HỘI CHỨNG VÀNG DA TRẺ SƠ SINH A ĐẠI CƯƠNG: − Vàng da triệu chứng thường gặp trẻ sơ sinh nhiều nguyên nhân khác gây − Vàng da lượng bilirubin tăng lên máu (> mg% hay 120 µmol/l trẻ sơ sinh), lâm sàng da có màu vàng − Bilirubin tạo dị hóa hemoglobin thể − Vàng da sơ sinh hay gặp trẻ sơ sinh: + Cứ trẻ sơ sinh đời trẻ bị vàng da + Cứ trẻ đẻ non có trẻ bị vàng da + Nếu trẻ sơ sinh đẻ non 32 tuần 100% trẻ bị vàng da + Đặc biệt trẻ sơ sinh thường hay gặp vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhiều vàng da tăng bilirubin trực tiếp − Vàng da sơ sinh cần phát sớm điều trị kịp thời, không để lại hậu đáng tiếc vàng da nhân não (↑ bilirubin tự do) xơ gan tắc mật (↑ bilirubin trực tiếp) Chuyển hóa bilirubin thể: 1.1 Giai đoạn 1: xảy hệ thống liên võng nội mô − Hb chia thành HEM globin − Dưới tác dụng enzym (HEM Methenyloxygenase, HEM Methenylformylase, Biliverdin reductase) cho biliverdin biliverdin thành bilirubin gián tiếp vào máu − g Hb cho 64 µmol bilirubin = 35 mg bilirubin − Bilirubin gián tiếp dễ thấm qua màng, dễ tan mỡ Nếu bị ứ đọng máu thấm vào tạng có nhiều chất phospholipid da, niêm mạc, não 1.2 Giai đoạn 2: xảy máu − Bilirubin gián tiếp (tự do) gắn vào albumin huyết chuyển gan − mol Albumin kết hợp với mol bilirubin Trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh lít máu có 510 µmol albumin = 35 g, kết hợp với 510 µmol Bilirubin − Trong máu phần bilirubin kết hợp với albumin, phần dạng tự không kết hợp 1.3 Giai đoạn 3: xảy tế bào gan − Phức hợp Bil – Alb tới găn tác dụng enzym ligandin glucuronyl transferase, tách Alb gắn với protein Y – Z thể cytozol gan chuyển thành Bilirubin trực tiếp tan nước tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột 1.4 Giai đoạn 4: xảy ống tiêu hóa − Một phần bilirubin trực tiếp bị tác dụng enzym β glucuronidase trở lại dạng Bil gián tiếp gan chu trình ruột gan − Phần lớn Bil trực tiếp thải qua phân 90% (khoảng 100 – 200 mg sterobilinogen/ngày) 10% qua nước tiểu (khoảng mg urobilinogen/ngày) Sơ đồ tóm tắt chuyển hóa bilirubin thể: Hồng cầu (100 – 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) Hệ liên võng nội mô Hemoglobin (Myoglobin) HEM Methenyloxygenase HEM Methenylformylase Biliverdin reductase Protoporphyrin Porphyrin Chu trình ruột - gan Biliverdin Bilirubin gián tiếp MÁU + Albumin Bilirubin Albumin GAN Albumin + Protein Y – Z (thể Cytozol) Bilirubin trực tiếp RUỘT Stercobilinogen (100 – 200 mg/ngày) Urobilinogen (< mg/ngày) Chuyển hóa bilirubin bào thai: 2.1 Sự lọc Bilirubin huyết tương thai nhi mẹ đảm nhiệm: − Bilirubin tự thai qua rau thai gắn với albumin mẹ, đến gan mẹ chuyển thành bilirubin kết hợp thải − Một phần nhỏ bilirubin biến đổi gan thai nhi, chuyển xuống ruột, có phân su 2.2 Chuyển hóa bilirubin sau sinh: − Ngay sau sinh, trẻ phải tự đảm nhận chuyển hóa bilirubin chức gan hoạt động chưa tốt, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase số lượng hoạt tính yếu Trong đó, tượng tan máu tăng trẻ sơ sinh đời sống hồng cầu trẻ sơ sinh ngắn (30 ngày) − Do đặc điểm trên, vàng da trẻ sơ sinh sinh lý bệnh lý, trẻ đẻ non hầu hết bị vàng da đậm kéo dài Những yếu tố ảnh hưởng tới kết hợp bilirubin: − Albumin máu giảm: trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai ảnh hưởng đến khả gắn bilirubin với albumin huyết thanh, làm tăng bilirubin tự máu, thấm vào tổ chức mỡ da, phủ tạng chứa nhiều lipid, não − Tình trạng thiếu oxy nặng (ngạt), rối loạn toan kiềm làm tổn thương tế bào gan, ảnh hưởng tới khả tổng hợp enzym glucuronyl transferase, gây ức chế chuyển hóa bilirubin tự thành bilirubin kết hợp − Một số thuốc có lực với albumin huyết với bilirubin làm giảm khả gắn hai chất với heparin, cafein làm tăng bilirubin tự máu B HỘI CHỨNG VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO: I Nguyên nhân: Do sản xuất nhiều bilirubin: 1.1 Tiêu huyết tiên phát: Là bệnh bẩm sinh, nguyên nhân rối loạn cấu tạo hồng cầu làm cho đời sống hồng cầu giảm Tuy nhiên bệnh biểu rõ rệt giai đoạn sơ sinh − Bất thường cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowsky Chauffard: + Di truyền trội, nhiễm sắc thể thường, vàng da nặng sớm + Thiếu máu lách to, có tiền sử gia đình + HC nhỏ hình cầu, sức bền HC giảm, gặp cô đặc máu (Hb > 20g%, Hct > 65%) − Thiếu hụt enzym hồng cầu: + Thiếu G6PD: • Di truyền lặn, liên kết với giới tính • Vàng da sớm + thiếu máu, tăng tế bào võng • Hay gặp người da vàng, da đen + Thiếu Pyruvatkinase: • Vàng da + thiếu máu • Lách to thiếu máu nặng • Thường gặp người da vàng với thức ăn chủ yếu ngô − Bất thường tổng hợp Hb: thalasemia, thường gặp giai đoạn sơ sinh 1.2 Tiêu huyết thứ phát: − Khối máu tụ da đầu , hồng cầu bị phá hủy gây tăng bilirubin tự − Trẻ đẻ ngạt, đẻ non thiếu oxy, thành mạch hồng cầu dễ vỡ, giảm tổng hợp enzym glucuronyl transferase gan − Nhiễm khuẩn chu sinh nhiễm khuẩn huyết (do liên cầu, E.coli, trực khuẩn, tụ cầu ), vàng da tăng bilirubin tự kết hợp − Dùng vitamin K tổng hợp, liều cao kéo dài gây vàng da ↑ bilirubin tự do, trẻ đẻ non − Dùng số loại thuốc naphtalen, thiazid gây vàng da trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non − − − a) 1.3 Bất đồng nhóm máu mẹ con: Là tượng tiêu huyết miễn dịch đồng loại, đặc thù tuổi sơ sinh Nguyên nhân gây vàng da ↑ bilirubin tự trầm trọng, có khả đe dọa tính mạng trẻ Bất đồng nhóm máu mẹ - gây tan huyết chủ yếu bất đồng nhóm ABO Rhesus (Rh) 1.3.1 Bất đồng ABO: Cơ chế: bất đồng nhóm máu ABO xảy mẹ có kháng thể anti A, anti B chống lại kháng nguyên A, B hồng cầu − Bình thường kháng thể tự nhiên anti A, anti B huyết người IgM nên không qua rau thai − Nếu màng đệm bánh rau bị tổn thương, hồng cầu sang tuần hoàn mẹ, thể mẹ sản xuất kháng thể kháng A kháng B IgG qua rau thai, vào tuần hoàn gây vỡ hồng cầu Nhóm máu mẹ O A B AB b) − − − − Nhóm máu Tan huyết Không tan huyết A, B, AB O B, AB O, A A, AB O, B O, A, B, AB Lâm sàng: Bất đồng nhóm máu ABO xảy từ thứ Vàng da sáng màu, xuất từ ngày thứ - sau đẻ, tăng nhanh từ mặt xuống thân, chi Thiếu máu không rõ rệt lâm sàng Nếu huyết tán nhiều, vàng da tăng nhanh mà không điều trị kịp thời có triệu chứng bất thường thần kinh tăng trương lực cơ, tứ chi duỗi cứng, xoắn vặn, co giật c) Cận lâm sàng: − CTM & hồng cầu lưới: + Bình thường, Hb giảm nhẹ + Nếu có biểu thiếu máu + Hồng cầu lưới tăng cao  có biểu tan máu − Bilirubin toàn phần gián tiếp tăng cao (bình thường Bil gián tiếp = 10 – 12 mg% trẻ – ngày tuổi, sau giảm dần) − Nhóm máu: Nhóm máu mẹ Nhóm máu O A, B, AB A B, AB B A, AB − Hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu huyết tăng cao tới 1/640 (bình thường 1/64) Xét nghiệm khẳng định chẩn đoán bất đồng nhóm máu − Test Coombs trực tiếp âm tính dương tính nhẹ − Nước tiểu: muối mật, sắc tố mật âm tính d) Chẩn đoán: − Tất trẻ sơ sinh cần theo dõi màu sắc da từ sau sinh Khi thấy vàng da xuất sớm tăng nhanh phải đưa trẻ tới sở y tế − Trước trẻ vàng da kiểu tăng bilirubin tự (vàng sáng), vàng đậm cần phải xét nghiệm nhóm máu mẹ con, bilirubin toàn phần bilirubin gián tiếp Nếu có bất đồng nên làm hiệu giá kháng thể Trong chờ đợi kết phải cho điều trị liệu pháp ánh sáng e) Diễn biến: − Nếu điều trị sớm, bilirubin giảm nhanh, bilirubin tự chuyển thành bilirubin kết hợp, dần trở bình thường, không để lại hậu − Nếu phát muộn, bilirubin tự ngấm vào tế bào não điều trị không mang lại kết trẻ tử vong để lại di chứng bại não 1.3.2 Bất đồng nhóm máu Rh: a) Cơ chế: − Tan máu xảy mẹ có hồng cầu Rh(-) có hồng cầu Rh(+) Số người có hồng cầu Rh(-) Việt Nam − Khi rau thai bị tổn thương, hồng cầu Rh(+) có kháng nguyên D qua rau thai vào tuần hoàn máu mẹ Mẹ sản xuất kháng thể kháng D IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn gây tan huyết Mức độ sản xuất kháng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu vào tuần hoàn mẹ − Kháng nguyên D kháng nguyên có khả gây phản ứng miễn dịch mạnh − Kháng thể kháng D tồn máu mẹ giảm dần lần tiếp xúc sau với kháng nguyên D kháng thể kháng D tăng nhanh ngày mạnh − Vàng da tan máu bất đồng Rh xảy từ đứa đầu lượng kháng thể cao mẹ tiếp xúc với hồng cầu Rh (+) truyền máu , với trẻ đẻ sau tan máu xảy nặng, gây thai chết lưu đẻ non b) Lâm sàng: Vàng da tan huyết bất đồng Rh mẹ - lâm sàng: − Thể phù thũng: thể nặng nhất, gây chết thai từ tử cung − Thể vàng da: + Hay gặp nhất, vàng da xuất sớm, tăng nhanh, vàng đậm + Trẻ thường có thiếu máu rõ + Gan, lách to tùy mức độ tan huyết thiếu máu + Trẻ dễ bị vàng da nhân không p hát điều trị kịp thời Đối với thể nặng, trẻ bị tan huyết mạnh từ thai nhi, sinh thấy vàng da đậm, thiếu máu, gan lách to, xuất huyết da, trẻ bị phù, suy tim phù bánh rau Những trường hợp thường tử vong gặp sau bà mẹ có hồng cầu Rh (-) − c) − − − − không tiêm phòng Thể nguyên hồng cầu máu: trẻ thiếu máu có nhiều hồng cầu non máu ngoại biên Cận lâm sàng: CTM: Hb giảm, thấy hồng cầu non máu ngoại biên HSM: bilirubin toàn phần gián tiếp tăng cao Nhóm máu mẹ Rh(-), Rh(+) Có kết hợp bất đồng ABO Hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu tăng cao huyết có giá trị chẩn đoán định tiên lượng − Test Coombs trực tiếp dương tính d) Chẩn đoán: − Nghĩ đến trường hợp vàng da kiểu tăng bilirubin tự sớm, vàng đậm triệu chứng lâm sàng khác − Nhưng chủ yếu phải dựa vào nhóm máu mẹ e) Diễn biến: − Nếu không theo dõi tiêm phòng thường có biến chứng vàng nhân não, gây tử vong cho trẻ bại não − Nếu mẹ tiêm phòng, trẻ điều trị kịp thời phát triển bình thường Thiếu rối loạn chức enzym kết hợp: 2.1 Thiếu enzym glucuronyl transferase: a) Các bệnh bẩm sinh, di truyền: − Bệnh Gilbert: + Di truyền trội, vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhẹ, không đe dọa tính mạng trẻ + Chẩn đoán dựa vào sinh thiết gan − Bệnh Crigler Najjar: + Di truyền lặn, bệnh rối loạn toàn men trình kết hợp gan + Vàng da xuất sớm, nặng gây vàng da nhân não b) Các bệnh thứ phát: − Đẻ non, thiếu cân gan chưa trưởng thành: + Vàng da kéo dài + Dễ gây vàng da nhân não, trẻ có cân nặng đẻ thấp, giảm albumin máu, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, suy hô hấp, toan máu − Tổn thương gan ngạt, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, toan máu nặng gây ức chế sản xuất men gan làm ngừng trệ chuyển hóa bilirubin gián tiếp thành trực tiếp − Do sữa mẹ: + Cơ chế: • Do chất pregnan - 3α - 20β diol kích thích enzym lipoprotein lipase làm tăng acid béo tự  ức chế tổng hợp protein Z ligandin làm tăng bilirubin tự • Tác dụng chất pregnan sữa mẹ bị đun nóng tới 56oC • Chất hết dần sữa mẹ sau – tuần sau đẻ + Lâm sàng: • Vàng da mức độ nhẹ vừa kéo dài tới – tuần sau đẻ • Trẻ bình thường, phát triển tốt • Bilirubin máu tăng cao 20 mg% (340 µmol/l) + Chỉ chẩn đoán vàng da sữa mẹ thấy pregnan - 3α - 20β diol sữa mẹ loại trừ nguyên nhân khác gây vàng da 2.2 Thiếu protein Y – Z: đẻ non, ngạt, chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết gan − Do tái tuần hoàn ruột gan: + Do thiếu chủng vi khuẩn, đường tiêu hóa bị cản trở làm bilirubin kết hợp qua ruột bị enzym β – glucuronidase phân hóa trở lại thành bilirubin tự tái hấp thu vào máu qua tuần hoàn ruột gan + Ngoài vàng da, trẻ có triệu chứng đào thải chậm phân su − Một số nguyên nhân khác chưa rõ chế: + Thiểu tuyến giáp bẩm sinh: • Vàng da nhẹ vừa, kéo dài, kèm triệu chứng suy giáp • Chẩn đoán sớm nên chụp xương dài đo kích tố giáp trạng, TSH + Galactose huyết bẩm sinh: • Thường vàng da tăng Bil gián tiếp trực tiếp • Suy giảm phức hợp prothrombin (nhất yếu tố V) • Trẻ có gan to đơn • Chẩn đoán tìm galactotransferase hồng cầu + Trẻ có mẹ bị đái đường: • Trẻ vàng da, đa hồng cầu, hạ đường máu • Chẩn đoán dựa vào tiền sử mẹ, xét nghiệm đường máu trẻ II Hậu tăng bilirubin tự do: Vàng da nhân não: − Là tai biến nguy hiểm hội chứng vàng da tăng bilirubin tự − Cơ chế: + Khi lượng bilirubin máu tăng cao (> 22 mg% 340 µmol/l thấp trẻ đẻ non, ngạt, hạ đường máu ) thấm vào tổ chức có chứa nhiều lipid + Bilirubin tự gây độc tế bào não hủy hoại tế bào thần kinh cách ức chế enzym nội bào + Các tế bào thần kinh nhân xám trung ương (thể vân, đồi thị ) bị nhuốm vàng để lại di chứng thần kinh nặng nề, triệu chứng vàng da giảm dần − Lâm sàng: + Trẻ li bì, bỏ bú, phản xạ sơ sinh giảm mất, trương lực giảm, thở chậm dần, + Hoặc tăng trương lực toàn thân, người ưỡn cong, có vận động bất thường, chi xoắn vặn, khóc thét, co giật + Ngừng thở dài, hôn mê tử vong − Trẻ sống sót thường mang di chứng vận động tinh thần nặng nề bại não, mù, liệt Hội chứng mật đặc: − Xảy sau vàng da tăng bilirubin tự không điều trị điều trị − Lâm sàng: + Da vàng xỉn (vàng đất sét), phân bạc màu + Tăng bilirubin máu, chủ yếu bilirubin kết hợp − Chẩn đoán: + Nếu trước trẻ có vàng da sáng, đậm, phân vàng bình thường nên nghĩ tới hội chứng mật đặc Cho XN: CTM, nhóm máu mẹ - con, Bilirubin máu, XN nước tiểu (muối mật, sắc tố mật âm tính) Có thể điều trị thử mật đặc + Nếu trẻ vàng da sạm, ngày tăng, phân trắng từ sau đẻ sau vài ngày có phân su xanh lờ lờ nên nghĩ tới tắc mật bẩm sinh − Điều trị: thuốc lợi mật + prednisolon 5mg/ngày cho uống x ngày, thường có kết III Điều trị hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp: − Tất trẻ sơ sinh phải theo dõi màu da hàng ngày − Những trường hợp trẻ có da vàng sớm, vàng đậm, tăng nhanh, phải điều trị kịp thời với nguyên tắc làm giảm nhanh bilirubin tự máu nhiều phương pháp kết hợp điều trị nguyên nhân Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn): − Là phương pháp điều trị rẻ tiền, có tác dụng tốt, dễ áp dụng 1.1 Chỉ định: − Tất trẻ vàng da ↑ bilirubin gián tiếp 15 mg% (273 µmol/l) nguyên nhân Chỉ định chiếu đèn phụ thuộc vào mức độ tăng bilirubin tự do, cân nặng ngày tuổi trẻ − Chỉ định phòng ngừa: + Cho tất trẻ đẻ non < 1500 g + Trẻ đẻ ngạt hết triệu chứng suy hô hấp + Trẻ có nguy vàng tiêu khối máu tụ + Trẻ có huyết tán (do bất đồng ABO – Rh) Bilirubin chưa cao 1.2 Kỹ thuật chiếu đèn: − Dùng ánh sáng trắng xanh (tốt ánh sáng xanh) có bước sóng từ 420 đến 500 nm với công suất µW/cm2/ nm để chuyển bilirubin tự thành photobilirubin tan nước, không độc với tế bào não, thải theo nước tiểu − Trẻ cởi trần truồng, mắt bịt băng đen, nằm khăn trải màu trắng để tăng diện tích da sáng Khoảng cách từ đèn đến bệnh nhân tùy theo đèn thường 30 cm Khoảng cách xa hiệu chiếu đèn giảm − Tốt cho trẻ nằm lồng ấp giường nhỏ buồng có độ ấm (28 – 30 oC), phải theo dõi thân nhiệt cho trẻ − Cứ – 4h, đổi tư bệnh nhân lần − Chiếu đèn liên tục đến bilirubin tự giảm mức định chiếu đèn (tốt Bil gián tiếp < 10 mg%) 1.3 Theo dõi, chăm sóc lúc điều trị ánh sáng liệu pháp: − Theo dõi: + Thân nhiệt + Cân nặng, thái độ trẻ để tránh nước + Theo dõi nhịp thở, tím tái, vận động trẻ + Theo dõi màu sắc da, nước tiểu, phân, Bil máu − Chăm sóc: + Do chiếu đèn trẻ thường bị nước (10%)  bù nước: • Bằng đường uống: cho trẻ ăn tăng thêm số lượng (10 – 25 ml/kg/ngày) • Bằng đường truyền: truyền thêm dung dịch glucose 10% x 25 ml (30 ml)/kg/ngày + Với trẻ đẻ non thêm acid amin tổng hợp 20 – 25 ml/kg/ngày dùng tuần lần − − − − 1.4 Tác dụng phụ chiếu đèn: Sốt Mất nước Da mẩn đỏ, da đồng (Bronze baby syndrome) Phân lỏng − Giảm calci máu − Giảm tiểu cầu nhẹ − Kích thích tổng hợp melanin vitamin D Thay máu: 2.1 Chỉ định: − Bil tự tăng cao 20 mg% (340 µmol/l) nguyên nhân để tránh bilirubin ngấm vào tế bào não 2.2 Chọn máu để thay: tốt máu tưới lấy ngày − Bất đồng ABO: hồng cầu rửa nhóm O, huyếtd tương nhóm AB − Bất đồng Rh: hồng cầu rửa Rh(-) 2.3 Lượng máu thay: 150 – 200 ml/kg cân nặng, Hb < 12 g% cho truyền thêm 15 ml/kg cân nặng 2.4 Đường thay: đặt Catheter vào TM rốn, dùng đường để rút máu đẩy máu vào 2.5 Tốc độ thay: 150 ml/kg/h − Nếu máu chống đông ACD trình thay máu dùng heparin 150 đơnvị/kg gluconat canxi 10% ml/100ml máu thay (calci sandor 0,6875 g: 1,5 ml/100 ml máu thay) − Dùng kháng sinh vòng – ngày sau thay để tránh nhiễm khuẩn 2.6 Tai biến thay máu: − Trụy tim mạch tốc độ thay nhanh − Tắc mạch cục máu đông khí − Hạ nhiệt độ, hạ đường huyết − Rối loạn điện giải: tăng K+, N+, giảm Ca++ − Rối loạn thăng toàn kiềm − Giảm tiểu cầu − Nhiễm khuẩn − Tử vong Một số điều trị hỗ trợ khác: − Truyền dung dịch glucose 10% − Truyền albumin: albumin máu < 30 g/l, tỷ lệ bilirubin toàn phần/albumin > Liều: – g albumin/kg cân nặng − Tăng chất thải ruột cách cho trẻ ăn sớm − Clofibrate: dùng cho trẻ có nguy vào lúc 48h tuổi Tư vấn bà mẹ: − Các bà mẹ sau đẻ cần nằm phòng đủ ánh sáng để phát bất thường màu da − Hướng dẫn bà mẹ phát sớm vàng da trẻ để đưa trẻ đến sở y tế khám điều trị C HỘI CHỨNG VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN KẾT HỢP: Đặc điểm: − Vàng da xỉn, có vàng mắt niêm mạc, gan to − Vàng da xuất muộn, ngày tăng − Thay đổi màu phân (vàng xẫm bạc màu) nước tiểu vàng sẫm − Các triệu chứng khác: xuất huyết da, ngứa da, gan to, lách to Nguyên nhân: 2.1 Tại đường mật: a) Nguyên nhân: − Teo đường mật bẩm sinh: teo đường mật gan, gan teo toàn − Tắc đường mật gan (hẹp kén choledoque) − Hẹp đường mật gan − Hội chứng mật đặc − Viêm xơ đường mật − Bệnh túi mật b) Lâm sàng: − Da vàng sạm (vàng đất sét) xuất muộn – 10 ngày sau đẻ, vàng niêm mạc, ngày tăng − Nước tiểu vàng thẫm, thấy nước bọt, nước mắt vàng − Phân bạc màu trắng từ sau đẻ sau thời gian có phân su màu xanh đen nhạt − Toàn trạng: thời gian đầu (một vài tháng sau đẻ) thể trạng chung phát triển tốt, sau thấy thở nông, ngứa da, xuất huyết da, có xuất huyết phủ tạng não, đường tiêu c) − − − − − hóa biểu thiếu vitamin A, D gan to dần ứ mật, thấy lách to Xét nghiệm: Bilirubin toàn phần tăng, chủ yếu trực tiếp Các phản ứng viêm bình thường Stercobilinogen urobilinogen (-) Chức gan lúc đầu bình thường sau bị suy giảm Chụp đường mật siêu âm gan mật để chẩn đoán xác 2.2 Tại gan: − Tổn thương tế bào gan: + Viêm gan không rõ nguyên nhân (viêm gan tế bào to) + Viêm gan nhiễm trùng: Herpes, Cytomegalovirus, Rubella, giang mai, Toxoplasma, có tính chất riêng loại thường biểu lâm sàng: vàng da tăng Bil trực tiếp, gan lách to, dấu hiệu nhiễm khuẩn + Viêm gan nhiễm độc: nhiễm khuẩn huyết (do E.coli, Salmonella, Pneumococus, Proteus), tắc ruột, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, hoại tử tế bào gan thiếu máu cục − Bệnh chuyển hóa: + Thiếu α antitrypsin + Galactosemie + Tyrosinemie + Ứ glycogen type IV + Ứ lipid: bệnh Niemann – Pick, bệnh Gaucher, bệnh Wolman + Bệnh nhiễm sắc thể 18 + Bệnh mucovisidose D Tham khảo: đề xuất phân tích xét nghiệm trường hợp vàng da sơ sinh 10 * Khi khám thấy bệnh nhân vàng da, thái độ phải khẳng định bilirubine máu tăng tăng bilirubine trực tiếp hay gián tiếp?  cần làm xét nghiệm bilirubine máu Khi kết xét nghiệm gặp hai khả năng: Hoặc tăng bilirubine tự do: − Thì cần cho bệnh nhân làm xét nghiệm nhóm máu mẹ-con (ABO, Rh): + Tỷ lệ mẹ bất đồng nhóm máu ABO cao 15 đến 20 % trường hợp thai nghén may có 3% số xuất vàng da bất đồng + Còn bất đồng Rh không nhiều Việt Nam bị nặng sau nặng trước, xuất vàng da chiếu đèn cần thiết chí có cần can thiệp thay máu − Cần làm xét nghiệm công thức máu hồng cầu lưới: + Nếu có biểu thiếu máu hồng cầu lưới tăng cao chứng tỏ có biểu tan máu + Trên bệnh nhân bị vàng da tăng bilirubine gián tiếp dấu hiệu thiếu máu dấu hiệu nặng + Càng thiếu máu nhiều nguy vàng da nhân não cao − Xét nghiệm test Coombs xét nghiệm thiếu vàng da tăng bilirubine tự trẻ sơ sinh + Test Coombs sử dụng để phát kháng thể không hoàn toàn (là kháng thể kết hợp với kháng nguyên tương ứng bám hồng cầu khả tạo nên tượng ngưng kết hồng cầu) + Test Coombs trực tiếp: phát kháng thể không hoàn toàn bám vào hồng cầu + Test Coombs gián tiếp (phát kháng thể không hoàn toàn có huyết thanh) − Xét nghiệm albumine máu cần để giúp xử trí: + Theo chế sinh lý bệnh bilirubine tự không liên kết albumine thực độc với thần kinh + Nếu albumine máu thiếu nguy có nhiều bilirubine tự không liên kết albumine + Bình thường albumine máu trẻ sơ sinh khoảng 35 g% − Khi có xét nghiệm tay, phân biệt bệnh nhân có vàng da tan máu hay vàng da không tan máu: + Nếu vàng da tan máu ta gặp nguyên nhân sau: • Vàng da bất đồng nhóm máu mẹ-con • Vàng da nhiễm trùng • Vàng da bệnh hồng cầu • Vàng da tan máu tụ + Nếu vàng da không tan máu có thể: • Vàng da sinh lý • Vàng da đẻ non • Vàng da tan máu, suy hô hấp • Vàng da sữa mẹ • Bệnh Gilbert • Criggler Najjar • Suy giáp trạng • Hẹp phì đại môn vị 11 Hoặc tăng bilirubine trực tiếp: − Xét nghiệm cần làm siêu âm gan mật + Nếu thấy dị dạng ví dụ teo đường mật gửi điều trị ngoại + Nếu bình thường cần làm thêm: • Xét nghiệm gan mật để tìm xem có viêm gan (Men gan SGOT, SGPT, HBsAg ) • • không ? Xét nghiệm nước tiểu để xem có nhiễm trùng đường tiểu E.Coli không? Xét nghiệm TORSCH để tìm xem có nhiễm CMV, Herpes, Coxsackie, rubeole, • toxoplasma Đôi phải làm bilan chuyển hoá để tìm nguyên nhân bệnh chuyển hoá bẩm sinh galactosemie, tyrosinemie − Ngoài ra, bệnh nhân vàng da sơ sinh trường hợp tìm nguyên nhân Nhưng tỷ lệ nhiễm trùng vàng da lại gặp nhiều phải tìm dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo không (Cấy máu, CRP cần ) ví dụ vàng da mà có khó thở, suy hô hấp không chụp XQ tim phổi, đo khí máu − Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà cần phải làm thêm số xét nghiệm khác đẻ non mà vàng da tăng bil tự xét nghiệm Bil, CTM-HC lưới, nhóm máu mẹ ABO, Rh, test Coombs, Albumine máu cần thiết albumine máu trẻ đẻ non thường thấp, phải làm xét nghiệm đường máu E Kết luận: Trước trẻ sơ sinh có vàng da, ta nên: − Phân biệt vàng da tăng Bil trực tiếp hay gián tiếp, lâm sàng xét nghiệm − Nếu vàng da tăng Bil gián tiếp phải theo dõi sát hàng ngày, tăng nhanh nên nghĩ tới bệnh lý, cho điều trị sớm bằng: + Ánh sáng liệu pháp chủ yếu + Thay máu định cần thiết điều trị ánh sáng kết − Nếu vàng da tăng Bil trực tiếp nên nghĩ tới bệnh gan đường mật + Vàng da sạm, phân trắng, gan to, dị dạng đường mật bẩm sinh, gửi ngoại khoa + Vàng da, gan to, phân nước tiểu vàng thẫm, có nhiễm khuẩn = viêm gan Điều trị đặc hiệu 12 ... Trong đó, tượng tan máu tăng trẻ sơ sinh đời sống hồng cầu trẻ sơ sinh ngắn (30 ngày) − Do đặc điểm trên, vàng da trẻ sơ sinh sinh lý bệnh lý, trẻ đẻ non hầu hết bị vàng da đậm kéo dài Những yếu... nhân có vàng da tan máu hay vàng da không tan máu: + Nếu vàng da tan máu ta gặp nguyên nhân sau: • Vàng da bất đồng nhóm máu mẹ-con • Vàng da nhiễm trùng • Vàng da bệnh hồng cầu • Vàng da tan... đoán: − Tất trẻ sơ sinh cần theo dõi màu sắc da từ sau sinh Khi thấy vàng da xuất sớm tăng nhanh phải đưa trẻ tới sở y tế − Trước trẻ vàng da kiểu tăng bilirubin tự (vàng sáng), vàng đậm cần