Đang tải... (xem toàn văn)
Một đề tài hay của GS. TS. Trần Văn Ngọc về tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam. Bài viết gồm các phần: đại cương về VPBV, tác nhân gây bệnh và sự dề kháng kháng sinh, sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, điều trị VPBV hiện nay. Bài viết làm tài liệu tham khảo tốt cho sinh viên, học viên cao học ngành y. Tài liệu có trích dẫn tài liệu tham khảo vì vậy có thể dùng làm tổng quan y văn cho đề tài nghiên cứu khoa học.
1 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Trần văn Ngọc* TĨM TẮT : Viêm phổi bệnh viện ( VPBV) thực vấn đề sức khỏe nghiêm trọng gánh nặng lớn chi phí điều trị đa số VPBV vi khuẩn kháng thuốc Tỉ lệ tử vong VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , suy hơ hấp sốc nhiễm trùng , đặc biệt Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter species Tại Việt Nam , nghiên cứu cắt dọc BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% tử vong ICU 39- 51,9% SUMMARY : ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA RESULT IN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AND CURRENTLY SOLUTION Hospital acquired pneumonia is really a serious medical problem and suffered a very big burden in the cost of treament because most of HAP is due to multidrug resistant pathogens Mortality from HAP is about 33-50% , related to bacteremia , respiratory failure and septic shock , especially pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species.In Việt Nam in a longitudinal study conducted in Chợ rẫy hospital in 2000 , prevalence of HAP was 27% and mortality in ICU is from 39 to 51,9% I ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN : Viêm phổi bệnh viện (VPBV) ( hospital acquired pneumonia – HAP ) viêm phổi xảy sau 48 nhập viên mà trước phổi bình thường Viêm phổi kết hợp thở máy ( VPTM)( ventilation asscociated pneumonia – VAP ) viêm phổi xảy sau 48-72 sau đặt nội khí quản Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau bị VPBV nặng cần điều trị VPTM Viêm phổi đơn vị y tế ( VPĐVYT ) [ health care asscociated pneumonia –HCAP] bao gồm bệnh nhân nằm viện ngày hay vòng 90 ngày , sống nhà điều dưỡng hay đơn vị chăm sóc dài ngày , dùng kháng sinh đường tỉnh mạch , hóa trị hay chăm sóc vết thương vòng 30 ngày qua hay chạy thận bệnh viện hay dưỡng đường (12,18,22 ) Viêm phổi BV ngun nhân hàng thứ nhiễm trùng bệnh viện , chíếm 19% nhiễm trùng BV Mỹ ( 150.000 – 200.000 năm ) gây tử vong 7087 bệnh nhân góp phần vào tử vong 22.983 bệnh nhân năm Mỹ Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy bệnh viện Tại Mỹ , tỉ lệ khảong 5-10 ca /1000 BN nhập viện VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện , trung bình 7-9 ngày mỡi bệnh nhân tăng chi phí 40.000 USD BN Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20 lần [13,28] Tai ICU , 90% viêm phổi xảy thở máy Tỉ lệ gia tăng với thời gian thở máy 50% VPTM xảy ngày đầu thở máy [17] Tỉ lệ tử vong VPBV từ 30-70% , phần bệnh nặng khơng riêng VPBV Tỉ lệ tử vong VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , đặc biệt Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter species 2 Tại Việt Nam , nghiên cứu cắt dọc BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% tử vong ICU 39- 51,9% [ 2,3,4,5] II TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Tác nhân gây bệnh : Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện , bệnh viện tác nhân gây bệnh thay đổi tùy khoa phòng Do cần có khảo sát thường xun đặc điểm vi sinh khoa phòng xu hướng đề kháng kháng sinh mà có biện pháp điều trị hợp lý VPBV Tại Mỹ , tác nhân gây VPBV , VPTM VPĐVYT thường nhiều tác nhân , phần lớn vi khuẩn Tác nhân thường gặp trực trùng gram âm hiếu khí P aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày gia tăng Mỹ Trong nghiên cứu tiến hành 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng , El-Solh phát 29% S aureus , trực trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9% Pseudomonas species 4% tác nhân thường viêm phổi mắc phải viện điều dưỡng [15] Tại Châu Việt nam , tình hình nhiễm trùng bệnh viện đáng lo ngại vi khuẩn ngày kháng nhiều thuốc đặc biệt tác nhân Acinetobacter species pseudomonas aeruginosa từ 20-50% bệnh viện lớn.[1] Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn gây VPBV quốc gia Châu Á : Tại BV Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu VPBV tiến hành Những vi khuẩn thường gặp bệnh viện P.aeruginosa 26-40% , Acinetobacter baumannii 37-46% , K.pneumoniae 11-26% ,E.coli 5,926% , S,aureus 5,9-17,6%.[2,3,4,5] Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV Hiện nhiều cơng trình nghiên cứu giới Việt nam , vi khuẩn đa kháng kháng sinh ngày gia tăng nhanh chóng đặc biệt ICU , gây khó khăn điều trị gia tăng tỉ lệ tử vong.Có yếu tố nguy gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng sinh bao gồm : • Điều trị KS 90 ngày trước • Nhập viện ≥ ngày • Tần suất kháng KS cao cộng đồng hay BV • Có yếu tố nguy VPBV : • Nhập viện ≥ ngày 90 ngày trước • Cư trú viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc • Điều trị truyền dịch nhà ( bao gồm kháng sinh ) • Lọc máu vòng 30 ngày • Chăm sóc vết thương nhà • Thành viên gia đình có VK đa kháng kháng sinh • Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch [7,8,13,14,15] Trong nghiên cứu giai đọan từ 1994-1998 đến 1999 Anomynous cho thấy chiều hướng gia tăng đề kháng kháng sinh diễn nhanh chóng Enterococci kháng vancomycin gia tăng 40% , S.aureus kháng methicillin 40%, E.coli kháng cephalosporines hệ 50%, P.aeruginosa kháng imipenem 20%, kháng quinolones 49%[10] Bảng Xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh năm Tỷ lệ kháng (%chủng) Vi khuẩn / kháng sinh 1994-19981999 Tăng (%) Enterococci / vancomycin 17.6 24.7 40.3 Staphylococcus aureus / methicillin 38.2 53.5 40.1 CNS / methicillin 84.8 88.2 4.0 Escherichia coli / 3rd-gen ceph 2.6 3.9 50.0 Klebsiella pneumoniae / 3rd-gen ceph 10.4 10.4 0.0 Pseudomonas aeruginosa / imipenem 13.6 16.4 20.6 P aeruginosa / fluoroquinolones 15.4 23.0 49.4 P aeruginosa / 3rd-gen ceph 20.8 20.6 –1.0 Enterococci / 3rd-gen ceph 35.2 33.1 –6.0 Theo tổng kết Bộ Y Tế Việt Nam 2004 , tác nhân gây VPBV thường P aeruginosa có đề kháng cao nhóm cephalosporine hệ ceftriaxone 62% , ceftazidime 46%, amikacine 33% , gentamycine 64% ciprofloxacine 45%[1] Biểu đồ đề kháng kháng sinh P.aeruginosa Hiện Acinetobacter xem vi khuẩn hàng đầu gây VPBV bệnh viện lớn nước kháng với hầu hết kháng sinh kể kháng sinh phổ rộng mạnh Cũng tổng kết Bộ Y tế năm 2004 , phần lớn kháng sinh sử dụng thường xun bị kháng ceftriaxone 70% , ceftazidime 64% , ciprofloxacine 55% trở thành tác nhân hàng đầu kháng tòan kháng sinh với P.aeruginosa gây nhiều khó khăn cho cơng tác điều trị [1] Biểu đồ đề kháng kháng sinh Acinetobacter : IV ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRONG THỜI ĐẠI VI KHUẨN KHÁNG THUỐC : A NHỮNG HƯỚNG DẪN CHUNG: Bệnh nhân VPBV VPTM cần điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa kháng thuốc Cấy vi khuẩn trước dùng kháng sinh khơng làm trì hỗn điều trị bệnh nhân nặng Nên cấy định lượng để xác định xác tác nhân gây bệnh Cần điều trị kháng sinh sớm , thích hợp , phổ rộng , đủ liều để tối ưu hóa hiệu kháng sinh giảm tỉ lệ tử vong Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên kháng sinh khác với kháng sinh BN sử dụng Phối hợp kháng sinh cho tác nhân đặc biệt nên sử dụng đắn Điều trị ngắn hạn aminoglycosides ( ngày ) phối hợp với beta lactam để điều trị viêm phổi P aeruginosa Linezolid thuốc thay sử dụng VPTM S aureus kháng methicillin Sử dụng Colistin cho bệnh nhân VPTM Acinetobacter kháng carbapenem Kháng sinh colistin khí dung điều trị bổ sung bệnh nhân VPTM số tác nhân đa kháng thuốc • 10 Xem xét điều trị xuống thang có kết cấy đáp ứng lâm sàng bệnh nhân 11 Điều trị kháng sinh ngắn hạn 7-8 ngày cho bệnh nhân VPBV , VPTM khơng biến chứng hay bệnh nhân điều trị ban đầu thích hợp có đáp ứng lâm sàng tốt mà khơng có chứng nhiễm trùng vi khuẩn gram âm khơng lên men[7,8] B LIỆU PHÁP XUỐNG THANG : • Điều trị ban đầu thích hợp , sớm với kháng sinh phổ rộng để cứu mạng bệnh nhân , sau xuống thang dựa vào đáp ứng lâm sàng kết cấy vi khuẩn • Thế điều trị khơng thích hợp ? Điều trị khơng thích hợp dùng kháng sinh ban đầu khơng diệt vi khuẩn vị trí nhiễm trùng khơng thuốc , khơng đủ liều lượng ( bao gồm thuốc khơng đủ hàm lược cơng bố ), khơng đủ sớm khoảng thời gian khơng thích hợp kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian • Trong nhiều nghiên cứu tiền cứu 12 tháng bệnh nhân VPBV Alvarez-Lerma F cs ( 1996) cho thấy tỉ lệ tử vong nhóm 24,7% 16,2% (p=0,0385 ) Rello cs ( 1997) nghiên cứu tiền cứu 38 tháng VPTM , tỉ lệ tử vong nhóm 37% 15,6% ( p < 0,05) , Luna CM cs 91% 38% [19,20,21,25,27] Biểu đồ Hiệu điều trị cách điều trị khơng cách từ đầu VPBV nhiễm trùng huyết : Điều trị kháng sinh sớm trước có kết vi sinh cải thiện kết điều trị thích hợp trễ khơng cải thiện kết , kể kết rửa phế quản phế nang q trễ • Tầm quan trọng thời điểm dùng kháng sinh : Iregui M cs (2002) nghiên cứu 107 bệnh nhân VPTM 30,8% BN trì hỗn điều trị ban đầu thích hợp có tới 75,8% số chậm y lệnh cho kháng sinh 69,7% tử vong nhóm trì hỗn điều trị so với 28,4% nhóm khơng trì hỗn nghiên cứu đòan hệ 14,069 BN viêm phổi Meehan TP cs (1997) cho thấy dùng kháng sinh vòng đầu nhập viện cải thiện tỉ lệ tử vong • Các yếu tơ cần xem xét xác định điều trị ban đầu thích hợp : Cần lưu ý sử dụng kháng sinh phỗ rộng VPBV VPTM nặng để bao phủ vi khuẩn nghi nghờ nhằm cứu mạng bệnh nhân Cần xem xét yếu tố sau : kiện vi sinh , đơn trị liệu hay phối hợp trị liệu , liều số lần sử dụng , thuốc xâm nhập vào tổ chức nhiễm trùng , thời điểm dùng kháng sinh , độc tính kháng sinh , nguy kháng thuốc kháng sinh sử dụng trước cho bệnh nhân • Các yếu tố để chọn kháng sinh ban đầu thích hợp: + Yếu tố bệnh nhân : vị trí độ nặng nhiễm trùng , khả tiến triển xấu / tử vong bệnh nhân + Dịch tễ học nhậy cảm ks chổ : cần cập nhật nhạy cảm kháng sinh chổ vi khuẩn gây bệnh chủ yếu + Liều kháng sinh ban đầu thời gian dùng: ks tới vị trí nhiễm trùng đầy đủ dung nạp tốt + Điều trị hay kết hợp kháng sinh : kháng sinh phải có phổ đủ rộng , tránh xuất kháng thuốc , có khả hiệp đồng • Bệnh nhân cần điều trị mạnh từ đầu ? Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng : O Viêm phổi bệnh viện O Viêm phổi kết hợp thở máy O Nhiễm trùng huyết O Nhiễm trùng nặng O Viêm phổi cộng đồng nặng • Ngun tắc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp theo kinh nghiệm Cần xem xét kháng sinh đồ bệnh viện Mỗi bệnh viện có phổ vi khuẩn riêng tình hình đề kháng khác bệnh viện số kháng sinh sử dụng thúc đẩy đề kháng nhóm kháng sinh khác ,do khơng nên sử dụng lâu dài kháng sinh Chọn kháng sinh giảm thiểu đề kháng Xem xét ảnh hưởng điều trị kháng sinh ngọai trú kháng kháng sinh nội trú Lựa chọn điều trị kết hợp • Ngun tắc chung xem xét xuống thang • Nhận biết VK nhậy cảm • Nhận biết hạn chế phòng vi sinh (TD : nhận KSĐ ) • Đánh giá khả thay đổi kháng sinh ban đầu dựa KSĐ • Quyết định bối cảnh cải thiện từ chế độ điều trị ban đầu • Thời gian điều trị dựa yếu tố bệnh nhân đáp ứng lâm sàng • Tối ưu hóa điều trị xuống thang : Sử dụng kiện lâm sàng để thay đổi hay ngưng điều trị kháng sinh Sử dụng thang điểm CPIS ( clinical pulmonary infection score ) để nhận biết bệnh nhân dùng kháng sinh ngưng sau ngày Các yếu tố để tính tóan CPIS : nhiệt độ ,bạch cầu máu, dịch tiết khí quản ,thở oxygen, XQ phổi ,sự tiến triển thâm nhiễm phổi ,cấy chất tiết khí quản • Các chiến lược nhằm tối ưu hóa trò liệu nhiễm trùng hơ hấp phải kết hợp chặt chẽ nguyên tắc sau đây: Xác đònh vi khuẩn gây bệnh qua thực chẩn đoán hữu hiệu Đánh giá mức độ nặng bệnh thích hợp Nhận biết kết hợp liệu đề kháng vùng chung quanh Phấn đấu diệt vi khuẩn gây bệnh (hoặc giảm tối đa lượng vi khuẩn hành) Dùng số dược lực học để chọn lựa liệu pháp điều trò liều dùng tốt Đánh giá khách quan phí tổn thật (toàn diện) kháng thuốc thất bại điều trò gây nên C hướng dẫn điều trị VPBV : TẠI CHÂU Á ( ASIAN HAP WORKING GROUP) ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV SỚM : VK GÂY BỆNH KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE CEPHALOSPORINS Thế hỆ HAEMOPHILUS INFLUENZAE (CEFTRIAXONE, CEFOTAXIME) METHICILLIN-SENSITIVE STAPHYLOCCOCUS AUREUS ANTIBIOTIC-SENSITIVE ENTERIC HAY FLUOROQUINOLONES (MOXIFLOXACIN, LEVOFLOXACIN) HAY B-LACTAM/B-LACTAMASE INHIBITOR (AMOXICILLIN/CLAVULANIC ACID; AMPICILLIN/SULBACTAM) GRAM-NEGATIVE BACILLI: ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE ENTEROBACTER SPECIES PROTEUS SPECIES SERRATIA MARCESCENS HAY CARBEPENEMS (ERTAPENEM) HAY CEPHALOSPORINS Thế HỆ + MACROLIDE HAY MONOBACTAM + CLINDAMYCIN (BN DỊ ứng B-LACTAM) ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV ṂN : 10 VK GÂY BỆNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VK NHƯ TRÊN VÀ VK ĐA KHÁNG ANTIPSEUDOMONAL CEPHALOSPORIN (CEFEPIME, CEFTAZIDIME) KHÁNG SINH PSEUDOMONAS AERUGINOSA KLEBSIELLA PNEUMONIAE HAY ANTIPSEUDOMONAL CARBEPENEM (IMIPENEM , MEROPENEM) (ESBL1) ACINETOBACTER SPECIES HAY BETA-LACTAM/BETALACTAMASE INHIBITOR (PIPERACILLINTAZOBACTAM, CEFOPERAZONE/SULBACTAM ) MRSA LEGIONELLA PNEUMOPHILA FLUOROQUINOLONE (CIPROFLOXACIN ,LEVOFLOXACIN) HAY AMINOGLYCOSIDE (AMIKACIN, GENTAMICIN, TOBRAMYCIN) ` CEFOPERAZONE/SULBACTAM + FLUOROQUINOLONES , AMINOGLYCOSIDES + AMPICILLIN/SULBACTAM HAY FLUOROQUINOLONE (CIPROFLOXACIN) + AMINOGLYCOSIDE 11 + LINEZOLID / VANCOMYCINY + AZITHROMYCIN , FLUOROQUINOLONE ĐIỀU TRỊ VPBV THEO ATS/IDSA 2007: D CÁC NHĨM KHÁNG SINH DÙNG TRONG VPBV : 3RD GENERATION CEPHALOSPORINS • ANTI-PSEUDOMONAS (+): CEFTAZIDIME • ANTI-PSEUDOMONAS (-): CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE, CEFTIZOXIME 4TH GENERATION CEPHALOSPORINS • CEFEPIME, CEFPIROME • Β-LACTAM/ Β-LACTAMASE INHIBITOR • PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE-SULBACTAM ,AMPI/SULBACTAM CARBAPENEMS 12 • • ANTI-PSEUDOMONAL (+): IMIPENEM, MEROPENEM ANTI-PSEUDOMONAL (-): ERTAPENEM FLUOROQUINOLONES • ANTI-PSEUDOMONAS : CIPROFLOXACIN, LEVOFLOXACIN (LIÊU CAO ) • LEVOFLOXACIN, MOXIFLOXACIN AMINOGLYCOSIDES • AMIKACIN, ISEPAMICIN E NGHIÊN CỨU PHỐI HỢP CARBAPENEM VÀ CEFOPERAZONE/SULBACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐA KHÁNG : Wen-chien ko cs nghiên cứu in vitro in vi vo tác dụng hiệp đồng Meropenem sulbactam với liều khác điều trị Acenitobacter Baumannii đa kháng Kết cho thấy thành cơng đạt 87,5% dùng phối hợp hai so với 37,5% với chất riêng lẽ nhóm chuột thí nghiệm Sơ đồ 1: phối hợp meropenem sulbactam với liều lượng khác 13 Choi JY et al Nghiên cứu so sánh imipenem cefoperazone/sulbactam điều trị 42 trường hợp nhiễm trùng huyết có 25 ca viêm phổi Tỉ lệ thành cơng cefoperazone / sulbactam 77,1% so với 72 % nhóm điều trị imipenem KẾT LUẬN • Điều trị ban đầu khơng thích hợp tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm trùng nặng • Điều trị ban đầu thích hợp : dùng kháng sinh phổ rộng sau dựa kiện lâm sàng vi sinh • Nên dựa phân lọai bệnh nhân , dịch tễ học nhậy cảm chổ • Sử dụng kháng sinh thích hợp , liều thời gian dùng • Điều trị xuống thang xảy giai đọan : Giai đọan – dùng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết (giảm tỉ lệ chết , ngừa rối lọan quan giảm thời gian nằm viện ) Giai đọan – tập trung điều trị xuống thang nhằm hạn chế kháng thuốc chi phí • Trong thời đại kháng thuốc khơng nên cất dự trữ kháng sinh phổ rộng 14 • • Bệnh nhân bệnh nặng , bắt đầu với kháng sinh thích hợp – điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm Sử dụng kết cấy đáp ưng lâm sàng để khu trú điều trị giảm thời gian điều trị.[12,20,26] Sơ đồ 2: Chiến lược điều trị VPBV Tài liệu tham khảo: Tiếng Việt : Bộ y tế ,Tổng kết đề kháng kháng sinh , 2004 Nguyễn Thị Ngọc Bé , Khảo sát tác nhân gây viêm phổi bệnh viện;luận văn thạc sỹ y học , 2004 Nguyễn Hồng Vũ ,khảo sát yếu tố nguy tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện , luận văn thạc sỹ y học 2005 Võ Hồng lĩnh , khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy; ln văn tốt nghiện nội trú ,2001 Vương thị Ngun Thảo, khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện khoa săn sóc đặc biệt BV Chợ Rẫy; luận văn thạc sỹ y học 2004 Tiếng Anh: Alvarez-Lerma F et al [Intensive Care Med 1996;22:387-394] [ Chest 1997;111:676-685.] 15 American Thoracic Society Documents Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-asscociated , and healthcareasscociated pneumonia American Journal of respiratory and Critical Care Medicine Vol 171 , 2005 American Thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies [consensus statement] Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711–1725 Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU A comparison of noninvasive positivepressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure N Engl J Med 1998;339:429–435 10 Anonymous , Am J Infect Control 2000; 28: 429-48 11 Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti12 Choi JY et al Efficacy of Cefoperazone/Sulbactam vs Imipenem in A baumannii Bacteremia Yonsei Med J 2006;47:63-9 13 Chastre J, Fagon JY Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903 14 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, et al Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004;32:858–873 15 El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J Etiology of severe pneumonia in the very elderly Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645 16 Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay Am J Med 1993;94:281–288 17 Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure N Engl J Med 2001;344:817–822 18 Hutt E, Kramer AM Evidence-based guidelines for management of nursing home-acquired pneumonia J Fam Pract 2002;51:709–716 19 Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155 20 IBRAHIM EH ET AL CRIT CARE MED 2001;29:1109-1115; 21 Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420 22 Mylotte JM Nursing-home acquired pneumonia Clin Infect Dis 2002; 35:1205–1211 23 Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, et al Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754 24 Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200 25 Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, Redman R, Kollef MH Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database Chest 2002;122:2121 26 SINGH N ET AL AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;162:505-511; 27.Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease 16 Control and Prevention Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1–36 28 Wen-Chien Ko1,5, Hsin-Chun Lee5, Shyh-Ren Chiang3, Jing-Jou Yan1, Jiunn-Jong Wu2, Chin-Li Lu4 and Yin-Ching Chuang In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strain Journal of antimicrobial chemotherapy -2004 ; 53 ( 393-395 ) * Phó Giáo sư , Tiến sỹ ; Trưởng khoa Hơ hấp BVCR ; Phó Trưởng BM Nội ĐHYD TP HCM , Phó chủ tịch Hội Hơ hấp TP HCM ; Phó chủ tịch Hội lao Bệnh phổi VN ... • ANTI-PSEUDOMONAS (-) : CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE, CEFTIZOXIME 4TH GENERATION CEPHALOSPORINS • CEFEPIME, CEFPIROME • Β-LACTAM/ Β-LACTAMASE INHIBITOR • PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE-SULBACTAM... Hsin-Chun Lee5, Shyh-Ren Chiang3, Jing-Jou Yan1, Jiunn-Jong Wu2, Chin-Li Lu4 and Yin-Ching Chuang In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant Acinetobacter... aeruginosa từ 2 0-5 0% bệnh viện lớn.[1] Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn gây VPBV quốc gia Châu Á : Tại BV Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu VPBV tiến hành Những vi khuẩn thường gặp bệnh viện P.aeruginosa 2 6-4 0% , Acinetobacter