CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP TÍNH Tác giả: Karthik Arcot, MD, Jason M.Johnson, MD, Michael H.Lev, MD, and Albert Joo, MD Trung tâm y học Lutheran, Brooklyn, NYBệnh viện đa khoa Massachusetts Trường Y khoa Harvard, Boston, MA Stroke, First Edition Edited by Kevin M Barrett and James F Meschia © 2013 John Wiley & Sons, Ltd Published 2013 by John Wiley & Sons, Ltd Người dịch: Vũ Ngọc Hiếu CLB Tiếng Anh - Đại học Y Hà Nội (HMU English Club) Giới thiệu Thần kinh học trải qua cách mạng trình tìm hiểu chế bệnh sinh điều trị nhờ thúc đẩy tiến khoa học nhanh chóng chẩn đoán hình ảnh thần kinh Vấn đề không đâu lĩnh vực đột quỵ Trong dự phòng phương pháp can thiệp tốt gánh nặng đột quỵ liên quan đến dân số già hóa yêu cầu phải chẩn đoán xác lựa chọn phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân có biểu triệu chứng cấp tính Quá trình phụ thuộc nhiều vào hình ảnh học thần kinh Những kĩ thuật hình ảnh tiên tiến giúp cải thiện vấn đề phân phối chăm sóc đột quỵ cấp cứu Điều trị cấp tính cho bệnh nhân đột quỵ vào thời gian Nhiều bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính không tới kịp khoảng thời gian cửa sổ hạn hẹp mà thuốc hoạt hóa plasminogen mô (tPA) đường tĩnh mạch sử dụng cách an toàn Bằng việc mô tả sinh lý mạch não bệnh nhân, hình ảnh học thần kinh cho phép sử dụng liệu pháp điều trị hợp lý bệnh nhân khoảng thời gian cửa sổ dùng Nó giúp bệnh nhân dùng liệu pháp điều trị catheter tốt (catheter-based therapies) Vì lý nên bác sĩ điều trị bệnh nhân đột quỵ phải làm quen với hầu hết kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường Cuối chương cung cấp sở lâm sàng chẩn đoán hình ảnh mạch não bệnh nhân đột quỵ cấp tính Những điểm lưu ý kĩ thuật Chụp cắt lớp vi tính không cản quang (Noncontrast computed tomography scan - NCCT) Chụp CT dựa nguyên lý mô có tỉ trọng khác cản (attenuate) tia X mức độ khác Khả cản tia khác chuyển thành hình ảnh theo thang màu xám (gray-scale image) phần thể quét qua Một đại lượng (đơn vị Hounsfield (HU)), sử dụng để định lượng khác biệt tỉ trọng mô với nước cất quy ước HU Sử dụng hệ thống không khí phim CT -1000 HU xương đặc phim CT xấp xỉ +1000 HU (hình 2.1a) Với phổ biến rộng khắp, chụp CT sọ không cản quang phương pháp hàng đầu chẩn đoán hình ảnh đột quỵ cấp hầu hết trung tâm y tế Một ưu điểm lớn giúp chẩn đoán xác nhanh chóng tình trạng xuất huyết nội sọ, vùng tăng tỉ trọng (hyperdense) (hay sáng hơn) so với nhu mô não Các hướng dẫn khuyến cáo chụp CT sọ không cản quang phương pháp cần để xác định khả có sử dụng tPA đường tĩnh mạch hay không Thời gian chụp tính giây (khoảng 10-15 giây lát cắt) hình ảnh xem máy điều khiển Hình 2.1 (a) Các số liệu xấp xỉ trung bình CT mô (bằng đơn vị Hounsfield, HU) quan sát thường quy phim CT sọ (±5-10 HU) (bi) thang điểm CT sớm chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS) vùng giảm tỉ trọng thiếu máu phim CT không không cản quang (unenhanced head CT) mức hạch nên C, đầu nhân đuôi; IC, bao trong; L, nhân bèo; I, vỏ thùy đảo (insular cortex); M1, vùng trán (inferior frontal territory); M2, vùng thái dương trước; M3, vùng thái dương sau Vùng giảm tỉ trọng thiếu máu cục thấy vùng M2 bên phải vùng I (bii) Hệ thống đánh giá mẫu ASPECTS cho vùng giảm tỉ trọng dp thiếu máu phim CT sọ không cản quang mức não thất bên vung (khoảng cm mức hạch nên) M4, vùng trán trước trên; M5, vùng trán sau trên; M6, vùng vách Giảm tỉ trọng thiếu máu quan sát thấy vùng M5 bên phải Một nhược điểm tương đối chụp NCCT độ nhạy hạn chế (2075%) độ tin cậy thấp việc phát thay đổi thiếu máu cục cấp tính khoảng cửa sổ điều trị cấp tính (trong khoảng – sau biểu triệu chứng) Những thay đổi thiếu máu cục sớm bao gồm vùng nhu mô giảm tỉ trọng (hypoattenuation) phù não cục vùng vỏ (focal cortical swelling) Trong trường hợp đột quỵ rõ hơn, phù nguyên mạch (vasogenic edema) dẫn đến xóa khoang chứa dịch não tủy bao gồm rãnh (sulci), bể (cisterns) não thất Vùng nhu mô giảm tỉ trọng liên quan đến tăng thành phần nước phù nguyên mạch xuất tổn thương nhu mô không phục hồi, nghiên cứu gần cho thấy phù não cục phục hồi Tăng 1% nước mô tương đương với giảm 2-3 HU tỉ trọng mô Để phát thay đổi khó thấy này, sử dụng thiết lập độ rộng cửa sổ hẹp (narrow window width settings) khuyến cáo (ví dụ: độ rộng 30 HU, mức trung tâm 30 HU; hình 2.2b,c) xem ảnh Vì chất xám dễ tổn thương thiếu máu cục biểu khác biệt 10-15 HU so với chất trắng, vùng giảm tỉ trọng thiếu máu cục đánh giá tốt cấu trúc vùng chất xám, biểu tổn thương hạch (basal ganglia) hay xóa ranh giới chất xám-chất trắng vùng vỏ băng thùy đảo (insular ribbons) Hình 2.2 (a) Dấu hiệu đột quỵ sớm phim CT không cản quang – dấu hiệu “xóa ruban thùy đảo” “xóa rãnh cuộn não” Hình elip liên cho thấy phần vùng vỏ thùy đảo với vùng tỉ trọng thấp khó quan sát thấy bên phải (cùng với bên trái) ranh giới chất xam-chất trắng, thứ phát phù mạch/nhiễm độc sớm Hình elip không liền phần vùng vỏ trán có xóa rãnh cuộn não phải ( b) Phát đột quỵ phim CT không cản quang: “dấu hiệu xóa ruban thùy đảo”, hiển thị cách sử dụng chế độ “độ rộng cửa sổ” chuẩn thang xám “mức độ trung tâm” (“center level” gray scale settings) Phim CT không cản quang mức rãnh Sylvian cho thấy giảm tỉ trọng thùy đảo bên trái (mũi tên trắng), dấu hiệu kèm theo nhồi máu, “dấu hiệu xóa ruban thùy đảo” với ranh giới chất trắng-chất xám vùng vỏ/dưới vỏ xóa nhẹ rãnh Sylvian rãnh bên cạnh hiệu ứng khối (c) Phát đột quỵ phim CT: “dấu hiệu xóa ruban thùy đảo”, xem chế độ hiển thị “cửa sổ đột quỵ” rõ (optimized “stroke window” display parameters) Hình ảnh tương tự hình 2.2a, nhiên với chế độ hiển thị rõ nét để phát thay đổi nhỏ vùng giảm tỉ trọng chất xám-chất trắng Chế độ hiển thị với độ rộng cửa sổ hẹp mức trung tâm (như “cửa sổ đột quỵ” (“stroke windows”)) – sử dụng để làm tăng mức sáng vùng giảm tỉ trọng (Display parameters – with narrow window width and center level settings are optimized to exaggerate the subtle reduction in attenuation) với tình trạng phù mạch nhiễm độc cấp Bằng chứng qua quan sát Việc xác định vùng nhồi máu sử dụng NCCT cải thiện cách sử dụng thang điểm CT sớm chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS) Nó cung cấp cách ước tính bán định lượng kích thước vùng nhồi máu đánh giá đáng tin cậy người bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Độ tin cậy cải thiện ủng hộ việc sử dụng chủ yếu cấu trúc chất xám để đánh giá thay đổi thiếu máu cục ASPECTS chia vùng động mạch não làm 10 phần: nhân đuôi, nhân bèo, ngành sau bao (chỉ cấu trúc chất trắng đơn thuần), thùy đảo vùng vỏ (hình 2.1B) Mỗi vùng biểu giảm tỉ trọng thiếu máu cục trừ điểm 10 điểm - quy định hình ảnh bình thường điểm thấp vùng nhồi máu rộng Trong hệ thống lúc đầu sử dụng lát cắt NCCT để đánh giá, cách khám yêu cầu quan sát tất ảnh để phát thay đổi thiếu máu cục ASPECTS cho thấy hữu ích cho việc tiên lượng đáp ứng lâm sàng liệu pháp can thiệp động mạch (intra-artery therapy) Các trường hợp tắc mạch máu lớn phát băng NCCT dựa vào đoạn mạch tăng tỉ trọng (hình 2.3) Độ nhạy báo cáo từ trước dấu hiệu thấp (15-30%), liên quan đến việc dựng hình lát cắt dày (overly thick image reconstruction) (5-10 mm) Dựa nghiên cứu gần đây, cục máu đông tăng tỉ trọng nhận cách đáng tin cậy (tới 90% trường hợp đột quỵ) hình ảnh đươc dựng lại với lát cắt từ 2.5 mm trở xuống Trường hợp chiều dài cục máu đông tăng tỉ trọng từ mm trở lên chống định với tPA đường tĩnh mạch đề cập tới sau Những cục máu đông xa nhánh nhỏ cấp nhận biết hình ảnh “dấu chấm” (“dot” signs) Bảng 2.1 tóm tắt ưu điểm nhược điểm NCCT Bảng 2.1: Ưu điểm/nhược điểm chụp cắt lớp không cản quang Ưu điểm/Điểm sáng Nhược điểm/Sai lầm Sẵn có Thời gian chụp ngắn (vài giây) Không cần đọc kết cụ thể (Do not Sử dụng xạ ion hóa Độ nhạy tính tin cậy phát thay đổi require complicated postprocessing) Phương pháp xác để chẩn đoán xuất huyết não Các thiết lập độ rộng cửa sổ hẹp giúp cải thiện việc phát tổn thương thiếu máu cục Dựng lát cắt mỏng cho phép nhận biết cách đáng tin cậy trường hợp tắc động mạch gần thiếu máu cục sớm thấp Hình ảnh bị mờ thiết bị nhân tạo kim loại (metallic streak artifact) từ ca phẫu thuật cấy ghép nội mạch trước Hình 2.3: Dấu hiệu đột quỵ sớm phim CT không cản quang – dấu hiệu tăng tỉ trọng động mạch não giữa” Tăng tỉ trọng quan sát thấy động mạch não bên phải (khoanh tròn), liên tục – bối cảnh biểu cấp tính triệu chứng đột quỵ - có tính đặc hiệu cao cho xuất cục máu đông gây tắc lòng mạch Chụp cắt lớp vi tính mạch (computed tomography angiography) (CTA) Chụp hình mạch não xét nghiệm chẩn đoán quan trọng để xác định vị trí đoạn động mạch bị tắc đánh giá nguyên nhân gây đột quỵ (ví dụ xơ vữa mạch máu lớn) CT mạch phương pháp không xâm nhập tốt để đánh giá tính trạng mạch máu vùng đầu cổ với độ nhạy độ đặc hiệu 95% chẩn đoán tắc động mạch gần Nó giúp quan sát tốt tình trạng động mạch tĩnh mạch Chụp cắt lớp vi tính mạch yêu cầu tiêm tĩnh mạch lượng thuốc cản quang có iod (iodinated contrast solution) (khoảng 100mL) bơm tiêm điện (power injector) Máy chụp cắt lớp vi tính lập trình nhằm phát di chuyển chất cản quảng quai động mạch chủ sau tiến hành dò tìm mảng bám thành mạch Với máy chụp đa dãy đại, hình ảnh động mạch vùng đầu cổ thu sau chưa đầy 15 giây thực theo phương thức không cần phải di chuyển bệnh nhân nhiều (making this modality less prone to motion artifact) Một nhược điểm dễ nhận thấy chụp cắt lớp mạch tiếp xúc trực tiếp với xạ sử dụng chất cản quang chứa iod – chất gây phản ứng mẫn tổn thương cầu thận cho bệnh nhân bị tiểu đường có suy giảm chức thận trước Tuy nhiên ưu điểm lại hình ảnh có độ phân giải cao từ quai động mạch chủ nhánh bậc ba động mạch nội sọ Trong thực tế, CTA thường dùng cách phân giải có không tương xứng siêu âm mạch cảnh chụp mạch cộng hưởng từ để đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh Ưu điểm CTA không bị ảnh hưởng thay đổi liên quan tới dòng chảy hai xét nghiệm Theo cách tương tự CTA xét nghiệm không xâm nhập tốt để phân biệt tắc mạch hoàn toàn với mảng bám thành gây hẹp bệnh vùng động mạch cảnh cổ Trong tình này, chụp mạch chậm (delayed imaging) vùng cổ có giá trị nhằm phát dòng chảy chậm hướng trước (slow antegrade flow) Tuy nhiên việc thiếu thông tin dòng chảy phim CTA hạn chế việc đánh giá bệnh lý di dạng động – tĩnh mạch, trường hợp mà thông động tĩnh mạch sớm phát phim chụp CTA tĩnh Một thách thức CTA tượng calci hóa động mạch nhiều làm mờ thành mạch bên cạnh ảnh hưởng đến việc đánh giá mức độ hẹp lòng mạch Sau cung cấp tập hợp lớn hình ảnh xếp theo thứ tự, trình xử lý sau chụp giúp chẩn đoán bất thường mạch Cụ thể hình ảnh tái tạo tương phản tối đa (maximum intensity projection) (MIP) (hình 2.4a) tuần hoàn nội sọ giúp phát cách dễ dàng trường hợp tắc động mạch gần can thiệp liệu pháp dùng catheter (catheter-based therapy) Những hình ảnh biểu thị tỉ trọng cao theo chùm tia chụp định Để đánh giá động mạch nội sọ, hình ảnh MIP sau định dạng lại thành độ dày 20-30 mm gối lên 3-5 mm tạo theo mặt phẳng ngang (axial plane), đứng ngang (coronal) đứng dọc cách nhanh chóng bàn điều khiển Những phương pháp đánh giá sau chụp phức tạp định dạng lại theo đường cong (curved reformats), định dạng lại theo thể tích đa mặt phẳng (multiplanar volume reformats), volume rendered images Kĩ thuật định dạng lại theo đường cong thị toàn lớp mạch máu hình ảnh chiều giúp đưa đánh giá xác bênh lý hẹp-tắc động mạch vùng cổ chỗ chia đôi động mạch cảnh Các kĩ thuật khác có giá trị đánh giá đột quỵ thiếu máu cục thường sử dụng nhằm phát phình mạch lên kế hoạch điều trị Bên cạnh thông tin tình trạng thông thoáng lòng mạch, hình ảnh nguồn CTA (CTA source images) (CTA-SI) đánh giá nhạy thay đổi thiếu máu cục nhu mô não Giảm tỉ trọng nhu mô CTA-SI biểu hình ảnh mở giảm cản quang vùng giường mao mạch dễ phát NCCT tỉ trọng thấp Dựa y văn trước đây, kích thước tổn thương giảm tỉ trọng CTA-SI đo nhằm ước lượng tương đối xác vùng nhồi máu (vùng tổn thương mô không phục hồi) Khuyến cáo: Những số liệu gần từ máy chụp hệ cho thấy thể tích vùng mô giảm tỉ trọng CTA-SI lớn cách đáng kể vùng nhồi máu thật phụ thuộc nhiều vào thời gian chờ sau tiêm thuốc cản quang Thời gian tới lúc chụp hình ngắn kích thước tổn thương lớn có thời gian để di chuyển qua nhánh bàng hệ màng mềm (pial collaterals) để tới giường mao mạch Có số nghiên cứu hiệu CTA đánh giá tính bền vững tuần hoàn bàng hệ màng mềm Trong nghiên cứu cho thấy kết tốt nhánh bàng hệ bền vững hệ thống đánh giá lại không khả thi lâm sàng việc đưa định với cụ thể bệnh nhân độ đặc hiệu kết lâm sàng thường thấp (ví dụ kết đánh giá bàng hệ dao động lớn) Tuy nhiên, dấu hiệu bàng hệ ác tính CTA (a malignant CTA collateral pattern) miêu tả gần có độ đặc hiệu cao nhồi máu diện rộng sử dụng để tiên lượng kết không tốt có điều trị Dấu hiệu ác tính miêu tả vắng hoàn toàn mạch máu diện tích vỏ não lớn > 50% vùng mà nhánh động mạch não (MCA) cấp máu (ví dụ: khoảng 75 mL) (Hình 2.4b) Với xuất kĩ thuật chụp cắt lớp theo thể tích (volume CT scanning) (ví dụ: máy chụp 320 dãy), chụp mạch dựa thời gian cho phép thị tốt tuần hoàn bàng hệ màng mềm Bảng 2.2 tóm tắt ưu điểm nhược điểm CTA Hình 2.4 (a) Chụp CT mạch vùng đa giác Willis để dánh giá tính trạng mạch đột quỵ tắc mạch cấp Chụp tái tạo tương phản tối đa (MIP) với lát cắt dày ngang đứng ngang cho thấy tắc đoạn gần động mạch não phải (hình chữ V) ( b) Hình ảnh bàng hệ ác tính (Malignant collateral profile): chụp CT mạch tái tái tương phải tối đa cho thấy tắc mạc vùng gốc động mạch não phải mà nhánh bên vùng phân nhánh phải động mạch não so sánh với vùng phân nhánh trái Chụp cắt lớp vi tính tưới máu (Computed tomography perfusion – CTP) Chụp CT tưới máu phương pháp chụp hình cản quang huyết động nhằm phát mức độ giảm tưới máu mô thiếu máu cục bộ, từ gợi ý khả tồn nhu mô não nguy tổn thương thiếu máu cục không tái tưới máu Kĩ thuật cần phải định liều bolus thuốc cản quang (khoảng 35-50 mL với tốc độ mL/s) thông qua đường truyền tĩnh mạch lớn (18-20 gauge) đặt mặt trước hố xương trụ (antecubital fossa) Quá trình chụp bắt đầu sau tiêm thuốc cản quang vài giây yêu cầu chụp nhanh lặp lại vùng não định trước để quan sát đường di chuyển chất cản quang qua vùng thiếu máu cục Quá trình chụp hình nên tiến hành 60-75 giây để phòng đứt quãng đường cong biểu diễn quan hệ nồng độ - thời gian dẫn đến việc đánh giá tích máu não Có số phương pháp để thu số mức độ tưới máu, phân loại cách phổ biến dựa kĩ thuật làm nét (deconvolution) không làm nét (nondeconvolution) Kĩ thuật làm nét chỉnh cho trễ liều bolus tượng tán sắc (dispersion) lên mức chức động mạch nhập vào theo người sử dụng lựa chọn tự động (a user-defined or automatically selected arterial input function), thường trí động mạch gần Một số số thường sử dụng miêu tả (Hình 2.5) Hình 2.5: Sơ đồ vùng tưới máu phim CT Chụp CT tưới máu cắt ngang vùng tắc động mạch não phải cấp tính phim CT mạch Thời gian di chuyển trung bình (MTT, đo giây) tăng lên (điểm ảnh đỏ), với giảm đồng thời thể tích máu não (CBV, đo mL/100 g mô não, điểm ảnh xanh tối) lưu lượng máu não (CBF, đo mL/100g/phút, điểm ảnh xanh tối), thích hợp với giảm tưới máu nặng, gợi ý đến đột quỵ thiếu máu não Giảm CBV CBF phối hợp, xác định vùng mô có nguy xung quanh vùng thiếu máu não rõ Thời gian di chuyển trung bình (Mean transit time – MTT): MTT thời giant rung bình mà chất đánh dấu di chuyển qua mô Nói đến hệ mạch não, thời gian trung bình đo từ từ máu vào động mạch tới lúc rời khỏi tĩnh mạch hệ thống mạch Thời gian đạt đỉnh (Time to peak - TTP) Tmax: TTP phương thức đo dựa kĩ thuật không lấy nét (nondeconvolution based metric) định nghĩa thời gian từ lức chất cản quang bắt đầu vào mạch máu lớn nằm thiết diện đến đạt nồng độ đỉnh khu trú nhu mô não Tmax cách đo tương tự dựa phép phân tích chỉnh nét (deconvolution analysis), biểu thời gian lúc mà chức mô lại đạt cường độ cực đại Thể tích máu não (Cerebral blood volume – CBV): CBV định nghĩa thể tích chiếm lượng máu khu vực liên quan Đơn vị thường dùng millilit/100 g mô Bảng 2.3: Ưu điểm/nhược điểm phương pháp chụp cắt lớp vi tính tưới máu (CTP) Ưu điểm/điểm sáng Nhược điểm/Sai lầm Cung cấp phương pháp đánh giá nhạy với thay đổi huyết động não sử dụng để loại trừ bệnh lý thiếu máu cục Khi MRI sẵn, CTP phương pháp thay tốt để thu thông tin huyết động Nguy bệnh nhân liên quan đến việc tiếp xúc với liều phóng xạ lớn tiêm thuốc cản quang CTP giá trị việc đưa định sử dụng thuốc tiêu huyết khối có chuẩn hóa trình thu nhận hình ảnh, quy trình đánh giá sau chụp phương pháp phân tích Chưa chắn liệu việc đo số tưới máu có đủ tốt cách tiếp cận theo tiêu chuản mô dựa vào ngưỡng Độ nhạy cao chuyển động bệnh nhân Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow – CBF): CBF định nghĩa dòng chảy qua vùng xác định đo theo đơn vị millilit máu/100 gram mô não/phút CBF, CBV MTT liên hệ với theo công thức: CBF = CBV/MTT, nói lên lưu lượng máu não tăng thể tích máu não tăng giảm thời gian di chuyển trung bình tăng Hiện nay, ảnh chụp CT tưới máu thực kĩ thuật viên gửi tới phòng điều khiển độc lập để đánh giá Có nhiều hãng cung cấp gói phần mêm sử dụng quy trình đánh giá để chuyển hình ảnh thô thành sơ đồ vùng tưới máu quan sát Các máy chụp cắt lớp đa dãy đại có độ bao phủ theo trục z (z-axis coverage) (trên-dưới) lớn máy hệ chụp hình tưới máu toàn não Cho tới gần đây, vùng nhồi máu thật xác định vùng tích máu não thấp đồ tưới máu ngưỡng khác báo cáo y văn Tuy nhiên, nhiều số liệu gần ủng hộ việc sử dụng thresholded CBF để mô tả vùng tổn thương không hồi phục Vùng tranh tối tranh sáng (penumbral region) (có nguy nhồi máu không tưới máu) xác định cách tương CBF thấp bất thường MTT kéo dài Rõ ràng chụp CT tưới máu cần phải công nhận rộng rãi trước sử dụng để đưa định điều trị Khó khăn thiếu chuẩn hóa quy trình hậu xử lý ảnh ngưỡng nhắm xác định vùng nhồi máu thực với vùng có nguy nhồi máu Các ngưỡng thay đổi phụ thuộc vào phần mềm chụp CT tưới máu sử dụng Một khó khăn khác liệu chụp hình tưới máu định lượng xác hay không Nhiều nghiên cứu lỗi nghiêm trọng phép đo tưới máu, dẫn đến giá trị ngưỡng đạt giá trị Bảng 2.3 tóm tắt ưu nhược điểm chụp CT tưới máu Mẹo nhỏ thủ thuật Trong chờ đợi chứng tiếp theo, chụp hình tưới máu nên sử dụng cho mục đích đánh giá xem liệu có hay không hội chứng thiếu máu cục có độ nhạy cao với thay đổi huyết động não Cơn đột quỵ loại trừ số huyết dộng hoàn toàn bình thường Cho đến thời điểm tại, chụp tưới máu tác dụng rõ ràng việc định liệu bệnh nhân có nên định liệu pháp tái tưới máu hay không Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion – weighted imaging – DWI) Phát minh kĩ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI) mở kỉ nguyên chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh thần kinh Bước tiến vượt trội so với CT đánh giá đột quỵ thiếu máu cục kĩ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) DWI bắt đầu phổ biến lâm sàng năm 1990 phương pháp xác để phát nhồi máu não cấp tính (hyperacute infarction) Khoa học nhìn lại (science revisited) Trong khía cạnh kĩ thuật phương pháp chụp cộng hưởng từ vượt xa phạm vi chương này, chụp DWI thiết kế để đo khuếch tán phân tử nước mô não, đặc biệt hữu dụng đột quỵ cấp thiếu máu cục mà khuếch tán phân tử nước bị hạn chế Hình 2.6 Chụp cộng hưởng từ khuếch tan đột quỵ thiếu máu não cấp tính (a) Trình tự tạo ảnh khuếch tán cho thấy tăng tín hiệu thùy trán bên trái với giảm tín hiệu (khuếch tán hạn chế) biểu đồ “hệ số khuếch tán biểu kiến” ( b) Những dấu hiệu có độ nhạy độ đặc hiệu cao việc phát vùng mô thực nhồi máu cấp tính có khả nhồi máu không phục hồi tái tưới máu sớm tích cực Các Kĩ thuật tạo ảnh Echo nhanh theo mặt phẳng (Ultrafast echo planar imaging techniques) sử dụng để làm giảm nhiễu ảnh chuyển động bệnh nhân (patient motion artifact) dẫn đến tổng thời gian chụp khoảng phút Các trình tự tạo ảnh khuếch tán (multiple diffusion imaging sequences) sử dụng lâm sàng: tạo ảnh khuếch tán đẳng hướng (isotropic DWI), hệ số khuếch tán biểu kiến (apparent diffusion coefficient – ADC), đồ hàm số mũ (exponential maps) Phân tích lâm sàng yêu cầu đánh giá đồng thời phim DWI đồ hệ số khuếch tán biểu kiến vấn đề “T2 chiếu sáng qua” (T2 shine through) Sự khuếch tán hạn chế biểu cường độ tín hiệu cao (ví dụ: sáng) ảnh khuếch tán đắng hướng (isotropic DWI sequence) (hình 2.6) Tuy nhiên có thông tin tín hiệu T2 phim tăng tín hiệu hiệu ứng T2 làm đọc sai kết giống khuếch tán hạn chế Hình ảnh ADC phân lập thay đổi liên quan đến hạn chế khuếch tán thực sự, biểu giảm dấu hiệu giảm tín hiệu (ví dụ: tối) Do đo khu vực nhồi máu cấp hình sáng DWI tối ADC Thêm vào đó, ảnh hàm số mũ tương tự DWI thông tin T2 (ví dụ: dấu hiệu sáng giống khuếch tán hạn chế) Tuy nhiên chuỗi hàm số mũ sử dụng phổ biến tương phản hình ảnh so với DWI, ảnh hưởng tới độ nhạy cảm người đọc (reader sensitivity) Độ nhạy độ đặc hiệu DWI phát nhồi máu đầu 90% Một vấn đề làm tăng nghi ngờ tính hữu dụng lâm sàng DWI khả đảo ngược tiềm hạn chế khuếch tán (potential reversibility of diffusion restriction) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần tượng hiếm, liên quan đến thể tích mô tối thiểu (khoảng 3mL thể tích trung bình (median volume)) không làm thay đổi kết lâm sàng Các kết cải thiện trường hợp hạn chế khuếch tán báo cáo có lẽ liên quan tới vùng tranh tối tranh sáng giai đoạn sớm kèm theo nên tái tưới máu điều kiện cần hình thái Dựa những có giá trị nhất, nhiều nhóm chuyên gia đặt chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) vào khuyến cáo loại (mức độ chứng A) chẩn đoán nhồi máu thực Do phát nhồi máu sớm với độ xác cao, DWI biểu thị dấu hiệu riêng thiếu máu cục bao gồm ổ khuyết (lacunar), huyết khối dấu hiệu thay đổi lớn Chúng giúp cung cấp kiện quan trọng để tìm nguyên nhân đột quỵ Hơn bệnh nhân có thiếu máu não thoáng qua, chứng nhồi máu phim DWI biểu thị để dự đoán nguy cao đột quỵ sớm giúp nhanh chóng tiến hành xét nghiệm chẩn đoán khẩn cấp Bảng 2.4 tóm tắt ưu nhược điểm DWI Bảng 2.4: Ưu điểm nhược điểm chụp cộng hưởng từ khuếch tán Ưu điểm/điểm sáng Nhược điểm/sai lầm Là phương pháp xác để phát tổn thương mô không phục hồi (vùng nhồi máu thực (core infact)) Thời gian chụp ngắn Dự đoán nguy đột quỵ sớm bệnh nhân có thiếu máu não thoáng qua Không sử dụng xạ ion hóa Không cần sử dụng thuốc cản quang Chống định với bệnh nhân có máy tạo nhịp tim vật cấy ghép có tính từ khác Không phổ biến chụp CT cộng đồng sẵn có trung tâm nghiên cứu lý thuyết ứng dụng bệnh đột quỵ, liệu pháp thông động mạch đột quỵ (intra-arterial stroke therapy) đề nghị Bảng 2.5 Ưu điểm nhược điểm chụp cộng hưởng từ mạch Ưu điểm/điểm sáng Nhược điểm/sai lầm Chẩn đoán chinh xác trường hợp Đánh giá mức tình trạng hẹp nhiễu tắc động mạch gần dùng liệu ảnh dòng chảy Dễ bị ảnh hưởng nhiễu pháp thông động mạch Có thể tiến hành mà không cần tiêm thuốc cản quang ảnh chuyển động bệnh nhân Chụp cộng hưởng từ xung Gradient echo T2 (GRE) Chụp cộng hưởng từ xung GRE T2 có độ nhạy cao với sản phẩm giáng hóa máu thành phần thuận từ (paramagnetic) chúng làm tín hiệu hình tối Các nghiên cứu cho thấy chụp hình xung T2 xác chụp CT không cản quang việc phát xuất huyết não cấp tính ưu việt phát xuất huyết mạn tính Gần đây, chụp cộng hưởng từ xung nhạy (susceptibility weighted imanging) biết tới phát triển từ chụp xung T2 Nó cung cấp giai đoạn thông tin quan trọng từ hình ảnh chiều có độ phân giải cao dựa GRE, điều tạo khác biệt đáng kể kĩ thuật Chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) Chụp cộng hưởng từ mạch xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh mạch phổ biến thực có thuốc cản quang không Độ phân giải ảnh so với chụp CT mạch hình ảnh nhạy với nhiễu ảnh liên quan đến dòng chảy (flow-related artifact) (đặc biệt thuốc cản quang) MRA không dùng thuốc cản quang sử dụng kĩ thuật TOF (time-offlight dựa tín hiệu tạo trình chuyển động dòng máu Tuy nhiên, kĩ thuật dẫn tới đánh giá mức độ hẹp cách mức chiều dài dòng chảy xoáy Điều khắc phục với kĩ thuật chụp với gadolinium Kĩ thuật TOF 3D thực đặc biệt cho hệ tuần hoàn não gadolinium sử dụng chụp hình cung động mạch chủ mạch máu vùng cổ Đối với nghi vấn tắc động mạch não gần, chụp cộng hưởng từ mạch TOF 3D hữu dụng với độ nhạy xấp xỉ 85% độ đặc hiệu 90% Bảng 2.5 tóm tắt ưu nhược điểm MRA Chụp cộng hưởng từ tưới máu (Magnetic resonance perfusion weighted imaging (MRP)) Các nguyên lý chụp cộng hưởng từ tưới máu tương tự chụp cắt lớp vi tính tưới máu (CTP) Tiến hành chụp hình huyết động não sau tiêm gadolinium để đo first-pass transit thuốc cản quang qua hệ mạch não Các kĩ thuật hậu xử lý ảnh cho câc số tưới máu tương tự CTP, miêu tả phần trước Nên kiểm tra chức thận trước định gadolinium gadolinium tiềm ẩn nguy gây thận biến mô xơ (nephrogenic systemic fibrosis – NSF) bệnh nhân có suy thận nặng NSF dẫn đến xơ hóa da tạng gây tử vong Các bác sĩ nên tìm hiểu sách khu vực họ định gadolinium để có hướng dẫn chi tiết Gần đây, kĩ thuật chụp hình tưới máu sử dụng arterial spin labeling giới thiệu thực hành lâm sàng không cần sử dụng thuốc cản quang Tương tự CTP, chụp cộng hưởng từ tưới máu có sai sót đáng kể định lượng tưới máu não kĩ thuật dùng thuốc cản quang arterial spin labeling Do sử dụng MRP để nhận biết vùng nhu mô có nguy để đưa định sử dụng tiêu huyết khối Kĩ thuật nên dùng để đánh giá có phải triệu chứng bệnh nhân thiếu máu cục nguyên phát hay không Bảng 2.6 tóm tắt ưu nhược điểm MRP Bảng 2.6: Ưu điểm nhược điểm chụp cộng hưởng từ tưới máu (MRP) Ưu điểm/điểm sáng Nhược điểm/sai lầm Không sử dụng xạ ion hóa Là phương pháp đánh giá nhạy tình trạng thay đổi huyết động não Chống định với người đặt máy tạo nhịp cấy máy có tính từ khác Gadolinium tiềm ẩn nguy gây thận biến mô xơ bệnh nhân suy thận nặng MRP không công nhận việc đưa định sử dụng thuốc tiêu huyết khối Không chắn việc đo số tưới máu đủ xác cách tiếp cận dựa vào ngưỡng để nhận diện mô ... xấp xỉ +1000 HU (hình 2.1a) Với phổ biến rộng khắp, chụp CT sọ không cản quang phương pháp hàng đầu chẩn đoán hình ảnh đột quỵ cấp hầu hết trung tâm y tế Một ưu điểm lớn giúp chẩn đoán xác nhanh... tích máu não (CBV, đo mL/100 g mô não, điểm ảnh xanh tối) lưu lượng máu não (CBF, đo mL/100g/phút, điểm ảnh xanh tối), thích hợp với giảm tưới máu nặng, gợi ý đến đột quỵ thiếu máu não Giảm CBV... nước mô não, đặc biệt hữu dụng đột quỵ cấp thiếu máu cục mà khuếch tán phân tử nước bị hạn chế Hình 2.6 Chụp cộng hưởng từ khuếch tan đột quỵ thiếu máu não cấp tính (a) Trình tự tạo ảnh khuếch