KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI Trưởng TB: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Ủy viên: -GS.TS Phạm Gia Khải -GS.TS Nguyễn Lân Việt -GS.TS Đặng Vạn Phước -GS.TS Huỳnh Văn Minh -PGS.TS Châu Ngọc Hoa -PGS.TS Đỗ Doãn Lợi -PGS.TS Trương Quang Bình -PGS.TS Nguyễn Văn Trí -PGS.TS Đinh Thu Hương -PGS.TS Hoàng Quốc Hòa -PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn -TS Nguyễn Thị Hậu -TS Hồ Huỳnh Quang Trí -TS Phạm Mạnh Hùng -BSCK II Nguyễn Thanh Hiền -BS Huỳnh Thanh Kiều -BS Đinh Đức Huy Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Tương tác yếu tố cầm máu -Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Cân tính chống huyết khối tính tạo huyết khối nội mạc mạch máu TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian cân yếu tố co mạch yếu tố dãn mạch từ nội mạc AD Pase: adenosine dipbosphatase EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor PAF: platelet activating factor TXA2: thromboxarre A2 TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Chuỗi phản ứng đông máu -Tầm quan trọng: •Yếu tố mô •Tương tác đường đông máu •Vai trò thrombin HMWK: high molecular weight kininogen PL: phospholipid PT: prothrombin TF: tissue factor PK: prekalllikrein Th: thrombin TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Vị trí tác động đường chống huyết khối sinh lý hệ thống tiêu sợi huyết -4 đường chống huyết khối -Anti thrombin (AT) -Protein C (PC) -Protein S (PS) -Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) -Hệ thống tiêu sợi huyết -Plasminogen -Plasminogen activator (PA) -Plasmin (PI) -FDP: fibrin degradating products TL: Schafer AI Molecular Mechanisms of Hypercoagulable States Austin TX, Landes Bioscience, 1997, pp 1-48 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Hoạt hóa tiểu cầu: chuỗi biến cố A: Bình thường: tế bào nội mạc tiết chất chống tiểu cầu PGI2 (prostacycin) NO (nitric oxide) B: Nội mạc tổn thương thành mạch: tiểu cầu kết dính vào cấu trúc nội mạc C: Hoạt hóa tiểu cầu kết dính, phóng thích: TXA2, ADP, Fibrinogen, •VWF (Von Willebrand factor) D: Cục máu tạo lập TXA2: thromboxane A2 ADP: adenosine diphosphate TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Fibrinogen nối liền hai tiểu cầu hoạt hóa Fibrinogen nối kết tiểu cầu qua trung gian thụ thể GP IIb/IIIa TL: Schafer AI Tex Heart Inst J 1997; 24: 190 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) • Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin yếu tố Xa nhiều yếu tố (TD: warfarin) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor • Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Các thuốc chống kết tập tiểu cầu PAR = protease- activated receptor (thụ thể thrombin tiểu cầu) TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Cách dùng TSH PE Dùng TSH: truyền thời gian ngắn (vd, giờ) truyền kéo dài (24 giờ) (Loại 2C) Dùng tiêu sợi huyết: qua đường TM ngoại biên > qua catheter ĐMP (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Liều TSH điều trị PE TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Các chống định TSH TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Điều trị hút huyết khối ĐMP Bn bị PE cấp + tụt HA, kèm: Chống định tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thất bại Sốc đưa đến tử vong trước điều trị tiêu sợi huyết toàn thân có hiệu (trong vòng vài giờ) è Dùng catheter hút huyết khối có chuyên gia phương tiện sẵn có (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP Bn PE cấp + tụt HA: mổ lấy huyết khối ĐMP (Loại 2C) khi: Chống định tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thất bại lấy huyết khối qua catheter ĐMP thất bại Sốc đưa đến tử vong trước điều trị tiêu sợi huyết toàn thân có hiệu (trong vòng vài giờ) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Đặt màng lọc TMCD/ PE Đang điều trị chống đông: định sử dụng màng lọc TMCD (Loại 1B) Chống định thuốc KĐ: dùng màng lọc TMCD (Loại 1B) Màng lọc TMCD thay cho điều trị KĐ: điều trị chống đông kinh điển hết nguy chảy máu (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Thời gian điều trị kháng đông/PE (1) BN PE cấp liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ tháng (Loại 1B) BN PE cấp yếu tố nguy thoáng qua, không liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ tháng (Loại 1B) Bn PE không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị kháng đông ≥ tháng (Loại 1B) Sau tháng đánh giá lại lợi ích - nguy điều trị KĐ kéo dài TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối WODIT-PE (Warfarin Optimal Duration Italian Trial in patients with PE) 326 Bn (165 uống VKA tháng, 161 ngưng sau tháng) Theo dõi trung bình 34.9 tháng Kết quả: tỷ lệ thuyên tắc tái phát  Nhóm điều trị VKA kéo dài: 9.1% (7.6% nhóm có YTNC thuyên tắc thoáng qua; 12.2% nhóm PE không rõ yếu tố thúc đẩy)  Nhóm ngưng VKA: 11.2% Kết luận: Bệnh nhân TTP có nguy cần điều trị lâu dài kháng đông TL: Ann Intern Med 2003;139:19-25 Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Thời gian điều trị kháng đông/PE (2) Bn bị PE lần đầu tiên, không rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy chảy máu thấp trung bình: điều trị KĐ kéo dài > tháng (Loại 2B) Bn bị PE lần đầu tiên, không rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy chảy máu cao: điều trị KĐ tháng (Loại 1B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Thời gian điều trị kháng đông/PE (3) Bn bị thuyên tắc huyết khối lần 2, không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị KĐ > tháng nguy chảy máu thấp (Loại 1B), nguy chảy máu trung bình (Loại 2B) Bn bị thuyên tắc huyết khối lần 2, không rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy chảy máu cao: điều trị kháng đông tháng (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Thời gian điều trị kháng đông/PE (4) Bn bị PE + ung thư tiến triển: điều trị KĐ kéo dài > tháng nguy chảy máu thấp trung bình (Loại 1B); nguy chảy máu cao (Loại 2B) Bn cần điều trị KĐ kéo dài: dùng loại KĐ tháng đầu (Loại 2C) Bn PE phát tình cờ: điều trị KĐ khởi đầu lâu dài giống Bn PE có triệu chứng (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Mục tiêu điều trị/PE Điều trị với VKA giữ INR từ 2.0 – 3.0 (mục tiêu 2.5) (Loại 1B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Chọn KĐ điều trị lâu dài Bn PE, không ung thư: VKA > LMWH (Loại 2C) Không dùng VKA: LMWH > dabigatran hay rivaroxaban (Loại 2C) Bn PE + ung thư: LMWH > VKA (Loại 2B) Không dùng LMWH: VKA > dabigatran hay rivaroxaban (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Tăng áp ĐMP thuyên tắc huyết khối mạn tính Cần điều trị KĐ lâu dài (Loại 1B) Một số Bn chọn lọc huyết khối tắc đoạn trung tâm: phẫu thuật lấy huyết khối có chuyên gia thực (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Kết luận Huyết khối: vấn đề tim mạch, thần kinh huyết học Hiểu sâu chế tạo lập chống huyết khối Bốn định lớn chống huyết khối: rung nhĩ, đột quỵ, thuyên tắc phổi, van tim Các thuốc mới, tác động chuyên biệt lên yếu tố đông máu: hữu ích, giảm nguy chảy máu ... huyết -4 đường chống huyết khối -Anti thrombin (AT) -Protein C (PC) -Protein S (PS) -Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) -Hệ thống tiêu sợi huyết -Plasminogen -Plasminogen activator (PA) -Plasmin... đột quỵ/RN dựa theo số CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc criteria Score CHA2DS2-VASc total score Rate of stroke/other TE (%/yr) (95% CI)* Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 0 (0–0)... huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Nghiên cứu ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) • Hai nhóm: – Clopidogrel + aspirin – Warfarin