TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ BS QCH THỊ THU HÀ Khoa Nội thần kinh, Viện thần kinh thuộc Bệnh viện Hồng Đức 32/2 Thống nhất, P.10, Gò Vấp Liên hệ khám bệnh: 3996 9999 - 3180 I.Đặt Vấn đề  Sự cải thiện không ngừng điều kiện sống tiến vượt bậc y học làm cho sống người kéo dài Sự tăng trưởng dân số 65 tuổi Mỹ từ 1900 đ  Sa sút trí tuệ tăng dần theo tuổi Nhìn chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ tăng gấp đôi năm  Hội chứng sa sút trí tuệ chia làm nhiều nhóm bệnh khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân, bệnh học, đặc điểm hoá-thần kinh điều trò Các nguyên nhân hội chứng sa sút trí tuệ Tần suất dạng sa sút trí tuệ thường gặp Nguyên nhân Khởi bệnh trước 65 tuổi (%) Khởi bệnh sau 65 tuổi (%) BệnhAlzheimer Sa sút trí tuệ mạch máu Sa sút trí tuệ thể Lewy Sa sút trí tuệ trán-thái dương Các nguyên nhân khác 34 18 55 20 20 12 29 II.Chẩn đoán: Nếu Alzheimer tiến triển, khiến người ta qn cách đánh hay chuyển kênh TV (Ảnh: TopNews) II.Chẩn đoán: 1/Hỏi bệnh sử cẩn thận đầy đủ từ bệnh nhân, người thânø cần thiết để phát triệu chứng sa sút trí tuệ:  Các thay đổi nhận thức: Quên (mới xuất hiện), khó hiểu giao tiếp lời nói chữ viết, khó khăn việc tìm từ để dùng, rối loạn đònh hướng, kiện phổ biến  Các triệu chứng tâm thần: Chứng tự kỷ lãnh đạm, trầm cảm, nghi ngờ, lo âu, ngủ, chứng sợ, hoang tưởng, ảo giác kích động  Thay đổi nhân cách: Các mối quan hệ không thích hợp, bàng quan, tránh sinh hoạt xã hội, bởn cợt tán tỉnh mức, dễ thất vọng, có giận  Có vấn đề hành vi: Đi lang thang, kích động, làm ồn, đứng ngồi không yên  Thay đổi hoạt động hàng ngày: Khó khăn chạy xe, bò lạc đường, quên công thức nấu ăn, thờ chăm sóc thân, gia đình, khó khăn quản lý tiền bạc, sai lầm công việc 2/Khám lâm sàng: - Khám tổng quát quan - Khám thần kinh - Khám chức nhận thức Có nhiều test đánh gía nhận thức hỗ trợ cho việc thăm khám này, hai test đơn giản thường sử dụng MMSE (Mini Mental Status Examination) test vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test) Thang điểm MMSE Có mức đôï gợi ý đánh giá tình trạng nhận thức:  Từ 24 – 30: không suy giảm nhận thức  Từ 21 – 23: suy giảm nhẹ  Từ 18 – 20: suy giảm trung bình  Dưới 18 : suy giảm nặng Chẩn đoán sa sút trí tuệ theo tiêu chuẩn DSM-IV A.Khiếm khuyết nhận thức nhóm sau: 1.Suy giảm trí nhớ (giảm khả học thông tin nhớ lại thông tin học trước đây) 2.Rối loạn (hoặc nhiều) nhận thức sau: 2.1.Rối loạn ngôn ngữ (Aphasia) 2.2.Giảm khả thức động tác vận động dù chức cảm giác nguyên vẹn (Apraxia) 2.3.Không nhận biết xác đònh đồ vật dù chức cảm giác nguyên vẹn (Agnosia) 2.4.Rối loạn chức thực hoạt động kết hợp (như lên kế hoạch, tổ chức, phân công theo trình tự, tóm tắt) B.Các khiếm khuyết nhận thức tiêu chuẩn A1 A2 gây suy giảm đáng quan tâm chức xã hội công việc so với khả bình thường trước C.Bệnh nhân không bò sảng (delirium) D.Các rối loạn biểu trầm cảm tâm thần phân liệt Chẩn đoán nguyên nhân:  Bệnh Alzheimer Theo tiêu chuẩn DSM-IV, chẩn đoán bệnh Alzheimer bao gồm : 1.các tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ kết hợp với hai đặc điểm 2.khởi phát bệnh từ từ với giảm nhận thức liên tục 3.khiếm khuyết chức nhận thức nguyên nhân khác sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ nguyên mạch máu (VaD):    Là loại sa sút trí tuệ sang thương mạch máu rối loạn hệ tuần hoàn gây VaD chiếm khoảng 10-20% trường hợp sa sút trí tuệ Các đặc điểm gợi ý chẩn đoán VaD người có suy giảm nhận thức bao gồm:  Khởi phát bệnh đột ngột diễn tiến suy giảm nhận thức bước  Tiền sử tai biến mạch máu não thoáng thiếu máu não  Suy giảm nhận thức theo mảng (liên quan vò trí tổn thương)  Có dấu thần kinh khu trú (yếu liệt, giảm cảm giác người, dấu Babinski, …)  Có nguồn gây thuyên tắc mạch (như xơ vữa mạch cảnh, rung nhó)  Hiện diện xơ vữa động mạch và/ cao huyết áp  Bằng chứng bệnh mạch máu não hình ảnh học Tiêu chuẩn chẩn đoán VaD theo NINDS-AIREN    Sa sút trí tuệ Bệnh lý mạch máu não Có mối liên quan hai rối loạn trên:  Khởi phát sa sút trí tuệ vòng tháng sau tai biến mạch máu não chẩn đoán  Giảm chức nhận thức đột ngột tiến triển bước Tiêu chuẩn chẩn đoán DLB 1.Giảm nhận thức tiến triển ảnh hưởng đến chức xã hội nghề nghiệp 2.Chẩn đoán Probable DLB có hai đặc điểm sau Possible DLB có đặc điểm: - Nhận thức dao động theo thay đổi chu ý thức tỉnh - Ảo thò tái phát (thường chi tiết, có hình dạng rõ) - Các đặc điểm tự phát hội chứng Parkinson 3.Các đặc điểm hổ trợ (không đòi hỏi) - Hay bò té - Ngất lặp lại - Mất ý thức thoáng qua - Nhạy cảm với thuốc chống loạn thần - Hoang tưởng hệ thống - o giác (trong thể thức khác) - Xuất sóng chậm hoạt động EEG - Sự toàn vẹn cấu trúc hồi thái dương CT/MRI III.Điều trò Điều trò sa sút trí tuệ bao gồm:  Điều trò sa sút trí tuệ thuốc  Điều trò rối loạn kèm:(Loạn thần,trầm cảm,rối loạn giấc ngủ…)  Điều trò dự phòng  Ngăn ngừa chuyển từ MCI sang sa sút trí tuệ  Sa sút trí tuệ nguyên mạch máu  Nhóm nguyên nhân điều trò  Điều trò hỗ trợ CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ Các thuốc điều trò sa sút trí tuệ chia làm nhóm sau:  Nhóm thay acetylcholine:       Điều hoà glutamate Chất chống oxy hoá chất ức chế men monoamin oxydase (MAO)       Các tiền chất acetylcholine Ức chế men acetylcholinesterase Đồng vận cholinergic Gián tiếp nâng cao hoạt động cholinergic não Chất ức chế MAO-B Vitamin E selegiline Ginkobiloba Các thuốc kháng viêm Atorvastatin Một số hợp chất cũ dùng:   Piracetam chất dinh dưỡng thần kinh khác Naftidrofuryl oxalate (Praxilene) Nhóm thay acetylcholine Chất ức chế men Acetylcholinesterase (AChEI)    Có loại thuốc treen thò trường nay: donepezil (Aricept 5mg 1-2v/ngày), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl 4mg,8mg,12mg) Tác dụng phụ chủ yếu hệ tiêu hóa:buồn nôn,nôn ói,tiêu chảy,chán ăn,sụt cân…=>hấp thu tốt no.Mất ngủ ác mộng dươc5 ghi nhận Hiẹân nhóm thuốc chấp nhận điều trò sa sút trí tuệ nhiều quốc gia dù tác dụng khiêm tốn Cơ chế tác dụng Điều hoà glutamate Memantine (Namenda)  Là chất ức chế thụ thể glutamate (NMDA receptor) =>bảo vệ thần kinh nhờ chống lại tính độc tế bào thần kinh hoạt động mức thụ thể glutamate, đồng thời bảo tồn phục hồi chức hoạt hoá sinh lý thụ thể  T/d phụ gặp hoang tưởng,buồn ngủ đau đầu  Hiện đánh gía điều trò bệnh Alzheimer trung bình,nặng, VaD sa sút trí tuệ liên quan AIDS Nhóm chống oxy hóa    Selegiline có tác động chống oxy hoá làm tăng mức catecholamine Vitamin E: đẩy gốc tự làm gián đoạn chuổi phản ứng gây tổn thương têù bào Ginkobiloba:     Tăng tưới máu, chống kết tập tiểu cầu, tăng khả chòu đựng tình trạng thiếu oxy tế bào thần kinh Được sử dụng nhiều điều trò MCI điều trò hổ trợ sa sút trí tuệ Là nhóm điều trò hổ trợ, đặc biệt bệnh nhân dùng AchEI Một số công trình nghiên cứu cho nhóm không hiệu làm gia tăng nguy tử vong  Piracetam:Hiệu bệnh nhân sa sút trí tuệ bàn cãi; nhiên piracetam dùng rộng rãi điều trò suy giảm nhận thức sa sút trí tuệ nhiều nước châu u  Cerebrolysin: có tác dụng lâm sàng quan trọng    bệnh alzheimer Không có chứng cho thấy hiệu điều trò thuốc kháng viêm artovastatin Triệu chứng hành vi tâm lý gây tình trạng nguy cấp cho bệnh nhân gánh nặng cho người chăm sóc, nên ưu tiên điều trò loạn thần dễ kích thích trầm cảm lo lắng ngủ Điều chỉnh môi trương sống gia đình có vai trò quan trọng Lựa chọn thuốc theo nhóm nguyên nhân    Bệnh Alzheimer: vừa nhẹ dùng nhóm AChEI, nặng dùng Memantine nhóm khác VaD: Điều trò phòng ngừa tái phát mạch máu điều trò nhận thức, nhóm AChEI, thuốc chống oxy hóa loại bỏ gốc tự do, Celebrolysin,… DLB: AChE, Levodopa bệnh nhân có bất thường vận động (Chỉ nên liều thấp tăng liều chậm) Nhóm SSTT nguyên nhân điều trò cho kết tốt chí phục hồi hoàn toàn