SUY TIM I. ĐỊNH NGHĨA ST là một trạng thái sinh lý bệnh học trong đó có một sự bất thường về chức năng tim khiến tim không thể bơm máu theo một tỷ lệ tương xứng với nhu cầu chuyển hóa của mô. Theo Braunwald: ST là một hội chứng lâm sàng phức tạp được đặc trưng bởi sự bất thường chức năng thất T và sự điều hòa thần kinh thể dòch gây mất dung nạp với gắng sức. Chẩn đoán ST dựa vào bệnh sử, tiền căn, khám thực thể và các khảo sát cận lâm sàng thích hợp. II. PHÂN LOẠI SUY TIM 1. ST tâm thu và ST tâm trương - ST tâm thu: tim mất khả năng co bóp bình thường để tống máu. Biểu hiện lâm sàng liên quan đếùn giảm cung lượng tim ( yếu sức, mệt mõi, giảm khả năng gắng sức, tay chân lạnh do giảm tưới máu ngoại vi…) - ST tâm trương : tim mất khả năng thư giãn để đổ đầy máu bình thường. Thường BN có triệu chứng sung huyết phổi và dấu hiệu ST mà chức năng tâm thu thất T bình thường lúc nghỉ. 2. ST cung lượng cao và ST cung lượng thấp ( CLT = 2,2-3,5 L/ph/m 2 ) - ST cung lượng cao: do cưòng giáp, thiếu máu mạn, có thai, dò động tónh mạch, beri-beri… - ST cung lượng thấp: do bệnh tim thiếu máu cục bộ, THA, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim… 3. Rối loạn chức năng thất T không triệu chứng và ST có triệu chứng 4. ST cấp và ST mạn: - ST cấp: 1 + Tim bò tổn thương đột ngột ( rách van hoặc đứt dây chằng van, NMCT cấp diện rộng … ), chủ yếu ST tâm thu nhiều→ giảm nhanh cung lượng tim, tim không kòp bù trừ, tụt HA mà không có phù ngoại biên. 2 + T/c: phù phổi cấp, sốc tim hoặc có thể là đợt mất bù cấp của ST mạn. Biểu hiện ST tâm thu (EF<50%) ST tâm trương (EF>50%) Bệnh sử Bệnh ĐMV Tăng huyết áp Đái tháo đưòng Bệnh van tim Lâm sàng - Khó thở kòch phát - Mệt khi gắng sức - Tim to - Tiếng tim mờ - Ngựa phi T3 - Ngựa phi T4 - Tăng HA - Hở van 2 lá - Ran phổi - Phù - Tónh mạch cổ nổi Cận lâm sàng X quang ngực - Bóng tim lớn - Sung huyết phổi Điện tâm đồ - Điện thế thấp - Dày thất trái - Sóng Q Siêu âm tim - PSTM giảm - Giãn thất trái - Phì đại thất trái - Phổ 2 lá và TM phổi +++ ++ ++ ++++ ++ +++ +++ ++++ +++ + ++ ++++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++++ ++ ++ ++ ++++ ++ - +++ ++ + + + +++ ++++ + ++ + + + +++ - ++++ + - - ++++ bất thường 3 - ST mạn: tim bù trừ bằng giãn hay phì đại buồng tim. 5. ST trái và ST phải : - ST trái: + nghẽn đường ra thất T: hẹp van ĐMC, tăng HA… + tăng tải thể tích thất T: hở van 2 lá, hở ĐMC… + tổn thương cơ tim T: BCT giãn nở, bệnh tim thiếu máu cục bộ… Lâm sàng có triệu chứng ứ huyết phổi ( khó thở khi gắng sức ) hoặc do cung lượng tim thấp ( mệt, chóng mặt … ) - ST phải: + do tăng áp lực thất P: hẹp van ĐMP, tăng áp ĐMP… + do tăng tải thể tích thất P : hở van 3 lá… + do tổn thương cơ thất P: NMCT thất P… 6. ST phía sau và ST phía trước: - ST phía sau: thất không thể tống máu ra hoặc đổ đầy bình thường ⇒ ↑ áp lực nhó và TM phía sau thất , ứ muối – nước → ứ dòch mô kẻ. - ST phía trước: do không tống máu đầy đủ vào hệ ĐM → tưới máu thận ↓ → kích họat hệ RAA → ứ muối – nước. Các đặc điểm ST tâm thu và tâm trương: IV. NGUYÊN NHÂN SUY TIM 1. Bệnh động mạch vành. 2. Tăng huyết áp. 3. Bệnh lý van tim 4. Bệnh tim bẩm sinh 5. Bệnh cơ tim ( giãn nở, phì đại, hạn chế) 6. Bệnh lý màng ngoài tim. 7. Các nguyên nhân khác: tâm phế mạn, cường giáp, thiếu máu, dò động tónh mạch, beri-beri… 4 V. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM - Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc. - Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu. - HA tăng cao. - Rối loạn nhòp tim. - Bệnh nhiễm trùng hệ thống, thường do viêm phổi - Viêm và nhiễm trùng tim ( viêm cơ tim, VNTM nhiễm trùng … ) - Độc tố ( rượu, doxorubicin ) - Dùng thuốc giữ muối hoặc giảm sức co bóp cơ tim ( ức chế β, đối kháng calci, chống viêm không steroid…) - Thuyên tắc phổi. - Tình trạng cung lượng cao ( có thai, cường giáp, thiếu máu…) - Sự tiến triển của bệnh lý kết hợp ( thận, phổi, tuyến giáp …) VI. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY TIM A. Cơ năng : - Khó thở: nhiều mức độ + khó thở khi gắng sức + khó thở phải ngồi, thường kèm ho. + khó thở phải ngồi về đêm hay suyễn tim - Mệt và yếu sức - Tiểu đêm giai đoạn sớm và thiểu niiệu khi ST nặng. - Phù. - Đánh trống ngực, hồi hộp ( do rối loạn nhòp ) - Đau thăt ngực hoặc đau ngực không điển hình. B. Thực thể : cần tìm các bất thường - Mạch cảnh, áp lực TM cổ, phản hồi gan-TM cổ. - Vò trí mõm tim, nhòp tim, các tiếng tim và âm thổi. - Ran phổi, TDMP. - Mạch xen kẽ? HA tăng hoặc thấp, có kèm thay đổi tư thế ? - Phù, gan to, cổ chướng VII. CẬN LÂM SÀNG 1. X quang ngực : tìm hình ảnh - Bóng tim to - Tăng áp TMP ( do suy thất T, hẹp 2 lá, COPD ) 5 - Phù mô kẽ phổi, phù phổi phế nang, TDMP. - Giãn ĐMP 2. Điện tâm đồ : nhòp, sóng Q, thay đổi ST-T, phì đại thất – nhó. 3. Xét nghiệm : - Huyết đồ: thiếu máu làm nặng ST. - Phân tích nước tiểu: hội chứng thận hư làm phù nặng hơn. - Điện giải đồ: ↓ï Natrilà yếu tố tiên lượng xấu; ↑ hoặc ↓ï kali … - Đường huyết; cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride - Chức năng thận: bun, creatinine huyết. - Chức năng gan khi áp lực thất P tăng và sung huyết gan mãn. - Albumin máu thấp làm phù nặng hơn. - T3, T4, TSH ở Bn > 65tuổi, có rung nhó hoặc gợi ý cường giáp hoặc ST chưa rõ nguyên nhân. 4. Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh lý van… 5. Các XN thăm dò khác: - Thông tim – Chụp ĐMV: + có CĐTN; có nguy cơ bệnh ĐMV hoăc dấu hiệu TMCT (+) ở trắc nghiệm không xâm nhập + có nguy cơ bệnh ĐMV ở Bn cần phẫu thuật ngoài tim. - Trắc nghiệm không xâm nhập: phát hiện TMCT ở Bn có khả năng cần tái thông ĐMV - Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp: đánh giá tiên lượng / thời điểm cần ghép tim. 6. XN đang nghiên cứu: Natriuretic peptide( BNP ), Cytokines VIII. CHẨN ĐOÁN Trước một Bn nghi ST, cần phải: - ∆ xác đònh ST hoặc rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng. - ∆ Giai đoạn (độ) của suy tim - ∆ Thể suy tim - ∆ nguyên nhân ST - Tìm các yếu tố thúc đẩy ST. - Xác đònh tiên lượng 6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM THEO CÁC TÁC GIẢ CHÂU ÂU 1. Có triệu chứng cơ năng ST ( lúc nghỉ hay khi gắng sức ) 2. Chứùng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) 3. Đáp ứng với điều trò ST ( trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) Tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp. TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM CHẨN ĐOÁN SUY TIM Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính hoặc phụ Khó thở kòch phát về đêm TM cổ phồng Ran phổi Tim to Phù phổi cấp T3, ngựa phi Tăng áp lực TM(>18cm nước ) Phản hồi gan-TM cổ(+) Phù chi Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan to TDMP Dung tích sống giảm khoảng 1/3 bình thường Tim nhanh > 120/ph Giảm cân ≥ 4,5kg trong 5 ngày điều trò suy tim Chẩn đoán xác đònh: 2 tiêu chuẩn chinh hoặc 1 chính + 2 phụ TIÊU CHUẨN DUKE ( chỉ dùng cho ST do bệnh ĐMV ) - Bóng tim lớn trên XQ. - Tiếng ngựa phi T3 Sự hiện diện của 1 hay cả 2 tiêu chuẩn này gặp ở khoảng 50% Bn bệnh ĐMV, có áp lưcï đổ đầy thất T cuối tâm trương > 15 mm Hg. Thêm những dấu hiệu khác của ST chỉ xác đònh thêm 1% và giảm nhiều độ chuyên biệt. PHÂN ĐỘ SUY TIM: 1. Theo chức năng của Hội Tim mạch New York ( NYHA ) 1994 7 - ĐộI: không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. - Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bn khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực. - Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Bn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực. - Độ IV: mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của ST xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng. 2. Theo sự tiêu thụ oxy tối đa ( VO 2 max ): dựa vào sự suy giảm nhận oxy tối đa khi gắng sức để sắp độ giới hạn hoạt động. Mức tiêu thụ oxy tối đa cho biết tiên lượng đối với Bn có triệu chứng nặng Ưu điểm: đo lường được trao đổi khí liên quan đến gắng sức Khuyết điểm: khó vận dụng trên lâm sàng. Độ Độ nặng VO 2 max mL/Kg/ph Ngưỡng yếm khí mL/Kg/ph Chỉ số tim tối đa L/ph/m 2 A B C D E Không đến nhẹ Nhẹ đến trung bình Trung bình đến nặng Nặng Rất nặng >20 16 – 20 10 – 15 6 – 9 <6 >14 11 – 14 8 – 11 5 – 8 3 - 4 >8 6 – 8 4 – 6 2 – 4 < 2 3. Theo hội nội khoa Việt Nam 1979 và 1998 Do có nhiều bệnh tim mắc phải ở van tim=> có rât nhiêu trường hơp suy tim (P) => có cách phân độ khác nhau IX. ĐIỀU TRò SUY TIM A. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM - Tăng khả năng gắng sức. - Cải thiện chất lượng cuộc sống 8 - Giảm số lần nhập viện - Kéo dài tuổi thọ B. CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHĂM SÓC BN SUY TIM 1. Biện pháp giúp giảm nguy cơ tổn thương tim: ngưng thuốc lá, giảm cân ở người béo; kiểm soát HA, lipid, tiểu đường; ngưng rượu… 2. Biện pháp cân bằng dòch:hạn chế muối (<2g/ngày), cần cân mỗi ngày để phát hiện sớm thừa dòch; hạn chế nước uống ( < 1,5 L/ngày ) 3. Biện pháp cải thiện thể lực: tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động 4. Các biện pháp theo từng BN: - Kiểm soát tần số thất ở BN rung nhó , nhòp nhanh trên thất. - Kháng đông ở BN rung nhó hoặc có tiền sử thuyên tắc. - Tái lưu thông ĐMV ở BN có cơn đau thắt ngực 5. Nên tránh các thuốc ảnh hưởng co bóp cơ tim hoặc giữ muối: - Thuốc chống loạn nhòp nếu BN loạn nhòp không triệu chứng - c chế calci (Amlor. Nifedipin) - Kháng viêm không steroid 6. Các biện pháp khác: - Chủng ngừa cúm và phế cầu - Theo dõi sát BN ngoại trú C. CÁC BIỆN PHÁP CỤ THỂ ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1 BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC - Giảm cân: dinh dưỡng; tập thể dục. - Tái lưu thông mạch vành, phẫu thuật van tim; ghép tim. - Đặt máy tạo nhòp, máy phá rung 2 BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 2.1 Thuốâc giãn mạch: là chủ yếu 9 a. Thuốc giãn mạch uống: - Ưc chế men chuyển. - Chẹn thụ thể Angiotensin II - Nitrate - Hydralazine - Kháng thụ thể α-adrenergic ( Prazosin, Doxazosin ) b. Thuốc giãn mạch qua đường TM: - Nitroglycerin - Sodium nitroprusside - Enalaprilate Thuốc Cơ chế t.dụng Giãn TM ( ↓ tiền tải) Giãn ĐM (↓ hậu tải) Nhò p tim H A Cung lượn g tim Sức cản ngoạ i biên p lực nhó T p lực TM phổi Sức cản m.m phổi Captopri l ISDN Hydrala zin Prazosin ƯCMC trực tiếp trực tiếp ức chếα ++ +++ - +++ ++ + +++ ++ -↓ -↑ -↑ ↓ ↓↓ -↓ -↓ ↓↓ ↑↑ -↑ ↑↑↑ ↑↑ ↓↓ -↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓↓ -↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓↓ - ↓↓↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ 2.2 Thuốc ức chế thụ thể bêta adrenergic (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol ) 2.3 Digoxin Phân loại : * nhóm I:digitoxin tác dụng châm nhưng kéo dài * nhóm II: digoxin ,acetyl digoxin có tính chất trung gian giữa nhómI, III . 10 [...]... A: Nguy cơ suy tim cao nhưng không có bệnh tim thuộc về cấu trúc hay triệu chứng của suy tim GIAI ĐOẠN B: Có bệnh tim thuộc về cấu trúc nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng của suy tim GIAI ĐOẠN C: Có bệnh tim thuộc về cấu trúc cùng với các triệu chứng của suy tim hiện tại hay trước đó GIAI ĐOẠN D: Suy tim khó điều trò, đòi hỏi các biện pháp can thiệp tan tiến GIAI ĐOẠN A: Nguy cơ suy tim cao nhưng... đoán suy tim - Giúp phân biệt khó thở do suy tim hay bệnh phổi < 100 pg/ml: khả năng suy tim rất thấp > 500 pg/ml: chắc chắn suy tim 100 – 500 pg/ml:dựa lâm sàng và các xét nghiệm khác ( BN suy chức năng thất T đã ổn, nhồi máu phổi, K phổi ) - Có thể giúp chẩn đoán suy tim tâm trương - Gia tăng theo độ suy tim NYHA ( theo Maisel, Nowak ) -> hướng dẫn, theo dõi điều trò và tiên lượng ĐIỀU TRỊ SUY TIM. .. biệt: -có rối loạn điện giải, nhất là giảm Kali máu -thiếu oxy máu -có suy gan ,suy thận kèm theo -suy tim đã lâu ngày gan to toàn bộ -người già 2.4 Lợi tiểu: - Là thuốc cơ bản trong θ ST, nhất ST ứ huyết và phù phổi cấp - Làm giảm triệu chứng ứ dòch ( phù, TM cổ nổi…)và cải thiện triệu chứng I NGUYÊN TẮC DÙNG LI TIỂU TRONG SUY TIM: + Chỉ đònh cần thiết cho Bn ST có triệu chứng dù đã điều trò với ƯCMC... ỨC CHẾ MEN CHUYỂN HAY ỨC CHẾ THỤ THỂ cho các bệnh nhân phù hợp như có bệnh tim GIAI ĐOẠN đườn bệ mạch hay tiểuB: Có g nh tim thuộc về cấu trúc nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng của suy tim Ví dụ: Bệnh nhân: - Nhồi máu cơ tim trước đó - Tái cấu trúc thất trái (gồm cả phì đại thất trái và phân xuất tống máu thấp) - Bệnh van tim không có triệu chứng 19 ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU Tất cả các đánh giá trong giai... phù hợp khi bệnh nhân hấp hối Các đánh giá bất thường: + Ghép tim + Gây co bóp tim + Hỗ trợ cơ học + Phẫu thuật hay điều trò thuốc thực nghiệm X TIÊN LƯNG Các yếu tố tác động đến tiên lượng của Bn ST ứ huyết 1 Lâm sàng: - Bệnh ĐMV - Độ cách biệt HA - Độ suy tim NYHA - T3 - Khả năng gắng sức - Tần số tim lúc nghỉ - HA tâm thu - Chỉ số tim 2 Huyết động: - Sức cản mạch hệ thống - Phân suất tống máu... Spironolactone Các thuốc chống thiếu máu cục bộ Những khác biệt sử dụng thuốc trong suy tim tâm thu và tâm trương: Thuốc Lợi tiểu c chế bêta c chế canxi c chế men chuyển Suy tim tâm thu Liều lớn Liều nhỏ tăng dần Nguy hiểm Ích lợi đã chứng minh trong nhiều thử nghiệm Digitalis Có thể ích lợi cải thiện triệu chứng Suy tim tâm trương Liều nhỏ Không cần tăng liều dần Ích lợi Chưa có nhiều thử nghiệm Không... các biện pháp can thiệp tan tiến GIAI ĐOẠN A: Nguy cơ suy tim cao nhưng không có bệnh tim thuộc về cấu trúc hay triệu chứng của suy tim Ví dụ: Bệnh nhân có: - Tăng huyết áp - Tiểu đường - Béo phù - Hội chứng chuyển hóa Hay Các bệnh nhân có: - Sử dụng các thuốc độc cho tim - Có FHx CM (tiền sử gia đình có bệnh cơ tim) 18 ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU - - Điều trò tăng huyết áp Khuyến khích bỏ thuốc lá Điều trò... bệnh nhân tim MỤ ĐOẠN thuộc vềcả cátrúc cùngiá trong giai u - Tất cấu c đánh g với các triệ chứnđoạnaA v tim hiện tại hay trước đó g củ suy B - Hạn chế ăn nhiều muối THUỐC HÀNG NGÀY - Lợi tiểu - Ví dụ: Bệnh nhân: n Ức chế men chuyể Bệnbeta - - Chẹn h cấu trúc tim đã biết - Thở ngắn và mệt mỏi, giảm hoạ độn cơ T SỐ THUỐC tCHOgMỘthể BỆNH NHÂN CHỌN LỌC - Kháng aldosterol Ức chế thụ thể Trợ tim digitalis... TRONG SUY TIM: 1 Thuốc là giảm tử vong: phải cố gắng dùng a UCMC b c chế β c Spironolactone 2 Thuốc làm cải thiện triệu chứng: dùng theo đánh giá lâm sàng a Lợi tiểu b Digoxin ( liều thấp ) c Nitrates 3 Thuốc có thể gây nguy hiểm a Inotropes và inotropic dilators b Thuốc chống rối loạn nhòp, ngoại trừ ứùc chế β và amiodarone c c chế Calci d Digoxin liều cao VAI TRÒ CỦA NATRIURETIC PEPTIDE TRONG SUY TIM. ..* nhóm III : K-stropphabtin, uabain.có tác dụng sơm nhưng kết thúc nhanh -Với suy tim mãn tính +liều tấn công: • Digoxin cho 0,25-,5mg/lân (IV) có thể nhắc lại 4-2 lần/ngày • Digitoxin0,6mg (IV)/lần x6h/lần Có kết quả chuyển sang liều duy trì + Liều duy trì: là liều đảm bảo giảm khó thở, giảm ứ đọng nhất là đưa tần số tim xuống 70-80 lần/phút • Digoxin 0,125-0,5mg/ngày x 4-5 ngày /tuần • Digitoxin0,1mg/ngày . bệnh tim mắc phải ở van tim= > có rât nhiêu trường hơp suy tim (P) => có cách phân độ khác nhau IX. ĐIỀU TRò SUY TIM A. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM -. triệu chứng của suy tim. GIAI ĐOẠN C: Có bệnh tim thuộc về cấu trúc cùng với các triệu chứng của suy tim hiện tại hay trước đó. GIAI ĐOẠN D: Suy tim khó điều