SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Bs Mạc Văn Hòa I Sơ lược chế đông cầm máu II Các loại thuốc kháng đông III Chỉ đònh chống đònh thuốc khán đông IV Xử trí tai biến xuất huyết thuốc khán đông SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Tài liệu tham khảo: Textbook medical physiology (Guyton and Hall 2006) Harrison’s Principles of internal medicine 2008 The Washington manual of medical therapeutics 2010 Current of medical diagnosis and treatment 2011 Hướng dẫn chẩn đoán điều trò bệnh nội khoa 2011 (Bệnh viện Bạch Mai) I CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU Bốn chế: Co mạch nhiều phút chí hàng Tạo nút chặn tiểu cầu CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU Tạo cục máu đông bắt đầu phát triển + 15-20 giây tổn thương mạch máu trầm trọng + 1-2 phút tổn thương mạch máu nhỏ + 3-6 phút tạo cục máu đông tổn thương không lớn + 20-60 phút co cục máu đông Phân hủy cục máu đông plasmin vài ngày sau ngưng chảy máu Hoặc phát triển mô sợi 1-2 tuần vào cục máu đông làm bít lỗ mạch máu lâu dài CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU YẾU TỐ I II III IV V VI VII VIII TÊN Fibrinogen Prothrombin Tissue Thromboplastin (Tissue factor) Ionised Calcium Proaccelerin/Labile Factor Unassigned Proconvertin/Stable Factor Antihaemophilic Factor CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU YẾU TỐ IX X XI XII XIII TÊN Plasma Thromboplastin component Stuart Prower Factor Plasma Thromboplastin anticedent Hageman Factor Fibrin Stabilising Factor XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU PT (Prothrombin time): Đo thời gian tạo thành cục máu đông fibrin sau thêm thromboplastin (yếu tố mô phospholipid) calcium vào huyết tương có citrate Nhạy thiếu đường ngoại sinh (yếu tố VII), đường chung (yếu tố X, V, Prothrombin) fibrinogen XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU aPTT (activated Partial Thromboplastin Times): Đo thời gian tạo thành cục máu đông fibrin sau hoạt hóa huyết tương có citrate calcium, phospholipid hạt tích điện âm Ngoài heparin, thiếu có chất ức chế yếu yếu tố đông máu đường nội sinh (ví dụ: kininogen trọng lượng phân tử lớn, prekallikrein, yếu tố XII, XI, IX VII), đường chung (ví dụ: yếu tố V, X, va ø Prothrombin) fibrinogen kéo dài aPTT BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Lúc 30 ngày 20 / 10 / 2012 PT: 19,8 giây Tỉ Prothrombin: 47 % INR: 1,72 aPTT: 40,8 giây Bệnh / chứng: 1,17 Xử trí: vitamin K 10mg x ống TB Mời bác só khoa Tim mạch lão cho ý kiến điều trò kháng đông BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Lúc ngày 21 / 10 / 2012 PT: 15,6 giây Tỉ Prothrombin: 78,4 % INR: 1,16 Xử trí: vitamin K 10mg x ống TB Mời bác só khoa Tim mạch lão học cho ý kiến điều trò kháng đông BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Lúc 21 ngày 21 / 10 / 2012 PT: 18,2 giây Tỉ Prothrombin: 60,5 % INR: 1,38 Bác só khoa Tim mạch lão học khám không xử trí thêm mời lãnh đạo khoa nội Tim mạch lão học BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Lãnh đạo khoa TMLH khám đề nghò làm INR siêu âm doppler chi lần có kết bất thường khám lại Ghi siêu âm bụng: nhân xơ tử cung Ghi siêu âm động tónh mạch chi chưa làm INR BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Lúc 16 ngày 22 / 10 PT: 14 giây Tỉ Prothrombin: 87 % INR: 1,09 Xử trí Coumadin mg ¼ viên sáng (ngày 1) ¾ viên tối BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Sáng ngày 23 / 10 PT: 13,6 giây Tỉ Prothrombin: 92 % INR: 1,05 Chiều ngày 23 / 10 Fibrinogen 4,57 g/l PT: 13,7 giây Tỉ Prothrombin: 91 % INR: 1,06 Xử trí Coumadin mg viên tối (ngày 2) BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngày Lúc 30 phút ngày 24 / 10 / 2012 PT: 15,4 giây Tỉ Prothrombin: 80,1 % INR: 1,17 aPTT: 32,5 Bệnh chứng: 0,93 (ngày 3) Xử trí Coumadin mg viên tối (ngày 3) BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Nga øy Tóm tắt trình điều trò: INR Xử trí >10 - Bs huyết học đề nghò: - Huyết tương tươi đông lạnh nhóm máu đơn vò truyền tónh mạch XXX giọt / phút - Vitamin K 10 mg ống TB - Làm INR / ngày giữ INR - 1,7 - Vitamin K 10 mg ống TB - Mời Bs TMLH cho ý kiến kháng đông 1,3 - Bs TMLH đề nghò: Sáng mai làm lại INR siêu đtm chi 1,0 - Coumadin (warfarin) 5mg sáng 1/ viên XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngưng tất thuốc chống huyết khối Xuất huyết Nhỏ INR Bất kì Xử trí - Uống vitamin K 1-5 mg tiêm mạch - Làm INR 8-24 h - Lặp lại vitamin K cần thiết - Nếu chảy máu không kiểm soát 24 h, điều trò chảy máu lớn XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DO WARFARIN Ngưng tất thuốc chống huyết khối INR Lớn Bất kì Xử trí - Vitamin K tiêm mạch chậm 1020 phút - Huyết tương tươi đông lạnh (23 đơn vò) - Làm lại INR 6-12 h tiếp tục vitamin K huyết tương tươi đông lạnh INR trì bình thường xuất huyết ngưng lại -Can thiệp phẫu thuật để cầm SỬ DỤNG LẠI KHÁNG WARFARIN Cân nhắc nguy lợi ích: - Kẹt van tim nhân tạo - Đột q - Xuất huyết LIỀU DÙNG WARFARIN Ngày đầu uống viên mg NGÀY INR LIỀU (mg) < 1,5 1,5 – 1,9 – 2,5 > 2,5 2,5 - 2,5 < 1,5 1,5 – 1,9 2–3 >3 - 10 2,5 – - 2,5 LIỀU DÙNG WARFARIN Ngày đầu uống viên mg NGÀ Y INR < 1,5 1,5 – 1,9 2–3 >3 < 1,5 1,5 – 1,9 2–3 >3 LIỀU (mg) 10 1-3 10 7,5 – 10 0-5 Bàn luận điều trò Rung nhó Mục tiêu: Rate control: kiểm soát tần số thất Rhythm control: kiểm soát nhòp Antithrombotic therapy: điều trò chống huyết khối Chân thành cảm ơn anh chò ý lắng nghe! ... Protamine sulfate 1mg IV trung hòa 100 UI Heparin HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN Giảm tiểu cầu Heparin Dòch tễ học + Tần su t 0,1 – 1% bệnh nhân nội khoa sản khoa dự phòng điều trò Heparin không đoạn + Tần su t... MÁU CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU YẾU TỐ I II III IV V VI VII VIII TÊN Fibrinogen Prothrombin Tissue Thromboplastin (Tissue factor) Ionised Calcium Proaccelerin/Labile Factor Unassigned Proconvertin/Stable... Antithrombin-Thrombin Tác dụng: 1,5 - Phân hủy men heparinaz máu bò thực bào Antithrombin Protein S Protein C Tissue Factor Pathway Inhibitor: chất ức chế đường yếu tố mô CÁC CHẤT CHỐNG ĐÔNG TRONG MẠCH MÁU Cơ