1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), nước phát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) nguyên nhân dẫn đến tử vong, bệnh tật tàn phế cho phụ nữ, chiếm khoảng 18% gánh nặng bệnh tật nhóm tuổi Những vấn đề CSSKSS phụ nữ có liên quan chặt chẽ đến việc cung ứng sử dụng dịch vụ CSSKSS, đặc biệt tuyến y tế sở nơi người phụ nữ tiếp cận Các nghiên cứu nước vai trò trạm y tế (TYT) xã quan trọng công tác chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt chăm sóc sức khoẻ gần dân Theo Quy định Bộ Y tế TYT xã có nhiệm vụ cung ứng dịch vụ CSSSK bao gồm 11 kỹ thuật chuyên môn sản khoa, kỹ thuật phụ khoa, kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình, kỹ thuật CSSK trẻ em Về nguyên tắc, TYT xã thuộc huyện khó khăn địa lý cần phải cung ứng dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu chỗ, nhiên 23,6% số TYT có cung ứng gói dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cách đầy đủ Ngược lại, có đến 11,5% số TYT không cung ứng loại loại dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu Đặc biệt, 215 huyện xác định khó khăn địa lý có đến gần 80% TYT xã không cung ứng đủ dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu Quảng Ninh tỉnh nằm vùng Đông Bắc Tổ quốc với địa hình đa dạng: miền núi, miền biển - hải đảo đồng Mặc dù ngành Y tế Quảng Ninh có nhiều đóng góp tích cực vào việc cải thiện tình trạng sức khoẻ nhân dân nhiên nhiều tồn thách thức Trong lĩnh vực CSSKSS số tiêu chưa đạt so với toàn quốc tỷ lệ tăng dân số: 1.29% (cả nước 1,03%) tỷ lệ giới tính sinh: 115 trai/100 gái (cả nước 112,3 trai/100 gái, ĐB sông Hồng 122,4 trai/100 gái) Hiện địa bàn tỉnh chưa có đề tài nghiên cứu nhu cầu CSSKSS người dân khả đáp ứng nhu cầu CSSKSS người dân đơn vị y tế… Với lý trên, thực đề tài nghiên cứu: “Thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản hiệu số giải pháp can thiệp tuyến xã tỉnh Quảng Ninh” với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tuyến xã huyện tỉnh Quảng Ninh, năm 2012 Đánh giá hiệu giải pháp can thiệp nhăm nâng cao khả cung ứng số nhóm dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tuyến xã huyện tỉnh Quảng Ninh Những đóng góp luận án: - Kết luận án đóng góp cho hiểu biết tình hình sử dụng dịch vụ CSSKSS Quảng Ninh đưa giải pháp nâng cao hiệu sử dụng nhân lực vật lực sẵn có trạm y tế xã - Áp dụng cách tiếp cận toàn diện triển khai nghiên cứu với đánh giá ban đầu, đánh giá sau can thiệp so sánh hiệu giải pháp can thiệp Từ kết nghiên cứu này, giải pháp can thiệp áp dụng Quảng Ninh áp dụng địa phương có hoàn cảnh kinh tế, văn hóa tương đồng Bố cục luận án: Luận án có 158 trang Gồm: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 02 trang, kiến nghị 01 trang Luận án có 23 bảng, biểu đồ, hình, 19 hộp thảo luận định tính 136 tài liệu tham khảo, tiếng Việt (67) tiếng Anh (69) Chương TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 1.1.1 Khái niệm sức khỏe sinh sản, chăm sóc sức khỏe sinh sản Theo định nghĩa sức khỏe sinh sản (SKSS) Hội nghị quốc tế Dân số Phát triển Cairô - Ai Cập (ICPD - 9/1994) Hội nghị quốc tế Phụ nữ Bắc Kinh - Trung Quốc (9/1995) công bố: “ Là trạng thái hoàn toàn thoải mái thể chất, tinh thần xã hội bệnh tật, không tàn phế lĩnh vực có liên quan đến hệ thống chức trình sinh sản” Theo kế hoạch hành động sau Hội nghị đưa 10 nội dung SKSS gồm: Làm mẹ an toàn; Kế hoạch hoá gia đình; Nạo hút thai an toàn; Vô sinh; Phòng tránh điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục HIV/AIDS, nhiễm trùng đường sinh sản; Phòng chống u đường sinh dục; SKSS vị thành niên; Giáo dục giới tính, tình dục; Chăm sóc sức khoẻ trẻ em; Thông tin, giáo dục, truyền thông Tuy nhiên, nước thời điểm khác có lựa chọn vấn đề ưu tiên riêng cho quốc gia - Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) định nghĩa “Là phối hợp phương pháp kỹ thuật dịch vụ để bảo đảm sức khoẻ sinh sản sức khoẻ nói chung cách phòng bệnh giải vấn đề SKSS” 1.1.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Hệ thống cung ứng dịch vụ CSSKSS bao gồm tuyến trung ương, tuyến tỉnh tuyến sở Việc cung ứng dịch vụ CSSKSS cho người dân phụ thuộc nhiều vào số lượng chất lượng nhân lực y tế, sở hạ tầng, trang thiết bị thuốc thiết yếu 1.1.3 Cung ứng dịch vụ CSSKSS trạm y tế xã/phường TYT xã có nhiệm vụ cung ứng dịch vụ CSSSK bao gồm 11 kỹ thuật chuyên môn sản khoa, kỹ thuật phụ khoa, kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình, kỹ thuật CSSK trẻ em Nhưng tất TYT xã cung ứng tất loại dịch vụ CSSKSS mà Bộ Y tế quy định Cung ứng thuốc uống tránh thai cung ứng 80% TYT Tính đồng khả cung ứng dịch vụ CSSKSS TYT xã: Theo UNFPA cấp cứu sản khoa thiết yếu bao gồm loại dịch vụ Tại Việt Nam, TYT xã thực loại dịch vụ là: tiêm/truyền kháng sinh, tiêm/truyền thuốc gây co tử cung, tiêm truyền thuốc chống co giật tiền sản giật-sản giật, bóc rau nhân tạo/kiểm soát tử cung đỡ đẻ thường Chỉ 23,6% số TYT có cung ứng gói dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cách đầy đủ Có đến 11,5% số TYT không cung ứng loại loại dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu 1.1.4 Những tiến tồn cung ứng dịch vụ CSSKSS Sử dụng biện pháp tránh thai Việt Nam tăng đáng kể Hiện 10 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng có người sử dụng biện pháp tránh thai Chỉ số tử vong mẹ giảm từ 171 (năm 2000) xuống 69/100 000 trẻ sơ sinh sống vào năm 2010 Tỷ lệ phụ nữ đẻ khám thai từ lần trở lên, tỷ lệ khám sau sinh, tỷ lệ phụ nữ sinh đẻ cán y tế chăm sóc tăng Mạng lưới cung ứng dịch vụ CSSKSS nhiều bất cập, chất lượng dịch vụ hạn chế Đội ngũ cán thiếu số lượng, hạn chế trình độ chuyên môn tuyến sở, vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn, vùng đồng bào dân tộc Vẫn 20% số bà mẹ tỉnh miền núi Tây Bắc đẻ chưa cán đào tạo hỗ trợ chăm sóc 1.2 Các giải pháp đảm bảo cung ứng dịch vụ CSSKSS 1.2.1 Lãnh đạo, tổ chức quản lý: Sự lãnh đạo, đạo cấp ủy Đảng quyền công tác CSSKS giải pháp quan trọng 1.2.2 Truyền thông, giáo dục chuyển đổi hành vi: Triển khai hoạt động truyền thông, giáo dục với nội dung, hình thức cách tiếp cận phù hợp với nhóm đối tượng; ưu tiên đối tượng khó tiếp cận thông tin 1.2.3 Phát triển cung ứng dịch vụ CSSKSS: Phát triển mạng lưới dịch vụ CSSKSS có chất lượng mang dịch vụ đến gần người dân Cung ứng theo phân tuyến kỹ thuật, tập trung cho vùng khó khăn, đảm bảo cung ứng gói dịch vụ, CSSKSS thiết yếu tất tuyến, đặc biệt tuyến sở 1.2.4 Xây dựng, hoàn thiện hệ thống sách CSSKSS: Việc xây dựng rà soát lại chiến lược đóng góp vai trò quan trọng việc đảm bảo cung ứng dịch vụ CSSKSS cho người dân 1.2.5 Xã hội hóa, phối hợp liên ngành hợp tác quốc tế; Huy động rộng rãi ngành, tổ chức, cộng đồng tham gia cung ứng dịch vụ CSSKSS Thực lộ trình giảm dần mức độ bao cấp Nhà nước Tăng cường hợp tác quốc tế, tích cực tranh thủ giúp đỡ tài chính, kỹ thuật 1.2.6 Tài Tăng đầu tư từ ngân sách nhà nước, đa dạng hóa nguồn đầu tư từ cộng đồng, doanh nghiệp tư nhân cho công tác CSSKSS Ưu tiên tập trung đầu tư nguồn lực cho vùng khó khăn người nghèo 1.2.7 Đào tạo, nghiên cứu khoa học: Đào tạo quản lý, chuyên môn nghiệp vụ cho cán làm công tác CSSKSS Tăng cường hoạt động nghiên cứu khoa học, phổ biến ứng dụng kết nghiên cứu khoa học, công nghệ kỹ thuật CSSKSS 1.3 Một số thông tin địa bàn nghiên cứu Quảng Ninh nằm phía Đông Bắc Việt Nam với địa hình đa dạng gồm miền núi, trung du vùng biển; Quảng Ninh có thành phố; 01 thị xã, 08 huyện đất liền huyện đảo với 186 xã, phường, thị trấn Có 51 dân tộc, dân tộc Kinh chiếm đa số (88,37%) Dân số trung bình Quảng Ninh năm 2012 1.179.666 người chiếm 1,34% dân số nước Giai đoạn 2000-2012, tốc độ gia tăng dân số tỉnh 1,24%/năm, cao tỉ lệ gia tăng trung bình nước (1,14%/năm) Nhiều số sức khỏe dân cư Tỉnh đạt mức cao so với mức trung bình vùng đồng sông Hồng nước Tuy nhiên, hệ thống y tế Quảng Ninh phải đối mặt với nhiều khó khăn thách thức như: sở y tế thiếu điều kiện sở vật chất trang thiết bị y tế tuyến sở Quy mô dân số tiếp tục gia tăng, chất lượng dân số nhiều hạn chế Theo thống kê Sở Y tế Quảng Ninh, năm 2009, số phụ nữ đẻ khám thai đủ lần đạt tỷ lệ 94,8%, số phụ nữ đẻ tiêm phòng uốn ván đạt 96%, số phụ nữ đẻ cán y tế đỡ đạt gần 99%, phần lớn sinh sở y tế Tỷ lệ khám phụ khoa cho phụ nữ tuổi sinh đẻ đạt 32%; số nạo hút thai so với tổng số đẻ năm 2008 chiếm 65%, năm 2009 giảm 64% Năm 2009, toàn tỉnh có tới 13.500 người đặt dụng cụ tử cung, 3.500 người tiêm, cấy thuốc tránh thai, 34.000 người sử dụng bao cao su Tỷ lệ cặp vợ chồng chấp nhận biện pháp tránh thai đạt gần 76% Năm 2012, 95% phụ nữ khám thai lần trước sinh lớn so với kết nghiên cứu Ngô Văn Toàn; Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng - Người cung ứng dịch vụ CSSKSS: trạm trưởng, nữ hộ sinh (hoặc nhân viên y tế phân công làm nhiệm vụ CSSKSS nữ hộ sinh) - Cơ sở vật chất cung ứng dịch vụ CSSKSS: phòng dịch vụ, thuốc thiết yếu, dụng cụ, trang thiết bị, sổ sách báo cáo - Người sử dụng dịch vụ: Phụ nữ độ tuổi 15-49 có hộ thường trú xã nghiên cứu, vấn sau sử dụng dich vụ CSSKSS TYT xã 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: huyện Đông Triều, Tiên Yên Đầm Hà 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ 11/2012 đến tháng 8/2014 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang can thiệp cộng đồng, so sánh trước, sau can thiệp nhóm chứng 2.2.2 Mẫu nghiên cứu * Cho nghiên cứu định lượng: - Về phía cung ứng dịch vụ: 21 TYT xã nghiên cứu sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, nhân lực Mỗi TYT xã chọn CBYT cung ứng dịch vụ CSSKSS vấn loại hình dịch vụ CSSKSS cung ứng TYT xã, tổng số 42 người - Người sử dụng dịch vụ: Phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi sử dụng dịch vụ khả chi trả dịch vụ CSSKSS câu hỏi Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức sau: n1  n2  [ Z (1 / 2) p(1  p)  Z1  [ p1 (1  p1 )  p2 (1  p2 ) ]2 ( p1  p2 ) x DE Trong đó: n1= n2: cỡ mẫu trước sau can thiệp tối thiểu Z(1- α/2) = 1,96 (hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 0,05) Z (1- ) = 0,84 (lực mẫu lựa chọn 80%) P1 = 50% (theo nghiên cứu UNFPA Bình Định, năm 2009 tỷ lệ phụ nữ sử dụng dịch vụ CSSKSS TYT xã 50%) p2 = 60% p = (p1 + p2)/2 = 55% p1 - p2: Tỷ lệ phụ nữ có có sử dụng dịch vụ CSSKSS tăng 10% sau can thiệp “UNFPA (2011), Sự thay đổi chất lượng cung cấp sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2006-2010 tỉnh tham gia chương trình quốc gia” Chúng chọn DE (design effect): hệ số thiết kế = 1,5 Thay số vào tính mẫu được: n1= n2 = 576 thực tế nghiên cứu chọn 588 phụ nữ trước/sau can thiệp (28 PN/xã) * Cho nghiên cứu định tính - Phỏng vấn sâu 42 CBYT cung ứng dịch vụ CSSKSS (02 CBYT/xã) để tìm nguyên nhân, hạn chế, yếu cung ứng dịch vụ CSSKSS địa bàn nghiên cứu - Phỏng vấn sâu 21 Trạm trưởng TYT để tìm hiểu sâu thêm nhận định, đánh giá, đề xuất, kiến nghị cán quản lý việc cung ứng dịch vụ CSSKSS địa bàn nghiên cứu - Phỏng vấn sâu 15 phụ nữ độ tuổi 15-49 thực trạng cung ứng dịch vụ CSSKSS TYT xã khả chi trả cho việc sử dụng dịch vụ CSSKSS 2.3 Tổ chức can thiệp: Gồm hoạt động can thiệp: (1) bổ sung sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, (2) đào tạo tập huấn chuyên môn, cho CBYT, (3) truyền thông giáo dục sức khỏe, (4) thay đổi hành vi người dân, (5) thành lập nhóm CSSKSS thôn/bản 2.4 Các số nghiên cứu Trên sở mục tiêu nghiên cứu, số nghiên cứu gồm: tỷ lệ (%) sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS cung ứng TYT xã, tỷ lệ (%) TYT xã cung ứng dịch vụ thiết yếu CSSKSS; tỷ lệ (%) phụ nữ 15-49 sử dụng dịch vụ có khả chi trả dịch vụ CSSKSS, nghiên cứu trước, sau can thiệp đánh giá hiệu sau can thiệp 2.5 Phân tích xử lý số liệu Sử dụng phần mềm STATA So sánh tỷ lệ kiểm định Z, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu Hội đồng đạo đức Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua, cho phép Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh (số 473/SYT-NVY ngày 26/3/2013 GĐ SYT Quảng Ninh) 10 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng cung ứng dịch vụ CSSKSS tuyến xã 3.1.1 Nhân lực y tế cung ứng dịch vụ CSSKSS TYT xã Có 59,5% TYT xã đảm bảo đủ y sỹ sản nhi theo quy đinh, 71,4% TYT xã đảm bảo đủ nữ hộ sinh trung học, cao đẳng 3.1.2 Cơ sở hạ tầng cung ứng dịch vụ CSSKSS Có 95,2% TYT xã có phòng khám thai, có 90,5% TYT xã có phòng khám phụ khoa riêng, phòng KHHGĐ riêng, có phòng phòng nằm sản phụ, có 87,5% TYT xã có phòng đẻ riêng có 42,9% TYT xã có phòng/góc truyền thông tư vấn đạt tiêu chuẩn theo HDQG, 19 (90,5%) 20 18 16 20 (95,2%) 14 66,7% 13 61,9% 14 12 10 38,6% Quy định quyền khách hàng Bảng giá cung cấp dịch vụ Bảng giới thiệu Có ghế ngồi chờ Có tài liệu truyền loại dịch vụ cho khách hàng thông CSSKSS Biểu đồ 3.1: Một số dịch vụ phục vụ CSSKSS thiết yếu cung ứng TYT xã đảm bảo chất lượng theo Hướng dẫn Quốc gia Tỷ lệ TYT xã có quy định quyền khách hàng chiếm 33,3%, có bảng giá cung ứng dịch vụ chiếm 61,9%, có bảng giới thiệu loại dịch vụ chiếm 38,6%, có ghế ngồi chờ cho khách hàng chiếm 95,2% Tỷ lệ TYT xã có tài liệu truyền thông chiếm 90,5% 13 Bảng 3.10 Sự hài lòng đối tượng nghiên cứu việc cung ứng dịch vụ CSSKSS TYT xã Sự hài lòng người dân dịch Số lượng vụ CSSKSS TYT xã n=588 Tỷ lệ % Có 556 94,6 Không 32 5,4 Có 94,6% phụ nữ 15-49 tuổi thuộc đối tượng nghiên cứu hài lòng chất lượng dịch vụ CSSKSS TYT xã chưa hài lòng 5,4% 3.1.6 Một số vấn đề liên quan đến khả thu chi trả phí dịch vụ CSSKSS TYT xã Bảng 3.12 Ý kiến cán y tế tác động thu phí dịch vụ CSSKSS đến việc sử dụng dịch vụ người dân TYT xã Ý kiến tác động thu phí dịch vụ CSSKSS* Người dân không sử dụng DV CSSKSS TYT Người dân không sử dụng biện pháp KHHGĐ Không ảnh hưởng Số lượng Tỷ lệ n=42 % 26 61,9 11 26,2 11 26,2 * Câu hỏi nhiều lựa chọn Có 61,9% CBYT trả lời thu phí người dân không sử dụng dịch vụ CSSKSS TYT xã, 26,2% CBYT cho người dân không sử dụng biện pháp KHHGĐ 26,2% CBYT cho không ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ CSSKSS 14 34.9% Chấp nhận Không chấp nhận 65.1% Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chấp nhận chi trả cho dịch vụ CSSKSS (n=588) Có khoảng 1/3 phụ nữ vấn trả lời chấp nhận tự chi trả cho hoạt động CSSKSS (34,9%), đa số phụ nữ mong muốn nhà nước bao cấp hỗ trợ cho hoạt động 3.2 Hiệu giải pháp đảm bảo cung ứng dịch vụ CSSKSS TYT xã 3.2.1 Hiệu cung ứng dịch vụ TYT xã Bảng 3.17 Hiệu can thiệp đảm bảo đủ trang thiết bị theo hướng dẫn quốc gia, trước sau can thiệp Trang thiết bị Bộ đỡ đẻ (3 bộ) Bộ cắt khâu tầng sinh môn (2 bộ) Bộ kiểm tra cổ tử cung (2 bộ) Có hồi sức sơ sinh Bộ đặt tháo dụng cụ tử Trước can thiệp n=21 Sau can thiệp n=21 p CSHQ (%) (23,8) 16 (76,2) 0,05 16,7 (9,5) 10 (47,6)