Đang tải... (xem toàn văn)
1. Đặt vấn đề. Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều trị thay thế thận suy phổ biến hiện nay. Lọc máu tốt giúp điều chỉnh các rối loạn cho các bệnh nhân suy thận mạn tính, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như kéo dài thời gian sống của người bệnh. Sức khỏe nói chung và sức khỏe của người bệnh lọc máu nói riêng theo như định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới là một tình trạng thoải mái cả về thể chất, tinh thần. Như vậy để đánh giá đúng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu bao gồm hai phần lớn: thứ nhất, điều kiện tiên quyết là đảm bảo hiệu quả lọc máu tốt thể hiện bằng các thông số kỹ thuật lọc máu cụ thể, khách quan; Và thứ hai là sự tự đánh giá chất lượng cuộc sống về tình trạng thể chất và cảm giác chủ quan về sức khoẻ của chính người bệnh. Tại Việt Nam, tại các cơ sở y tế lớn, tuyến trung ương, đã có nhiều công bố về hiệu quả lọc máu của bệnh nhân suy thận mạn tính. Tuy nhiên các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc khu vực với điều kiện cơ sở vật chất thiếu thống và con người còn non trẻ rất cần có những nghiên cứu thực trạng tình hình lọc máu và chất lượng cuộc sống ở những người bệnh này. Do đó, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với các mục tiêu sau: 1.Đánh giá thực trạng và sự thay đổi một số kết quả điều trị lọc máu theo dõi trong 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ chi. 2.Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 và sự thay đổi sau 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ chi. 2. Tính cấp thiết của đề tài. Duy trì sự sống cho người bệnh là mục tiêu ban đầu trong điều trị. Tuy nhiên, với mục tiêu đưa người bệnh mắc bệnh mạn tính nói chung và bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị lọc máu về với cuộc sống thường ngày, qua đó họ có những đóng góp cụ thể cho xã hội là rất thiết thực và có ý nghĩa nhân văn. Đánh giá kết quả điều trị lọc máu bằng lâm sàng, chỉ số cận lâm sang với các thông số kỹ thuật lọc máu cụ thể kết hợp với sự tự đánh giá chất lượng cuộc sống của mình thông qua bộ câu hỏi SF36 của người bệnh là khá toàn diện, cần thiết và dễ thực hiện. 3. Những đóng góp của luận án. Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện đa khoa khu vực ở 174 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu chu kỳ theo dõi trong 2 năm. Luận án có giá trị thực tiễn, phản ánh được thực trạng lọc máu của người bệnh. Điều này giúp cho cơ sở y tế nơi đây có những nhìn nhận đầy đủ, khách quan hơn về chất lượng chăm sóc, phục vụ người bệnh từ đó có những điều chỉnh, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tốt hơn nữa. 4. Bố cục của luận văn. Luận án gồm 131 trang trong đó: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM VĂN MỸ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO VÀ LỌC MÀNG BỤNG TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Lọc màng bụng thận nhân tạo hai phương thức lọc máu điều trị thay thận suy phổ biến Lọc máu tốt giúp điều chỉnh rối loạn cho bệnh nhân suy thận mạn tính, từ nâng cao chất lượng sống kéo dài thời gian sống người bệnh Sức khỏe nói chung sức khỏe người bệnh lọc máu nói riêng theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới tình trạng thoải mái thể chất, tinh thần Như để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân lọc máu bao gồm hai phần lớn: thứ nhất, điều kiện tiên đảm bảo hiệu lọc máu tốt thể thông số kỹ thuật lọc máu cụ thể, khách quan; Và thứ hai tự đánh giá chất lượng sống tình trạng thể chất cảm giác chủ quan sức khoẻ người bệnh Tại Việt Nam, sở y tế lớn, tuyến trung ương, có nhiều công bố hiệu lọc máu bệnh nhân suy thận mạn tính Tuy nhiên bệnh viện tuyến tỉnh khu vực với điều kiện sở vật chất thiếu thống người non trẻ cần có nghiên cứu thực trạng tình hình lọc máu chất lượng sống người bệnh Do đó, thực đề tài: “Nghiên cứu số số đánh giá kết điều trị, chất lượng sống bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng” với mục tiêu sau: Đánh giá thực trạng thay đổi số kết điều trị lọc máu theo dõi năm bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng Bệnh viện đa khoa khu vực Củ chi Đánh giá chất lượng sống câu hỏi SF-36 thay đổi sau năm bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng Bệnh viện đa khoa khu vực Củ chi 3 Tính cấp thiết đề tài Duy trì sống cho người bệnh mục tiêu ban đầu điều trị Tuy nhiên, với mục tiêu đưa người bệnh mắc bệnh mạn tính nói chung bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu với sống thường ngày, qua họ có đóng góp cụ thể cho xã hội thiết thực có ý nghĩa nhân văn Đánh giá kết điều trị lọc máu lâm sàng, số cận lâm sang với thông số kỹ thuật lọc máu cụ thể kết hợp với tự đánh giá chất lượng sống thông qua câu hỏi SF36 người bệnh toàn diện, cần thiết dễ thực Những đóng góp luận án Nghiên cứu thực bệnh viện đa khoa khu vực 174 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu chu kỳ theo dõi năm Luận án có giá trị thực tiễn, phản ánh thực trạng lọc máu người bệnh Điều giúp cho sở y tế nơi có nhìn nhận đầy đủ, khách quan chất lượng chăm sóc, phục vụ người bệnh từ có điều chỉnh, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tốt Bố cục luận văn Luận án gồm 131 trang đó: Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy thận mạn phương pháp điều trị Suy thận mạn tính (STMT) hội chứng lâm sàng sinh hóa tổn thương nhu mô thận từ từ, nặng dần, không hồi phục, bệnh tiến triển kéo dài qua nhiều năm tháng, có đợt nặng lên cuối dẫn đến suy thận giai đoạn cuối cho dù bệnh khởi phát từ phần nhu mô thận Suy thận mạn tính nói riêng bệnh thận mạn tính (BTMT) nói chung có tỷ lệ mắc cao ngày gia tăng với tốc độ nhanh nhiều nước giới Nó để lại hậu nặng nề sức khỏe gánh nặng kinh tế có nhiều biến chứng chi phí điều trị cao 4 * Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn tính: Cách phân chia Nguyễn Văn Xang ý từ bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút, cách phân chia Hội thận học quốc tế ý bệnh nhân có bệnh thận mạn kèm theo chưa có suy thận mạn Bệnh thận mạn tính từ giai đoạn tương đương với bắt đầu với phân chia giai đoạn suy thận Nguyễn Văn Xang * Điều trị suy thận mạn tính - Điều trị bảo tồn: Chỉ định cho bệnh nhân suy thận mạn tính từ giai I đến IIIa theo Nguyễn Văn Xang Điều trị bảo tồn gồm: + Điều trị nguyên nhân gây suy thận mạn: Loại bỏ cản trở đường tiết niệu, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu viêm thận - bể thận mạn, không sử dụng kháng sinh độc với thận, điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, điều trị bệnh đái tháo đường, điều trị tăng huyết áp … nguyên nhân gây suy thận mạn tính Kiểm soát huyết áp: Cần đưa huyết áp bệnh nhân < 120/80 mmHg Lựa chọn thuốc hạ huyết áp ảnh hưởng lên chức thận nhóm thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương (dopegyt ), nhóm chẹn kênh canxi (amlordipin ) + Dự phòng loại trừ yếu tố làm suy thận mạn tiến triển:Dự phòng điều trị nhiễm khuẩn: cần tránh dùng kháng sinh độc với thận nhóm amynoglycozid (gentamycin ) Tránh dùng thuốc chất độc cho thận Điều chỉnh thể tích dịch thể điều trị suy tim ứ huyết + Chế độ ăn: Chế độ ăn hạn chế protein, đủ axit amin thiết yếu, đủ lượng (35 - 50 Kcal/kg/ngày), đủ vitamin canxi, hạn chế kali phosphat Cân nước - muối, toan, đủ canxi, phosphat Nếu phù, suy tim cần ăn giảm muối (2 - g/ngày) + Sử dụng thuốc tác động lên chuyển hoá: Thuốc làm tăng đồng hoá đạm (durabolin, decadurabolin), thuốc chống gốc oxy tự do, bổ xung natri bicarbonat để dự phòng toan hóa có định + Điều trị triệu chứng: Điều trị phù: hạn chế nước muối chế độ ăn hàng ngày Sử dụng thuốc lợi tiểu ý đề phòng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng Điều trị thiếu máu: Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp từ công nghệ gen (EPO) Liều thấp 15 IU/ kg/ lần × lần/ tuần 5 Liều trung bình 40 - 50 IU/ kg/ lần × lần/ tuần Duy trì sắt huyết 10 - 20 µmol/l ferritin huyết 100 - 150 µg/l, cung cấp đủ dinh dưỡng yếu tố tạo máu (axit folic, vitamin B12) Duy trì hemoglobin 100-110 g/l Điều chỉnh cân nước điện giải: Kiểm soát tốt tình trạng tải dịch, kiểm soát tốt nồng độ kali, natri, canxi phospho máu - Các phương pháp điều trị thay thận: áp dụng cho BN STMT giai đoạn IIIb IV, gồm lọc máu TNT, lọc màng bụng ghép thận + Lọc màng bụng: sử dụng màng bụng làm màng lọc, theo nguyên lý khuyếch tán riêng phần thẩm thấu Khi điều trị lọc màng bụng mạn tính, BN đặt ống thông cố định luồn qua đường hầm da thành bụng vào khoang phúc mạc Trong thời gian tiến hành lọc màng bụng mạn tính bệnh nhân sinh hoạt gần bình thường + Lọc máu thể hay gọi thận nhân tạo: trình lọc máu diễn thể dựa hai chế khuyếch tán siêu lọc Để tiến hành lọc máu thể, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn thể gồm đường dẫn máu khỏi thể đến lọc (đường động mạch), máu qua lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ lọc trở lại thể (đường tĩnh mạch) Tốc độ dòng máu vòng tuần hoàn thể trung bình 250 ml/ph Dịch lọc: sử dụng dịch lọc acetat dịch lọc bicacbonat Tốc độ dịch lọc vòng tuần hoàn thể trung bình 500 - 800 ml/ph Người bệnh cần lọc 12 giờ/tuần, chia chu kỳ, kỳ lọc + Ghép thận: Cho đến ghép thận phương pháp điều trị thay thận hoàn hảo Thận ghép thay chức điều hoà nội môi chức nội tiết thận suy Bệnh nhân ghép thận có sức khoẻ sống gần hoàn toàn bình thường Tuy nhiên ghép thận gặp nhiều khó khăn nguồn tạng ghép khan hiếm, sau ghép bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống thải ghép hàng ngày… nên tỉ lệ BN ghép thận thấp 6 1.2.Hiệu điều trị lọc máu chất lượng sống bệnh nhân lọc máu 1.2.1 Hiệu điều trị lọc máu * Đối với lọc máu thận nhân tạo: Sự phục hồi lại sức khoẻ tối đa cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị TNT chu kỳ coi chất lượng lọc máu Hiệu điều trị lọc máu đánh giá thông số sau: - Lâm sàng: + Không có triệu chứng lâm sàng hội chứng Ure máu cao + Huyết áp ổn định + Không có triệu chứng thiếu máu + Khôi phục lại cân nước, điện giải cân kiềm toan + Giữ cân phospho-canxi + Bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng + Khống chế bệnh lý β2-microglobulin - Cận lâm sàng: + Kt/Vure (độ thải phần Ure): công thức tính sau Kt/Vure = ln( Co/Ct) Ct = Co × e(-Kt/V) Với K: độ thải Ure màng lọc t : thời gian lọc máu V: thể tích khuyếch tán Urea e = 2,718 + Tỷ lệ giảm Ure sau buổi lọc (URR - Urea Reduction Ratio): tỉ lệ % ure máu giảm sau buổi lọc máu so với ure máu trước buổi lọc máu URR = (Co-Ct)/Co % URR cho phép ước lượng phần ure lấy khỏi thể buổi lọc máu Theo khuyến cáo chương trình hành động chất lượng lọc máu TNT Quĩ thận học quốc gia Mỹ (K/DOQI: National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative) để đạt chất lượng lọc máu thì: Kt/Vure ≥ 1,2 URR ≥ 65% 7 * Đối với lọc màng bụng: Đánh giá hiệu lọc màng bụng vào yếu tố, cụ thể - Độ thải chất hoà tan ure creatinin: + Độ thải chất hoà tan toàn phần gồm độ thải thận màng bụng: Ktoàn phần (tuần) = Kthận (tuần) + Kmàng bụng (tuần) Độ thải ure thường ký hiệu Kt/ V ure (tuần), độ thải creatinin thường ký hiệu CCr (tuần) Tại Việt nam, theo khuyến cáo Bộ y tế, bệnh nhân đạt hiệu lọc Kt/Vure tuần > 1,7 CCr tuần > 50 lít/tuần/1,73m2da * Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: albumin máu, nPNA + Albumin máu: số đánh giá tình trạng dinh dưỡng chung tiên lượng nguy tử vong bệnh nhân + nPNA (normalized Protein Nitrogen Apearance): Protein đưa vào thể, qua trình chuyển hóa nitơ protein thải qua nước tiểu dịch lọc màng bụng Đối với bệnh nhân LMB, ước lượng protein đưa vào thể cần cộng thêm với lượng protein qua dịch lọc Giá trị mục tiêu theo khuyến cáo nPNA cần đạt 1,0 1.2.2 Chất lượng sống bệnh nhân lọc máu: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sức khỏe trạng thái hoàn toàn khỏe mạnh thể chất, tâm lý xã hội không đơn bệnh tật Đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu, chất lượng sống vấn đề quan tâm Hội thận học Mỹ sử dụng bảng câu hỏi Short Form 36 để đánh giá chất lượng bệnh nhân điều trị thay thận * Nội dung bảng Short Form 36 (SF36): Trong hệ thống tính điểm SF-36, thang điểm đánh giá định lượng, câu trả lời sở để đánh giá theo thang điểm từ đến 100 dựa hướng dẫn rõ ràng, điểm số cao có tình trạng sức khoẻ tốt Nội dung đánh giá SF36 tổng hợp phân thành hai loại Những mục đánh giá "sức khỏe thể chất" mục cuối đánh giá "sức khỏe tâm thần" Các xếp loại sức sống tổng trạng thuộc phân loại (tinh thần thể chất) Do đó, chiều bao gồm ba mục chuyên biệt hai phân độ trùng SF36 bao gồm câu hỏi tự đánh giá thay đổi sức khỏe năm qua số điểm tổng SF36 dựa trung bình toán học SF36 hệ thống điều tra y tế sử dụng rộng rãi xác nhận công cụ đánh giá chất lượng sống cho dân số nói chung bệnh nhân lọc máu nói riêng Cách tính điểm:Mỗi bệnh nhân điều tra nội dung bảng điểm này, nhân viên y tế đánh dấu vào nội dung tương ứng, số liệu đưa vào phần mềm tự động tính toán cho kết bệnh nhân máy tính theo nguồn sau: http://www.sf36.org/demos/SF-36.html Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ hai phương thức TNT LMB liên tục ngoại trú + Các bệnh nhân quản lí điều trị ngoại trú lọc máu kết hợp điều trị nội khoa thiếu máu, tăng huyết áp…theo khuyến cáo Hội Thận học Việt Nam + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân suy tim mạn tính nặng độ 3,4 hay suy gan nặng, cổ trướng lớn + Bệnh nhân mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo + Bệnh nhân suy chức cầu nối thông động tĩnh mạch - Đối với bệnh nhân lọc màng bụng: + Bệnh nhân có suy giảm chức màng bụng + Bệnh nhân LMB viêm phúc mạc + Bệnh nhân chuyển đổi phương thức lọc máu thời gian nghiên cứu + Không hợp tác nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc thời gian năm 9 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Thu thập thông tin: Tiến cứu theo mẫu bệnh án thống 2.3.2 Qui trình theo dõi T0: bắt đầu vào nghiên cứu T1: sau năm lọc máu T2: sau năm lọc máu 2.3.3 Đánh giá kết lọc máu * Khám lâm sàng: phù, tính BMI, tình trạng huyết áp * Các xét nghiệm cận lâm sàng: + Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit + Hóa sinh máu: glucose, ure, creatinin, protein, albumin, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, CRP, điện giải máu + Đánh giá lọc máu: khuyến cáo K/DOQI (2006) Bộ Y Tế Việt Nam Lọc máu thận nhân tạo: sử dụng số thải phần ure Kt/Vure tỉ lệ giảm ure URR Lọc màng bụng: Kt/Vure tuần, độ thải Creatinin tuần CCr tuần 2.2.4 Tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính: theo Nguyễn Văn Xang * Chẩn đoán phân độ thiếu máu: theo WHO Bảng 2.1 Phân độ thiếu máu Mức độ Hb (g/l) Nam: 95 ≤ Hb < 130 Nhẹ Nữ: 95 ≤ Hb < 120 Vừa 80 ≤ Hb < 95 Nặng 69 ≤ Hb < 80 Rất nặng Hb < 69 * Chẩn đoán THA: theo JNC - HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg - Hoặc HA bình thường dùng thuốc giảm HA * Phân loại BMI: theo tiêu chuẩn hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á 2001: Gầy: BMI < 18,5 kg/m2 Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 Thừa cân: BMI ≥ 23,0 kg/m2 10 - Diện tích da thể (BSA) tính theo công thức Dubois: BSA (m2) = 0,007184 x W0,425 x H0,725 (W trọng lượng thể tính kg, H chiều cao tính cm) * Một số số sinh hoá máu: Bảng 2.2 Các số sinh hoá máu Chỉ số Giá trị bình thường Bất thường Protein (g/l) 60 – 80 Giảm: < 60 Albumin (g/l) 38 – 54 Giảm: < 35 Ure (mmol/l) 2,5 – 7,5 Creatinin (µmol/l) 50 – 110 Cholesterol (mmol/l) ≤ 5,2 Tăng: > 5,8 Triglycerid (mmol/l) ≤ 2,3 Tăng: > 2,3 HDL-C (mmol/l) ≥ 0,9 Giảm < 1,0 LDL-C (mmol/l) ≤ 3,2 Tăng > 4,1 Na+ (mmol/l) 135 – 145 Giảm: < 135 K+ (mmol/l) 3,5 – 5,5 Giảm: < 3,5, Tăng > 5,5 ++ Ca (mmol/l) 2,0 – 2,5 Giảm: < 2,0 CRP (mg/dl) 1,7 CCr tuần > 50 lít/tuần/1,73m2da Hiệu lọc máu tốt khi: Kt/Vure ≥ 2,0 CCr tuần > 60 lít/tuần/1,73m2da * Phân chia mức đánh giá chất lượng sống theo SF36: chia làm mức sau 11 Bảng 2.3 Phân chia mức độ chất lượng sống Mức độ Điểm SF36 Tốt 76 – 100 Khá 51 – 75 Trung bình 26 – 50 Kém – 25 2.4 Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý dựa phần mềm thống kê y học Epi-info 3.5.1 (phiên chạy Win, năm 2008) Epical 2000 Phép so sánh coi có ý nghĩa thống kê giá trị p ≤ 0,05 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 174 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gồm có 129 bệnh nhân TNT 45 bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú Bệnh viện đa khoa Củ chi từ tháng 6/ 2011 đến tháng 12/ 2013, kết sau: 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi: trung bình chung 52,57 ± 15,89 tuổi Nhóm LMB 51,82 ± 15,46 tuổi nhóm TNT 52,84 ± 16,09 tuổi, p > 0,05 - Giới: nam 85 BN (48,9%) nữ 89 BN (51,1%) - Chỉ số BMI: trung bình chung 19,75 ± 2,87kg/m Nhóm LMB 20,72 ± 2,89kg/m2 nhóm TNT 19,41 ± 2,79kg/m2, p < 0,01 - Thời gian lọc máu: trung bình chung 23,98 ± 30,73 tháng Nhóm LMB 16,47 ± 17,31 tháng nhóm TNT 26,61 ± 33,86 tháng, p > 0,05 - Nguyên nhân suy thận mạn hay gặp tăng huyết áp 32,76%, đái tháo đường 12,07%, không rõ nguyên nhân chiếm tới 37,36%, lại bệnh lý tiết niệu 8,62%, cầu thận 6,32%, thận đa nang 1,72% - Một số đặc điểm xã hội khác: Chủ yếu BN có trình độ văn hóa từ THCS trở xuống chiếm 77,6%, kinh tế gia đình mức nghèo cận nghèo 67,2%, nghề nghiệp lao động chân tay 89,1% 100% BN lọc máu theo chế độ BHYT 3.2 Thực trạng kết lọc máu 12 - Tỷ lệ thiếu máu chung 87,4% BN, nhóm LMB có 80,0% BN nhóm TNT 89,9%, khác biệt thống kê tỷ lệ thiếu máu nhóm LMB TNT Nồng độ Hemoglobin chung 100,86 ± 18,91g/l, nhóm LMB 108,80 ± 18,41g/l nhóm TNT 98,09 ± 18,36g/l, có khác biệt thống kê nồng độ Hb hai nhóm LMB TNT (p < 0,001) - Tỷ lệ tăng huyết áp chung 100,0% - Tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu 70,7% Tỷ lệ nhóm LMB cao nhóm TNT (73,3% so với 69,8%, p> 0,05) - Một số số sinh hóa: Tỷ lệ tăng glucose máu 45,4% Nồng độ glucose máu trung bình 6,79 ± 2,64 mmol/l Tỷ lệ giảm protein giảm albumin máu bệnh nhân nghiên cứu 6,3% 23,6% Nồng độ protein, albumin máu tương ứng 71,22 ± 8,32 g/l 37,86 ± 5,13g/l Nồng độ ure, creatinin máu 20,36 ± 9,23mmol/l 810,43±276,26 µmol/l Nhóm LMB có ure, creatinin máu thấp có ý nghĩa so với nhóm TNT (tương ứng 13,54 ± 3,89mmol/l so với 22,74 ± 9,38mmol/l, p< 0,001; 718,75 ± 262,42µmol/l so với 842,40 ± 274,76µmol/l, p< 0,01) Nồng độ natri, kali, canxi toàn phần máu giới hạn cho phép 25,9% BN tăng CRP máu Nồng độ CRP chung 11,28 ± 28,91 mg/dl, nồng độ chất nhóm LMB cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm TNT (15,01 ± 23,85 mg/dl so với 9,98 ± 21,49 mg/dl, p < 0,05) - Hiệu lọc máu + Nhóm lọc màng bụng: độ thải Kt/V ure tuần 2,16 ± 0,52, độ thải CCr tuần 55,86 ± 9,33 (lít/tuần/1,73m 2da) Có 80,0% bệnh nhân đạt số Kt/Vure tuần > 1,7 73,3% bệnh nhân đạt số CCr tuần > 50 lít/ tuần/ 1,73m2da theo khuyến cáo + Nhóm TNT: Kt/Vure URR trung bình tương ứng 0,96 ± 0,34 0,59 ± 0,15 24,8% BN đạt Kt/Vure ≥ 1,2 41,9% BN đạt URR ≥ 0,65 theo khuyến cáo 3.3 Kết lọc máu biến đổi sau năm theo dõi 13 Có 43 BN tử vong (24,7%), BN lọc màng bụng chuyển phương pháp lọc máu Nhóm LMB có BN tử vong (13,3%) nhóm TNT có 37 BN tử vong (28,7%) 128 bệnh nhân sống theo dõi liên tục năm - Tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân giảm 89,1% (T2) - Tỷ lệ thiếu máu tăng từ 87,5% (T0) lên 100,0% (T2) Nồng độ Hb trung bình tăng 101,6 ± 18,11g/l (T0) lên 107,34 ± 18,07g/l (T2), p< 0,05 - Tỷ lệ bệnh nhân có giảm albumin rối loạn lipid máu giảm theo thời gian lọc máu tương ứng là: 21,8% (T0) so với 18,0%(T2) 74,2% (T0) so với 70,3% (T2), khác biệt ý nghĩa thống kê p > 0,05 - BMI trung bình tăng theo thời gian lọc máu: 19,79 ± 2,85 kg/m (T0) so với 20,40 ± 3,19 kg/m2 (T2), khác biệt ý nghĩa thống kê p > 0,05 - Hiệu lọc máu + Nhóm lọc màng bụng: độ thải ure creatinin Kt/V ure tuần CCr tuần giảm ý nghĩa thống kê theo thời gian lọc máu (Kt/Vure tuần: 2,14 ± 0,52 (T0) so với 1,71 ± 0,79 (T2) với p>0,05; CCr tuần: 54,71 ± 8,87 lít/tuần/1,73m2da (T0) so với 45,68 ± 19,41 lít/tuần/1,73m2da (T2) với p > 0,05) Sau năm LMB, tỷ lệ BN đạt theo khuyến cáo độ thải Kt/V ure giảm có ý nghĩa thống kê (80,6% (T0) so với 58,3% (T2), p< 0,05), độ thải creatinin CCr giảm ý nghĩa thống kê (69,4% (T0) so với 61,1% (T2), p> 0,05) + Nhóm lọc máu TNT: số lọc Kt/Vure URR giảm ý nghĩa thống kê theo thời gian lọc máu (Kt/V ure 0,99 ± 0,33 (T0) so với 0,92 ± 0,24 với p>0,05; URR 0,61 ± 0,15 so với 0,59 ± 0,11 với p > 0,05) Sau năm lọc máu, tỷ lệ BN đạt theo khuyến cáo số lọc Kt/Vure giảm có ý nghĩa thống kê (28,3% (T0) so với 14,1% (T2), p< 0,05), URR giảm ý nghĩa thống kê (47,8% (T0) so với 32,6% (T2), p> 0,05) 14 3.4 Đặc điểm chất lượng sống theo thang điểm SF36 biến đổi sau năm theo dõi - Đặc điểm chất lượng sống theo thang điểm SF36 thời điểm bắt đầu theo dõi (T0): + Điểm SF36 bệnh nhân lọc máu mức trung bình 45,65 ± 8,18 điểm, nhóm LMB 47,54 ± 7,52 điểm nhóm TNT 44,98 ± 8,32, khác biệt thống kê điểm SF36 hai nhóm LMB TNT, p > 0,05 Bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 mức 42,5%, mức trung bình 57,5% Không có bệnh nhân mức tốt mức Điểm SF36 tinh thần cao thể chất tương ứng 53,35 ± 10,01 điểm so với 37,94 ± 9,19 điểm, p < 0,01 Điểm CLCS trung bình tinh thần thể chất nhóm LMB cao nhóm TNT (tuong ứng là, điểm SF36 tinh thần: 55,39 ± 8,14 điểm so với 52,64 ± 10,52 điểm; điểm SF 36thể chất: 39,69 ± 9,88 điểm so với 37,33 ± 8,89 điểm), khác biệt ý nghĩa p> 0,05 + Liên quan điểm SF36 với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng: Điểm SF36 BN nữ lọc máu 43,29 ± 8,03 điểm thấp có ý nghĩa so với BN nam 48,11 ± 7,62 điểm, p < 0,001 Không có mối tương quan điểm SF36 thời gian lọc máu, với r = 0,14 p> 0,05 Có mối tương quan nghịch mức trung bình điểm SF 36 đánh giá chất lượng sống với tuổi, r = - 0,48 p < 0,001 Có mối tương quan thuận trung bình điểm SF 36 nồng độ Hemoglobin, r = 0,3 p< 0,01 Có mối tương quan thuận, mức yếu điểm SF36 nồng độ albumin huyết thanh, r = 0,25 p< 0,05 Có mối tương quan nghịch, mức độ yếu điểm đánh giá chất lượng sống SF36 nồng độ CRP máu, r = - 0,275, p< 0,05 Nhóm LMB: điểm SF36 chung, điểm tinh thần thể chất BN có Kt/Vure tuần đạt theo khuyến cáo cao so với nhóm BN có Kt/Vure tuần không đạt (SF36 chung 47,99 ± 7,62 điểm so với 45,74 ± 7,23 điểm; SF tinh thần 55,74 ± 8,23 điểm so với 54,03 ± 8,11 điểm; 15 SF36 thể chất 40,25 ± 10,10 điểm so với 37,44 ± 9,12 điểm), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tương tự bệnh nhân có CCr tuần đạt theo khuyến cáo cao so với nhóm bệnh nhân có CCr tuần không đạt (SF36 chung 49,23 ± 6,32 điểm so với 46,93 ± 7,91 điểm; SF36 tinh thần 55,56 ± 8,38 điểm so với 55,34 ± 8,19 điểm; SF36 thể chất 42,89 ± 6,70 điểm so với 38,52 ± 10,65 điểm) khác biệt ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Nhóm TNT, điểm SF36 chung, điểm tinh thần thể chất bệnh nhân có Kt/Vure tuần URR đạt theo khuyến cáo cao so với nhóm bệnh nhân có số không đạt, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Cụ thể: Với số Kt/V ure, SF36 chung 45,75 ± 9,36 điểm so với 44,73 ± 7,98 điểm; SF 36 tinh thần 53,52 ± 11,14 điểm so với 52,35 ± 10,36 điểm; SF36 thể chất 37,98 ± 9,60 điểm so với 37,12 ± 8,69 điểm) Với số URR, SF36 chung 45,98 ± 8,57 điểm so với 44,27 ± 8,12 điểm; SF36 tinh thần 53,84 ± 10,47 điểm so với 51,77 ± 10,54 điểm; SF36 thể chất 38,12 ± 9,17 điểm so với 36,76 ± 8,71 điểm - Biến đổi chất lượng sống sau năm theo dõi (T2): Số bệnh nhân theo dõi liên tục năm 128 bệnh nhân bao gồm 92 bệnh nhân TNT 36 bệnh nhân LMB + Điểm SF36 chung điểm thể chất tinh thần BN lọc máu sau năm cao so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Cụ thể: SF36 chung 47,92 ± 7,72 điểm (T2) so với 47,24 ± 7,74 điểm (T0); SF36 tinh thần 54,54 ± 8,62 điểm (T2) so với 54,64 ± 9,64 điểm (T0); SF36 thể chất 41,30 ± 8,76 điểm (T2) so với 39,85 ± 8,47 điểm (T0) Không có biến đổi có ý nghĩa thống kê phân mức SF36 khác sau năm theo dõi, gặp BN có phân mức SF36 trung bình + Về tình trạng nguy tử vong bệnh nhân lọc máu: Điểm SF36 chung, SF36 tinh thần thể chất bệnh nhân sống sót cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân tử vong, p < 0,001 16 Tương ứng: SF36 chung 47,25 ± 7,65 điểm so với 40,77 ± 7,87 điểm; SF36 tinh thần 54,78 ± 9,62 điểm so với 48,98 ± 10,02 điểm; SF36 thể chất 39,71 ± 8,46 điểm so với 32,57 ± 9,34 điểm Những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 chung < 51 điểm nguy tử vong tăng 6,8 lần so với người ≥ 51 điểm (OR = 6,8 p < 0,001) Cứ giảm điểm SF36 chung nguy tử vong tăng 1,7 lần (OR = 1,7 p< 0,001; 95%CI: 1,3 - 2,0); giảm 10 điểm nguy tử vong tăng 2,7 lần (OR = 2,7 p< 0,001; 95%CI: 1,6 - 4,2) Những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 thể chất < 45 điểm nguy tử vong tăng 3,2 lần so với BN có điểm ≥ 45 điểm (OR = 6,8 p < 0,001); Và điểm SF 36 tinh thần < 51 điểm nguy tử vong tăng 2,9 lần so với BN có điểm ≥ 51 điểm (OR = 2,9 p < 0,01) Những BN lọc máu có tuổi ≥ 65 nguy tử vong tăng 3,4 lần so với BN tuổi < 65 (OR = 3,4 p < 0,001); tăng tuổi nguy tử vong tăng 1,2 lần (OR = 1,2 p < 0,01; 95%CI: 1.1-1,3) Sau hiệu chỉnh tuổi, bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 chung < 51 điểm nguy tử vong tăng 5,5 lần so với người ≥ 51 điểm (OR = 5,5 p < 0,01; 95%CI: 1,8 – 11,6) Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi: Tuổi trung bình tất bệnh nhân nghiên cứu 52,57 ± 15,89 tuổi, nhóm LMB 51,82 ± 15,46 tuổi nhóm TNT 52,84 ± 16,09 tuổi Đa phần bệnh nhân độ tuổi lao động đồng thời lứa tuổi có nhiều yếu tố nguy xuất bệnh lí tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận rối loạn chuyển hóa Do đó, cần quan tâm tới chất lượng lọc máu để nâng cao chất lượng sống cho người bệnh tái hòa nhập cộng đồng - Chỉ số BMI: BMI chung BN nghiên cứu 19,75 ± 2,87(kg/m 2), nhóm LMB 20,72 ± 2,89(kg/m2) nhóm TNT 19,41 ± 2,79(kg/m2) Nhóm LMB có BMI trung bình tỷ lệ BN có BMI mức bình thường 17 cao nhóm BN TNT có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Nguyên nhân bệnh nhân LMB trì chức thận tồn dư lượng nước tiểu hàng ngày nên chế độ dinh dưỡng dường thoải mái số BMI cao so với bệnh nhân TNT - Thời gian lọc máu: Thời gian lọc máu có ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Thời gian lọc máu trung bình chung hai nhóm 23,98 ± 30,73 tháng, nhóm LMB 16,47 ± 17,31 tháng nhóm TNT 26,61 ± 33,86 tháng (p > 0,05) Thời gian lọc máu bệnh nhân nghiên cứu thấp, nguyên nhân bệnh viện đa khoa khu vực Củ chi bệnh viện khu vực, chuyên ngành thận nhân tạo sơ khai, phát triển khoảng 10 năm Do cần quan tâm đầu tư sở hạ tầng đào tạo nhân lực 4.2 Thực trạng kết lọc máu 4.2.1 Một số số đánh giá kết lọc máu - Đặc điểm thiếu máu: Thiếu máu triệu chứng thường gặp bệnh nhân STM có lọc máu chu kỳ (LMCK) Ở bệnh nhân STM LMCK, hội chứng thiếu máu sản xuất thiếu Erythropoietin, thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu sắt, acid folic, vitamin B12, đạm Tỷ lệ thiếu máu chung 87,4% BN, nhóm LMB có 80,0% BN nhóm TNT 89,9%, khác biệt thống kê tỷ lệ thiếu máu nhóm LMB TNT Nồng độ Hemoglobin chung 100,86 ± 18,91g/l, nhóm LMB 108,80 ± 18,41g/l nhóm TNT 98,09 ± 18,36g/l, có khác biệt thống kê nồng độ Hb hai nhóm LMB TNT (p < 0,001) Nhóm TNT có nồng độ Hb thấp tỷ lệ thiếu máu cao nhóm LMB máu qua lọc tan hồng cầu, qua hệ thống lọc máu Nên cần có chiến lược quản lí nhóm BN lọc máu nhằm đảm bảo tốt mục tiêu điều trị - Về tình trạng tăng huyết áp: 100,0% BN lọc máu tăng huyết áp phải dùng thuốc hạ áp Như vậy, dường việc kiểm soát yếu tố liên quan tới chế 18 tăng huyết áp thách thức bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, cần tiếp tục quan tâm sâu sắc nhằm giảm thiểu nguy tim mạch lâu dài cho bệnh nhân lọc máu - Về rối loạn lipid máu: Tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu 70,7% Tỷ lệ nhóm LMB cao nhóm TNT (73,3% so với 69,8%, p> 0,05) Đây triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao bệnh nhân suy thận mạn nói chung bệnh nhân lọc máu chu kỳ nói riêng, cần quản lý tốt nhằm giảm thiểu nguy tim mạch bệnh nhân 4.2.2 Hiệu lọc máu Với bệnh nhân lọc màng bụng: Độ thải ure Kt/V ure tuần 2,16 ± 0,52, độ thải creatinin CCr tuần 55,86 ± 9,33 (lít/tuần/1,73m2da) Có 80,0% BN đạt Kt/Vure tuần > 1,7 73,3% BN đạt CCr tuần > 50 lít/tuần/1,73m2da theo khuyến cáo Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận K/DOQI Bộ Y tế Việt Nam Với bệnh nhân thận nhân tạo: Kt/Vure URR trung bình tương ứng 0,96 ± 0,34 0,59 ± 0,15 24,8% BN đạt Kt/V ure ≥ 1,2 41,9% BN đạt URR ≥ 0,65 theo khuyến cáo Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận K/DOQI Bộ Y tế Việt Nam Chỉ số Kt/Vure đánh giá mức độ giảm ure phần sau tuần, CCr đánh giá mức giảm creatinin tuần Cả ure creatinin chất tăng cao suy thận mạn tính, nhiên tính chất lý hóa, trọng lượng phân tử, mức độ hòa tan nước hai chất khác nhau, dẫn đến hiệu lọc chất khác Trong nghiên cứu chúng tỷ lệ bệnh nhân đạt theo khuyến cáo thấp kiểm soát lọc đầy đủ bệnh nhân LMB bệnh viện nhiều bất cập chuyên môn, chế bảo hiểm điều kiện người bệnh, cần quan tâm tương lai gần nhằm nâng cao chất lượng lọc máu từ cải thiện chất lượng sống cho người bệnh 19 4.3 Kết lọc máu biến đổi sau năm theo dõi Theo dõi 174 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu năm, kết cho thấy có 128 người sống (73,6%), 43 bệnh nhân tử vong (24,7%), có bệnh nhân lọc màng bụng chuyển phương pháp lọc máu Đa số bệnh nhân tử vong nhà 26 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 60,47%, lại 17 bệnh nhân tử vong bệnh viện (39,53%) Lọc máu tốt thể thông qua việc kiểm soát huyết áp, cải thiện tình trạng thiếu máu, dinh dưỡng bệnh nhân lọc máu chu kỳ - Tình trạng tăng huyết áp: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp giảm dần theo thời gian lọc máu Khi vào theo dõi có 100,0% có tăng HA, sau năm tỷ lệ giảm 89,1% bệnh nhân Lí giải cho điều này, cho rằng, trình theo dõi bệnh nhân phát thay đổi liều lọc cá thể hóa với người bệnh nhằm đạt hiệu lọc tối ưu, vậy, kiểm soát tượng thừa dịch bệnh nhân - Tình trạng thiếu máu: Tỷ lệ thiếu máu tăng từ 87,5% (T0) lên 100,0% (T2) Nồng độ Hb trung bình tăng từ `101,6 ± 18,11g/l (T0) lên 107,34 ± 18,07g/l (T2), p< 0,05 Điều trị thiếu máu vấn đề nan giải, toán khó bệnh nhân lọc máu chu kỳ chịu tác động nhiều yếu tố tủy xương, giảm sản xuất EPO, thiếu nguyên liệu, máu lọc Chúng điều trị bệnh nhân thiếu máu theo khuyến cáo, có bồi phụ thêm sắt bổ xung thêm đạm thận cho bệnh nhân Định kỳ tháng kiểm tra công thức máu lần để điều chỉnh liều thuốc Tuy nhiên, bệnh nhân xét nghiệm huyết học để đánh giá tình trạng, đặc điểm, mức độ thiếu máu việc bù EPO, sắt yếu tố tạo máu khác chưa đầy đủ hiệu điều trị chưa cao điều dễ hiểu - Hiệu lọc máu Kết nghiên cứu cho thấy, nhóm TNT giá trị Kt/Vure URR giảm dần theo thời gian nghiên cứu, nhóm LMB số Kt/Vure tuần, 20 CCr tuần giảm dần qua năm năm, nhiên không khác biệt p> 0,05 Khi so sánh tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure URR đạt theo khuyến cáo nhóm bệnh nhân TNT, thấy tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure đạt theo khuyến cáo giảm dần theo thời gian, p< 0,05, tỷ lệ bệnh nhân có URR đạt theo khuyến cáo giảm theo thời gian, nhiên khác biệt với p> 0,05 Nhóm bệnh nhân LMB số Kt/Vure tuần giảm sau năm có ý nghĩa p< 0,05 (từ 80,6% sau năm 58,3% bệnh nhân đạt), tỷ lệ BN có số CCr tuần đạt giảm theo khuyến cáo, nhiên không thấy khác biệt, p> 0,05 Như vậy, chất lượng lọc máu phương pháp LMB TNT sau năm bệnh nhân giảm, có Kt/V ure giảm có ý nghĩa kết có ích để cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân lọc máu Để lọc máu hiệu quả, bệnh nhân cần khám định kì đưa liều lọc cụ thể cá thể hóa phù hợp với bệnh nhân để đạt hiệu lọc cao nhất, với bệnh viện chúng tôi, chưa thực tốt qui trình 4.4 Chất lượng sống theo điểm SF36 biến đổi sau năm theo dõi 4.4.1 Chất lượng sống theo điểm SF36 bắt đầu theo dõi (T0) Kết nghiên cứu cho thấy, điểm SF36 trung bình 45,65 ± 8,18 điểm, nhóm BN LMB 47,54 ± 7,52 điểm, nhóm TNT 44,98 ± 8,32 điểm Điểm sức khoẻ thể chất chung 37,94 ± 9,19 điểm, nhóm LMB 39,69 ± 9,88 điểm, nhóm TNT 37,33 ± 8,89 điểm Điểm sức khoẻ tinh thần chung 53,35 ± 10,01 điểm, nhóm LMB 55,39 ± 8,14 điểm, nhóm TNT 52,64 ± 10,52 điểm Khi so sánh điểm SF36 chung; điểm sức khoẻ thể chất ; sức khoẻ tinh thần hai nhóm LMB TNT không thấy có ý nghĩa thống kê, p> 0,05 Nghĩa là, chọn lựa phương pháp điều trị thay thận không tạo khác biệt điểm chất lượng sống chung bệnh nhân Tuy nhiên, với tổng điểm 100 điểm sức khoẻ thể chất lại thấp nhiều điểm sức khoẻ tinh thần, p< 0,01 Khi so sánh tỷ lệ bệnh nhân có CLCS mức nhóm bệnh nhân LMB có tỷ lệ cao nhóm TNT có ý nghĩa, p< 0,05 Như lĩnh vực cảm nhận đau đớn, 21 tự đánh giá sức khỏe, cảm nhận sức sống, sức khỏe tâm thần tổng quát, sức khỏe thể chất nhóm bệnh nhân LMB cao nhóm TNT, lĩnh vực giới hạn thể lực nhóm bệnh nhân LMB thấp so với nhóm TNT Ngoài lĩnh vực sức khỏe: hoạt động chức năng, giới hạn chức năng, hoạt động xã hội, sức khỏe tinh thần tổng điểm SF-36 chung khác biệt có ý nghĩa Đây kết theo cho hợp lý, số lý sau Thứ là, chất lượng lọc vấn đề xã hội liên quan đến phương pháp LMB cho rằng, nhóm BN LMB có tỷ lệ BN có CLCS mức cao hơn, mức trung bình thấp nhóm bệnh nhân TNT nghiên cứu hợp lý CLCS phụ thuộc vào nhiều yếu tố thể chất tinh thần - Liên quan điểm SF36 với tuổi giới Điểm SF36 BN nữ lọc máu 43,29 ± 8,03 điểm thấp có ý nghĩa so với BN nam 48,11 ± 7,62 điểm, p < 0,001 Bình thường nữ nam khác yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất sức khỏe tinh thần Bệnh nhân nữ có cấu tạo thể nhỏ nam giới, sức đề kháng với bệnh tật hơn, trải qua thời gian điều trị thay thận suy lọc máu thể dễ suy giảm sức nam giới, đặc thù lọc máu rút máu thể thể nhiều lượng cho trình Mặt khác phụ nữ thường chịu nhiều áp lực sống nam giới, dẫn đến sức khỏe tinh thần thấp nam điều dễ hiểu Chúng thấy có mối tương quan nghịch mức trung bình điểm SF 36 đánh giá chất lượng sống với tuổi, r = - 0,48 p < 0,001 Những BN lọc máu có tuổi ≥ 65 nguy tử vong tăng 3,4 lần so với BN tuổi < 65 (OR = 3,4 p < 0,001); tăng tuổi nguy tử vong tăng 1,2 lần (OR = 1,2 p < 0,01; 95%CI: 1.1-1,3) Rõ ràng bệnh nhân cao tuổi thông thường sức khoẻ thể chất so với bệnh nhân tuổi trẻ hơn, rối loạn sinh lý bệnh lý mắc phải làm thay đổi sức khoẻ chung bệnh nhân, dẫn đến điểm SF36 bệnh nhân tuổi cao tuổi trẻ 22 - Liên quan điểm SF36 với tình trạng thiếu máu: Kết nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận trung bình điểm SF 36 nồng độ Hemoglobin, r = 0,3 p< 0,01 Rõ ràng là, bệnh nhân thiếu máu thiếu máu nặng làm ảnh hưởng chức tim mạch, tiêu hóa, nội tiết toàn trạng, kết ảnh hưởng đến chất lượng lọc máu bệnh nhân LMB TNT chu kỳ chất lượng sống người bệnh giảm thấp - Liên quan điểm SF36 với giảm albumin nồng độ CRP máu: Viêm thiếu dinh dưỡng yếu tố song hành cộng hưởng làm nặng nề toàn trạng bệnh nhân ảnh hưởng tới sức khỏe thể chất tinh thần người bênh Trong nghiên cứu cho thấy điểm SF36 có mối tương quan thuận mức yếu với nồng độ albumin huyết (r = 0,25 p< 0,05) có mối tương quan nghịch mức độ yếu với nồng độ CRP máu (r = - 0,275, p< 0,05) - Ở nhóm LMB nhóm TNT, điểm SF36 chung, điểm tinh thần thể chất BN có Kt/V ure tuần đạt theo khuyến cáo cao so với nhóm BN có Kt/Vure tuần không đạt theo khuyến cáo Bộ Y tế Việt Nam, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.4.2 Chất lượng sống sau năm theo dõi nguy tử vong bệnh nhân lọc máu Số bệnh nhân theo dõi liên tục năm 128 bệnh nhân bao gồm 92 bệnh nhân TNT 36 bệnh nhân LMB Để nhận định giá trị điểm SF36 với tiên lượng nguy tử vong bệnh nhân lọc máu Điểm SF36 chung điểm thể chất tinh thần BN lọc máu sau năm cao so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Cụ thể là: SF36 chung 47,92 ± 7,72 điểm (T2) so với 47,24 ± 7,74 điểm (T0); SF36 tinh thần 54,54 ± 8,62 điểm (T2) so với 54,64 ± 9,64 điểm (T0); SF36 thể chất 41,30 ± 8,76 điểm (T2) so với 39,85 ± 8,47 điểm (T0) 23 Kết nghiên cứu cho thấy điểm SF36 chung, SF36 tinh thần thể chất bệnh nhân không tử vong cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân tử vong, p < 0,001 Những bệnh nhân lọc máu có điểm SF36 chung < 51 điểm nguy tử vong tăng 6,8 lần so với người ≥ 51 điểm (OR = 6,8 p < 0,001) Cứ giảm điểm SF36 chung nguy tử vong tăng 1,7 lần (OR = 1,7 p< 0,001; 95%CI: 1,3 - 2,0); giảm 10 điểm nguy tử vong tăng 2,7 lần (OR = 2,7 p< 0,001; 95%CI: 1,6 - 4,2) Sau hiệu chỉnh tuổi, bệnh nhân có điểm SF36 chung < 51 điểm nguy tử vong tăng 5,5 lần so với người ≥ 51 điểm (OR = 5,5 p < 0,01; 95%CI: 1,8 – 11,6) Và dù điểm SF-36 chung, hay điểm thể chất tinh thần có giá trị dự báo nguy tử vong bệnh nhân lọc máu mức độ khác Chất lượng sống bệnh nhân lọc máu đánh giá thang điểm SF-36 toàn diện, thuận lợi Ngoài việc đánh giá khách quan sức khỏe thể chất tinh thần cho bệnh nhân lọc máu cho phép tiên lượng, dự báo tử vong bệnh nhân Đây công cụ hữu ích giúp thày thuốc lâm sàng có kế hoạch chăm sóc đầy đủ hơn, góp phần nâng cao sức khỏe toàn diện cho người bệnh Tuy nhiên, nghiên cứu tiến hành bệnh viện đa khoa khu vực, số lượng bệnh nhân khiêm tốn chưa phân tích nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu lọc máu, yếu tố liên quan đến chất lượng lọc KẾT LUẬN Khảo sát kết lọc máu chất lượng sống thang điểm SF36 174 bệnh nhân lọc máu gồm 45 bệnh nhân LMB 129 bệnh nhân TNT Bệnh viện đa khoa Củ chi, 128 bệnh nhân theo dõi năm rút số kết luận sau: Thực trạng kết điều trị lọc máu biến đổi sau năm theo dõi: 1.1 Thực trạng kết điều trị lọc máu - Tỷ lệ thiếu máu chung 87,4% Nồng độ hemoglobin 100,86 ± 18,91 g/l 24 - 100% bệnh nhân có tăng huyết áp - 23,6% bệnh nhân có giảm albumin máu - 70,7% bệnh nhân có rối loạn thành phần lipid máu - Chỉ số BMI chung 19,75 ± 2,87 kg/m Nhóm LMB có BMI cao so với nhóm TNT (20,72 ± 2,89 kg/m so với 19,41 ± 2,79 kg/m 2, p< 0,01) - Các số lọc máu: + Nhóm LMB: 80,0% bệnh nhân có Kt/Vure tuần 73,3% bệnh nhân có CCr tuần đạt theo khuyến cáo KDOQI (2006) Bộ Y Tế Việt Nam + Nhóm TNT: 24,8% bệnh nhân có Kt/Vure 41,9% bệnh nhân có URR đạt theo khuyến cáo KDOQI (2006) Bộ Y Tế Việt Nam 1.2 Sự biến đổi kết lọc máu sau năm - Tỷ lệ thiếu máu tăng 100% so với thời điểm T0: 87,5%, p< 0,001 Nồng độ hemoglobin cải thiện 107,34 ± 18,07g/l so với thời điểm T0 101,60 ± 18,11g/l, p< 0,05 - Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp, giảm albumin máu, rối loạn lipid máu sau năm có giảm so với thời điểm T0, p > 0,05 - Hiệu lọc máu: + Nhóm bệnh nhân LMB: Sau năm, Kt/V ure tuần CCr tuần thay đổi ý nghĩa thống kê so với thời điểm T0 (tương ứng 1,71 ± 0,79 so với 2,14 ± 0,52, 45,68 ± 19,41 lít/ tuần/ 1,73m da so với 54,71 ± 8,87 lít/ tuần/ 1,73m da, p > 0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/Vure tuần theo khuyến cáo giảm có ý nghĩa so với thời điểm T0 (58,3% so với 80,0%, p< 0,05) + Nhóm bệnh nhân TNT: Sau năm, Kt/Vure URR thay đổi ý nghĩa thống kê so với thời điểm T0 (tương ứng 0,92 ± 0,24 so với 0,99 ± 0,33 0,59 ± 0,11 so với 0,61 ± 0,15, p> 0,05) Tuy nhiên tỷ lệ BN đạt Kt/V ure theo khuyến cáo giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm T0 (14,1% so với 24,8%, p< 0,05) - Tỷ lệ tử vong chung 24,7% (43 bệnh nhân) Chất lượng sống theo SF-36 bệnh nhân lọc máu biến đối sau năm 25 + Điểm chất lượng sống mức trung bình: 45,65 ± 8,18 điểm 42,5% BN phân mức 57,5% BN phân mức trung bình + Liên quan SF 36 với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng: Điểm SF36 nữ 43,29 ± 8,03 thấp nam 48,11 ± 7,62, p < 0,001 Có mối tương quan nghịch điểm SF36 với tuổi, nồng độ CRP máu (tương ứng r = - 0,48 p < 0,001; r = - 0,275 p< 0,05) Có mối tương quan thuận điểm SF36 với nồng độ Hemoglobinvà albumin huyết (tương ứng r = 0,3 p < 0,01; r = 0,25 p < 0,05) + Bệnh nhân lọc máu ≥ 65tuổi nguy tử vong tăng 3,4 lần, p< 0,001 Bệnh nhân có điểm SF 36 chung 51 nguy tử vong tăng 6,8 lần, p < 0,001; giảm điểm nguy tử vong tăng 1,7 lần, (p < 0,001) Khi hiệu chỉnh với tuổi, SF36 chung 51 điểm bệnh nhân lọc máu có nguy tử vong tăng lên 5,5 lần với p< 0,01 (95%CI = 1,8 - 11,6) KIẾN NGHỊ Thực trạng kết lọc máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ Bệnh viện đa khoa Củ Chi thấp lâm sàng, số lọc máu chất lượng sống Cần có quan tâm tích cực để cải thiện, nâng cao chất lượng điều trị chất lượng sống bệnh nhân lọc máu Thang điểm SF36 công cụ hữu ích giúp thày thuốc lâm sàng đánh giá chất lượng điều trị bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nên áp dụng thường qui, rộng rãi trung tâm lọc máu Việt Nam ... nhân suy thận mạn tính lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng với mục tiêu sau: Đánh giá thực trạng thay đổi số kết điều trị lọc máu theo dõi năm bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu thận nhân tạo. .. sở vật chất thiếu thống người non trẻ cần có nghiên cứu thực trạng tình hình lọc máu chất lượng sống người bệnh Do đó, thực đề tài: Nghiên cứu số số đánh giá kết điều trị, chất lượng sống bệnh. .. vấn đề Lọc màng bụng thận nhân tạo hai phương thức lọc máu điều trị thay thận suy phổ biến Lọc máu tốt giúp điều chỉnh rối loạn cho bệnh nhân suy thận mạn tính, từ nâng cao chất lượng sống kéo