QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN HƠN MÊ I NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN HỎI THÂN NHÂN: Hòan cảnh xuất hôn mê  Tiền cao huyết áp , tiểu đường, xơ gan, suy thận ?  Có bò tai biến lần chưa ,có di chứng chưa ?  Có nghiện rượu , sử dụng ma túy không ? Cách xuất : từ từ , đột ngột ? Xuất lần đầu nhiều lần ? Tình trạng yếu liệt KHÁM  Tổng trạng bệnh nhân  Đánh giá mức độ tri giác  Dấu sinh hiệu  Khám mắt THANG ĐIỂM GLASGOW MỞ MẮT  Mở mắt tự nhiên  Mở mắt theo tiếng động  Mở mắt với kích thích đau  Khơng mở mắt điểm điểm điểm điểm THANG ĐIỂM GLASGOW VẬN ĐỘNG  Theo u cầu  Đáp ứng với kích thích đau chinh xác  Đáp ứng với KT đau khơng chinh xác  Gấp tứ chi  Duỗi tứ chi  Khơng đáp ứng 6đ 5đ 4đ 3đ 2đ 1đ THANG ĐIỂM GLASGOW LỜI NĨI  Trả lời xác  Trả lời nhầm lẫn  Nói câu vơ nghĩa  Khơng thành tiếng  Khơng nói 5đ 4đ 3đ 2đ 1đ  Dinh dưỡng : qua dòch truyền , nuôi ăn ống  Cân nước , điện giải  Bệnh nhân có biến chứng ?  Suy hô hấp  Nhiễm trùng  Tổn thương da ? loét tì  Teo cứng khớp  Rối loạn tiêu hóa  Chuẩn bò xét nghiệm: đường huyết, ion đồ, BUN, khí máu động mạch… Chẩn đốn điều dưỡng  Hô hấp không hiệu  Nguy hít sặc  Giảm vận động  Nguy loét tì  Nguy chấn thương  Không có khả tự chăm sóc  Tiêu tiểu không tự chủ  Dinh dưỡng  Ảnh hưởng tâm lý đến gia đình bệnh nhân II Can thiệp điều dưỡng Hô hấp khơng hiệu Mục tiêu: Hô hấp hiệu  Đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu mặt nghiêng bên  Ghi nhòp thở , kiểu thở  Đặt tube Mayor  Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh  Hút đàm làm đường thở  Nghe phổi kiểm tra âm thở nguy hít sặc Mục tiêu: Không hít sặc  Theo dõi tần số thở , kiểu thở ,ghi nhận dấu hiệu hô hấp chẳng hạn khó thở , ho , tím tái , khò khè , …  Nghe phổi ghi nhận xuất ran nổ hay khò khè  Kiểm tra ống trước cho ăn  Bệnh nhân có nguy hít sặc cần có sẵn máy hút đàm  Cho bệnh nhân nằm đầu cao nửa sau ăn  Nếu bệnh nhân nôn đặt bệnh nhân nằm nghiêng Tiêu chuẩn lượng giá: Không hít sặc  Không có dấu hiệu viêm nhiễm đường hô hấp  Bệnh nhân nuôi ăn ống an toàn Giảm vận động Mục tiêu: Duy trì tầm vận động  Đặt bệnh nhân nằm theo tư chức  Thực vận động cho tất khớp lần / ngày  Xoay trở bệnh nhân / lần quan sát kỹ tình trạng da , đặc biệt chổ dễ bò đè cấn  Xoay trở / lần  Cắt móng tay để không làm trầy da cào gãi  Đánh giá tình trạng dinh dưỡng , cung cấp chế độ ăn bồi dưỡng  Trường hợp có vết loét lựa chọn phương pháp điều trò tối ưu để vết loét mau lành Tiêu chuẩn lượng giá: Duy trì tầm vận động  Không có dấu hiệu teo cứng khớp  Không bò thuyên tắc mạch Nguy bò loét tì Mục tiêu: Duy trì toàn vẹn da ( Bệnh nhân không bò loét tì )  Nhận đònh tình trạng da hàng ngày  Tăng cường chăm sóc da bệnh nhân thường xuyên  Giữ da khô , tránh bò ẩm ướt tiêu tiểu mế , đổ mồ hôi nhiều , dòch dẫn lưu  Xoa bóp vùng dễ bị đè cấn Tiêu chuẩn lượng giá: Duy trì toàn vẹn da  Không bò loét tì  Da không bò tổn thương , khô Nguy chấn thương Mục tiêu: Bệnh nhân không bò chấn thương  Xác đònh nguy bò té ngã  Cho bệnh nhân nằm giường có song chắn , đảm bảo bánh xe khóa  Để ánh sáng dòu phòng vào ban đêm  Điều dưỡng có mặt bên bệnh nhân để phòng ngừa bệnh nhân té rút ống  Đặt bệnh nhân nặng gần phòng điều dưỡng  Hướng dẫn thân nhân cách gọi người đến giúp Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân không bò chấn thương  Bệnh nhân nguy bò té ngã  Các biện pháp an toàn áp dụng để đề phòng chấn thương Không có khả tự chăm sóc Mục tiêu: Bệnh nhân đảm bảo nhu cầu  Vệ sinh mắt , miệng , da thường xuyên Tăng cường chăm sóc mắt , thực thuốc theo y lệnh ,che chở mắt nhắm không kín  Thay quần áo , drap giường cần Chọn quần áo rộng , thấm hút mồ hôi      Nhận đònh tình trạng miệng hàng ngày ghi nhận thay đổi Theo dõi tình trạng dinh dưỡng , nước có đầy đủ không Tăng cường chăm sóc miệng cho bệnh nhân Giữ miệng môi bệnh nhân ẩm Thay đổi vò trí nội quản tránh lóet môi Tiêu tiểu không tự chủ Mục tiêu: Nhu cầu tiết đáp ứng  Cung cấp tả thấm hút  Vệ sinh sau lần bệnh nhân tiêu , tiểu Giữ da khô  Cung cấp bồn tiêu , tiểu  Đánh giá tình trạng tiết Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân thoả mãn nhu cầu  Bệnh nhân , mùi hôi  Niêm mạc miệng dấu hiệu bò tổn thương  Nhu cầu tiết đáp ứng Dinh dưỡng Mục tiêu: Đạt mức dinh dưỡng theo nhu cầu  Nhận đònh tình trạng thiếu nước bệnh nhân  Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông mũi – dày , đường tónh mạch Cung cấp đủ nước  Quay đầu giường cao cho ăn , 30 phút sau ăn cho bệnh nhân nằm lại tư ban đầu Tiêu chuẩn lượng giá: An toàn nuôi ăn ống  Bệnh nhân ăn đủ lượng chất  Cân nặng thích hợp trì Ảnh hưởng tâm lý đến gia Mục tiêu: Ổn định tâmbệnh lý cho thân nhân đình nhân  Hỗ trợ gia đình bn thích nghi với hòan cảnh  Cung cấp thơng tin tình trạng bệnh nhân  Lắng nghe quan tâm đến cảm xúc đònh gia đình bn  Giới thiệu gđ bn với nhóm hỗ trợ Tiêu chuẩn lượng giá: Gia đình bn có khả đối phó với biến cố  Thể lo lắng, quan tâm đến bn  Tham gia vào việc chăm sóc bn CHÚC CÁC BẠN HỌC TỐT- THI TỐT ... bên bệnh nhân để phòng ngừa bệnh nhân té rút ống  Đặt bệnh nhân nặng gần phòng điều dưỡng  Hướng dẫn thân nhân cách gọi người đến giúp Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân không bò chấn thương  Bệnh. .. cho ăn  Bệnh nhân có nguy hít sặc cần có sẵn máy hút đàm  Cho bệnh nhân nằm đầu cao nửa sau ăn  Nếu bệnh nhân nôn đặt bệnh nhân nằm nghiêng Tiêu chuẩn lượng giá: Không hít sặc  Không có dấu... trạng dinh dưỡng , nước có đầy đủ không Tăng cường chăm sóc miệng cho bệnh nhân Giữ miệng môi bệnh nhân ẩm Thay đổi vò trí nội quản tránh lóet môi 7 Tiêu tiểu không tự chủ Mục tiêu: Nhu cầu tiết