CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ SUY TIM BẰNG TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ TIM ( CRT) PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam Medtronic Confidential Do not copy or distribute Những thách thức lâm sàng điều trị suy tim Mỗi năm có triệu ca nhập viện với chẩn đoán suy tim1 Tái nhập viện suy tim tỷ lệ thuận với nguy tử vong gia tăng2 Lloyd-Jones D, et al Circulation 2010;121:e46-215 Setoguchi S, et al Am Heart J 2007;154:260-266 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Những thách thức tài Nhập viện suy tim tác động mạnh vào chi phí y tế1 Nhập viện suy tim Tác động tài Tăng sử dụng sở vật chất Trung bình bệnh nhân suy tim phải nhập viện 1.3 lần năm sau bị suy tim cấp tính.2 Trung bình lần nhập viện suy tim tiêu tốn bệnh viện $8,112.4 Các bệnh nhân suy tim phải nằm viện lâu ngày với trung bình 4.7 ngày.4 Lloyd-Jones D, et al Circulation 2010;121:e46-215 UBC Analysis of 5% Medicare File (Abstract to be published at AHA QCOR or ISPOR) Armed with Bigger Fines, Medicare to Punish 2,225 Hospitals for Excess Readmissions Kaiser Health News Aug 2, 2013 http://www.kaiserhealthnews.org/stories/2013/august/02/readmission-penalties-medicare-hospitals-year-two.aspx aHRQ, HCUP Database 2010 Dataset DRGs 291, 292, 293 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Cơ chế tác động T¸i ®ång bé tim Đồng thất dP/dt, EF cung lîng tim ThÓ tÝch cuèi t©m thu TT Đồng nhĩ thất HoHL ¸p lùc NT Đồng thất đổ đầy tâm trương TT thÓ tÝch nh¸t bãp TP thÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng TT Đảo ngược tái cấu trúc (Reverse Remodeling) Yu CM, Cir 2002; 105: 438 Phương pháp tái đồng tim Nhĩ phải Thất trái Thất phải Máy tạo nhịp tái đồng bước tiến điều trị suy tim SOLVD CONCENSUS -16 to -31% Tử vong CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% Digoxin, Diuretics, Hydralazine COMPANIAN & CARE HF -36% ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Ellenbogen BA et al, JACC 2005 CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG  Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) THA, bệnh mạch vành, bệnh tim giãn mà có: PR  0,16s và/hoặc QRS  0,13s Dd  60 mm EF  35% (Theo tác giả Mỹ) CRT phương pháp điều trị đặc biệt hữu ích cho suy tim1-8 CRT phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân suy tim bị rối loạn chức tâm thu đường dẫn truyền tâm thất chậm 2000 CARE-HF1,2 COMPANION3 MIRACLE4 MIRACLE ICD5 • Kéo dài sống1-3,7,8 • Giảm nhập viện suy tim1-3,6-8 • Cải thiện chức tim1,2,4,6,8 • Gia tăng chất lượng sống4,5 REVERSE6 2010 RAFT7 MADIT CRT8 > 7,000 bệnh nhân nghiên cứu Cleland J, et al N Engl J Med 2005;352:1539-1549 Cleland J, et al Eur Heart J 2006;27:1928-1932 Bristow MR, et al J Card Fail 2000;6:276-285 Abraham W, et al N Engl J Med 2002;346:1845-1853 Young J, et al JAMA 2003;289:2685-2694 Linde C, et al J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843 Tang A, et al N Engl J Med 2010;363:2385-2395 Moss A, et al N Engl J Med 2009;361:1329-1338 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Liệu pháp tạo nhịp tái đồng tim (CRT) Chúng ta biết CRT? •Liệu pháp nhằm giải hậu học truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2 •Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng với nhĩ để tái tạo thời gian dẫn truyền AV phù hợp đồng tâm thất 1,2 •Cải thiện hiệu suất bơm máu1,2 •Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu1,2 không đồng Hiệu suất bơm máu Daubert JC, et al Europace 2012;14:1236-1286 Ellenbogen K, et al Cardiac Pacing and ICDs Oxford: John Wiley & Sons; 2008 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Không đồng tâm thất tái đồng tim • Không đồng tâm thất1 – Dẫn truyền điện: Chậm dẫn truyền liên thất buồng thất thường biểu giống block nhánh trái – Cấu trúc: Gián đoạn mạng collagen tim làm hỏng đường dẫn truyền điện hiệu suất học – Cơ học: Bất thường chuyển động thành tâm thất với áp lực gia tăng – làm hư hại học tâm thất • Tái đồng tim – Mục tiêu trị liệu tạo nhịp hai buồng thất có đồng nhĩ • Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, thất nhĩ bệnh nhân có bất đồng thất • Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu Tavazzi L Eur Heart J 2000;21:1211-1214 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Thiết kế nghiên cứu RAFT8 So sánh ICD và CRT-D ở ệnh nhân suy tim Điểm dừng Chết êất kỳ nguyên nhân hoặc nhập vịn suy tim NYHA Class II (80%) and III (20%) QRS 120 ms EF 30% Điều trị nội khoa tối ưu n=1.798 Theo dõi Mỗi tháng Trung êình 40 tháng 1:1 Ngẫu nhiên Mù kép References available at the end of the presentation CRT-D ICD n=904 n=894 19 | Medtronic Confidential RAFT8 Primary Endpoint Probability of Event-free Survival Chết bất kỳ nguyên nhân và nhập viện suy tim 100% 80% 25% Risk Reduction in HF hospitalization or mortality for NYHA II & III CRT-D 60% 40% ICD HR (95% CI): 0.75 (0.64, 0.87) P < 0.001 20% 0% No at Risk 894 CRT-D 904 ICD 20 | Medtronic References available at the endConfidential of the presentation 278 214 130 101 41 19 Năm theo dõi 790 770 615 572 429 384 RAFT8 Secondary Endpoint Chết bất kỳ nguyên nhân – tất bênh nhân Probability of Survival 100% 80% CRT-D 60% ICD 40% HR (95% CI): 0.75 (0.62, 0.91) P = 0.003 20% 0% No at Risk 894 CRT-D 904 ICD 21 | Medtronic References available at the endConfidential of the presentation 167 149 53 35 Years of Follow-up 849 841 685 670 502 482 333 289 25% Risk Reduction in mortality for NYHA II & III RAFT8 Secondary Endpoint Chết bất kỳ nguyên nhân – NYHA II Probability of Survival 100% CRT-D 80% 60% ICD 40% HR (95% CI): 0.71 (0.56, 0.91) P = 0.006 20% 0% No at Risk 708 CRT-D 730 ICD 22 | Medtronic References available at the endConfidential of the presentation 89 83 20 13 Years of Follow-up 679 687 530 533 361 366 206 189 29% Risk Reduction in mortality for NYHA II Block nhĩ thất (AV Block) Trên triệu người Mỹ định cấy máy tạo nhịp Trên triệu bệnh nhân bị block nhĩ thất Medtronic Confidential Do not copy or distribute Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1 • Mục tiêu: Đánh giá ưu việt phương thức tạo nhịp hai buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải bệnh nhân có: – Chỉ định mức I IIa – NYHA Class I, II, or III – LVEF ≤ 50% – Có block sau: o Block nhĩ thất độ o Block nhĩ thất độ với triệu chứng tương tự hội chứng máy tạo nhịp o Wenckebach khoảng PR > 300 ms tạo nhịp 100 ppm • Tiêu chí đánh giá chính: – Thời gian tới tử vong (tất nguyên nhân) – Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch – Gia tăng ≥ 15% số thể tích thất trái cuối tâm thu ( Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI) Curtis AB, et al N Engl J Med 2013;368:1585-1593 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Đánh giá theo tiêu chí*: BiV giảm nguy 27%**2 * Tổng hợp tiêu chí tử vong, cấp cứu suy tim gia tăng LVESVI it 15% ** So với tạo nhịp thất phải BLOCK HF CLINICAL STUDY Medtronic Confidential Do not copy or distribute Chỉ định CRT Medtronic Confidential Do not copy or distribute Tối ưu hóa hoạt động nhĩ thất thất thất Ca lâm sàng Bênh nhân : P.Q.A nam, 41 tuổi Tiền sử: Bloc nhĩ thất cấp III từ nhỏ Được tạo nhịp vĩnh viễn DDDR từ năm 2009, Khi đăt tạo nhịp chức tim giới hạn bình thường Năm 2014 kiểm tra phát suy tim với dấu hiệu ĐTĐ siêu âm tim Medtronic Confidential Do not copy or distribute Điện tâm đồ siêu âm tim trước CRT ĐTĐ với hình ảnh tạo nhịp buồng độ rộng QRS 200ms Siêu âm tim Medtronic Confidential Do not copy or distribute X quang ngực cấy CRT Medtronic Confidential Do not copy or distribute Điện tâm đồ siêu âm tim sau CRT ĐTĐ sau tạo nhịp CRT với Độ rộng QRS 120ms Siêu âm tim sau tuần CRT Medtronic Confidential Do not copy or distribute KÕt luËn Hiệu phương pháp tạo nhịp tái đồng tim (CRT) • Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng tim có tỉ lệ thành công kỹ thuật • CRT giúp cải thiện có ý nghĩa thông số lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội • CRT mở rộng định cho bệnh nhân bị block nhĩ thất THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ... Đảo ngược tái cấu trúc (Reverse Remodeling) Yu CM, Cir 2002; 105: 438 Phương pháp tái đồng tim Nhĩ phải Thất trái Thất phải Máy tạo nhịp tái đồng bước tiến điều trị suy tim SOLVD CONCENSUS -16... Liệu pháp tạo nhịp tái đồng tim (CRT) Chúng ta biết CRT? •Liệu pháp nhằm giải hậu học truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2 •Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng với nhĩ để tái tạo thời... học tâm thất • Tái đồng tim – Mục tiêu trị liệu tạo nhịp hai buồng thất có đồng nhĩ • Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, thất nhĩ bệnh nhân có bất đồng thất • Bổ sung cho điều trị nội khoa