán manh đối bên). 3. Tổn thương dải thị giác: Dù tổn thương bên trái hay phải thì cũng đều gây tổn thương đường truyền của vùng võng mạc thái dương cùng bên và vùng võng mạc phía mũi đối bên. Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ thấy được hình ảnh từ võng mạc phía mũi của bên tổn thương và từ võng mạc phía thái dương của bên lành. Trường hợp này gọi là bán manh cùng bên. 4. Tổn thương 1 phần trên hoặc dưới rãnh cựa gây bán manh ¼. Như phân tích ở trên, dải thị giác mỗi chịu trách nhiệm cho ½ thị trường của mắt. Hai vùng thị trường của mỗi dải thị giác thì luôn cùng bên với nhau. Sau khi đi vào thể gối ngoài và lồi não trên thì dải thị giác chia thành 2 nhánh để đến vùng thị giác ở vỏ não thuỳ chẩm. 1 nhánh đi lên phía trên rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm dưới, nhánh đi xuống dưới rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm trên. Nếu bệnh nhân chỉ tổn thương trên hoặc dưới rãnh cựa thì phần thị trường do dải thị giác bên đó chi phối chỉ còn lại một nửa trên hoặc một nửa dưới so với vùng thị trường của dải thị giác đó. c.Soi đáy mắt Yêu cầu bệnh nhân nhìn tập trung vào 1 điểm phía xa, tránh không nhìn vào nguồn sáng. Để tiện cho việc thăm khám, người khám dùng mắt trái của mình để kiểm tra mắt phải của người bệnh và ngược lại. Các tổn thương về mạch máu, võng mạc, gai thị, điểm vàng giúp ta nhận biết được cái bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường. Các biến chứng mạch máu của các bệnh này thường biểu hiện lên mạch máu võng mạc tuỳ theo giai đoạn. Ví dụ ở biến chứng của tăng huyết áp lên đáy mắt thì ở giai đoạn 1 ta thấy mạch máu cứng và bóng, giai đoạn 2 thấy dấu bắt chéo, ở giai đoạn 3 thấy xuất huyết xuất tiết, giai đoạn 4 thấy phù gai thị làm bờ gai thị không còn rõ ràng. Dấu hiệu phù gai thị là 1 triệu chứng quan trọng của tăng áp lực nội sọ do trong trường hợp này tăng áp lực lên thường do các khối choáng chỗ đè ép thần kinh thị. Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp trong tăng nhãn áp, viêm tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, áp xe hốc mắt… Nếu đồng tử co nhỏ làm ngăn cản soi đáy mắt thì có thể dùng atropin để giãn đồng tử. Tuy nhiên atropin chống chỉ định với vết thương cấp tính rộng hoặc bệnh tăng nhãn áp do atropin gây co mạch làm không hấp thu được dịch ở tiền phòng. d. Khám đồng tử. Khi khám đồng tử chú ý về: Độ lớn, hình dạng, độ tương đồng 2 bên. Đồng tử có đáp ứng với ánh sáng: Khi chiếu sáng vào 1 bên mắt thì cả 2 bên đồng tử đều sẽ co lại. Đồng tử còn có chức năng điều tiết: Khi đưa vật đang nhìn lại gần mắt thì đồng tử sẽ co lại. Có thể thăm khám tình trạng tổn thương dây sọ số II bằng cách chiếu đèn tìm đáp ứng với ánh sáng của đồng tử. Như ta đã biết thì khi chiếu đèn thì dây II sẽ là dây nhận cảm tín hiệu và đưa về não bộ, sau đó dây III sẽ chịu trách nhiệm cho việc co đồng tử cả 2 bên cùng 1 lúc. Về chức năng của dây III chúng ta sẽ nói rõ hơn ở phần khám dây III. Hình vẽ trên mô tả cho tổn thương dây II (Trường hợp này không có tổn thương dây III phối hợp). Nếu mắt bên nào tổn thương dây II thì khi chiếu đèn mắt đó thì sẽ không có đáp ứng, còn nếu chiếu vào mắt bình thường thì cả 2 mắt sẽ co lại do dây III chi phối cảm giác co đồng tử của 2 mắt vẫn bình thường. Khi gặp bất thường trong việc tiếp nhận ánh sáng, màu sắc, trước khi nghĩ đến nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh thị giác cần loại trừ các nguyên nhân nhãn khoa như đục thuỷ tinh thể, các tật khúc xạ… Nếu loại trừ được các nguyên nhân trên ta hướng tới các nguyên nhân tổn thương dây II như viêm dây thần kinh thị, tăng áp lực nội sọ gây chèn ép, các chấn thương sọ não làm ảnh hưởng trên đường đi của dây II.
12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ 12 đôi dây thần kinh sọ phần hệ thần kinh ngoại biên người Việc đánh giá tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ giải thích cho dấu hiệu tổn thương lác mắt, khướu giác, liệt ức đòn chủm… mà giúp định khu tổn thương hệ thần kinh có liên quan đến nguyên uỷ đường chúng Vì thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ kĩ thiếu khám bệnh nhân thần kinh Ở điểm qua dây thần kinh sọ từ giải phẫu, chức cách thăm khám I Dây thần kinh sọ số I (Dây thần kinh khứu giác) Giải phẫu, chức Các tế bào khứu giác (Nguyên uỷ thật) thụ cảm mùi tạo thành tín hiệu dẫn truyền qua sợi ngoại biên vùng niêm mạc khứu Tiếp tục sau sợi trung ương chạy hướng lên tạo thành đám rối khứu, từ đám rối khoảng 20 sợi nhỏ bên gọi thần kinh khứu tách chui qua lỗ mảnh sàng để đến hành khứu (Nguyên uỷ hư) dải khứu vào vỏ não thuỳ thái dương (vùng 34) giúp có cảm giác mùi Cách khám: Lần lượt khám bên mũi, khám lỗ mũi bịt lỗ mũi đối bên, đưa dầu bạc hà, nước hoa vào sát lỗ mũi định khám, bảo bệnh nhân hít vào Nếu bệnh nhân không ngửi thấy khả có tổn thương dây thần kinh sọ số I (Cần loại trừ nguyên nhân bít tắc đường thở mũi, tổn thương vùng võ não khứu giác thuỳ thái dương) Chú ý: Không dùng chất kích thích mạnh để tránh tác động vào dây thuốc lá, xà phòng… Các tổn thương gặp bao gồm: Giảm mùi: Nguyên nhân bệnh lí niêm mạc mũi polype, viêm mũi bệnh lí làm chèn ép, tổn hại dây thần sinh khứu giác đường chúng Lẫn mùi: Tình trạng ngửi mùi tưởng mùi khác, gặp bệnh Hysteria, sang chấn tâm lý Ảo khứu: Không có mùi nghĩ có mùi, gặp mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt tác động vào đường truyền dây sọ số I II Dây thần kinh sọ số II (Dây thần kinh thị giác) Giải phẫu: Các sợi trung ương tế bào tầng hạch võng mạc (Nguyên uỷ thật) hội tụ đĩa thị giác để tạo nên dây thần kinh thị giác Từ sau nhãn cầu, dây thần kinh vào ống thị giác đến hố sọ Tại dây từ bên phải trái bắt chéo tạo thành giao thị tách thành dải thị chạy vòng qua cuống đại não để đến thể gối lồi não (Nguyên uỷ hư) Từ thể gối ngoài, tia thị giác chạy đến vùng thị giác vỏ não thuỳ chẩm cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc (vùng 17) nhận biết vật nhìn thấy (vùng 18,19) Cách khám: a Thị lực: Tổn thương nặng Bệnh nhân có thấy ánh sáng hay nhìn chuyển động không? Bệnh nhân đếm ngón tay hay không? Tổn thương nhẹ Kiểm tra thị lực bảng thị lực treo tường bảng cầm tay Chú ý: Khi bệnh nhân mắc tật khúc xạ (là tật mà tập trung ảnh võng mạc không tương xứng – Ví dụ: Cận thị, viễn thị) khắc phục cách kiểm tra thị lực cách nhìn bảng qua lỗ nhỏ Cách giúp tập trung chùm sáng nhỏ lên điểm vàng Bảng cầm tay Jaeger kiểm tra thị lực gần, dòng chữ đánh dấu theo cỡ chữ từ N5 cỡ nhỏ đến N48 lớn Thị lực đánh giá tỉ số Trong đó: d khoảng cách từ người nhìn đến bảng thị lực D dòng khoảng cách chuẩn mà người bình thường nhìn thấy dòng tương ứng Ở hình trên, với dòng có D 60m nghĩa người bình thường đứng cách 60m thấy chữ A dòng Ví dụ: Nếu nhìn thấy dòng HLQNR bảng Snellen (Có khoảng cách chuẩn 12m) thị lực người 6/12 b Thị trường Kiểm tra đơn giản cách đối chiếu So sánh thị trường người bệnh với người khám cách đưa ngón tay chuyển động phía Nếu muốn xác nên dùng vật nhỏ 5mm màu đỏ đưa từ ngoại biên vào Bệnh nhân phải nhìn vào mắt người khám thăm khám Ở ta đánh giá thị trường ngoại biên thị trường trung tâm Thị trường ngoại biên Thị trường ngoại biên nhạy cảm với vật thể chuyển động, hay nói cách khác thị trường ngoại biên vùng mà mắt nhìn thấy chuyển động vật, nhiên điểm mà bắt đầu nhận biết chuyển động vật ta chưa rõ vật Để đánh giá xác thị trường ngoại biên cần sử dụng thước đo GOLDMANN Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào điểm trung tâm bảng đo Một điểm sáng di chuyển từ vùng ngoại biên đến vùng trung tâm Các vị trí mà bệnh nhân thấy mục tiêu đánh dấu bảng Lặp lặp lại thử nghiệm từ nhiều hướng cung cấp ghi xác thị trường ngoại biên Bình thường giới hạn 600, giới hạn 700, giới hạn 600, 900 Thị trường trung tâm Thị trường trung tâm vùng mà ta nhìn rõ phân biệt vật Thị trường trung tâm đo bẳng thước đo GOLDMANN sử dụng nguồn ánh sáng nhỏ có cường độ thấp hình TANGENT (BJERRUM) Máy phân tích thị trường Humphrey phương pháp thay đặc biệt nhạy cảm đo thị trường trung tâm Điều ghi lại ngưỡng mà bệnh nhân quan sát nguồn sáng tĩnh cường độ ngày tăng Giá trị thị trường trung tâm khoảng ½ thị trường ngoại biên Sự cảm nhận thị giác truyền qua thần kinh thị hình vẽ đây: Những hình ảnh tiếp nhận võng mạc phía thái dương truyền theo dây thần kinh thị bên, hình ảnh tiếp nhận võng mạc phía mũi bắt chéo với giao thị qua bên dây thần kinh thị đối bên Do ta định khu tổn thương hệ thống thị giác liên quan đến thần kinh sau: Tổn thương thần kinh thị: Không nhìn thấy hình ảnh mắt tổn thương Tổn thương giao thị: Ở vùng đường truyền vùng võng mạc phía mũi bị cắt đứt làm chúng không bắt chéo Vì chí nhìn thấy hình ảnh từ võng mạc thái dương bên (bán manh đối bên) Tổn thương dải thị giác: Dù tổn thương bên trái hay phải gây tổn thương đường truyền vùng võng mạc thái dương bên vùng võng mạc phía mũi đối bên Trong trường hợp bệnh nhân thấy hình ảnh từ võng mạc phía mũi bên tổn thương từ võng mạc phía thái dương bên lành Trường hợp gọi bán manh bên Tổn thương phần rãnh cựa gây bán manh ¼ Như phân tích trên, dải thị giác chịu trách nhiệm cho ½ thị trường mắt Hai vùng thị trường dải thị giác bên với Sau vào thể gối lồi não dải thị giác chia thành nhánh để đến vùng thị giác vỏ não thuỳ chẩm nhánh lên phía rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm dưới, nhánh xuống rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm Nếu bệnh nhân tổn thương rãnh cựa phần thị trường dải thị giác bên chi phối lại nửa nửa so với vùng thị trường dải thị giác c.Soi đáy mắt Yêu cầu bệnh nhân nhìn tập trung vào điểm phía xa, tránh không nhìn vào nguồn sáng Để tiện cho việc thăm khám, người khám dùng mắt trái để kiểm tra mắt phải người bệnh ngược lại Các tổn thương mạch máu, võng mạc, gai thị, điểm vàng giúp ta nhận biết bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường Các biến chứng mạch máu bệnh thường biểu lên mạch máu võng mạc tuỳ theo giai đoạn Ví dụ biến chứng tăng huyết áp lên đáy mắt giai đoạn ta thấy mạch máu cứng bóng, giai đoạn thấy dấu bắt chéo, giai đoạn thấy xuất huyết xuất tiết, giai đoạn thấy phù gai thị làm bờ gai thị không rõ ràng Dấu hiệu phù gai thị triệu chứng quan trọng tăng áp lực nội sọ trường hợp tăng áp lực lên thường khối choáng chỗ đè ép thần kinh thị Ngoài dấu hiệu gặp tăng nhãn áp, viêm tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, áp xe hốc mắt… Nếu đồng tử co nhỏ làm ngăn cản soi đáy mắt dùng atropin để giãn đồng tử Tuy nhiên atropin chống định với vết thương cấp tính rộng bệnh tăng nhãn áp atropin gây co mạch làm không hấp thu dịch tiền phòng d Khám đồng tử Khi khám đồng tử ý về: Độ lớn, hình dạng, độ tương đồng bên Đồng tử có đáp ứng với ánh sáng: Khi chiếu sáng vào bên mắt bên đồng tử co lại Đồng tử có chức điều tiết: Khi đưa vật nhìn lại gần mắt đồng tử co lại Có thể thăm khám tình trạng tổn thương dây sọ số II cách chiếu đèn tìm đáp ứng với ánh sáng đồng tử Như ta biết chiếu đèn dây II dây nhận cảm tín hiệu đưa não bộ, sau dây III chịu trách nhiệm cho việc co đồng tử bên lúc Về chức dây III nói rõ phần khám dây III Hình vẽ mô tả cho tổn thương dây II (Trường hợp tổn thương dây III phối hợp) Nếu mắt bên tổn thương dây II chiếu đèn mắt đáp ứng, chiếu vào mắt bình thường mắt co lại dây III chi phối cảm giác co đồng tử mắt bình thường Khi gặp bất thường việc tiếp nhận ánh sáng, màu sắc, trước nghĩ đến nguyên nhân tổn thương dây thần kinh thị giác cần loại trừ nguyên nhân nhãn khoa đục thuỷ tinh thể, tật khúc xạ… Nếu loại trừ nguyên nhân ta hướng tới nguyên nhân tổn thương dây II viêm dây thần kinh thị, tăng áp lực nội sọ gây chèn ép, chấn thương sọ não làm ảnh hưởng đường dây II III Các dây vận động nhãn cầu (III, IV, VI) Giải phẫu a Dây III (Dây thần kinh vận nhãn) Như vậy, vị trí cảm giác mặt ta hướng tới nguyên nhân tổn thương dây tổn thương nhân cảm giác dây V Ví dụ: Khám thấy bệnh nhân cảm giác vùng bên phải cánh mũi tổn thương nhánh V2 tổn thương nhân nhóm nhân thân não Trong trường hợp cần khám xác để phân biệt dây V2 cho cảm giác lên vùng gần da đầu nhân cho cảm giác vùng quanh mũi miệng, kể phần cằm 2.2 Khám cảm giác lưỡi Nhánh V2 dây V dẫn truyền cảm giác thân thể cho 2/3 trước lưỡi nên thông qua khám cảm giác vùng ta nhận định tình trạng liệt nhánh V2 liệt dây V 2.3 Khám phản xạ giác mạc Dùng miếng ướt quẹt lên giác mạc, người bình thường mắt chớp lại bên Nghiệm pháp chịu ảnh hưởng dây thần kinh sọ dây V với nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác hướng tâm dây VII với nhiệm vụ dẫn truyền tín hiệu ly tâm Nghiệm pháp có nét tương đồng với nghiệm pháp soi đồng tử dây II dây III Nếu quẹt lên mắt mà mắt nhắm chứng tỏ có tổn thương dây V làm đường truyền tín hiệu về, có mắt bên không quẹt nhắm nghĩa tổn thương dây VII 2.4 Khám vận động Tình trạng teo thái dương điểm cho liệt dây V, biểu tình trạng gây lõm hố thái dương Yêu cầu bệnh nhân cắn hàm lại với nhau, người khám cảm nhận thái dương cắn độ lớn cơ, Cũng khám thông qua phương pháp dùng kháng lực cách dùng lực kéo cằm bệnh nhân xuống Để khám chân bướm, yêu cầu bệnh nhân mở miệng, hạ hàm xuống Nếu chân bướm yếu hàm bị lệch phía bên liệt phần bên lành có tác dụng đẩy hàm qua 2.5 Phản xạ hàm Sau yêu cầu bệnh nhân thả lỏng vùng hàm, người khám đặt nhón tay lên cằm gõ búa phản xạ Bình thường bệnh nhân có phản xạ giật nhẹ Nếu biểu giật tăng lên nghĩa bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh phía bên V Dây thần kinh sọ số VII (Dây thần kinh mặt) Giải phẫu, chức Dây thần kinh mặt dây hỗn hợp tạo nên rễ rễ vận động rễ trung gian (Còn gọi dây VII’) Nguyên uỷ thật: Rễ vận động có nguyên uỷ thật nhân thần kinh mặt nhân nước bọt Trong nhân thần kinh mặt gồm có nhóm, nhóm chi phối cho vòng mắt, cau mày trán Nhóm chi phối cho lại vùng mặt cổ, kể bám da Với dây thần kinh trung gian nhánh ngoại biên nhận cảm vị giác từ 2/3 trước lưỡi nhánh cho tuyến hàm, tuyến lưỡi tạo thành thừng nhĩ, thừng nhĩ tiếp tục chạy gặp nhánh từ tuyến lệ hạch gối đến nhân bó đơn độc Các tế bào hạch gối nguyên uỷ thật dây VII’ Nguyên uỷ hư: Dây thần kinh sọ số VII rãnh hành cầu, nằm đoạn rãnh bên trước hành não Đường thần kinh mặt phức tạp Từ rãnh hành cầu nguyên uỷ hư, dây VII dây VIII qua hố sọ sau vào ống tai Tại đoạn xương đá rễ vận động dây thần kinh trung gian hợp thành dây thần kinh mặt sau thoát lỗ trâm chũm để sọ để đến tuyến cho nhánh vận động vùng mặt Tóm lại dây thần kinh sọ số VII có chức chính: - Vận động vùng mặt Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi Cho nhánh đến tuyến nước bọt tuyến lệ Trong thăm khám thần kinh, để đánh giá chức dây VII ta chủ yếu khám chức vận động chức vị giác Thăm khám 2.1 Khám chức vận động vùng mặt Các vùng mặt rễ vận động dây VII chi phối, đặc biệt động tác biểu cảm xúc Có điểm cần khám phần dây VII chi phối vận động này, khám cần ý so sánh bên mặt - Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên, bình thường da vùng trán nhăn lại Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bình thường mắt nhắm kín Nhìn vào đuôi chân mày bệnh nhân Nhìn vào nếp nhăn mũi má Nhìn vào nhân trung - Bảo bệnh nhân cười (Có thể yêu cầu bệnh nhân nhe răng), vùng miệng chi phối cho động tác Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi, bình thường lưỡi thè không bị lệch bên Các nhân vận động dây VII nằm thân não, chịu chi phối tín hiệu từ vùng vận động vỏ não Vì tổn thương kể từ vỏ não vận động, nhân vận động đến nhánh thần kinh gây liệt dây VII Khi tổn thương từ vỏ não đến nhân vận động ta gọi liệt trung ương, tổn thương từ nhân vận động đến nhánh thần kinh gọi liệt ngoại biên Vùng mặt từ khoé mắt trở lên chi phối nhóm nhân vận động trên, nhóm nhân chi phối vỏ não bên Trong tổn thương trung ướng bên, tín hiệu từ vỏ não bên bị vỏ não bên truyền tín hiệu xuống nhân vận động (1) Vùng mặt từ khoé mắt trở xuống chi phối nhóm nhân vận động dưới, nhóm nhân nhận tín hiệu vỏ não đối bên Vì tổn thương trung ương bên não làm vùng mặt phía đối bên bị liệt (2) Kết hợp (1) (2) ta nhận thấy tổn thương dây VII trung ương (Ví dụ vị trí A) vận động vùng mặt đối bên vùng nhận tín hiệu từ vỏ não bên lành, vùng mặt đối bên bị liệt hoàn toàn Vậy TỔN THƯƠNG DÂY VII TRUNG ƯƠNG GÂY NÊN LIỆT MẶT ½ DƯỚI ĐỐI BÊN Trong tổn thương dây VII ngoại biên, bên mặt nhận tín hiệu từ nhân vận động bên với Bất kì tổn thương đoạn ngoại biên cắt đứt hoàn toàn tín hiệu cho vùng mặt bên Vì TỔN THƯƠNG DÂY VII NGOẠI BIÊN GÂY LIỆT MẶT CÙNG BÊN Liệt mặt trung ương Nhân trung lệch bên lành (Do bên lành kéo qua) Nếp nhăn mũi má mờ (Do liệt nên má không gồ lên được, đặc biệt cười) Uống nước nước chảy bên liệt (Do miệng không đóng kín được) Không nhếch mép bên liệt (Do liệt bên liệt không kéo mép lên) Đuôi chân mày bên dài Liệt mặt ngoại biên Nhân trung lệch bên lành Nếp nhăn mũi má mờ Uống nước nước chảy bên liệt Không nhếch mép bên liệt Đuôi chân mày bên dài Nếp nhăn trán bên mờ Mắt nhắm không kín (Dấu Charles Bell) Trong trường hợp hôn mê, việc đánh giá cân đối bên mặt, người khám ấn mạnh vào hai góc hàm giật tóc mai bệnh nhân, bệnh nhân nhăn mặt, nửa mặt bên lành co, bên liệt phản ứng Đây gọi dấu hiệu Pierre Marie – Foix 2.2 Khám cảm giác vị giác Thừng nhĩ thần kinh trung gian thuộc dây VII dẫn truyền cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi nên thông qua khám cảm giác vùng ta nhận định tình trạng liệt thừng nhĩ hay dây VII Bảo bệnh nhân thè lưỡi rắc đường muối vào phần trước lưỡi, bình thường bệnh nhân có cảm giác vị giác gia vị Dựa đường dây VII, ta định khu vị trí tổn thương qua tổn thương khác kèm theo + Khi tổn thương thân não gây liệt người đối bên (Do bó chi phối vận động bắt chéo) hội chứng Millard – Gübler + Khi tổn thương góc cầu tiểu não kèm tổn thương dây V dây VII + Khi tổn thương xương đá thường kèm đau hay giảm cảm giác vị giác 2/ trước lưỡi, giảm cảm giác vùng Ramsay Hunt, khô nước mắt, nước bọt VI Dây thần kinh sọ số VIII (Dây tiền đình ốc tai) Giải phẫu, chức năng: Dây thần kinh sọ số VIII dây thần kinh cảm giác gồm phần phần tiền đình phần ốc tai Các nhánh thần kinh xuất phát từ tiền đình đến hạch tiền đình, nhánh thần kinh xuất phát từ quan xoắn ốc hợp đến hạch ốc tai Các tế bào hạch nguyên uỷ thật dây thần kinh sọ số VIII Các sợi thần kinh từ hạch hướng phía trung ương, tới ống tai hợp lại thành dây tiền đình ốc tai chạy thần kinh mặt Sau qua khỏi ống tai dây số VIII chui vào hố sọ sau, tách thành rễ rễ tiền đình rễ ốc tai vào thân não rãnh hành cầu, vị trí nguyên uỷ hư dây VIII Rễ ốc tai đến thể gối trong, củ não sinh tư sau đến vùng vỏ não thính giác thuỳ thái dương (Vùng 41,42) Nhánh tiền đình đến hạt tiền đình bên Deiter sau đến thùy thái dương Phần ốc tai đảm nhiệm chức cảm giác thính giác Phần tiền đình đảm nhiệm chức cảm giác thăng Thăm khám 2.1 Phần ốc tai Cách khám: Thì thầm vào bên tai bệnh nhân bịt kín tai lại để kiểm tra khả nghe bên tai Nếu thính giác bệnh nhân bị suy giảm trước hết cần loại trừ nguyên nhân tai mũi họng sau hướng đến nguyên nhân thần kinh Theo giải phẫu ta chia điếc thành loại điếc trung ương điếc ngoại biên Điếc trung ương tổn thương tính từ điểm mà rễ ốc tai chui vào hành não đến vùng não thính giác thuỳ thái dương Khi điếc trung ương bệnh nhân kèm hội chứng kích thích gây tượng ù tai, ảo thính Điếc ngoại biên có tổn thương tính từ ống tai đến trước rễ thần kinh vào hành não Điếc ngoại biên chia thành nhóm điếc dẫn truyền điếc tiếp nhận Điếc dẫn truyền nguyên nhân tổn thương đến ống tai điếc tiếp nhận tổn thương ốc tai Để phân biệt điếc dẫn truyền điếc tiếp nhận ta làm nghiệm pháp sau: Nghiệm pháp Weber: Rung giữ gốc âm thoa (256 512 Hz) đỉnh đầu bệnh nhân hỏi xem họ nghe giống tai hay có bên to Nghe bình thường Điếc dẫn truyền Điếc tiếp nhận Âm to bên tai tổn thương Âm to tai bình thường Trong điếc dẫn truyền, ốc tai bên không tổn thương Đường dẫn truyền sóng âm thoa nghiệm pháp không theo đường khí qua ống tai thông thường mà từ đỉnh đầu qua xương phận khác đến trực tiếp ốc tai Ở bên tai không bị điếc dẫn truyền phần dẫn truyền nhận thêm âm từ bên nên bị xao lãng Vì bên tai điếc dẫn truyền nghe rõ Trong điếc tiếp nhận ngược lại, ốc tai bị tổn thương nên dù truyền đường bên tổn thương không nghe Vì nên bên lành nghe rõ Nghiệm pháp Rinne: Rung âm thoa sau áp cán âm thoa vào xương chủm bệnh nhân Hỏi bệnh nhân xem có nge không Khi bệnh nhân hiệu không nghe đưa âm thoa trước đến bên cạnh ống tai bệnh nhân Bình thường bệnh nhân nghe lại thêm thời gian dẫn truyền từ ống tai phải qua hệ thống xương làm âm khuếch đại lên nhiều lần so với dẫn truyền đường xương đặt lên xương chủm Vậy đưa âm thoa trước mà bệnh nhân nghe lại âm bệnh nhân bị điếc dẫn truyền Từ giải phẫu đường dây thần kinh sọ số VIII ta định khu vị trí tổn thương nó: + Tổn thương tai thường kèm theo tổn thương dây VII + Tổn thương vùng góc cầu tiểu não có liên quan đến dây V, dây VII phía sau tiểu não + Tổn thương vùng đáy sọ liên quan đến dây sọ khác vùng 2.2 Phần tiền đình Khi tổn thương tiền đình triệu chứng bệnh nhân mắc phải chóng mặt Bên cạnh biểu khác kèm theo nôn, buồn nôn, lo lắng Nghiệm pháp Römberg: bước giúp ta xác định nguyên nhân chóng mặt từ tiền đình, tiểu não hay tổn thương cảm giác sâu có ý thức Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đứng thắng chụm hai bàn chân sát nhau, hai tay đưa ngang phía trước Nếu bệnh nhân lảo đảo ngã phía, dấu hiệu Römberg Dấu hiệu gặp tổn thương huỷ hoại mê cung nên bệnh nhân ngã bên tổn thương Trong trường hợp cảm giác sâu có ý thức bệnh nhân ngã hướng tổn thương tiểu não bệnh nhân có dấu hiệu chao đảo Dấu rung giật nhãn cầu: Dấu hiệu nhắc đến thăm khám dây vận nhãn, phần tìm hiểu rung giật nhãn cầu tổn thương tiền đình Khác với tính chất rung giật nhãn cầu tổn thương mắt rung giật nhãn cầu nguyên nhân tiền đình có pha Khi yêu cầu bệnh nhân nhìn theo vật tay thầy thuốc, pha bệnh nhân xoay nhãn cầu nhìn chậm theo, đến pha nhãn cầu đột ngột giật nhanh vị trí cũ Hướng giật nhãn cầu pha gọi hướng rung giật nhãn cầu Ví dụ: Yêu cầu bệnh nhân liếc qua trái, có rung giật nhãn cầu nguyên nhân tiền đình nhãn cầu bị giật ngột qua phải để vị trí bình thường Lúc ta gọi trường hợp rung giật nhãn cầu qua phải Tổn thương kích thích mê cung rung giật nhãn cầu phía tổn thương, ngược lại tổn thương phá huỷ rung giật bên lành Nguyên nhân rung giật nhãn cầu tổn thương tiền đình, kích thích hay ức chế ống bán khuyên truyền đưa đến nhân tiền đình, trình truyền tín hiệu vỏ não gây kích thích hay ức chế nhân vận động nhãn cầu tương ứng gây rung giật Vì nhân tiền đình bên có liên hệ với nên tổn thương gây rung giật mắt Để đánh giá tổn thương tiền đình ta có nghiệm pháp sau: + Nghiệm pháp nhiệt: Cho đầu bệnh nhân ngả phía sau, bơm nước vào ống tai ngoài, nước lạnh (gây ức chế) nước ấm 400C (gây kích thích) Sau vài giây xuất rung giật nhãn cầu phía bơm nước nước ấm phía đối diện nước lạnh Rung giật nhãn cầu kéo dài hai phút, kèm theo khuynh hướng nghêng đối diện với rung giật nhãn cầu + Nghiệm pháp quay: Bệnh nhân ngồi ghế quay, đầu cúi phía trước, cho ghế quay 10 vòng 20 giây gừng quay đột ngột Bình thường rung giật nhãn cầu nghiêng người trung bình 40 giây + Nghiệm pháp tìm động mắt tư thế: Bệnh nhân nằm đầu chìa khỏi bàn nghiên đầu phía Ðộng mắt quay xuất tư Có thể nghĩ đến tổn thương tiền đình ngoại biên Ðộng mắt xuất nhiều tư thường phối hợp với chóng mặt nhẹ không chóng mặt + Nghiệm pháp điện chiều: Ðặt điện cực dương hình tròn đường kính 5mm tai, điện cực âm tay bên tai Người bệnh đứng nghiệm pháp Römberg Chập mạch điện đột ngột với cường độ 5-7 mili ampe Bình thường xô người phía cực dương, ngửa người phía sau xoay người sang phía đối diện Cường độ dòng điện cao không gây phản ứng gì, nghĩa nghiệm pháp âm tính VII Dây thần kinh sọ số IX (Dây thiệt hầu) Giải phẫu, chức năng: Dây thần kinh sọ số IX dây hỗn hợp với chức năng: - Vận động hầu Cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi Điều hoà huyết áp hô hấp Dẫn tín hiệu tiết tuyến mang tai Các sợi vận động có nhân nhân lưng thần kinh thiệt hầu, 1/3 nhân hoài nghi Các sợi dẫn tín hiệu cho tuyến mang tai có nhân nhân nước bọt Các sợi cảm giác vị giác cho nhánh tạo thành hạch dây IX, phần nguyên uỷ thật phần cảm giác vị giác Từ hạch cho sợi trung ương tận hết 1/3 nhân bó đơn độc Nguyên uỷ hư dây IX rãnh bên sau hành não Từ dây IX dây X dây XI chui qua lỗ tĩnh mạch cảnh để sọ chạy phía gốc lưỡi Thăm khám 2.1 Khám vùng hầu: Người khám yêu cầu bệnh nhân há to miệng phát âm A Bình thường nhìn thấy hầu cân đối bên Trong tổn thương dây IX hầu bên tổn thương không nâng lên Các vùng hầu chịu chi phối dây X, thực tế dấy vén hầu đặc hiệu tổn thương dây X, biểu rõ liệt vùng hầu tình trạng nuốt nghẹn với thức ăn đặc bệnh nhân 2.2 Khám cảm giác vùng hầu họng: Bệnh nhân há to miệng, người khám dùng quẹt vào thành sau họng tìm phản xạ nôn Trong trường hợp tổn thương dây IX phản xạ nôn bị giảm 2.3 Khám cảm giác vị giác: Người khám đường đặt vào 1/3 sau lưỡi bệnh giác họ nhận Tuy nhiên cách khám khó để đưa tác nhân vào 1/3 sau dùng hạt muối nhân hỏi cảm khó thực lưỡi Như sau điểm qua dây VII dây IX ta có sơ đồ chi phối cảm giác lưỡi hình bên VII Dây thần kinh sọ số X (Dây thần kinh lang thang) Giải phẫu, chức năng: Dây X dây IX dây XI có nguyên uỷ hư rãnh bên sau hành não chui qua lỗ tĩnh mạch cảnh để Dây X bao mạch cảnh động mạch tĩnh mạch cảnh xuống, cho nhánh quản quặt ngược, nhánh cho đám rối thực quản, đám rối tim nhánh dây X phải trái hợp lại thành thân lang thang trước sau, cho nhánh tận vị trước, nhánh gan, vị sau, thân tạng nhánh thận Trên đường mình, dây X thực chức năng: Vận động thành sau họng quản (cùng với dây IX XI), vận động hoành nội tạng, Nhận cảm giác bờ tai ngoài, màng cứng hố sau, Nhận cảm giác xung quanh họng, quản, phế quản, thực quản, nội tạng, nắp quản, cảm giác màng bụng, Ức chế nhịp tim, lực co tim, hoạt động học tiết dịch ống tiêu hoá, điều hoà hoạt động tuyến thượng thận, tuyến tụy Phần vận động dây X có nguyên uỷ thật nhân hoài nghi, nhân lưng thần kinh lang thang Còn phần cảm giác có sợi từ ngoại biên chạy hạch hạch dây X nguyên uỷ thật chúng Thăm khám Dây X chi phối cho cảm giác vùng hầu họng dây IX nên khám tìm dấu vén hầu tìm phản xạ nôn giống thăm khám dây IX Tuy nhiên cần ý phản xạ nôn đặc hiệu với dây IX dấu vén hầu đặc hiệu với dây X Tổn thương dây X đưa đến tình trạng liệt ruột, liệt dày gây chướng bụng; tình trạng liệt hoành gây khó thở Ngoài tổn thương nhánh quản quặt ngược gây lạc giọng tone cao, tổn thương nhánh gây giọng hoàn toàn VIII Dây thần kinh sọ số XI (Dây thần kinh phụ) Giải phẫu, chức Dây thần kinh XI dây đơn vận động Nhánh dây xuất phát từ rễ sọ rãnh bên sau hành não, theo thần kinh X đến vận động quản phần Nhánh xuất phát từ rễ gai thoát từ cột bên tuỷ gai cổ, chui qua lỗ lớn xương chẩm thành dây thần kinh phụ chi phối cho ức đòn chủm thang Nguyên uỷ thật nhánh nhân hoài nghi nhân gai thần kinh phụ Thăm khám Việc đánh giá chức dây thần kinh phụ thực thông qua đánh giá ức đòn chủm, thang Đánh giá ức đòn chủm: Cho người bệnh ngồi ngắn Bình thường quan sát thấy bả vai bên cân bằng, thấy ức đòn chủm bên cổ Người khám yêu cầu bệnh nhân xoay đầu bên dùng kháng lực chống lại động tác bệnh nhân Lúc quan sát thấy ức đòn chủm phía ngược với phía quay đầu rõ Trong trường hợp tổn thương dây XI thấy bả vai hạ thấp, cổ phẳng, bệnh nhân không xoay cổ không thắng kháng lực người khám Đánh giá thang: Yêu cầu người bệnh ngồi ngắn Người khám dùng tay đè lên bả vai bệnh nhân yêu cầu người bệnh nâng vai lên Trong trường hợp tổn thương dây XI bệnh nhân gặp khó khăn việc nâng vai, không thắng lực cản chí liệt thang IX Dây thần kinh sọ số XII (Dây thần kinh hạ thiệt) Giải phẫu, chức năng: Nguyên uỷ thật dây thần kinh sọ số XII nhân thần kinh hạ thiệt gần đường giữa, trước chất xám não thất IV, cột với nhân dây III, IV, VI Dây XII thoát rãnh bên trước hành não chui qua ống hạ thiệt để sọ, sau đến mặt móng lưỡi tận hết vào lưỡi chi phối vận động cho 1/3 sau lưỡi Cách khám: Yêu cầu bệnh nhân há miệng, thè lưỡi Người khám ý xem lưỡi có đưa không, có teo cơ, có lệch bên không Trong trường hợp tổn thương dây thần kinh hạ thiệt bên thè lưỡi lệch bên liệt lưỡi bên lành đẩy phần lưỡi liệt bên ... giọng hoàn toàn VIII Dây thần kinh sọ số XI (Dây thần kinh phụ) Giải phẫu, chức Dây thần kinh XI dây đơn vận động Nhánh dây xuất phát từ rễ sọ rãnh bên sau hành não, theo thần kinh X đến vận động... liệt dây III kèm theo có Foville cuống não Nếu chức liếc ngang kèm theo liệt dây VI có Foville cầu não IV Dây thần kinh sọ số V (Dây thần kinh sinh ba) Giải phẫu, chức Thần kinh sinh ba thần kinh. .. không thắng lực cản chí liệt thang IX Dây thần kinh sọ số XII (Dây thần kinh hạ thiệt) Giải phẫu, chức năng: Nguyên uỷ thật dây thần kinh sọ số XII nhân thần kinh hạ thiệt gần đường giữa, trước