1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) hay gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh, đặc biệt nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh – 10‰ số trẻ sơ sinh sống toàn giới, tỉ lệ cao gấp 10 lần trẻ đẻ non Ở nước phát triển, tỉ lệ mắc tử vong nhiễm khuẩn mẹ – cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ đến 21%) Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hà CS (2003) khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh 57,6% Nghiên cứu khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh cao, chiếm 90,3% (trong tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% Nghiên cứu Phạm Thanh Mai cộng Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, có trường hợp tử vong chiếm 6,8% Những thống kê cho ta thấy NKSSS bệnh lý gặp nhiều khó khăn chẩn đoán đặc biệt việc chẩn đoán sớm triệu chứng bệnh đa dạng, không đặc hiệu, diễn biến phức tạp Trẻ sơ sinh mắc NKSSS nhanh chóng rơi vào tình trạng nguy kịch khó kiểm soát chẩn doán kịp thời Vì khám lâm sàng cẩn thận xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp giúp chẩn đoán tốt Cấy máu tìm thấy vi khuẩn xét nghiệm giá trị, nhiên, tỷ lệ cấy máu dương tính thấp cho kết chậm Vì người ta nghiên cứu marker khác C-reactive protein (CRP), interleukine (IL), procalcitonin (PCT).v.v… để góp phần chẩn đoán trường hợp NKSSS Theo báo cáo Hội nghị bàn nhiễm khuẩn huyết Canada lần thứ (tháng 10 năm 2000) PCT có nhiều ưu điểm hẳn so với marker khác Chỉ tính riêng từ năm 1980, xuất ấn phẩm PCT đến năm 1995 có 10 ấn phẩm đến năm 2004 số ấn phẩm PCT lên tới 400 ấn phẩm, điều phần khẳng định vai trò PCT nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Tuy nhiên nghiên cứu vai trò PCT nhiễm trùng sơ sinh sớm nước ta Với mong muốn góp phần tìm hiểu PCT chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị procalcitonin nhiễm trùng sơ sinh sớm" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu giá trị procalcitonin nhiễm trùng sơ sinh sớm Nghiên cứu số yếu tố liên quan tới procalcitonin yếu tố viêm Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm - Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh thường dùng thực hành lâm sàng nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Hiểu cách xác danh từ nhiễm khuẩn sơ sinh (neonatal infections) bao gồm nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng khu trú da, mắt, rốn,… Trong thực hành người ta quen gọi tắt nhiễm khuẩn huyết sơ sinh nhiễm khuẩn sơ sinh - Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) gồm bệnh nhiễm khuẩn xuất 28 ngày đầu sống, với mầm bệnh mắc phải trước, sau sinh, dựa vào thời điểm xuất triệu chứng bệnh, NKSS chia làm loại NKSS sớm (xảy ngày đầu sống) hay gọi nhiễm khuẩn từ mẹ sang NKSS muộn (xảy ngày tiếp theo) thường liên quan đến nhiễm khuẩn chéo bệnh viện 1.2 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 1.2.1 Tình hình NKSS sớm giới NKSSS có tỷ lệ mắc biến đổi, 1-4‰ với NK chắn, 3-8‰ với NK không chắn Pháp Các số tương tự tìm thấy nước phát triển Tây Ban Nha , Thụy sĩ , Mỹ , Tỷ lệ mắc NKSSS thay đổi tùy vùng miền, 2,4-16% trẻ sơ sinh sống châu á, 6-21% châu phi Tỉ lệ NK tỷ lệ nghịch với tuổi thai cân nặng lúc sinh , , trẻ đẻ non < 1500g có nguy NK 1,5% (trong tuổi thai 29 tuần 0,8%) López Sastre thống kê tỷ lệ NK chắn trẻ đẻ non 2,6% 3,2%, trẻ đủ tháng tỷ lệ 0,2% 0,31% 1.2.2 Tình hình NKSS sớm Việt Nam Tại Việt nam có nhiều nghiên cứu tình hình NKSS, nhiên nghiên cứu chủ yếu tập trung vào bệnh lý nhiễm khuẩn giai đoạn sơ sinh nói chung báo cáo NKSS sớm Năm 2003 theo Phạm Thị Thanh Mai Bệnh viên PSTW bước đầu nghiên cứu số yếu tố liên quan đến NKSS sớm cho thấy có trường hợp tử vong 132 trường hợp NKSS sớm chiếm 6,8% Theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hà năm 2006 bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ NKSS sớm cao 57,6% Theo Phan Thị Huệ năm 2005 bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ NKSS sớm 41,9% tỷ lệ tử vong NKSS sớm 5,8% Nghiên cứu Nguyễn Tuấn Ngọc năm 2009 Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên số trẻ sơ sinh nhập viện nhiễm khuẩn, 50% mắc NKSS sớm Tại TPHCM nghiên cứu dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Nguyễn Như Tân cs bệnh viện Nhi Đồng I năm 2008-2009 cho thấy tỷ lệ NKSS sớm cấy máu dương tính 14,4% Các kết khác nhiều không đồng thời điểm nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán thiết kế nghiên cứu 1.3 Yếu tố nguy NKSS sớm Từ năm thập kỷ 1970, có nhiều nghiên cứu tập trung vào nguyên nhân NKSS sớm Liên cầu nhóm B, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho mẹ để làm giảm nguy nhiễm khuẩn Liên cầu nhóm B con, nhiên tỷ lệ tương đối cao trẻ sơ sinh đủ tháng gần đủ tháng mắc NKSS sớm nguyên nhân khác Liên cầu nhóm B triệu chứng rõ ràng cần phải bác sĩ sơ sinh sàng lọc để xác định sớm, điều trị kịp thời ngăn chặn tiến triển nặng bệnh 1.3.1 Yếu tố nguy chuyển 1.3.1.1 Sốt chuyển mẹ nhiễm khuẩn ối Nhiễm khuẩn ối biểu lâm sàng: nhịp tim thai nhanh, nước ối có mùi hôi; nhịp tim mẹ nhanh XN mẹ có tăng bạch cầu Xét nghiệm phân tích dịch ối thấy tăng bạch cầu, nồng độ glucose thấp Nhuộm gram cấy dịch ối tìm thấy vi khuẩn gây viêm màng ối Theo Mukhopadhyay S Puopolo KM nghiên cứu yếu tố nguy gây NKSS sớm cho thấy viêm màng ối làm tăng nguy NKSS sớm lên 2-3 lần so với yếu tố khác thời gian vỡ ối, cân nặng tuổi thai sinh số trẻ sơ sinh đủ tháng trẻ sơ sinh cân nặng thấp sinh sống Một nghiên cứu Escobar cộng yếu tố nguy trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 2000g sinh cho thấy nhiễm khuẩn ối lên yếu tố dự đoán quan trọng làm tăng khả NKSS sớm Triệu chứng sốt mẹ chuyển đóng vai trò quan trọng để xác định yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn sớm trẻ sơ sinh Nguy nhiễm khuẩn tăng lên với gia tăng nhiệt độ mẹ, nghiên cứu nguy cao NKSS sớm, 1,9% trẻ đánh giá bị nhiễm khuẩn mẹ sốt 102oF (38oC) , 1.3.1.2 Thời gian vỡ ối , Màng ối hàng rào bảo vệ thai nhi tránh xâm nhập vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ Nhiễm trùng xảy thai nhi thời gian chuyển kéo dài màng ối nguyên vẹn Một nghiên cứu yếu tố gây NKSS sớm Liên cầu nhóm B cho thấy 62% trẻ nhiễm khuẩn, mẹ có thời gian vỡ ối >24 Boyer cộng đánh giá thời gian vỡ ối cho thấy gia tăng đáng kể nguy NKSS sớm Liên cầu nhóm B lên gấp lần 50% số nhóm trẻ E.coli cho thấy thời gian vỡ ối >18 làm tăng 3-4 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn sớm, đặc biệt trẻ đẻ non Một nghiên cứu yếu tố nguy cao > 80% trẻ sơ sinh có tuổi thai >37 tuần cho thấy thời gian vỡ ối >12 yếu tố dự đoán NKSS sớm tất trường hợp mắc nhiễm khuẩn không phụ thuộc loại vi khuẩn Trong hầu hết trường hợp, thời gian vỡ ối tạo “cơ hội” cho nhiễm khuẩn ngược dòng vi khuẩn vào rau thai bào thai, mức độ nhiễm khuẩn khác tùy thuộc vào vi khuẩn cư trú âm đạo chức miễn dịch thai nhi tuổi thai khác Hesbst cộng nghiên cứu 113.536 trẻ đủ tháng từ tháng 1/1995 – 11/2004 NKSS sớm với thời gian vỡ ối cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn 0,3% ối vỡ trước đẻ, 0,5% thời gian vỡ ối 6-18 giờ, 0,8% thời gian vỡ ối từ 18-24 giờ, tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên 1,1% thời gian vỡ ối >24 Tỷ lệ cấy máu dương tính 4% trẻ có yếu tố mẹ vỡ ối non >18 theo kết Alam cộng thực 2007-2011 bệnh viện Pakistan 1.3.1.3 Mẹ nhiễm liên cầu B Tình trạng nhiễm liên cầu B mẹ điều kiện quan trọng gây NK sớm Liên cầu B trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu xác định phụ nữ nhiễm Liên cầu B số quan khác đường tiêu hóa, đường sinh dục – tiết niệu Phân tích đa biến yếu tố nguy gây NKSS sớm Liên cầu B dã chứng minh tình trạng mẹ nhiễm Liên cầu B yếu tố có tính dự báo cao nguy gây NKSS sớm với OR>200 Liệu pháp dự phòng kháng sinh chuyển giảm tỷ lệ trẻ nhiễm Liên cầu B tới 10% giảm xâm nhập bệnh tới 90% Trong nghiên cứu ngẫu nhiên hiệu sử dụng kháng sinh dự phòng chuyển cho mẹ thấy tỷ lệ NKSS sớm Liên cầu B 10,2/1000 nhóm bà mẹ không dùng liệu pháp kháng sinh dự phòng Nghiên cứu cho thấy mẹ nhiễm Liên cầu B có kèm theo thời gian vỡ ối >12 tuổi thai lần Theo dõi thai xâm lấn, đặt thuốc làm mềm cổ tử cung, xé ối gây chuyển yếu tố làm tăng nguy gây NKSS sớm qua số nghiên cứu quan sát - Về tình trạng nước ối nhuộm màu phân su: Nghiên cứu bệnh viện Tanzania cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ tình trạng nước ối nhuộm phân su NKSS sớm Mối liên quan ghi nhận hội thảo sức khỏe Califfornia Nước ối nhuộm phân su thường gặp thai đủ tháng dấu hiệu tương đối phổ biến nghiên cứu Schrag cộng Soweto vùng Nam Châu Phi chiếm 15% trường hợp chuyển đẻ Phân su kích thích phát triển vi khuẩn gây bệnh Có phân su nước ối liên quan tới tình trạng suy thai khoảng thời gian định thai tử cung lý gây suy thai nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu tổng kết ghi nhận suy thai không rõ nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh >180 lần/phút yếu tố nguy NKSS sớm Eidelman cộng nghiên cứu phát triển vi khuẩn nước ối thấy Liên cầu B bị ức chế phát triển so với E.Coli môi trường nước ối có phân su - Mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu: Theo nghiên cứu Nasrin Khalesi cộng bệnh viện Ali-e-Asghar Tehran Iran vào năm 2011 cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu bà mẹ mang thai yếu tố gây nguy NKSS sớm trẻ đủ tháng với tỷ lệ từ 0,1-1% biến chứng gây tử vong chu sinh, trẻ sơ sinh bà mẹ bị NKTN có nguy mắc NKSS gấp 5-9 lần so với trẻ mẹ không bị NKTN Các yếu tố khác mẹ vệ sinh mẹ không tốt trình mang thai, thai nghén không theo dõi, khâu vòng cổ tử cung, chuyển kéo dài, can thiệp sản khoa, mẹ tiền sản giật muộn góp phần làm tăng nguy nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh Các yếu tố nguy phía mẹ khuyến cáo mức độ cảnh báo quốc gia ủy quyền đánh giá sức khỏe (ANAES) Pháp năm 2002 theo tác giả tồn tiêu chuẩn này, trẻ sơ sinh cần phải theo dõi lâm sàng đặc biệt 24 đầu Tiêu chuẩn (cấp độ A): Có bệnh cảnh viêm màng đệm – màng ối, trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi, thân nhiệt mẹ trước chuyển ≥ 38oC, thời gian vỡ ối ≤ 18 giờ, vỡ ối non, tiểu sử nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi Liên cầu khuẩn nhóm B, dịch âm đạo có Liên cầu nhóm B vi khuẩn niệu có Liên cầu nhóm B mang thai Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B): Thời gian vỡ ối ≥ 12 1 giờ) tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn 1,7%, cho trẻ bú mẹ sớm vòng đầu sau đẻ tỷ lệ 0,5% Theo nghiên cứu Hye Sun Yoon cộng Hàn Quốc năm 2004-2005 yếu tố nguy nhiễm trùng sơ sinh trẻ đủ tháng cho thấy 79 NKSSS so với nhóm trẻ không nhiễm khuẩn Nồng độ PCT 4,42 ± 6,66 ng/ml nhóm NKSSS 2,06 ± 4,03 ng/ml nhóm trẻ không nhiễm khuẩn; nồng độ CRP 33,98 ± 36,81 mg/l nhóm nhiễm khuẩn 12,30 ± 20,42 mg/l nhóm không nhiễm khuẩn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p