1 T VN Lch s phu thut ni soi hin i c ỏnh du bi ca ct tỳi mt ni soi u tiờn ca bỏc s Muhe ngi c thc hin vo ngy 12 thỏng nm 1985 [1], nhiờn lỳc by gi ớt c mi ngi bit n thiu thụng tin liờn lc i chỳng Ngy 17 thỏng nm 1987, Philippe Mouret thc hin thnh cụng ca ct tỳi mt ni soi ti Lyon Phỏp, chớnh thi khc ny c nhiu tỏc gi xem l du mc ca phu thut ni soi hin i K t ú phu thut ni soi ó khụng ngng phỏt trin trờn khp th gii v ct tỳi mt ni soi ó c chng minh u im hn so vi m m, ó tr thnh tiờu chun vng iu tr cỏc bnh lý tỳi mt lnh tớnh [2],[3] Vi suy lun nu gim thiu s lng v kớch thc trocar s gim c cỏc tai bin v bin chng t trocar, ớt au sau m v c bit ỏp ng c nhu cu thm m ngy cng tng ca ngi bnh cỏc phu thut viờn ni soi ó a nhng phng phỏp ct tỳi mt ni soi khỏc v nm 1997 Navara [4] ó tin hnh ca ct tỳi mt ni soi mt l u tiờn trờn th gii ễng ó s dng trocar 10mm kt vi khõu treo tỳi mt bc l tam giỏc gan mt n nm 2007 Podolsky ER [5] trỡnh by k thut ct tỳi mt ni soi mt l vi trocar 5mm t qua mt ng m xuyờn qua rn m khụng cn khõu treo tỳi mt Bờn cnh gim thiu s lng l trocar thỡ mt s tỏc gi ó phỏt trin theo hng phu thut ni soi qua l t nhiờn gi tt l NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) Nhng nghiờn cu th nghim trờn ng vt c tin hnh v bỏo cỏo vi kt qu cú tớnh kh thi cao [6], [7] Trng hp ct tỳi mt ni soi h tr qua ng õm o ngi u tiờn c Bessler M [8] thc hin vo thỏng nm 2007 v sau ú thỏng Marescaux J [9] ó thc hin thnh cụng ct tỳi mt ni soi hon ton qua ng õm o Tuy nhiờn, ct tỳi mt ni soi qua ng õm o khụng th thc hin c trờn tt c cỏc i tng v ớt c ng h s dng ng vo mang tớnh nhy cm Cũn ct tỳi mt qua ng ni soi d dy, cho n hin ti cng ch mi dng li mc th nghim trờn ng vt Vit Nam, sau hi ngh ni soi v phu thut ni soi Chõu Thỏi Bỡnh Dng ln th X (ELSA) nm 2010 t chc ti H Ni, phu thut ni soi mt l c trin khai gn nh cựng lỳc ti cỏc trung tõm phu thut ln c ba [10],[11] Bnh vin i hc Y H Ni cng ó trin khai phu thut ni soi mt l iu tr mt s bnh lý bng nh tỳi mt, rut tha, bung trng trng hp ct tỳi mt ni soi mt l u tiờn c thc hin vo thỏng nm 2011, ó cú cỏc bỏo cỏo tham gia cỏc hi ngh v cụng b kt qu trờn cỏc chuyờn ngnh nc [12],[13] Tuy nhiờn cho n nay, cũn thiu cỏc nghiờn cu mụ t mt cỏch y v quy trỡnh k thut, kh nng ng dng v kt qu ca ct tỳi mt ni soi mt l i vi ngi Vit Nam Xut phỏt t ú chỳng tụi tin hnh ti: Nghiờn cu ng dng phu thut ct tỳi mt ni soi mt l ti Bnh vin i hc Y H Ni vi hai mc tiờu nh sau: Nghiờn cu ng dng v xõy dng quy trỡnh ct tỳi mt ni soi mt l ti bnh vin i hc Y H Ni ỏnh giỏ kt qu ct tỳi mt ni soi mt l ti bnh vin i hc Y H Ni CHNG TNG QUAN 1.1 Lch s nghiờn cu v iu tr ngoi khoa bnh lý tỳi mt Antonius Benivenius l ngi u tiờn ó mụ t bnh lý viờm tỳi mt ngi cun sỏch núi v nguyờn nhõn n ca cỏi cht (De abditis morborum causis) xut bn nm 1528 [14], qua khỏm nghim t thi xỏc minh viờm tỳi mt cp tớnh dn n t vong V hng trm nm sau, John Stough Bobbs c ghi nhn vi nhng hot ng u tiờn trờn tỳi mt ca ngi ễng ta ó thc hin dn lu tỳi mt vo nm 1876, ti gúc ph Meridian v Washington Streets Indianapolis M Sau ú, ngy 15 thỏng nm 1882 Carl Johann August Langenbuch thc hin thnh cụng ca ct tỳi mt u tiờn trờn mt bnh nhõn nam 42 tui, Tõy Berlin - c Bnh nhõn ó hi phc khụng bin chng v Langenbuch sau ú ó trỡnh by bỏo cỏo 24 trng hp ct tỳi mt ti hi ngh ngoi khoa c ln th nm 1889 [15] 1.1.1 Trờn th gii - Nm 1882 ln u tiờn lch s loi ngi, Carl Johann August Langenbuch ó thc hin m m ct tỳi mt iu tr bnh lý tỳi mt Cho n trc nm 1985 trờn ton th gii u ct tỳi mt bng phng phỏp m m [15] - Nm 1985, Muhe mt phu thut viờn ngi c ó tin hnh ct ca tỳi mt ni soi u tiờn ti c Tuy nhiờn, lỳc by gi gii hn v thụng tin nờn cha c mi ngi trờn th gii bit n [1],[16] - Nm 1987, Phillipe Mouret thc hin thnh cụng ca m ct tỳi mt ni soi ti Lion - Phỏp v ụng c i a s cỏc phu thut viờn xem l ngi thc hin ct ca tỳi mt ni soi u tiờn trờn th gii [2],[17] - Nm 1997, Navarra ó bỏo cỏo 30 trng hp ct tỳi mt ni soi mt ng m vi trocar 10mm t qua hai vt rch da phớa trờn rn kt hp vi khõu treo tỳi mt bc l tam giỏc gan mt Sau ct xong tỳi mt tỏc gi ó rch cu da gia hai l trocar ni hai l vi v ly tỳi mt ngoi Tỏc gi gi k thut ny l ct tỳi mt ni soi mt vt m (One-wound laparoscopic cholecystectomy) [4] - Nm 2004, Kalloo AN[6] ó thc hin k thut sinh thit gan qua ni soi d dy trờn mt lot ln v cng l ngi m u cho mt k thut mi ú l phu thut ni soi qua ng t nhiờn gi tt l NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) Nm 2005, Park P.O [7] thc hin thnh cụng ct tỳi mt qua ni soi d dy trờn mt lot ln Cỏc bỏo cỏo ó cho thy k thut cú tớnh kh thi, cú trin vng phỏt trin v ng dng trờn ngi Thỏng nm 2005, Hi phu thut viờn ni soi tiờu húa v Hi ni soi tiờu húa ca M ó nhúm hp v a hng dn phỏt trin chuyờn ngnh phu thut ni soi qua ng t nhiờn [18] Kt qu lm vic ca nhúm ny ó mang n thnh cụng ban u ca vic ỏp dng phu thuõt ni soi qua l t nhiờn trờn ngi Trng hp u tiờn ct tỳi mt bng ni soi h tr qua ng õm o ngi c thc hin bi Bessler M v cng s vo thỏng nm 2007 [8] v trng hp ct tỳi mt ni soi hon ton qua ng õm o u tiờn c thc hin bi Marescaux J v cng s vo thỏng nm 2007 [9] - Nm 2007, Podolsky ER ó gii thiu v phỏt trin k thut ct tỳi mt ni mt ng m Tỏc gi trỡnh by k thut s dng ng rch da theo chiu dc bng qua gia rn cú chiu di khong 18mm t trocar 5mm v tin hnh ct tỳi mt m khụng cn khõu treo tỳi mt Tỏc gi gi k thut ny l Single Port Access Cholecystectomy [5] - Mt hng phỏt trin mi ca khoa hc cụng ngh i ó tỏc ng trc tip n ngnh ngoi khoa ú l phu thut rụ bt Trng hp ng dng rụ bt phu thut trờn ngi u tiờn c thc hin nm 1985, s dng sinh thit thn kinh, sau ú ng dng vo chuyờn ngnh phu thut tit niu nm 1988 v n nm 1997 phu thut rụ bt ln u tiờn c ng dng vo ct tỳi mt trờn ngi [19] Vi u im s dng camera 3D cú phõn gii cao, cỏnh tay c thit k bi mt lot h thng rũng rc nờn s linh hot khụng kộm gỡ so vi bn tay ngi Thỳ v nht l phu thut viờn cú th iu khin cuc m bt k a im no l cú kt ni vi h thng rụ bt Tuy nhiờn cỏc nghiờn cu cho thy v hiu qu iu tr l tng ng vi phu thut ni soi, bờn cnh ú chi phớ li rt cao nờn cha c ng dng rng rói Cú l tng lai nn kinh t phỏt trin v giỏ thnh ca phu thut rụ bt gim xung thỡ õy l mt lnh vc y hn ca ngnh ngoi khoa [20],[21] 1.1.2 Vit Nam - Trc nm 1992, ct tỳi mt bng phng phỏp m m kinh in [22] - Nm 1992, bnh vin Ch Ry tin hnh ca ct tỳi mt ni soi u tiờn, tip theo ú l bnh vin Vit c (1993) v bnh vin Trung ng Hu (2000) [22] - Nm 2008, bnh vin Ch Ry ct tỳi mt ni soi vi mt trocar rn [22] - Nm 2009, bnh vin i Hc Y Dc TP H Chớ Minh trin khai ct tỳi mt ni soi qua ng õm o [23] - Sau hi ngh khoa hc ln th 10 ca hi Ni Soi V Phu Thut Ni Soi Chõu Thỏi Bỡnh Dng (ELSA) t chc ti H Ni nm 2010 Cỏc bnh vin thuc tuyn trung ng trờn ton quc ú cú c bnh vin i Hc Y H Ni, ó trin khai ct tỳi mt ni soi mt l bng dng c chuyờn dng cho phu thut ni soi mt l cỏc hóng trang thit b cung cp m ú thụng dng nht l SILS Port ca Covidien [10],[11],[12],[13] 1.2 Nhng khu vc gii phu v nhng bin i gii phu ng mt cn chỳ ý thc hnh ct tỳi mt ni soi mt l 1.2.1 Tam giỏc gan mt, tam giỏc Calot v khu vc Moosman Hỡnh 1.1 Tam giỏc gan mt v tam giỏc Calot [24] Tam giỏc gan mt c hỡnh thnh bi gii hn bờn phi l phn gn ca tỳi mt v ng tỳi mt, bờn trỏi l ng gan chung v phớa trờn l b di ca thựy gan phi (hỡnh 1.1) Tam giỏc ny u tiờn c mụ t bi Calot nm 1891 v ó c gii hn rng nhng nm sau ú i vi Calot nguyờn bn, cnh trờn ca tam giỏc l ng mch tỳi mt Thnh phn i tam giỏc ny gm ng mch gan phi, ng mch tỳi mt v cú th cú ng mt ph bt thng Khu vc Moosman l din tớch hỡnh ng kớnh 30mm lp khớt gúc ca cỏc ng gan - tỳi mt Trong phm vi tam giỏc gan mt v khu vc Moosman, mt s cu trỳc phi c xỏc nh rừ trc tht v ct: ng mch gan phi, ng mt ch, cỏc ng mch bt thng v ng mch tỳi mt [24],[25] Sau xut phỏt t ng mch gan riờng, ng mch gan phi i vo tam giỏc gan mt bng cỏch bt ngang qua phớa sau ng mt ch 85% cỏc trng hp ng mch gan phi hoc nhỏnh ca nú bt ngang phớa trc ng mt ch 15% cỏc trng hp Nú nm song song vi ng tỳi mt mt khong cỏch ngn sau ú quay lờn phớa trờn i vo gan [24] Theo kt qu gii phu t thi ca Moosman thỡ 20% ng mch gan phi nm phm vi 1cm ca ng tỳi mt v nú cú th nhm ln vi ng mch tỳi mt Theo nguyờn tc chung, bt gp mt ng mch cú ng kớnh trờn 3mm tam giỏc gan mt thỡ ú chc chn khụng phi l ng mch tỳi mt S hin din ca mt ng mch gan phi bt thng nghiờn cu ca Moosman l 18% v 83% ng mch tỳi mt sinh t ng mch gan phi bt thng nm tam giỏc Calot [25] 1.2.2 Nhng bin i gii phu v ng mt ngoi gan 1.2.2.1 Nhng bin i gii phu ca cỏc ng gan on ngoi gan Cỏc ng gan on ngoi gan bao gm ng gan phi, ng gan trỏi v ng gan chung Thụng thng hai ng gan phi v trỏi kt hp vi to thnh ng gan chung rn gan phớa ngoi nhu mụ gan (hỡnh 1.2B) V trớ kt hp ca ng gan phi v ng gan trỏi cú th thay i, s thay i ny kộo theo nhng thay i ca ng gan chung ng gan phi v ng gan trỏi cú th kt hp vi nhu mụ gan, trng hp ny ng mt ngoi gan khụng tn ti ng gan phi v ng gan trỏi (hỡnh 1.2A) [26],[24] Hỡnh 1.2 Thay i gii phu ca cỏc ng gan nm ngoi gan [24] Mt s tỏc gi bỏo cỏo cỏc trng hp ng gan phi vo ng tỳi mt trc kt hp vi ng gan trỏi to thnh ng mt ch Trng hp ny c xem l khụng cú ng gan chung (hỡnh 1.2C) v ct tỳi mt ni soi nu khụng chỳ ý bc l rừ rng ng tỳi mt thỡ rt d gõy tn thng ng gan phi [24] 1.2.2.2 Nhng bin i gii phu ca ng mt ch So vi tỳi mt v ng mt gan thỡ ng mt ch l ni ớt xy cỏc bt thng gii phu nht Nhng bt thng ny to nờn mt s bnh lý ca ng mt ngoi gan Nhng bt thng ny cú th l khụng cú ng mt ch, hai ng mt ch, teo ng mt ngoi gan hoc nang ng mt ch [24],[27],[28],[29] Tuy nhiờn thc t trờn lõm sng nhng bt thng ca ng mt ch rt ớt gp v hu nh khụng gp cỏc trng hp ct tỳi mt ni soi, cú th s phỏt trin ca chn oỏn hỡnh nh ó giỳp chn oỏn phõn bit nhng trng hp ny vi bnh lý tỳi mt trc phu thut 1.2.2.3 Nhng bin i gii phu ca tỳi mt Tỳi mt l thnh phn ng mt ngoi gan thng cú cỏc bin i nht Tỳi mt cú th cú hoc khụng, cú th ch cũn l di tớch, cú th hoc tỳi mt Tỳi mt cú th thay i v trớ, cú th bin dng Nhng bin i ny cú th kt hp vi cỏc d dng ca ng mt v ngoi gan a) Khụng cú tỳi mt Mc dự s bt thng v gii phu ca ng mt l ph bin nhng khụng cú tỳi mt bm sinh l rt him xy ra, theo bỏo cỏo ca mt nghiờn cu gn õy thỡ t l mc bnh dao ng t 0,013 n 0,075% Hn 50% nhng ngi khụng cú tỳi mt, cú cỏc triu chng v bnh lý ng mt v ũi hi phi can thip ngoi khoa Khi chn oỏn khụng cú tỳi mt thỡ phi chc chn l tỳi mt khụng nm lc v trớ nh nm gan, nm bờn trỏi hay thm nm sau phỳc mc [24],[30] Vic chn oỏn khụng cú tỳi mt trc m ch yu da v cỏc phng thc chn oỏn hỡnh nh nh siờu õm gan mt, chp ct lp vi tớnh bng, chp cụng hng t ng mt v chp cn quang ng mt qua ni soi mt ty ngc dũng Tuy nhiờn, c kt hp nhiu phng phỏp chn oỏn nhng cng cú th nhm ln v m bng kim tra thỡ cú tỳi mt hin din Vỡ vy, chn oỏn xỏc nh khụng cú tỳi mt phi da vo phu thut, phu tớch ng mt mt cỏch t m [24],[30] Theo thng kờ ca cỏc tỏc gi thỡ cho ti thi im nm 2003 cú 413 trng hp khụng cú tỳi mt ó dc ghi chộp y v c phõn lm loi: (a) cú nhiu d dng bm sinh kốm theo (12,9%), (b) khụng cú triu chng (31,6%) v (c) cú triu chng (55,6%) [30] Trờn thc t lõm sng, bt thng khụng cú tỳi mt cú th gp cỏc kiu nh: hon ton khụng cú tỳi mt v ng tỳi mt (hỡnh 1.3A), Tỳi mt v ng tỳi mt teo nh ch cũn l di tớch (hỡnh 1.3B), hoc khụng cú tỳi mt nhng tn ti ng tỳi mt gión ln (hỡnh 1.3C) [24] A B C Hỡnh 1.3 Khụng cú tỳi mt [24] 10 b) Nhiu tỳi mt Trng hp phỏt hin tỳi mt trờn ngi u tiờn c c tỡm thy bi Balasiuu vo nm 1674 qua m t thi, v trng hp tỳi mt quan sỏt c trờn ngi sng ln u tiờn vo nm 1911 Harlaftis v cng s, qua xem xột li 297 bỏo cỏo hai tỳi mt v bỏo cỏo tỳi mt, thỡ thy cú 142 trng hp bt thng v s lng ca tỳi mt c mụ t mt cỏch y Trng hp tỳi mt thỡ cỏc tỳi mt cú th chung vo mt ng hoc cỏc ng riờng r tng t Cng cú th tỳi mt chung vo mt ng tỳi mt v tỳi mt th vo ng mt bng mt ng riờng bit Qua quan sỏt cỏc trng hp d dng v s lng tỳi mt, cỏc tỏc gi nhn thy tỳi mt cú th tỏch bit v d dng nhỡn thy t quan sỏt phớa bờn ngoi, hoc cỏc tỳi mt ch tỏc bit phớa bờn bng mt vỏch ngn chy dc t ỏy n c tỳi mt to thnh cỏc khoang khỏc bờn tỳi mt, nhng trng hp ny khú quan sỏt thy s bin i t phớa bờn ngoi phc v cho mc ớch thc t trờn lõm sng cỏc tỏc gi ó chia s d dng ny lm loi c bn Trong ú cú loi thuc vo nhúm bt thng s phõn chia ca c quan thụ s v loi thuc vo nhúm tỳi mt ph, c mụ t di õy [24],[31] Nhúm hỡnh thnh t s chia r c quan: nhúm ny cỏc tỳi mt vo ng mt chớnh bng mt ng tỳi mt chung, cú loi Type I: Tỳi mt vỏch ngn Mt vỏch chy di phõn chia tỳi mt thnh hai bung Nú cú th khụng cú vt tớch bờn ngoi ca vỏch, hoc cú th cú mt rónh nt chy t ỏy v phỏi c tỳi mt Loi ny chim 11,3% (hỡnh 1.4A-B) Type II: Tỳi mt hai thựy dng ch V Hai tỳi mt tỏch ỏy, ni vi bi mt c tỳi mt v vo ng mt chớnh bng mt ng tỳi mt bỡnh thng Loi ny chim 8,5% (hỡnh 1.4C) au h sn phi Cú Khụng au vựng vt m Cú Khụng Khỏc : Cn lõm sng - Siờu õm Kt qu Cú Khụng Bỡnh thng Bt thng Mụ t bt thng (nu cú) : - Xột nghim mỏu Cú Khụng Kt qu (nu cú) : ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m Rt p p Xu Rt xu Chp nhn c VIII Kt qu tỏi khỏm sau thỏng Lõm sng Ri lon tiờu húa Cú Khụng au h sn phi Cú Khụng au vựng vt m Cú Khụng Khỏc : Cn lõm sng Siờu õm Kt qu Cú Khụng Bỡnh thng Bt thng Mụ t bt thng (nu cú) : Xột nghim mỏu : Cú Khụng Kt qu (nu cú) : ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m Rt p p Xu Rt xu Chp nhn c Ngy thỏng nm2016 Ngi lm bnh ỏn BS ng Quc i B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ======= NG QUC I NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT CắT TúI MậT NộI SOI MộT Lỗ TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Chuyờn ngnh: Ngoi Tiờu húa Mó s: 62720125 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: GS.TS H Vn Quyt H NI - 2017 LI CM N Tụi xin by t lũng bit n chõn thnh ti Giỏo s, Tin s: H Vn Quyt Ngi thy ó hng dn v giỳp tụi hc v hon thnh lun ỏn ny Tụi cng xin chõn thnh cm n Phú giỏo s, Tin s: Phm c Hun Ch nhim B mụn Ngoi kiờm Giỏm c v Trng khoa Ngoi Tng Hp bnh vin i hc Y H Ni Phú giỏo s, Tin s: Trn Bo Long Phú ch nhim B mụn Ngoi kiờm Phú trng khoa Ngoi bnh vin i hc Y H Ni Phú giỏo s, Tin s: Kim Vn V Ch nhim B mụn Phu Thut Thc Nghim kiờm Phú trng khoa Ngoi bnh vin i hc Y H Ni Cỏc bỏc s, iu dng v ton th cỏn b nhõn viờn khoa Ngoi Tng Hp bnh vin i hc Y H Ni ó to iu kin cho tụi hc v thc hin nghiờn cu ti khoa Tụi cng xin by t li cm n chõn thnh ti Ban giỏm hiu, B mụn Ngoi, Phũng o to v Qun lý sau i hc trng i hc Y H Ni ó quan tõm, giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Khoa gõy mờ hi sc bnh vin i hc Y H Ni, phũng K hoch tng hp, phũng lu tr h s bnh vin i hc Y H Ni ó giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Xin cm n bn bố ng nghip ó úng gúp ý kin v to iu kin thun li cho tụi hon thnh lun ỏn ny Tụi xin dnh tt c tỡnh yờu thng sõu sc ti ngi thõn gia ỡnh, nhng ngi ó ht lũng vỡ tụi cuc sng v hc Tng v thng yờu v cng l ngi ng nghip, ngi ng hnh, luụn chia s, gúp ý cựng tụi nhng khú khn cuc sng hng ngy v thc hin lun ỏn ny Kớnh tng cha m, nhng ngi ó sinh thnh, giỏo dng v chm lo tng bc i ca cuc sng v s nghip Ni, ngy 18 thỏng 06 nm 2017 ng Quc i LI CAM OAN Tụi l ng Quc i, nghiờn cu sinh khúa 31 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ngoi Tiờu Húa, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy GS.TS H Vn Quyt Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng 06 nm 2017 Tỏc gi ng Quc i CC CH VIT TT ASA : Hi gõy mờ hi sc M BA : Bnh ỏn BC : Bin chng CT Scanner : Ct lp vi tớnh GEU : Thai ngoi t cung MRI : Cng hng t NTVM : Nhim trựng vt m PTNS : Phu thut ni soi SLBN : S lng bnh nhõn TB : Tai bin TGNV : Thi gian nm vin TGPT : Thi gian phu thut TMNS : Tỳi mt ni soi TVVM : Thoỏt v vt m VM : Vt m VTMC : Viờm tỳi mt cp & : V MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN 1.1 Lch s nghiờn cu v iu tr ngoi khoa bnh lý tỳi mt 1.1.1 Trờn th gii 1.1.2 Vit Nam 1.2 Nhng khu vc gii phu v nhng bin i gii phu ng mt cn chỳ ý thc hnh ct tỳi mt ni soi mt l 1.2.1 Tam giỏc gan mt, tam giỏc Calot v khu vc Moosman 1.2.2 Nhng bin i gii phu v ng mt ngoi gan 1.2.3 Nhng bin i gii phu ca ng mch tỳi mt 17 1.2.4 Mt s hỡnh nh khỏc bit v nhn din gii phu ct tỳi mt ni soi 18 1.3 Mt s bnh lý tỳi mt iu tr c bng phu thut ni soi mt l 21 1.3.1 Si tỳi mt 21 1.3.2 Polyp tỳi mt 22 1.3.3 U tuyn tỳi mt (Adenomatous) 24 1.3.4 U c tuyn tỳi mt (adenomyomatosis) 25 1.4 Tng quan v kt qu ct tỳi mt ni soi mt l 26 1.4.1 Trờn th gi 26 1.4.2 Vit Nam 29 1.5 u nhc im ca ct tỳi mt ni soi mt l 31 1.5.1 u im ca ct tỳi mt ni soi mt l 31 1.5.2 Nhc im ca ct tỳi mt ni soi mt l 34 1.6 Ch nh iu tr bnh lý tỳi mt bng phu thut ni soi mt l 41 1.6.1 Ch nh 41 1.6.2 Chng ch nh 42 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 43 2.1 i tng nghiờn cu 43 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 44 2.2.1 Thit k nghiờn cu 44 2.2.2 Trỡnh t nghiờn cu 44 2.2.3 C mu nghiờn cu 44 2.2.4 Tin hnh phu thut 44 2.2.5 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 53 2.3 o c nghiờn cu 70 2.4 Phng phỏp x lý s liu 70 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 71 3.1 Kt qu nghiờn cu ng dng 71 3.1.1 Cỏc c im chung 71 3.1.2 Cỏc c im lõm sng v cn lõm sng 75 3.2 Kt qu nghiờn cu quy trỡnh phu thut 81 3.2.1 Cỏc loi bnh lý chn oỏn trc m 81 3.2.2 Thnh phn kớp phu thut 82 3.2.3 Phng tin phu thut 82 3.2.4 Quy trỡnh k thut ct tỳi mt ni soi mt l 83 3.3 ỏnh giỏ kt qu ct tỳi mt ni soi mt l 86 3.3.1 Quan sỏt m 86 3.3.2 Cỏc bt thng gii phu 87 3.3.3 Chuyn i phng phỏp m v phu thut kt hp 87 3.3.4 Tai bin m 88 3.3.5 Thi gian phu thut 89 3.3.6 t dn lu di gan 90 3.3.7 Thi gian phc hi nhu ng rut sau m 90 3.3.8 n li sau m 90 3.3.9 Thang im VAS ỏnh giỏ mc au sau m nhúm thc hin thnh cụng ct TMNS l 91 3.3.10 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m 100 3.3.11 Kt qu gii phu bnh 102 3.3.12 Bin chng sau m 102 3.3.13 Thi gian hu phu 103 3.3.14 Kt qu iu tr ca nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 105 3.3.15 Chi phớ iu tr 107 3.3.16 Tớnh thm m 107 3.3.17 S hi lũng ca ngi bnh 109 CHNG 4: BN LUN 110 4.1 Nghiờn cu ng dng ct tỳi mt ni soi mt l 110 4.1.1 Tui v gii tớnh 110 4.1.2 Tin s bnh 111 4.1.3 Triu chng lõm sng 112 4.1.4 Kt qu xột nghim sinh húa v huyt hc 112 4.1.5 Kt qu chn oỏn hỡnh nh 112 4.1.6 ỏnh giỏ tỡnh trng sc khe bnh nhõn trc m thụng qua BMI v phõn li ASA 114 4.2 Xõy dng quy trỡnh ct tỳi mt ni soi mt l 116 4.2.1 Quy trỡnh chn bnh nhõn ct tỳi mt ni soi mt l 116 4.2.2 Quy trỡnh chn kớp phu thut 119 4.2.3 Quy trỡnh chn phng tin phu thut 120 4.2.4 Quy trỡnh k thuõt ct tỳi mt ni soi mt l 121 4.3 Bn lun v kt qu nghiờn cu 133 4.3.1 Kt qu m 133 4.3.2 Kt qu sau m 137 4.3.3 Kt qu tỏi khỏm 142 KT LUN 144 KIN NGH 146 DANH MC CễNG TRèNH NGHIấN CU LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Túm tt kt qu mt s bỏo cỏo ct tỳi mt ni soi mt l trờn th gii 27 Bng 1.2 Túm tt kt qu ct tỳi mt ni soi mt l Vit Nam 29 Bng 3.1 Triu chng lõm sng trc m 75 Bng 3.2 Kt qu xột nghim sinh húa trc m 76 Bng 3.3 Kt qu xột nghim huyt hc trc m 76 Bng 3.4 S ln siờu õm bng trc m trờn mi bnh nhõn 77 Bng 3.5 Kt qu tỳi mt qua kho sỏt hỡnh nh siờu õm 77 Bng 3.6 c im si tỳi mt qua hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.7 V trớ si tỳi mt qua kho sỏt hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.8 c im polyp tỳi mt qua hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.9 Tớnh cht thnh, dch tỳi mt v quanh tỳi mt trờn siờu õm 79 Bng 3.10 Bnh lý i kốm phỏt hin qua siờu õm trc m 79 Bng 3.11 Tỡnh trng tỳi mt qua kho sỏt siờu õm 80 Bng 3.12 Kt qu chp MRI gan mt v CT Scanner bng 80 Bng 3.13 Cỏc loi bnh lý chn oỏn trc m 81 Bng 3.14 La chn kớp m 82 Bng 3.15 S ln tỏi s dng dng c phu thut ni soi mt l 83 Bng 3.16 Hỡnh thỏi tỳi mt v cỏc c quan khỏc quan sỏt c m 86 Bng 3.17 Cỏc bt thng gii phu quan sỏt c m 87 Bng 3.18 Chuyn i phng phỏp m 87 Bng 3.19 Tai bin m 88 Bng 3.20 Thi gian phu thut 89 Bng 3.21 T l t dn lu di gan 90 Bng 3.22 ỏnh giỏ mc au ngy th nht sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c phu thut ni soi mt l 91 Bng 3.23 ỏnh giỏ mc au ngy th nht sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c thụng thng 92 Bng 3.24 Mc au trung bỡnh ca ngy th nht sau m 92 Bng 3.25 ỏnh giỏ mc au ngy th hai sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l 94 Bng 3.26 ỏnh giỏ mc au ngy th hai sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS thụng thng 95 Bng 3.27 Mc au trung bỡnh ca ngy th hai sau m 96 Bng 3.28 ỏnh giỏ mc au ngy th ba sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l 97 Bng 3.29 ỏnh giỏ mc au ngy th ba sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS thụng thng 98 Bng 3.30 Mc au trung bỡnh ca ngy th ba sau m 99 Bng 3.31 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 100 Bng 3.32 S ngy trung bỡnh s dng thuc gim au 101 Bng 3.33 Kt qu gii phu bnh tỳi mt sau m ca ton b nhúm nghiờn cu 102 Bng 3.34 Cỏc bin chng sau m 102 Bng 3.35 Thi gian hu phu nhúm bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 103 Bng 3.36 Thi gian hu phu trung bỡnh ca nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 104 Bng 3.37 Kt qu iu tr vin nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct tỳi mt ni soi mt l 105 Bng 3.38 Hỡnh thc tỏi khỏm sau m thỏng 105 Bng 3.39 Kt qu tỏi khỏm sau m thỏng 106 Bng 3.40 Kt qu tỏi khỏm sau thỏng 106 Bng 3.41 Chi phớ iu tr ct tỳi mt ni soi 107 Bng 3.42 ỏnh giỏ tớnh thm m ca vt m thi im ct ch 107 Bng 3.43 ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m thi im sau m thỏng 108 Bng 3.44 ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m thi im sau m thỏng 108 Bng 3.45 ỏnh giỏ mc hi lũng ca bnh nhõn sau m 109 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn theo gii tớnh 71 Biu 3.2 Phõn b bnh nhõn theo tui 71 Biu 3.3 Ngh nghip ca bnh nhõn 72 Biu 3.4 Tin s bnh tt 72 Biu 3.5 Tin s m bng 73 Biu 3.6 Ch s BMI 74 Biu 3.7 Phõn loi bnh nhõn gõy mờm hi sc theo thang im ASA 74 Biu 3.8 So sỏnh mc au sau m ngy th nht ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 93 Biu 3.9 So sỏnh mc au sau m ngy th hai ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 96 Biu 3.10 So sỏnh mc au sau m ngy th ba ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 99 Biu 3.11 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m 100 Biu 3.12 So sỏnh tỡnh trng s dng thuc gim au sau m ca nhúm s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 101 Biu 3.13 S ngy bnh nhõn nm vin sau m 103 Biu 3.14 So sỏnh thi gian nm vin sau m ca nhúm s dng b dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 104 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Tam giỏc gan mt v tam giỏc Calot Hỡnh 1.2 Thay i gii phu ca cỏc ng gan nm ngoi gan Hỡnh 1.3 Khụng cú tỳi mt Hỡnh 1.4 Nhúm a tỳi mt xut phỏt t s chia r c quan 11 Hỡnh 1.5 Nhúm tỳi mt ph 12 Hỡnh 1.6 Ba tỳi mt 12 Hỡnh 1.7 ng tỳi mt vo ng gan phi 14 Hỡnh 1.8 Hai ng tỳi mt v v trớ vo ng mt chớnh ca nú 14 Hỡnh 1.9 Khụng cú ng tỳi mt (A), ng tỳi mt teo nh (B) 15 Hỡnh 1.10 ng gan ph 16 Hỡnh 1.11 Nhng thng tn ng mt thng gp ct tỳi mt 16 Hỡnh 1.12 Cỏc loi gii phu ph bin nht ca ng mch tỳi mt 17 Hỡnh 1.13 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 19 Hỡnh 1.14 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 19 Hỡnh 1.15 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 20 Hỡnh 1.16 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 20 Hỡnh 1.17 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 21 Hỡnh 1.18 Bnh phm u tuyn tỳi mt 24 Hỡnh 1.19 U c tuyn lan ta trờn bnh phm vi cỏc xoang RokitanskyAschoff 25 Hỡnh 1.20 Mt s cng vo ca cỏc hóng dng c thng dựng 38 Hỡnh 1.21 Glove-Port 38 Hỡnh 1.22 Thit k Glover-port 39 Hỡnh 1.23 Mụ hỡnh camera v cỏc dng c cú u bỏn ng 39 Hỡnh 1.24 Camera ngun sỏng i vo t thõn v u camera bỏn ng 40 Hỡnh 1.25 S dng ng ni soi mm thay th camera 40 Hỡnh 2.1 H thng phu thut ni soi 45 Hỡnh 2.2 Dng c phu thut ni soi thụng thng 46 Hỡnh 2.3 Dng c phu thut ni soi mt l 47 Hỡnh 2.4 T th bnh nhõn, v trớ gin ni ni soi, v trớ bn dng c v v trớ kớp phu thut 48 Hỡnh 2.5 Mỏy m ni soi mụ phng 51 Hỡnh 2.6 Minh mc au theo VAS 62 Hỡnh 4.1 T th phu thut viờn ng gia hai chõn bnh nhõn 122 Hỡnh 4.2 S dng ng rch da trờn rn 123 Hỡnh 4.3 S dng ng rch da cnh bờn phi rn 123 Hỡnh 4.4 S dng ng rch gia rn 124 Hỡnh 4.5 Sp xp kờnh thao tỏc v dng c m 125 Hỡnh 4.6 Phu tớch tam giỏc gan mt t di lờn trờn mỏy m ni soi mụ phng 129 Hỡnh 4.7 Cp clip ng tỳi mt v ng mch tỳi mt trờn mỏy m ni soi mụ phng 129 Hỡnh 4.8 Ct ng mch tỳi mt v ng tỳi mt trờn mỏy m ni soi mụ phng 130 Hỡnh 4.9 Gii phúng tỳi mt din gan trờn mỏy m ni soi mụ phng 130 Hỡnh 4.10 V trớ rch da 130 Hỡnh 4.11 t trocar v bm hi phỳc mc 131 Hỡnh 4.12 ng mt ph 134 Hỡnh 4.13 Tỏi khỏm bnh nhõn qua cỏc ng dng phn mm in thoi v qua mng xó hi 143 ... sau: Nghiên cứu ứng dụng x y dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên. .. đủ quy trình kỹ thuật, khả ứng dụng kết cắt túi mật nội soi lỗ người Việt Nam Xuất phát từ tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ... phí cắt túi mật nội soi lỗ cao so với cắt túi mật nội soi thông thường phải sử dụng dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật nội soi lỗ [77] 1.4.2 Việt Nam Bảng 1.2 Tóm tắt kết cắt túi mật nội soi lỗ Việt