1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, u não bệnh lý não phổ biến với tỉ lệ mắc phải tương đối cao, theo thống kê Hội phòng chống ung thư, Việt Nam u não đứng thứ 10 tỷ lệ mắc (2,3/100.000 dân), đứng thứ tỷ lệ chết (2,2/100.000 dân) , Việc điều trị khối u não phức tạp yêu cầu kỹ thuật cao Có phương pháp điều trị là: Phẫu thuật mở; Xạ trị chiếu ngoài; Xạ phẫu Xạ phẫu dao gamma, hay gọi dao gamma cổ điển phát triển lần đầu vào năm 1968 , Dựa nguyên lý hoạt động dao gamma kinh điển, nhà khoa học Hoa Kỳ chế tạo hệ thống xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) thực giời từ năm 2005 Phương pháp điều trị đánh giá có độ xác cao, an toàn hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị, thuận tiện, giảm chi phí cho bệnh viện người bệnh , , , Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu (YHHN&UB), bệnh viện Bạch Mai trong đơn vị hàng đầu việc ứng dụng triển khai thành tựu đại tiên tiến giới Y học hạt nhân Ung bướu, đặc biệt kỹ thuật điều trị xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay Từ tháng năm 2007 đến nay, Trung tâm YHHN&UB, bệnh viện Bạch Mai ứng dụng phương pháp điều trị cho 3900 người bệnh u não số bệnh lý sọ não, an toàn mang lại kết tốt , Bệnh viện bạch Mai có Trung tâm YHHN&UB lộ trình thực Nghị định 43/NĐ-CP ngày 25/04/2006 Chính phủ quyền tự chủ tài Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế , Đảm bảo nguồn lực tài nâng cao hiệu hoạt động bệnh viện vấn đề quan tâm hàng đầu Thêm vào đó, có thông tin chi phí dịch vụ bệnh viện giúp nhà quản lý bệnh viện đánh giá hiệu hoạt động bệnh viện có sở để xác định mức phí dịch vụ y tế Chính vậy, kết nghiên cứu chi phí cho dịch vụ y tế quan trọng Xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay tương đối Việt Nam Hiện tại, nước có sở có hệ thống dao gamma quay: Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện 115 Nghiên cứu chi phí điều trị phương pháp chưa có đề tài thực trước đó, nên kết nghiên cứu quan trọng Với mong muốn có thông tin chi phí dịch vụ đầy đủ quy trình kỹ thuật này, tiến hành đề tài “Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015” nhằm mục tiêu: Ước tính chi phí quy trình xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015 Phân tích cấu chi phí quy trình Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 1.1.1 Hệ thống thiết bị dao gamma quay Năm 1968 nhà sáng chế người Thụy Điển, Lars Leksell chế tạo thành công máy xạ phẫu dao Gamma (gamma knife) đầu tiên, hệ dao gamma kinh điển Dao gamma kinh điển có 201 nguồn Co-60, tổng hoạt độ 6000 Ci xếp mũ chụp hình cầu chứa bao định hướng, bao quanh đầu người bệnh Các chùm photon gamma Co-60 hội tụ tạimột điểm làm tăng liều phóng xạ u hủy diệt tổ chức bệnh nằm sâu não mà không gây chảy máu, không gây nhiễm trùng tổn hại tổ chức não lành xung quanh , Năm 2005 nhà khoa học Hoa Kỳ cải tiến dao gamma Leksell kinh điển thành hệ dao gamma quay (rotating gamma knife system: RGS) Hệ thống gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển thay cho mũ bao định hướng (collimator) cố định hệ thống collimator quay quanh đầu người bệnh sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60 có tổng hoạt độ phóng xạ 6000 Ci , Hình 1.1 Nguyên lý hoạt động dao gamma quay 1.1.2 Xạ phẫu dao gamma quay Xạ phẫu dao gamma quay định cho: Các khối u sọ não; Các u sọ xâm lấn não; Các u hốc mắt; Các bệnh lý mạch máu não (u máu thể hang, dị dạng thông động tĩnh mạch não); Các rối loạn chức như: động kinh; đau dây thần kinh số V Quy trình điều trị u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay Chuẩn bị người bệnh Người bệnh chẩn đoán xác định u não số bệnh lý sọ não, thông qua hội đồng hội chẩn, có định xạ phẫu dao gamma quay Trước tiến hành xạ phẫu người bệnh người nhà người bệnh giải thích quy trình điều trị, tác dụng không mong muốn gặp phải cách khắc phục Các bước tiến hành xạ phẫu dao gamma quay Đặt khung cố định đầu người bệnh Chụp mô phỏng: Người bệnh sau đặt khung cố định đầu chụp mô (tùy theo chất tổn thương mà xác định loại máy chụp mô khác nhau: CT mô phỏng, MRI mô phỏng, MSCT, DSA…) Tiến hành thu thập liệu hình ảnh Các hình ảnh truyền đến hệ thống lập kế hoạch điều trị (hay copy vào đĩa CD) thông qua hệ thống mạng DICOM Lập kế hoạch điều trị: liệu hình ảnh đưa vào phần mềm lập kế hoạch điều trị Tiến hành xạ phẫu dao gamma quay: Người bệnh đưa vào phòng điều trị, nằm giường điều trị với khung cố định đầu lập thể gắn đầu Người ta gắn khung đầu vào giá đỡ khung đầu máy, đo vị trí tọa độ điều chỉnh góc gamma thích hợp Các vị trí x, y z góc độ gamma phải người khác kiểm tra phù hợp với định bác sỹ xạ phẫu Sau tất nhân viên khỏi phòng xạ phẫu, trình xạ phẫu bắt đầu Hoàn thành điều trị: Ngay kết thúc trình xạ phẫu, nhân viên vận hành điều dưỡng mở cửa phòng giúp người bệnh khỏi phòng điều trị, giỡ bỏ khung lập thể khỏi đầu người bệnh Đưa người bệnh phòng theo dõi sau điều trị Hình 1.2 Bệnh nhân xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai 1.1.3 Ưu điểm xạ phãu dao gamma so với phương pháp khác Dao Gamma quay tiến vượt bậc công nghệ cũng chất lượng điều trị khối u tổn thương não với ưu điểm trội , , , , , , ,: - Loại bỏ tổ chức bệnh lý não mà không cần phẫu thuật mở hộp sọ - Người bệnh phẫu thuật mổ mở, thời gian nằm viện ngắn - Hầu biến chứng nặng - Chi phí điều trị giảm 30-70% so với phẫu thuật mở - Nhờ tiến kỹ thuật khí xác tự động hoá, nguồn xạ ống chuẩn trực quay quanh đầu người bệnh nên quy trình điều trị đạt độ xác cao, thao tác đơn giản an toàn - Ảnh hưởng đến tổ chức lành - Không đòi hỏi phải bất động sau điều trị lâu phẫu thuật mở - Kích thước khối u điều trị tối đa đạt tới cm – hẳn hệ cũ (3cm) - Đặc biệt hiệu với bệnh lý u não, u máu não, dị dạng mạch máu não, dùng dao Gamma Quay, người bệnh nút mạch điều trị triệt để 1.2 Chi phí điều trị Có khái niệm tài cần phân biệt rõ hàng hóa dịch vụ mua bán, trao đổi là: chi phí, giá trị giá , ,, , 1.2.1 Khái niệm chi phí 1.2.1.1 Chi phí, hay gọi giá thành, toàn chi phí mà sở cung cấp dịch vụ phải bỏ để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng, phí quản lý hành để cung cấp dịch vụ hay loại hàng hóa [21] 1.2.1.2 Phân loại chi phí: Chi phí phân loại theo nhiều cách, phổ biến cách sau đây: Chi phí trực tiếp chi phí gián tiếp: chi phí trực tiếp liên quan trực tiếp đến việc sản xuất dịch vụ, thường bao gồm yếu tố lương phụ cấp, thuốc vật tư tiêu hao Chi phí gián tiếp ấn định trực tiếp vào việc sản xuất hàng hóa hay dịch vụ, ví dụ chi phí bảo dưỡng nhà xưởng, máy móc chi phí quản lý chung [21] Chi phí đầu tư chi thường xuyên: chi phí đầu tư mục chi phí thông thường phải trả lần, từ bắt đầu dự án hay can thiệp y tế Đó thường khoản chi phí lớn, có giá trị sử dụng năm Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng bản, mua sắm tài sản cố định: xe cộ, máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận chuyển chi phí lắp đặt ), chi phí đào tạo ban đầu Chi phí thường xuyên chi phí xảy nhiều lần, lặp lặp lại năm Ví dụ: chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ; chi tu bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị; mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men [21] Chi phí cố định chi phí biến đổi: Chi phí cố định hạng mục chi phí không bị ảnh hưởng thay đổi qui mô hoạt động năm Chi phí biến đổi chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất cung cấp dịch vụ [21] 1.2.2 Giá trị Giá trị khái niệm đánh giá chủ quan người mua, hay người sử dụng dịch vụ y tế; họ đánh giá dịch vụ mà họ mua đáng giá đến đâu làm cho họ hài lòng đến mức Giá trị lúc cũng giống chi phí mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố khả kinh tế người bệnh cũng mức độ cần thiết dịch vụ mà họ nhận Trong kinh tế y tế, người ta thường đo giá trị dịch vụ cách gián tiếp thông qua số tiền mà người bệnh sẵn sàng chi trả cho dịch vụ 1.2.3 Giá Giá dịch vụ số tiền mà người mua, người bệnh phải trả họ sử dụng dịch vụ Về nguyên tắc, giá viện phí Việt nam Tuy nhiên thực tế, viện phí hết số tiền mà người bệnh phải bỏ sử dụng dịch vụ họ phải bỏ thêm nhiều tiền để mua loại thuốc dịch vụ không quy định khung viện phí bảo hiểm y tế Giá dịch vụ cao thấp chi phí (giá thành) dịch vụ Đối với hầu hết dịch vụ y tế sở nhà nước Việt nam nay, giá luôn thấp giá thành dịch vụ nhiều Giá dịch vụ phụ thuộc vào nhiều yếu tố giá thành, độ khan dịch vụ (quan hệ cung cầu), chiến lược bán hàng Trong y tế, phụ thuộc vào mục tiêu xã hội mà đất nước lựa chọn cho ngành y tế, định Nhà nước…,, , , 1.2.4 Khái quát chung viện phí 1.2.4.1 Bản chất viện phí Viện phí hình thức chi trả trực tiếp chi phí khám chữa bệnh thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác khoản phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi sử dụng dịch vụ y tế Phí phải trả chi phí khám bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật tư y tế hay dịch vụ liên quan đến chẩn đoán điều trị bệnh Viện phí thường áp dụng dịch vụ khám chữa bệnh người dân thường chấp nhận chi trả cho việc sử dụng thuốc hay biện pháp chẩn đoán, điều trị trực tiếp họ dịch vụ mang tính dự phòng, giáo dục sức khoẻ 1.2.4.2 Sơ lược trình hình thành phát triển sách viện phí Việt Nam - Giai đoạn trước 1989: Không thực sách thu viện phí, người dân đến sở khám chữa bệnh trả tiền - Giai đoạn 1989 đến 1995: Bắt đầu áp dụng sách thu phần viện phí theo văn bản: + Quyết định 45-HĐBT Hội đồng Bộ trưởng việc thu phần viện phí quy định đối tượng thu, đối tượng miễn + Thông tư liên 14-TTLB (Bộ Tài Bộ Y tế) hướng dẫn cụ thể nội dung Quyết định 45 + Năm 1992, BHYT thức đưa vào Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội Chủ nghĩa Việt Nam điều 39: “ thực BHYT tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khoẻ ’’ Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) ký Nghị định 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT , Nghị định thay Nghị định 58/1998-CP ký ngày 13/8/1998 Việc BHYT Việt Nam nắm chi phí thực điều trị nhóm bệnh cần thiết để tính xác mệnh giá BHYT - Từ 1995 đến 2012: Việc thu viện phí áp dụng theo: + Nghị định 95-của Chính phủ thay QĐ 45-HĐBT: Quy định cụ thể nội dung thu, đối tượng, tỷ lệ hạch toán nguồn thu với 15% chi cho khen thưởng, 85% chi cho phục hồi chi phí + Thông tư liên số 20 (Ban Vật giá phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động thương binh xã hội, Bộ Tài chính) quy định thu phí người bệnh nội trú theo ngày điều trị trung bình + Thông tư liên số 14 (Ban Vật giá phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động thương binh xã hội, Bộ Tài chính) huỷ thông tư 20, quay lại hình thức thu phí theo dịch vụ + Nghị định 33 bổ sung cho Nghị định 95, quy định lại tỷ lệ 70% nguồn thu dùng cho phục hồi chi phí; 30% lại sử dụng cho khen thưởng chi khác + Thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26 tháng 01 năm 2006 bổ sung thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 liên Bộ Y tế - Bộ Tài Chính - Lao động thương binh xã hội – ban vật giá phủ hướng dẫn thực việc thu phần viện phí + Ngày 25/4/2006, Thủ tướng Chính phủ ký Nghị định số 43/2006/NĐCP (NĐ 43) quy định quyền tự chủ loại dịch vụ y tế sở để BV hạch toán thu chi tiến hành nghiên cứu để có sở xây dựng cấu trúc giá (một phần hay toàn bộ), cách thu (theo nhóm bệnh hay theo dịch vụ) cho phù hợp - Từ 2012 đến 2015: Việc thu viện phí áp dụng theo: + Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC Bộ Tài chính-Bộ Y tế ngày 29/2/2012: Ban hành mức tối đa khung giá số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước - Từ 01/3/2016 đến nay: Việc thu viện phí áp dụng theo: + Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ký ngày 29/10/2015 điều chỉnh mức giá viện phí: quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, 10 chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc Theo đó, giá viện phí bệnh viện đồng hạng bổ sung thêm cấu phần phụ cấp thường trực phẫu thuật, thủ thuật (đối với phẫu thuật, thủ thuật) chi phí tiền lương theo ngạch bậc 1.2.5 Các phương pháp phân bổ chi phí 1.2.5.1 Phương pháp phân bước (Step-down) Đây phương pháp phổ biến để tính chi phí bệnh viện Theo phương pháp này, đơn vị phát sinh chi phí bệnh viện xác định Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm khoa điều trị trực tiếp (khoa nội, khoa ngoại, khoa sản, khoa nhi, phòng mổ v.v ), khoa cận lâm sàng (khoa chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm) khối hành (quản lý, tài vụ, kế hoạch, dược, tu sửa chữa, điện nước v.v ) Chi phí lao động đơn vị phát sinh chi phí bao gồm lương, phụ cấp, tiền thưởng cho tất cán khoa Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường phân bổ cho đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích đơn vị, cộng với chi phí khấu hao trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…) Chi phí gián tiếp (như hành chính, vận hành) thường phân bổ cho đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động Thường số liệu có sẵn bệnh viện sử dụng để phân bổ chi phí khoa cận lâm sàng Kết ước tính chi phí điều trị khoa điều trị trực tiếp tính cách chia tổng chi phí khoa cho phương thức đầu thích hợp (ví dụ số ngày nằm điều trị nội trú) Phương pháp phân bước sử dụng công cụ hữu ích để kiểm tra nguồn lực phân bổ bệnh viện có quan hệ với nhóm đầu thông qua đơn vị phát sinh chi phí, phương pháp thường dẫn đến sai sót nhiều người giả định sai lầm chi tiêu hàng năm tương đương với chi phí hàng năm Một số ví dụ phổ biến bao gồm: Ngày xạ phẫu Cố định đầu người bệnh Bác sĩ Kỹ thuật viên Kỹ thuật viên Điều dưỡng Điều dưỡng Chụp mô Điều dưỡng Kỹ thuật viên Kỹ thuật viên Bác sĩ điều trị Lập kế hoạch xạ phẫu Bác sỹ ung thư Bác sĩ thần kinh Kỹ sư vật lý Kỹ thuật viên Điều dưỡng Tiến hành xạ phẫu Kỹ thuật viên Kỹ thuật viên Xác định vị trí bắt vis, khung cố định đầu, cho định liều gây tê, xử trí cố bất thường người bệnh Bắt vis lắp khung cố định đầu Đỡ khung cố định đầu đầu người bệnh Sát khuẩn, tiêm thuốc tê, Hỗ trợ kíp thực Hỗ trợ người bệnh Hỗ trợ Người bệnh, đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm thuốc cản quang Chuẩn BN, cố định khung định vị tương ứng với giường máy mô Vận hành máy mô phỏng, in kết quả, đĩa CD hình ảnh mô chuyển lập kế hoạch xạ phẫu Điều chỉnh độ dày lát cắt Xác định, khối u, vẽ đường đồng liều, đặt đường trường bắn (shot), đánh giá kế hoạch Xác định, khối u, vẽ đường đồng liều, đặt đường trường bắn (shot), đánh giá kế hoạch Tính toán, điều chỉnh phân bố liều xạ điều trị thể thích khối u, đảm bảo đường đồng liều; đề xuất kế hoạch Thu thập hình ảnh, chuyển liệu hệ thống lập kế hoạch xạ phẫu Chắm sóc BN, thực y lệnh Khởi động máy, Kiểm tra lại kế hoạch điều trị tương thích với máy xạ phẫu Kiểm tra vị trí x, y z góc độ gamma phù hợp với định bác sỹ xạ phẫu Vận hành thiết bị Gắn khung đầu vào giá đỡ khung đầu máy, đo vị trí tọa độ điều chỉnh góc gamma thích hợp Kiểm tra vị trí x, y z góc độ gamma phù hợp với định bác sỹ xạ phẫu Vận hành thiết bị Theo dõi người bệnh xạ phẫu qua hình ảnh camera, xử trí cố theo y lệnh (nếu có) Chăm sóc, theo dõi BN vòng (trong chờ, xạ phẫu, sau xạ phẫu) Theo dõi người bệnh xạ phẫu qua hình ảnh camera, cho y lệnh xử trí cố (nếu có) Điều dưỡng Điều dưỡng Bác sĩ điều trị Kết thúc xạ phẫu Đưa người bệnh khỏi phòng xạ phẫu, giỡ khung cố định đầu, tháo vis Kỹ thuật viên Kỹ thuật viên Sát khuẩn, băng chân đinh vis, hỗ trợ người bệnh, đưa người bệnh phòng theo dõi sau xạ phẫu bàn giao cho điều dưỡng chăm sóc sau xạ phẫu Sát khuẩn, băng chân đinh vis, hỗ trợ người bệnh, đưa người bệnh phòng theo dõi sau xạ phẫu bàn giao cho điều dưỡng chăm sóc sau xạ phẫu Xử trí bất thường (nếu có) Điều dưỡng Điều dưỡng Bác sĩ điều trị Các loại hàng hóa, thuốc, vật tư cần cho lần làm kỹ thuật xạ phẫu dao gamma quay điều trị Tên hàng hóa, thuốc, vật tư tiêu hao Đơn vị Thuốc gây tê Kim lấy thuốc Bơm kim tiêm 10 ml Găng phẫu thuật Găng tay Mũ giấy Khẩu trang giấy Cồn 70 Dung dịch Bê ta đin Bông ống cái đôi đôi cái ml ml gam Số lượng Giá/đơ n vị (VNĐ) Thành tiền Gạc miếng N2 Băng dán Ergo Quần áo người bệnh Bỉm Quần áo nhân viên Dung dịch rửa tay Phí đọc liều kế: 200.000 đ/tháng/8 phim, 22 ngày Kiểm định phóng xạ Liều kế cá nhân Bộ áo chì Cydezime Tổng túi cái ml lần lần lần Gói Các loại chi phí thường xuyên khác Tên mục chi Nước Điện Điện thoại Giặt, hấp, khử khuẩn quần áo Khử khuẩn dụng cụ Xử lý chất thải Máy vi tính Bóng đèn Quạt Máy in Máy in trả kết qủa Mực in Đơn vị m3 kW/ h kg kg Cái Cái Cái Cái Cái Hộp Giá/đơn vị số lượng/năm Chi phí Giấy in Đĩa CD Bút viết Sổ sách Hồ dán Kéo cắt giấy Bút dầu Cây bấm giấy Kim bấm giấy Quạt máy Khăn giấy Khăn tay Thuốc diệt côn trùng Thuốc diệt khuẩn nhà vệ sinh Bảo dưỡng hệ thống xạ phẫu/năm Sửa chữa lớn hệ thống xạ phẫu/năm (nếu có) Sửa chữa lớn nhà điều trị/năm (nếu có) Tổng cộng Gam Cái Cái Quyển Lọ Cái Cái Cái Cái Cái Hộp Cái Hộp Gói Hợp đồng Thực Thực BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ LỆ THƯƠNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ QUY TRÌNH XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ LỆ THƯƠNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ QUY TRÌNH XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015 Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện Mã số : 60720701 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Cẩm Phương PGS.TS Hoàng Văn Minh HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội; Việ Y học dự phòng Y tế công cộng; Phòng Đào tạo Sau đại học; Quý thầy cô Bộ môn toàn trường tận tình giảng dạy, giúp đỡ suốt trình học tập, rèn luyện tu dưỡng trường Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội bạn đồng nghiệp giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi giúp hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn tới TS Phạm Cẩm Phương PGS.TS Hoàng Văn Minh, người trực tiếp hướng dẫn tận tình dạy cho suốt trình học tập cũng kinh nghiệm hoàn thành luận văn Xin cảm ơn tới bạn học tôi, người giúp đỡ, chia sẻ khó khăn, kiến thức cũng kinh nghiệm hoàn thành luận văn Đặc biệt vô cảm ơn người chồng yêu quý, trai người thân gia đình cố gắng để có điều kiện học tập tốt bên cạnh để động viên, cổ vũ cho vượt qua khó khăn sống Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Học viên thực Vũ Lệ Thương LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Lệ Thương học viên cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành quản lý bệnh viện xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Cô Phạm Cẩm Phương thầy Hoàng Văn Minh Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội Ngày Tháng Năm Người viết cam đoan ký ghi rõ họ tên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt BHXH BHYT BN CPI Viết đầy đủ Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Chỉ số giá tiêu dùng MRI TTB USD VNĐ WHO (Consumal price index) Cộng hưởng từ Trang thiết bị Đô la Mỹ Đồng Việt Nam Tổ chức y tế giới YHHN&UB (World Health Organization) Y học hạt nhân Ung bướu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay .3 1.1.1 Hệ thống thiết bị dao gamma quay .3 1.1.2 Xạ phẫu dao gamma quay 1.1.3 Ưu điểm xạ phãu dao gamma so với phương pháp khác 1.2 Chi phí điều trị 1.2.1 Khái niệm chi phí 1.2.2 Giá trị 1.2.3 Giá 1.2.4 Khái quát chung viện phí 1.2.5 Các phương pháp phân bổ chi phí .10 1.3 Tình hình nghiên cứu chi phí điều trị xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay .15 1.3.1 Trên giới 15 1.3.2 Tại Việt Nam .17 1.4 Sơ lược Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai 17 Chương .19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Quan điểm nghiên cứu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.3 Loại hình nghiên cứu 21 2.2.4 Phạm vi nghiên cứu .21 2.2.5 Cỡ mẫu bệnh nhân .22 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.7 Các biến số 28 2.2.8 Quy trình thu thập số liệu 30 2.3 Xử lý phân tích số liệu 31 2.3.1 Hạn chế nghiên cứu 31 2.3.2 Sai số 32 2.3.3 Khống chế sai số 32 2.4 Đạo đức nghiên cứu 32 2.5 Quy trình điều trị xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai: 32 Chương .34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Chi phí quy trình xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 34 3.1.1 Các thông tin chung đối tượng nghiên cứu: 34 3.1.2 Số lượng tỷ lệ dịch vụ xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay cung cấp năm 2015 .37 3.2 Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 38 3.3 Phân tích cấu chi phí kỹ thuật xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay .47 Chương .57 BÀN LUẬN 57 4.1 Chi phí trung bình quy trình điều trị xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 57 4.2 Cơ cấu chi phí điều trị xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 62 4.3 Hạn chế nghiên cứu .65 KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO .69 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các nhóm biến số 28 Bảng 2.2 Quy trình xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay .32 Bảng 3.1 Phân bố số lượng tỷ lệ người bệnh theo giới 34 Bảng 3.2 Phân bố số lượng tỷ lệ người bệnh theo tuổi 35 Bảng 3.3 Phân bố số lượng tỷ lệ người bệnh theo nhóm bệnh lý 35 Bảng 3.4 Số lượng tỷ lệ xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú 37 Bảng 3.5 Số lượng tỷ lệ bệnh nhân xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay theo số lần xạ phẫu 38 Bảng 3.6 Viện phí nhóm đối tượng có BHYT đồng chi trả .38 Bảng 3.7 Chi phí quy trình xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 39 Bảng 3.8 Chi phí quy trình xạ phẫu nhóm u sọ não 40 Bảng 3.9 Chi phí quy trình xạ phẫu nhóm u hốc mắt 41 Bảng 3.10 Chi phí quy trình xạ phẫu nhóm bệnh lý mạch máu não 43 Bảng 3.11 Chi phí quy trình xạ phẫu nhóm rối loạn chức 45 Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí chi phí (bao gồm thuốc) để thực quy trình kỹ thuật xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 47 Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí chi phí (bao gồm thuốc) để thực quy trình kỹ thuật xạ phẫu cho nhóm bệnh lý u sọ não 48 Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí chi phí (bao gồm thuốc) để thực quy trình kỹ thuật xạ phẫu cho nhóm u hốc mắt 50 Bảng 3.15 Cơ cấu chi phí chi phí (bao gồm thuốc) để thực quy trình kỹ thuật xạ phẫu cho nhóm bệnh lý mạch máu .51 Bảng 3.16 Cơ cấu chi phí chi phí (bao gồm thuốc) để thực quy trình kỹ thuật xạ phẫu cho nhóm bệnh lý rối loạn chức .52 Bảng 3.17 Tổng hợp so sánh chi phí thực viện phí quy trình điều trị xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 53 Bảng 3.18: Các thông số thay đổi phân tích độ nhạy 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ dịch vụ xạ phẫu theo nhóm đối tượng chi trả dịch vụ y tế .37 Biểu đồ 3.2: Phân tích độ nhạy chiều phương pháp tính toán chi phí tài thực quy trình xạ phẫu dao gamma quay .56 Biểu đồ 3.3 So sánh chi phí thực bệnh viện viện phí 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nguyên lý hoạt động dao gamma quay .3 Hình 1.2 Bệnh nhân xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai Hình 2.1 Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai tập thể cán nhân viên Trung tâm 20 3,5,20,36,54,56,76,77 1-2,4,6-19,21-35,37-53,55,57-75,78-91,94- ... Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015 nhằm mục tiêu: Ước tính chi phí quy trình xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm Y. .. bệnh điều trị năm 2015 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu bệnh viện Bạch Mai Trung tâm lựa chọn vì:  Đ y Trung tâm lớn Y học hạt nhân Ung bướu, nằm bệnh viện đa khoa... Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015 Phân tích cấu chi phí quy trình 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay 1.1.1 Hệ thống thiết bị dao