BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - VŨ HUY HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não (PĐMN) tuần hoàn sau gặp tuần hoàn trước (chiếm khoảng 5-15%) tùy theo nghiên cứu [1],[2],[3],[4] Phần lớn trường hợp không phát lúc túi phình chưa vỡ nhiên với sự phát triển phương tiê ̣n CĐHA hiêṇ đa ̣i CLVT đa dãy CHT 1.5 Tesla trở lên nên tỷ lệ phát điều trị PĐMN chưa vỡ có nguy cao tăng lên Nguy vỡ túi phình hàng năm theo thống kê từ 0,05-2% [2] Theo nghiên cứu đa trung tâm (ISUIA) David O Wiebers (2003) tiên đoán nguy vỡ túi phình hàng năm dựa theo kích thước vị trí túi phình là: kích thước > 10mm, vị trí tuần hoàn sau đỉnh thân ĐM đốt sống có nguy tương đối vỡ cao vị trí khác 13,6 13,8; với p=0,001 0,007 [5] Ở nước ta vỡ PĐMN gây chảy máu nhện bệnh lý thường gặp, nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời triệt để túi phình khó khăn lớn đa số bệnh viện tuyến tỉnh hạn chế trang thiết bị trình độ Ngày bên cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau chảy máu nhện việc chẩn đoán xác định túi phình chụp mạch máu điều trị triệt để túi phình vỡ sớm tốt nguyên tắc chung thực hành [6],[7],[8] Có hai phương pháp điều trị triệt để PĐMN phẫu thuật kẹp cổ túi phình can thiệp nội mạch bít tắc túi phình Phẫu thuật phương pháp thực từ lâu từ phát triển vòng xoắn kim loại (VXKLCoils) tách rời điện từ thập niên chín mươi kỷ trước, can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau thay nhanh chóng phẫu thuật cho tổn thương hiệu cao, xâm lấn an toàn [9] PĐMN tuần hoàn sau nhóm riêng biệt biểu lâm sàng điều trị so với tuần hoàn trước Phương pháp phẫu thuật PĐMN tuần hoàn sau có nhiều thách thức so với nhóm PĐMN tuần hoàn trước túi phình nằm sâu, liên quan chặt chẽ đến thân não, dây thần kinh sọ bao quanh động mạch xiên quan trọng có nhiều nguy cho phẫu thuật [1],[10] Xuất huyết vỡ PĐMN tuần hoàn sau nghiêm trọng xuất huyết vỡ phình tuần hoàn trước với tình trạng lâm sàng nặng nhập viện tỷ lệ tử vong cao [11],[12],[13] Theo nghiên cứu Schievink WI cộng (1995) tỷ lệ sống sau 48 PĐMN vỡ với nhóm tuần hoàn sau 32% tuần hoàn trước 77%, giảm xuống sau 30 ngày 11% 57% [14] Ngoài ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần hoàn sau cao so với tuần hoàn trước [1],[11],[15] Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não sau đoạn V4 ĐM đốt sống biểu lâm sàng PĐMN như: tắc túi phình VXKL đơn có thiết bị hỗ trợ bóng GĐNM chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh viễn GĐNM đổi hướng dòng chảy làm tắc túi phình bảo tồn mạch mang [16] Mă ̣c dù ta ̣i Viêṭ Nam nghiên cứu điề u tri ̣ phình ma ̣ch naõ đã thực hiêṇ ta ̣i nhiề u trung tâm, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiêụ quả điề u tri ̣ can thiệp nội mạch PĐMN tuầ n hoàn sau Với ý tưởng tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau" với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ chụp mạch số hóa xóa phình động mạch não tuần hoàn sau Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU 1.1.1 Trên giới - Vào năm 1953 Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch não ngược dòng qua ống thông áp dụng rộng rãi [1] - Đến năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý mô tả kỹ thuật nút tắ c túi PĐMN cách dùng VXKL tách rời gắ n với dây đẩ y qua mô ̣t ố ng thông siêu nhỏ go ̣i là GDC (Guglielmi Detachble Coils) Ước tính đến có hàng trăm nghìn người điều trị phương pháp [1],[12] - Năm 1994, J Moret mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi PĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với PĐMN có cổ rộng [17] - Năm 2007, với đời vật liệu giá đỡ nội mạch (Silk Stent Pipeline Stent) đặt lòng mạch mang làm thay đổi hướng dòng chảy gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL túi PĐMN - Năm 1990 Rice cộng báo cáo nghiên cứu vi phẫu cho 179 PĐMN tuần hoàn sau chưa vỡ thời gian 17 năm Phần lớn tổn thương triệu chứng chiếm 89%, nằm đỉnh thân (84%), kích thước < 12mm chiếm 72% Các tác giả báo cáo tỷ lệ tàn phế tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đáng khích lệ 3,6 0,5% tương ứng [18] - Theo A J Molyneux công bố nghiên cứu ISAT tạp chí Lancet năm 2015, tổng kết so sánh an toàn hiệu điều trị hai phương pháp phẫu thuật can thiệp nội mạch PĐMN vỡ 18 năm cho thấy: nguy tử vong tàn tật phương pháp can thiệp nội mạch 7% thấp so với phương pháp phẫu thuật (24%), tỷ lệ chảy máu tái phát can thiệp nội mạch 1,56% cao so với phẫu thuật 0,49% Ưu tiên phương pháp can thiệp nội mạch chứng phình động mạch tuần hoàn sau, đặc biệt phình đỉnh thân [9],[19]  Với 20 năm đời của VXKL với tiến vượt bậc máy móc chẩn đoán, vật liệu can thiệp kinh nghiệm điều trị PĐMN can thiệp nội mạch khẳng định tính ưu việt công nhận tiến y học 1.1.2 Tại Việt Nam - Nhiều tác Nguyễn Thường Xuân cs (1962), Hoàng Đức Kiệt (1994), Nguyễn Đình Tuấn cs (1996), Lê Văn Thính (1996), Võ Văn Nho (1998) nêu lên nhận xét lâm sàng, chẩn đoán điều trị PĐMN nói chung [6] - Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN Việt Nam thực năm 2001 Phạm Minh Thông cho thấy kết tốt với hầu hết PĐMN nút trực tiếp VXKL đạt 92,85% [20],[21] - Theo Vũ Đăng Lưu (2012) phương pháp can thiệp nội mạch điều trị PĐMN vỡ có tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 98,6% Bệnh nhân sau can thiệp có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày hồi phục tốt theo mRs độ 0, 1, chiếm 89,6% [6] - Theo Nguyễn Minh Hải (2014) nghiên cứu 126 bệnh nhân PĐMN vỡ điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phình Khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2010 đến 9/2012 PĐMN hệ sống chiếm 7,1% [20] Theo tác giả Lê Thúy Lan năm (2009), theo dõi đánh giá tái thông dòng chảy túi PĐMN sau can thiệp chụp mạch CHT xung TOF 3D đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa (DSA) với hệ số Kappa = 0,95 [22] 1.2 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NÃO TUẦN HOÀN SAU VÀ VÒNG NỐI [23] Tuần hoàn máu não cấp máu từ hệ ĐM cảnh phía trước hệ ĐM đốt sống thân phía sau Hai hệ nối với nhánh vùng sọ tạo nên đa giác Willis 1.2.1 Tuần hoàn não sau (Hệ động mạch đốt sống - thân nền) Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não tuần hoàn sau [23],[24] ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM đòn hai bên, từ vùng cổ ĐM đốt sống lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới ngang mức đốt sống trục vòng quanh khối bên đốt C1 vào sọ qua lỗ chẩm hợp với ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên ĐM thân ĐM thân chạy dọc phía trước thân não rãnh hành cầu tận hết hai nhánh ĐM não sau ĐM đốt sống - thân cấp máu cho toàn nhu mô não vùng hố sau, thùy chẩm phần sau thùy thái dương - Các nhánh tận nhánh bên ĐM đốt sống - thân + ĐM tiểu não sau dưới: tách từ đoạn V4 ĐM đốt sống, là nhánh bên lớn nhấ t và phức ta ̣p nhấ t + ĐM tiể u naõ trước dưới (AICA) Xuấ t phát từ ĐM thân nề n Nó sau, xuố ng dưới và sang bên bắ t chéo thẳ ng đế n góc cầ u tiể u naõ + ĐM tiể u naõ (SCA): xuấ t phát từ ĐM thân nề n trước chỗ chia đôi SCA sau sang bên quanh thân naõ + Động mạch não sau: phân chia ĐM naõ sau gồ m hoă ̣c đoa ̣n; Hay gặp PĐMN tuần hoàn sau đoạn P1-P2  Các liên quan ứng dụng chẩn đoán điều trị bệnh lý PĐMN tuần hoàn sau: Tại vị trí đỉnh ĐM thân nơi hay gặp PĐMN tuần hoàn sau chiếm khoảng khoảng 50%, vị trí hay gặp PĐMN tuần hoàn sau ĐM đốt sống đoạn V4, gốc ĐM tiểu não sau (PICA), đoạn P1 – P2 ĐM não sau [1] 1.2.2 Vòng nối đa giác Willis Đa giác Willis vòng mạch nằ m ở bể yên Vòng mạch tạo nên tiếp nối nhánh động mạch cảnh phía trước hệ động mạch sống - phía sau: Hình 1.2 Giải phẫu vòng nối đa giác Willis [23] 1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PĐMN [1],[2],[3],[13],[24] PĐMN có ba loại gồm PĐMN dạng hình túi, dạng hình thoi dạng phình tách, có PĐMN sau chấn thương, sau xạ trị, u viêm (nhiễm trùng không nhiễm trùng) 1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi - Đây dạng hay gặp nhất, chiếm > 90% phình mạch nội sọ, có đặc điểm động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ đáy túi Túi phình thường nhô từ điểm chia đôi động mạch, nơi mà có thay đổi huyết động dẫn đến sang chấn thoái hóa mạch a b Hình 1.3: Hình thái cấu trúc PĐMN hình túi [1],[2] a- phình động mạch não hình túi gồm đáy cổ túi b- cấu trúc thành túi:1- lớp nội mạch 2- lớp áo 3- lớp áo - Số lượng túi PĐMN: đa số trường hợp có túi PĐMN, nhiều túi PĐMN gặp 15 - 20% trường hợp; Khi có đa PĐMN, thấy túi PĐMN đối xứng hai bên vị trí mạch khác nhau, có nhiều túi PĐMN ĐM Hình 1.4 Minh họa hình ảnh đa túi phình ̣ thân nền [3] - Kích thước túi PĐMN thay đổi từ vài mm đến vài cm; kích thước túi 25 mm gọi phình khổng lồ - Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực bao gồm + Lớp nội mạc lót bên giảm độ chun giãn + Lớp áo bên thường bị thâm nhiễm Lympho bào đại thực bào + Lớp áo thường từ cổ túi PĐMN Bên túi PĐMN có cặn huyết khối - Nguyên nhân PĐMN chưa xác định rõ Một số giả thuyết yếu tố liên quan như: bẩm sinh, thiếu sót trình phát triển thành mạch, tổn thương thoái hóa thành mạch (xơ vữa ), tác động học dòng máu đặc biệt chỗ phân nhánh, vai trò tăng huyết áp, di truyền (có tính chất gia đình), nhiễm trùng, PĐMN nấm sau chấn thương 1.3.2 Phình động mạch não dạng hình thoi PĐMN dạng hình thoi giãn khu trú đoạn mạch, đường kính giãn > 1,5 lần so với đoạn mạch trước sau nó, có đầu vào đầu mạch mang cổ túi Hình 1.5 Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi ĐM đốt sống[2] Khi PĐMN dạng hình thoi có kích thước lớn gây chèn ép tổ chức não lân cận gây liệt thần kinh sọ Cục máu đông lòng mạch thường có ảnh hưởng tới nhánh sinh từ đoạn mạch gây nhồi máu não Hay gặp PĐMN hình thoi đoạn V4 - ĐM đốt sống 1.3.3 Phình động mạch não dạng bóc tách 10 Hình 1.6 Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách [2] Khi động mạch bị bóc tách, máu tụ lại thành mạch qua điểm rách nội mạch; đẩy lồi lớp áo dạng túi gọi phình tách PĐMN dạng bóc tách thường gặp sau chấn thương bệnh lý mạch máu 1.4 CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀ N SAU 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng phình động mạch não tuần hoàn sau 1.4.1.1 Lâm sàng phình động mạch não chưa vỡ PĐMN chưa vỡ không biểu lâm sàng, phát tình cờ qua thăm khám hình ảnh Với PĐMN lớn khổng lồ có triệu chứng chèn ép thần kinh sọ gây giảm thị lực sụp mi, dấu hiệu thân não, có triệu chứng thần kinh khu trú có huyết khối bên mạch gây tắc mạch thiếu máu thoáng qua nhũn não di chuyển cục huyết khối, nhiên gặp túi phình nhỏ [1],[3],[4],[25] 1.4.1.2 Lâm sàng phình động mạch não vỡ [24],[26],[27] PĐMN vỡ nguyên nhân gây CMDN, chiếm khoảng 60-70% - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: biểu đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, mô tả đau kiểu “sét đánh” diễn vài giây, cường độ tối đa vài phút, giảm dần vài vài ngày Diễn biến nhanh chóng vào hôn mê biểu co giật 36 Birgitta Ramgren (2014), Non-invasive diagnostic methods of intracranial arteries, Department of Diagnostic Radiology - Clinical Sciences, Lund University, Sweden 37 Trần Anh Tuấn (2008), Nghiên cứu giá trị chụp mạch não cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán phình động mạch não, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 38 Naqvi Jawad; Yap Kok Hooi (2013), "Transcranial Doppler ultrasound: a review of the physical principles and major applications in critical care", International journal of vascular medicine, 2013 39 Tykocki T; Nauman P; Kostkiewicz B (2013), "Endovascular embolization of ruptured and unruptured posterior circulation aneurysms A multi-factor analysis", Turk Neurosurg, 23(1), tr 25-30 40 Ajiboye Norman et al (2014), "Unruptured Cerebral Aneurysms: Evaluation and Management", The Scientific World Journal 41 Jacques Dion Randall T.Higashida, Brian L et al (2012), "Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage", Stroke 42 Connolly; E Sander et al (2012), "Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.", Stroke, 43(6), tr 1711-1737 43 Juha-Matti Isokangas (2006), "Endovascular treatment of 467 consecutive intracranial aneurysm in Oulu University Hospital ", University of Oulu, Finland 44 Paul Hallacq Jacques Moret, Michel Piotin et al (2002), "Endovascular Occlusion of the Posterior Cerebral Artery for the Treatment of P2 Segment Aneurysms: Retrospective Review of a 10-Year Series", Am J Neuroradiol, 23(11), tr 1128-1136 45 M Sluzewski W.J van Rooij, G.N Beute (2006), "Endovascular Treatment of Posterior Cerebral Artery Aneurysms", http://www.ajnr.org/ 46 Guy Raphaeli , Laurent Collignon, Olivier De Witte, Boris Lubicz, (2011), "Endovascular Treatment of Posterior Circulation Fusiform Aneurysms", Neurosurgery, 69, tr 274-283 47 Brinjikji Waleed; Murad Mohammad et al (2013), "Endovascular treatment of intracranial aneurysms with flow diverters a meta-analysis", Stroke, 44(2), tr 442-447 48 Orru E; Roccatagliata L; Cester G et al (2013), "Complications of endovascular treatment of cerebral aneurysms", Eur J Radiol, 82(10), tr 1653-8 49 Marotta Charles A Banks Jamie L (2007), "Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale: Implications for stroke clinical trials a literature review and synthesis", Stroke, 38(3), tr 1091-1096 50 Todd E Lempert; Adel M Malek; Van V Halbach et al (2000), "Endovascular treatment of ruptured posterior circulation cerebral aneurysms Clinical and angiographic outcomes", Stroke, 31(1), tr 100-10 51 Moyle Henry Mascitelli Justin R, Oermann Eric K et al (2014), "An update to the Raymond–Roy Occlusion Classification of intracranial aneurysms treated with coil embolization", Journal of neurointerventional surgery, tr neurintsurg-2014-011258 52 Pandey A; Aditya S Koebbe; Christopher Rosenwasser et al (2007), "Endovascular coil embolization of ruptured and unruptured posterior circulation aneurysms: review of a 10-year experience", Neurosurgery, 60(4), tr 626-36; discussion 636-7 53 Coert B A; Chang S D; Do H M et al (2007), "Surgical and endovascular management of symptomatic posterior circulation fusiform aneurysms", J Neurosurg, 106(5), tr 855-65 54 Fontanarosa P B (1989), "Recognition of subarachnoid hemorrhage", Ann Emerg Med, 18(11), tr 1199-205 55 Mordasini P; Schroth G; Guzman R et al (2005), "Endovascular treatment of posterior circulation cerebral aneurysms by using Guglielmi detachable coils: a 10-year single-center experience with special regard to technical development", AJNR Am J Neuroradiol, 26(7), tr 1732-8 56 Saurabh Sharma; P Sarat Chandra; Ansari Abuzer et al (2012), "Posterior circulation aneurysms: A 10-year institutional analysis", Indian Journal of Neurosurgery, 1(2), tr 119-123 57 Sure U Bertalanffy H, Petermeyer M et al (1998), "Management of aneurysms of the vertebral artery-posterior inferior cerebellar artery complex", Neurol Med Chir (Tokyo), 38 Suppl, tr 93-103 58 Kim Byoung G; Bae Hack G; Yoon Seok M et al (2010), "Clinical Significance of Intraventricular Hemorrhage in Patients with Ruptured Aneurysms", Korean Journal of Cerebrovascular Surgery, 12(2), tr 61-69 59 Andoh.T; Shirakami S; Nakashima.T et al (1992), "Clinical analysis of a series of vertebral aneurysm cases", Neurosurgery, 31(6), tr 987-93; discussion 993 60 Wolfe; Stacey Quintero Baskaya; Mustafa K Heros et al (2006), "Cerebral aneurysms: learning from the past and looking toward the future", Clin Neurosurg, 53, tr 157-178 61 Albuquerque Felipe C; Fiorella David J; Han Patrick P et al (2005), "Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms", Neurosurgical focus, 18(2), tr 1-6 62 Wardlaw J M et al White P M (2000), "Can Noninvasive Imaging Accurately Depict Intracranial Aneurysms? A Systematic Review ", Radiology, 217(2), tr 361-370 63 Jankowitz; B T Aleu; A Lin et al (2011), "Endovascular treatment of atypical posterior circulation aneurysms: technical results and review of the literature", J Neuroimaging, 21(1), tr 56-61 64 Monteith S J; Tsimpas A; Dumont A S et al (2014), "Endovascular treatment of fusiform cerebral aneurysms with the Pipeline Embolization Device", J Neurosurg, 120(4), tr 945-54 65 Yamaura; Akira; Watanabe; (1990), "Dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery", Journal of neurosurgery, 72(2), tr 183-188 66 Gemmete; Joseph J Elias; Augusto E Chaudhary et al (2013), "Endovascular methods for the treatment of intracranial cerebral aneurysms", Neuroimaging Clin N Am, 23(4), tr 563-91 67 Klein G E Seruga T (2004), "Endovascular treatment of intracranial artery aneurysms in the posterior cerebral circulation", Wien Klin Wochenschr, 116 Suppl 2, tr 13-8 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Khoa phòng: Giới: Nam Nữ Mã bệnh án: Địa chỉ: Mã lưu trữ: Số điện thoại: II Chuyên môn: Lý vào viện: Ngày vào viện: Vào ngày thứ bệnh (BV Bạch Mai): Ngày viện: Số ngày điều trị: Tiền sử: - Gia đình có người bị phình động mạch não Có Không - THA: Có Không Tai biến CMDN Có Không Triệu chứng lâm sàng: - Đặc điểm tổn thương liên quan: 1.PĐMN Chưa vỡ Ko triệu chứng - Đau đầu: Có Không Vỡ Có triệu chứng: cụ thể Có - RLYT Không - Buồn nôn, nôn: Có Không - Co giật Có Không - RLTK thực vật: Có Không - Hôn mê Có Không * Tình trạng lúc vào viện: Glasgow: điểm - Sốt Có Hunt-Hess Chưa vỡ WFNS Chưa vỡ Không Độ Độ Độ Liệt khu trú Có Không Độ - Gáy cứng HATT: mm Hg Độ Độ Độ Độ Độ Độ Có Không Thăm khám hình ảnh * Chụp CLVT: CHT: Có Có Không - MDCTA Có Không - CMDN Có Chảy máu não thất - nhu mô não: Phân độ theo Fisher Chưa vỡ Có Độ Không Không Không Độ Độ Độ Có túi phình Có Không Vị trí túi phình ĐMĐS ĐM tiểu não sau (PICA) ĐM thân (BA) Đỉnh thân ĐM tiểu não (SCA) Co thắt mạch Có Không - Giãn NT Loại túi phình Túi ĐM não sau (PCA) Có Hình thoi KT túi phình: ≤5mm KT cổ: < 4mm ≥ 4mm Tỷ lệ đáy/cổ 5-15mm Không Bóc tách 15-25mm >25mm 3 * Chụp mạch số hóa xóa (DSA) Túi phình Có Không Số lượng Vị trí túi phình: ĐMĐS ĐM tiểu não sau (PICA) ĐM thân (BA) Đỉnh thân ĐM tiểu não (SCA) ĐM não sau (PCA) Co thắt mạch Có Không - Mức độ co thắt: Nhẹ TB Loại túi phình Túi Hình thoi KT phình: 5-15mm 15-25mm >25mm ≤5mm Kt cổ: < 4mm ≥ 4mm Tỷ lệ đáy/cổ Bóc tách B □ B-> C □ A-.>C □ Kết nút mạch tốt không tốt Bệnh nhân chuyển phẫu thuật: Theo dõi sau nút mạch Có Có hồi phục Không Không hồi phục Ngày tháng năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - VŨ HUY HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến sâu sắc tỉ mỉ cho luận văn em hoàn thiện Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Minh Thông – Phó chủ nhiệm môn Chẩn đoán hình ảnh, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Chủ tịch Hội Điện quang Y học hạt nhân Việt Nam, Thầ y tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ cho học tập, gương tận tâm công việc truyền dạy kiến thức cho học trò Đặc biê ̣t xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thành tới thày hướng dẫn là TS BS Vũ Đăng Lưu – Phó Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai, người thầy, người anh giúp đỡ, bảo, truyền dạy kiến thức từ năm 2010 bắt đầu bước vào lĩnh vực Điện quang can thiệp hướng dẫn thực luận văn tố t nghiê ̣p thạc sỹ Tôi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình Phòng Can thiệp mạch – anh Lê Chí Công, Bác sỹ, Kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện truyền dạy kiến thức cho thời gian học tập thực luận văn Tôi xin cảm ơn bạn học viên lớp CH 22, CH 23, BSNT 37 BSNT 38 chuyên ngành sát cánh, động viên trình học tập thực luân văn Đồng thời xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, tập thể Khoa X quang – Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho công việc có hội học tập nâng cao kiến thức, đặc biệt TS BS Nguyễn Trường Giang – Trưởng khoa BS CKI Lê Anh Quang – Phó Trưởng khoa X quang, người thầy, người đồng nghiệp định hướng theo chuyên ngành dìu dắt từ trường, truyền dạy kinh nghiệm quý báu công việc sống Cuối với tất kính trọng yêu thương xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ gái, bạn bè dành cho động viên giúp đỡ trình học tập công tác Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015 Vũ Huy Hoàng LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Huy Hoàng, học viên Cao học khóa 22 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh xin cam đoan: luâ ̣n văn không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015 Người cam đoan Vũ Huy Hoàng CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CMDN : Chảy máu nhện Cs : Cộng CHT : Cộng hưởng từ DSA : Digital subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) GĐNM : Giá đỡ nội mạch (Stent) GOS : Thang phân loại hồi phục (Glasgow Outcome Scale) ISAT : (International Subarachnoid Aneurysm Trial): Thử nghiệm quốc tế so sánh hiệu hai phương pháp can thiệp nội mạch phẫu thuật với phình mạch não vỡ có chảy máu nhện ISUIA : (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) Nghiên cứu quố c tế về Phình ma ̣ch nô ̣i so ̣ chưa vỡ MDCTA : Chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy mRs : Modified Rankin scale (Thang phân loại mức độ hồi phục theo Rankin cải biên) NT : Não thất PĐMN : Phình động mạch não TOF : (Time of flight - Hiệu ứng thời gian bay) THA : Tăng huyế t áp VXKL : Vòng xoắn kim loại (Coils) WFNS : Hội phẫu thuật thần kinh giới (Word Federation of Neuro-Surgery) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NÃO TUẦN HOÀN SAU VÀ VÒNG NỐI 1.2.1 Tuần hoàn não sau 1.2.2 Vòng nối đa giác Willis 1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PĐMN 1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi 1.3.2 Phình động mạch não dạng hình thoi 1.3.3 Phình động mạch não dạng bóc tách 1.4 CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU 10 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng phình động mạch não tuần hoàn sau 10 1.4.2 Chẩn đoán PĐMN tuần hoàn sau hình ảnh 13 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PĐMN TUẦN HOÀN SAU 18 1.5.1 Điều trị phình động mạch não chưa vỡ 18 1.5.2 Điều trị phình động mạch não vỡ 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.2.4 Quy trình kỹ thuâ ̣t 33 2.3 THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 38 2.3.1 Các biến số nghiên cứu 38 2.3.2 Thu thập số liệu: 41 2.3.3 Xử lý phân tích số liệu 41 2.3.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KHI NHẬP VIỆN 44 3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH PĐMN TRƯỚC CAN THIỆP 46 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 53 3.5 THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ SAU CAN THIỆP 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI 60 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KHI NHẬP VIỆN 61 4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH PĐMN TRƯỚC CAN THIỆP 64 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70 4.5 THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ SAU CAN THIỆP 76 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại theo Hunt-Hess WFNS 11 Bảng 1.2: Thang phân loại CMDN CLVT theo Fisher 14 Bảng 1.3 Phân độ Rankin cải biên – mRs 30 Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.2 Dấu hiệu lâm sàng qua hỏi bệnh thăm khám 44 Bảng 3.3: Phân bố vị trí PĐMN tuần hoàn sau 47 Bảng 3.4 Tỷ lệ chảy máu não thất nhóm PĐMN vỡ 49 Bảng 3.5: Phân bố ĐK cổ túi tỷ lệ túi /cổ (RSN) 50 Bảng 3.6: Mối liên quan đặc điểm PĐMN với mức độ co thắt mạch DSA 50 Bảng 3.7: Mối liên quan mức độ CMDN theo Fisher với mức độ co thắt mạch DSA 51 Bảng 3.8: Tỷ lệ phát theo kích thước PĐMN MDCTA DSA 51 Bảng 3.9: Tỷ lệ phát theo kích thước PĐMN CHT với DSA 52 Bảng 3.10: Phân bố kỹ thuật can thiệp nút tắc PĐMN 54 Bảng 3.11 Phân bố tai biến can thiệp 55 Bảng 3.12: Thời gian điều trị 56 Bảng 3.13 Liên quan tình trạng lâm sàng theo Hunt & Hess nhóm PĐMN vỡ lúc nhập viện với hồi phục lâm sàng viện theo mRs 57 Bảng 3.14 Mức độ tái thông túi phình theo thời gian 58 Bảng 3.15: Đánh giá mức độ tổn thương não theo dõi CHT 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ giới tính đối tượng nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.2: Phân bố tình trạng lâm sàng trước can thiệp theo Hunt & Hess với nhóm PĐMN vỡ 45 Biểu đồ 3.3: Phân bố tình trạng lâm sàng trước can thiệp theo WFNS 46 Biểu đồ 3.4: Phân độ xuất huyết nhện theo Fisher nhóm PĐMN vỡ 46 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm hình thái túi PĐMN tuần hoàn sau 48 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ kích thước túi PĐMN nhóm can thiệp 49 Biểu đồ 3.7: Phân bố thời gian tiến hành can thiệp với PĐMN vỡ 53 Biểu đồ 3.8: Mức độ tắc PĐMN sau can thiệp 54 Biểuđồ 3.9: Mức độ hồi phục lâm sàng theo mRs viện 56 Biểu đồ 3.10: Mức độ hồi phục theo mRs tái khám 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não tuần hoàn sau Hình 1.2 Giải phẫu vòng nối đa giác Willis Hình 1.3: Hình thái cấu trúc PĐMN hình túi Hình 1.4 Minh họa hình ảnh đa phình mạch Hình 1.5 Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi Hình 1.6 Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách 10 Hình 1.7 Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN gây ứ nước não thất 12 Hình 1.8 Minh họa CMDN theo Fisher 15 Hình 1.9: Ảnh túi phình đin̉ h thân nề n chụp mạch DSA 17 Hình 1.10: Các vật liệu nút mạch VXKL 23 Hình 1.11 Kỹ thuật nút túi phình cổ rộng VXKL với bóng chẹn cổ 25 Hình 2.1: Các bước nút túi phình động mạch não 35 Hình 2.2: Phân độ mức độ tắc theo Raymond Roy 40 Hình 3.1: Minh họa hình ảnh CMDN Fisher có ổ chảy máu 47 Hình 3.2 Minh họa hình ảnh dạng túi PĐMN nhóm nghiên cứu 48 Hình 3.3 Minh ho ̣a túi phình phát hiê ̣n CHT 52 Hình 3.4 Minh họa hình ảnh nút tắc túi phình đỉnh thân vỡ ngày thứ nhấ t 53 Hình 3.5 Minh họa hình ảnh tai biến duỗi Coils 55 Hình 3.6 Minh họa hình ảnh túi phình ổn định sau can thiệp không tái thông 59 Hình 4.1 Minh họa hình ảnh can thiệp điều trị PĐMN chưa vỡ 71 Hình 4.2 Minh họa hình ảnh đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy 72 Hình 4.3 Minh họa hình ảnh vỡ túi phình can thiệp 74 Hình 4.4 Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN sau can thiệp hồi phục hoàn toàn 76 Hình 4.5 Minh họa tái thông túi phình sau điều trị 78 Hình 4.6 Minh họa hình ảnh phình hình thoi ĐM ĐS phải đoạn V4 nút tắc mạch mang 79 Hình 4.7 Ảnh minh họa di chứng nhồi máu não huyết khối 80 5-6,8-9,23,25,34,46,47,51,52,54,58,70,71,73,75,77,78,79 1-4,7,10-22,24,26-33,35-45,48-50,53,55-57,59-69,72,74,76,80-100 ... tưởng tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau" với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi... chụp mạch số hóa xóa phình động mạch não tuần hoàn sau Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN... 1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi - Đây dạng hay gặp nhất, chiếm > 90% phình mạch nội sọ, có đặc điểm động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ đáy túi Túi phình thường nhô từ điểm chia đôi động