Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều trị thay thế thận suy phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Hai phương thức này đều giúp bệnh nhân lọc chất độc ra khỏi cơ thể, cân bằng nội môi, siêu lọc duy trì trọng lượng khô của bệnh nhân, và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu, tăng huyết áp. Các nghiên cứu đều cho thấy, lọc máu tốt sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống và giúp cho việc điều trị các rối loạn toàn thân do suy thận mạn tính gây nên được hiệu quả hơn [1], [2], [3], [4]. Hiệu quả của lọc máu được đánh giá theo những cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và khách quan qua các chỉ số kỹ thuật đánh giá cuộc lọc. Một bệnh nhân được coi là lọc máu đạt hiệu quả tốt khi họ cảm thấy khoẻ mạnh, ăn ngon, ngủ tốt, sinh hoạt bình thường và có thể tham gia lao động phù hợp với sức khoẻ…những biểu hiện này được đánh giá qua bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các chỉ số khác đánh giá quá trình lọc và điều trị tốt đó là tình trạng huyết áp được kiểm soát theo huyết áp mục tiêu, điều trị thiếu máu đáp ứng tốt, bệnh nhân duy trì chỉ số khối cơ thể ở mức bình thường…[5], [6], [7]. Đánh giá hiệu quả cuộc lọc qua chỉ số tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc và độ thanh thải ure từng phần ở bệnh nhân thận nhân tạo và độ thanh thải ure tuần, độ thanh thải creatinin tuần ở bệnh nhân lọc màng bụng [1], [8], [9]. Đánh giá hiệu quả lọc máu là yêu cầu cơ bản, được thực hiện định kỳ, từ đó có thể thay đổi liều lọc hoặc thay đổi phương thức lọc, nhằm đảm bảo chất lượng cuộc lọc cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu [1],[3]. Tại Việt nam, có nhiều công bố về kết quả lọc máu, tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung ở các bệnh viện lớn. Các nghiên cứu đều đánh giá kết quả cuộc lọc qua các thống số độ thanh thải ure từng phần (Kt/V), tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc (URR) ở bệnh nhân thận nhân tạo và chỉ số thanh thải creatinin tuần (Ccr tuần) ở nhóm bệnh nhân lọc màng bụng. Bệnh viện khu vực Củ chi, bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng lọc máu, bao gồm cả 2 phương pháp thận nhân tạo và lọc màng bụng, trong đó bệnh nhân thận nhân tạo chiếm đa số. Những nghiên cứu về hiệu quả lọc máu và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tại Bệnh viện Củ chi hầu như chưa được quan tâm và chưa được thực hiện. Với mong muốn nghiên cứu hiệu quả lọc và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lọc máu tại Bệnh viện khu vực Củ chi, từ đó có thể đưa ra những khuyến cáo để cải thiện hiệu quả lọc, nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với các mục tiêu sau: 1.Đánh giá thực trạng một số kết quả điều trị lọc máu và biến đổi sau 2 năm theo dõi ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. 2.Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 và biến đổi sau 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VĂN MỸ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO VÀ LỌC MÀNG BỤNG Chuyên ngành: Nội Thận - Tiết Niệu Mã số: 62 72 01 46 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Lê Thu Hà TS Lê Công Tấn HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Đại cương suy thận mạn tính 1.1.2 Những rối loạn tổn thương hệ quan bệnh nhân suy thận mạn tính .4 1.1.3 Chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn suy thận mạn tính 1.1.4 Điều trị suy thận mạn tính 11 1.1.4.1 Điều trị bảo tồn 11 1.1.4.2 Điều trị thay thận .15 1.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU 17 1.2.1 Đánh giá hiệu điều trị lọc máu 17 1.2.1.1 Lọc máu thận nhân tạo 18 1.2.1.2 Lọc màng bụng 21 1.2.2 Chất lượng sống bệnh nhân lọc máu .23 1.2.2.1 Khái niệm sức khỏe liên quan đến chất lượng sống 23 1.2.2.2 Cơ sở phương pháp đánh giá chất lượng sống 23 1.2.2.3 Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân điều trị thay thận 25 1.2.2.4 Hệ thống chấm điểm chất lượng sống theo Short Form 36 27 1.2.2.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân lọc máu 30 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU 31 1.3.1 Các nghiên cứu nước 31 1.3.2 Nghiên cứu nước .35 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38 2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Các nội dung nghiên cứu 39 2.2.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .39 2.2.2.2 Các tiêu đánh giá kết điều trị lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng 41 2.2.2.3 Chỉ định, quy trình kỹ thuật lọc máu 43 2.2.2.4 Nội dung, cách đánh giá chất lượng sống thang điểm SF36 49 2.2.2.5 Điều trị nội khoa kết hợp 50 2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng nghiên cứu 51 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 56 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 58 3.2 THỰC TRẠNG MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU NĂM THEO DÕI 62 3.2.1 Thực trạng kết lọc máu thời điểm bắt đầu nghiên cứu 62 3.2.1.1 Một số số đánh giá kết lọc máu 62 3.2.1.2 Một số số đánh giá hiệu lọc máu .65 3.2.2 Sự biến đổi số số đánh giá kết lọc máu theo dõi năm 69 3.2.2.1 Tình trạng sống bệnh nhân lọc máu sau năm 69 3.2.2.2 Sự biến đổi số số lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi năm lọc máu 71 3.2.2.3 Sự biến đổi số số đánh giá hiệu lọc máu theo dõi năm lọc máu 73 3.3 ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ BIẾN ĐỔI SAU NĂM THEO DÕI 74 3.3.1 Đặc điểm chất lượng sống thời điểm bắt đầu nghiên cứu 74 3.3.1.1 Đặc điểm chất lượng sống đánh giá theo SF36 75 3.3.1.2 Liên quan điểm SF36 với số đặc điểm bệnh nhân 77 3.3.2 Biến đổi chất lượng sống sau năm 84 CHƯƠNG BÀN LUẬN .92 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 92 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .92 4.1.2 Đặc điểm BMI bệnh nhân nghiên cứu .94 4.1.3 Đặc điểm thời gian lọc máu 95 4.1.4 Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B, C 96 4.1.5 Nguyên nhân gây suy thận mạn .97 4.1.6 Một số đặc điểm xã hội bệnh nhân nghiên cứu 98 4.2 ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU NĂM .98 4.2.1 Thực trạng kết lọc máu thời điểm bắt đầu nghiên cứu 99 4.2.1.1 Một số số đánh giá kết lọc máu 99 4.2.1.2 Hiệu lọc máu 107 4.2.2 Biến đổi số số kết lọc máu sau năm theo dõi 116 4.2.2.1 Tình trạng sống bệnh nhân tham gia nghiên cứu 116 4.2.2.2 Biến đổi số số lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi năm lọc máu 117 4.2.2.3 Sự biến đổi số số đánh giá hiệu lọc Kt/Vure, CCr URR theo dõi năm 121 4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ THAY ĐỔI SAU NĂM THEO DÕI .122 4.3.1 Đặc điểm chất lượng sống thời điểm bắt đầu nghiên cứu 122 4.3.1.1 Chất lượng sống thời điểm bắt đầu nghiên cứu 122 4.3.1.2 Liên quan điểm CLCS SF36 với số đặc điểm bệnh nhân 125 4.3.2 Đặc điểm chất lượng sống sau năm theo dõi nguy tử vong bệnh nhân lọc máu chu kỳ .132 4.3.2.1 Đặc điểm CLCS sau năm theo dõi 132 4.3.2.2 Chất lượng sống nguy tử vong bệnh nhân lọc máu 134 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 140 TÀI LIỆU THAM KHẢO 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BMI BN BSA BTMT BTMTGĐC CAPD CCPD CCr tuần CCrK Body Mass Index: Chỉ số khối thể Bệnh nhân Diện tích da thể Bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis: Lọc màng bụng liên tục tự động Clearance Creatinin: Độ thải Creatinin tuần Clearance Creatinin Kidney: Độ thải creatinin thận Clearance Creatinin Peritoneum: Độ thải creatinin màng bụng Chronic Kidney Disease: Bệnh thận mạn tính Chất lượng cột sống Dịch lọc bicarbonate Đái tháo đường Đơn vị Erythropoietin Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Online haemodiafiltration: Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Health-Related Quality of Life: Chất lượng sống Huyết sắc tố International Society for Peritoneal Dialysis: Hội lọc màng bụng Quốc tế 10 CCrP 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 CKD CLCS dịch AB ĐTĐ đv EPO HA HATT HATTr HDF online 21 HRQL 22 HST 23 ISPD 24 25 26 27 28 29 KDOQI Kt / V ure Kt / V tuần Kt/Vk Kt/Vp LMB Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Độ thải ure phần Độ thải ure tuần Độ thải ure thận Độ thải ure màng bụng Lọc màng bụng TT 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ LMCK Lọc máu chu kỳ MLCT Mức lọc cầu thận NC Nghiên cứu NECOSAD Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis: Hợp tác nghiên cứu Hà Lan lọc máu đầy đủ NKF-K/DOQI The National Kidney Foundations - Kidney Disease Outcomea Quality Initiative nPNA normalized Protein Nitrogen Apearrance P Phospho PET Peritoneal Equilibration Test rHu_EPO recombinant Human Erythropoietin RLLP Rối loạn lipid RRF Residual Renal Function: chức thận tồn lưu SEIQoL-DW Schedule of Evaluation of Individual Quality of Life Direct Weighted SF36 Short form 36 SL Số lượng STMT Suy thận mạn tính STMTGĐC Suy thận mạn tính giai đoạn cuối STMTLMCK Suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ THA Tăng huyết áp URR Ure Reduction Ratio: Tỉ lệ giảm ure phần β2-M Beta _Microglobulin DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính 10 Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang 10 Bảng 2.1 Thành phần dịch lọc 46 Bảng 2.2 Thuốc điều trị tăng huyết áp theo danh mục bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi 51 Bảng 2.3 Phân chia mức độ thiếu máu 52 Bảng 2.4 Một số số sinh hoá 54 Bảng 2.5 Phân loại màng bụng theo tính thấm 54 Bảng 2.6 Phân chia mức chất lượng sống 55 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 58 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 58 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3.4 Đặc điểm thời gian lọc máu nhóm nghiên cứu .59 Bảng 3.5 Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B,C 59 Bảng 3.6 Nguyên nhân suy thận mạn 60 Bảng 3.7 Đặc điểm xã hội bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3.8 Phân loại tính thấm màng bụng bệnh nhân LMB 60 Bảng 3.9 Đặc điểm thiếu máu nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.10 Phân chia bệnh nhân theo mức độ thiếu máu .63 Bảng 3.11 Đặc điểm huyết áp rối loạn lipid máu .63 Bảng 3.12 Đặc điểm số số sinh hóa máu 63 Bảng 3.13 Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B,C 64 Bảng 3.14 Đặc điểm Kt/Vure tuần CCr tuần BN lọc màng bụng 65 Bảng 3.15 Đặc điểm hệ số Kt/Vure tỷ lệ giảm ure phần 67 nhóm bệnh nhân TNT 67 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure đạt theo khuyến cáo .67 Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân có kết lọc máu tốt theo khuyến cáo 68 Bảng 3.18 Đặc điểm bệnh nhân lại sau năm lọc máu 69 Bảng 3.19 Nguyên nhân tử vong 70 Bảng 3.20 Tình trạng tăng huyết áp thời điểm nghiên cứu 71 Bảng 3.21 Tình trạng thiếu máu thời điểm nghiên cứu 72 Bảng 3.22 Biến đổi BMI thời điểm nghiên cứu 72 Bảng 3.23 Nồng độ số số sinh hóa thời điểm nghiên cứu 73 Bảng 3.24 Biến đổi Kt/Vure, URR CCr thời điểm nghiên cứu 73 Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure, URR CCr đạt theo khuyến cáo thời điểm nghiên cứu 74 Bảng 3.26 Phân mức chất lượng sống theo điểm SF36 .75 Bảng 3.27 Điểm SF36 thể chất tinh thần 75 Bảng 3.28 Liên quan điểm SF36 với số đặc điểm xã hội bệnh nhân lọc máu 77 Bảng 3.29 Liên quan tuổi với điểm SF36 77 Bảng 3.30 Điểm SF36 hai giới 79 Bảng 3.31 Điểm SF36 thời gian lọc máu 79 Bảng 3.32 Điểm SF 36 tình trạng thiếu máu, giảm albumin máu CRP80 Bảng 3.33 Chức thận tồn dư điểm SF 36 thời điểm nghiên cứu 82 Bảng 3.34 Điểm SF36 số Kt/Vure tuần nhóm bệnh nhân LMB .83 Bảng 3.35 Điểm SF36 số CCr tuần bệnh nhân LMB .83 Bảng 3.36 Điểm SF36 số Kt/Vure bệnh nhân TNT 83 Bảng 3.37 Điểm SF36 số URR bệnh nhân TNT 84 Bảng 3.38 Biến đổi điểm SF36 thời điểm nghiên cứu 85 Bảng 3.39 Phân mức SF36 thời điểm nghiên cứu 85 Bảng 3.40 Điểm SF36 tình trạng tử vong 85 Bảng 3.41 Điểm SF 36 chung nguy tử vong 87 Bảng 3.42 Điểm SF 36 thể chất nguy tử vong .87 Bảng 3.43 Điểm SF 36 tinh thần nguy tử vong .88 Bảng 3.44 Tuổi nguy tử vong theo tuổi bệnh nhân lọc máu .89 Bảng 3.45 Chức thận tồn dư tình trạng tử vong sau năm theo dõi 90 Bảng 3.46 Mô hình đa biến tuổi, điểm SF 36 chung, chức thận tồn dư với nguy tử vong bệnh nhân lọc máu 90 Bảng 4.1 Tỷ lệ % loại màng bụng nghiên cứu 108 Bảng 4.2 Đặc điểm độ thải Kt/V ure tuần (Kt/Vure tuần) độ thải creatinin tuần (CCr tuần) bệnh nhân lọc màng bụng nghiên cứu 110 Bảng 4.3 Đặc điểm số Kt/V CCr lọc bệnh nhân TNT nghiên cứu 113 Bảng 4.4 So sánh điểm SF36 với số tác giả khác .124 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ (CAPD) Họ tên: Tuổi: Nam: Nữ: Địa chỉ: Điều trị Bệnh viện: Điện thoại gia đình:………………Di động:………………………… .…… Ngày vào viện: Số Bệnh án: Số lưu trữ: Ngày bắt đầu vào nghiên cứu: Ngày…………tháng ………năm: 20…… Trình độ văn hóa Nghề nghiệp Tình trạng hôn nhân Thu nhập Bảo hiểm y tế Tiền sử: Đã PT bụng Sỏi thận Chấn thương bụng Đái tháo đường Bệnh tim phổi mạn THA Thoát vị thành bụng Thận đa namg TS Viêm PM Suy tim Các bệnh khác:… Phát mắc bệnh thận từ:……… Phát suy thận từ : Lý vào viện: Mệt mõi HA cao Phù Thiểu niệu Vô niệu Lý khác:…… Tóm tắt bệnh sử: …… … Chẩn đoán bệnh: … Ngày bắt đầu điều trị thay thận:… Với PP: HD Số lần/tuần: CAPD Ngày bắt đầu CAPD: ……….…/…….……/…20… Đặt catheter tenckhoff PM STT Ngày đặt catheter LMB BS đặt Loại catheter Lần Lần Loại dịch lọc: Peritoneal dialysis solution-Dextrose 1.5% 2.5% 4.25% Số lần thay dịch ngày: … .lần/ngày LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG I LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN Tỉnh táo Mệt mõi Khi gắng sức Khó thở Khi nghỉ Về đêm Đau ngực Đánh trống ngực Ho Hoa mắt chóng mặt Đau đầu Ngứa Chuột rút Ngủ bình thường Mất ngủ Ăn uống bình thường Triệu chứng Chán ăn Buồn nôn tiêu hoá Nôn Triệu chứng khác TRIỆU CHỨNG KHÁCH QUAN Mạch (l/p) Nhiệt độ Sinh hiệu HA (mmHg) Tần số thở(l/p) Cân nặng(kg) Chiều cao (cm) BMI Phù Chi Mặt Toàn thân T0 Thời gian theo dõi T1 T2 (Thời gian bắt (Thời gian sau (Thời gian sau đầu nghiên cứu) năm nghiên cứu) năm nghiên cứu) Nước tiểu/ Cổ chướng Thể tích (>500ml) Thiểu niệu (100-500 ml) Vô niệu (