THỰC HÀNH SỬ DỤNG Hs-TROPONIN TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Bs Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG MỞ ĐẦU CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thể NMCT theo phân loại Chẩn đoán NMCT tái phát CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM Kết luận MỞ ĐẦU: VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM (cardiac biomarker)  TẦM SOÁT BỆNH  CHẨN ĐOÁN (xác định loại trừ)  PHÂN TẦNG NGUY CƠ, TIÊN LƯỢNG  CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ : • Can thiệp • Theo dõi tình trạng bệnh QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM Myoglobin assay CK – MB Electrophoresis for CK and LD CK in AMI AST in AMI RIA for BNP and proANP CK-MB mass assay RIA for ANP RIA for proBNP cTnl assay cTnT assay POCT for myoglobin CK-MB, cTnI Immuno assay for proBNP IMA Genetic Markers 1950 1960 1970 1980 1990 Thời gian [năm] AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin Hs Troponin 2000 2005 KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM TROPONIN KHÁC NHAU Nồng độ Troponin >8-12 sau cố Xét nghiệm Troponin trước Xét nghiệm Troponin Bắt đầu nhồi máu tim 2-6 sau cố Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao Bách phân vị thứ 99 Nồng độ bình thường Thiếu máu hoại tử nhỏ Hoại tử Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594 Company Confidential © 2013 Abbott ĐỊNH NGHĨA XÉT NGHIỆM TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO Liên đoàn quốc tế hóa lâm sàng (International Federation of Clinical Chemistry-IFCC) khuyến cáo Độ sai biệt bách phân vị thứ 99 : ≤10% cv Trong khoảng từ giới hạn phát (Limit of detection – LoD) đến bách phân vị thứ 99 phải đo 50% Cá thể khỏe mạnh Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology -ESC) Khuyến cáo Khoảng thời gian làm lại xét nghiệm sử dụng xét nghiệm độ nhạy cao định xuất viện References: 1, Apple_Clin Chem 2012 58(11) p 54-61 2, Hamm_EHJ 2011, 32 p,2999-3054 TÁI PHÂN LOẠI UA/NSTEMI BẰNG HSTROPONIN 22% Unstable Angina NSTEMI 18% 1124 consecutive patients presenting with suspected acute myocardial infarction Reichlin et al Am J Med 2012 Dec;125(12):1205-1213 MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? • Hs –troponin đưa vào sử dụng gần thực hành LS • Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều BN tình trạng TM cấp tính (ACS) có nồng độ giá trị bình thường • Guideline hướng dẫn: Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim Troponin, với giá trị 99% URL • Các NC gần cho thấy giá trị >99% phụ thuộc vào đặc điểm quần thể mà nồng độ xác định: tuổi, giới MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có đặc điểm:    Có giá trị tiên đoán âm cao cho NMCT cấp Giảm “khoảng mù troponin” dẫn đến phát NMCT cấp sớm Tăng 4% trị tuyệt đối 20% trị tương đối phát NMCT typ làm giảm chẩn đoán ĐTN không ổn định  Làm tăng gấp lần phát NMCT typ Mức độ hsTroponin nên diễn dịch dấu ấn định lượng cho tổn thương tim (mức độ tăng cao hơn, khả phù hợp với NMCT nhiều hơn)  Tăng lần giới hạn giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT typ cao (> 90%)  Tăng đến lần giới hạn giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp mức giới hạn (50-60%) gặp phổ rộng tình trạng khác  Cũng thường phát troponin tuần hoàn người khỏe mạnh Mức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt tổn thương tim cấp mạn (sự thay đổi rõ ràng hơn, khả phù hợp NMCT cấp cao hơn) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI Braunwald’s Heart diseade 2015 TROPONIN I ÍT BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BỆNH LÝ THẬN hs-TnT cTn Elevation (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 hs-TnI 20 10 > 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 eGFR (mL/min) Slide courtesy of Prof Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam Lưu đồ chẩn đoán ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD) Tăng troponin / bn BTM Có triệu chứng Không Có kết Troponin lần trước Có Không Có Có thay đổi nhiều (>50%) Không Có Nhiều khả Ít khả ACS ACS ĐT ACS & theo dõi thử lại sau 2-4h PHÂN BIỆT GIỮA NMCTC TÝP1 VÀ TÝP CÁC GỢI Ý LÂM SÀNG HƠN LÀ “TIÊU CHUẨN”  Không có nguyên nhân không-huyết khối  Có nguyên nhân gây cân cung/ cầu nhận diện  Biến đổi ECG kiểu TMCT với HA/ nhịp tim bình thường ( )  Nhịp tim/HA phù hợp với cân cung/cầu  Kiểu khởi phát: điển hình CĐTN 10/06/2016  Có Dh/triệu chứng tình N Nhân 42 PGS TS Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM “TIÊU CHUẨN” CHO NMCTC TÝP i  Phù phổi cấp THA: HA tt> 160mmHg + PPC +  Hemoglobin: nam < 5.5 mmol/L, nữ< 5.0 mmol/L  Sốc: HATT 160 mmHg kèm LVH ECG hay siêu âm tim  Nhịp chậm phải điều trị  Suy HH với giảm PaO2+ Dh suy HH> 20’ 10/06/2016  Nhịp nhanh thất/thất >150 bpm, ≥20’ 43 PGS TS Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM KẾT LUẬN • Giúp loại trừ sớm ACS phòng cấp cứu xác định sớm tổn thương tim bệnh lý kết hợp • Cần thử nhiều lần nghi ngờ chẩn đoán NMCT • Chẩn đoán NMCT đòi hỏi phải thay đổi có ý nghĩa thử hàng loạt troponin • Cần làm lúc nhập viện sau 3h cần Trường hợp nghi ngờ, làm thêm sau 6-12h or muộn cần • Nên dùng điểm cắt riêng cho nam nữ bị ảnh hưởng BL thận • Kết hợp với LS cận LS khác cần thiết để tăng độ xác chẩn đoán Đề nghị sử dụng Hs-troponin biện luận kết hsTnI Đau ngực cấp NSTE-ACS NGUY CƠ Xét nghiệm hsTnI 6 Giờ Nam≤34.2 pg/mL (ng/L) Nữ≤ 15.6 pg/mL (ng/L) Nam ≥ 34.2 pg/mL (ng/L) Nữ ≥ 15.6 pg/mL (ng/L) Kết cao bất thường (10x giá trị phân vị thứ 99) + Biểu lâm sàng Đau< Giờ Xét nghiệm lại hsTnI sau giờ, hsTnI Thay đổi không đáng kể ∆ Thay đổi 50% và/hoặc > Giá trị phân vị thứ 99 hsTnI Thay đổi không đáng kể Không đau ngực, GRACE