1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ viêm dày dùng để tất tổn thương viêm niêm mạc dày, thể đáp ứng niêm mạc dày với yếu tố công [6], [7], [8], [9], [13], [16] Viêm dày bệnh phổ biến cộng đồng, bệnh gặp người lớn trẻ nhỏ Bệnh thường kéo dài, tiến triển thành đợt, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao số nghiên cứu cho tiền đề ung thư dày người lớn [4], [11], [30], [34] Kể từ Marshal Warren công bố thức có mặt vi khuẩn Helicobacter Pylori ( HP) niêm mạc dày hầu hết trường hợp viêm loét dày tá tràng người lớn vào năm 1983, hàng loạt nghiên cứu đặc điểm sinh học, chế gây bệnh vai trò vi khuẩn HP bệnh lý đường tiêu hoá tiến hành toàn giới Các nghiên cứu khẳng định HP nguyên nhân chủ chốt gây viêm dày, loét dày, loét tá tràng nhân tố vi khuẩn gây ung thư dày [10], [16], [44], [51] Ngày vi khuẩn HP coi tác nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến hành tinh với 3,5 tỷ người nhiễm 700 triệu người bị bệnh đường tiêu hoá liên quan đến nhiễm HP Trẻ em nạn nhân bị đe dọa nhiều nhất, lâu dài vật chủ quan trọng vi khuẩn này, đại đa số người nhiễm HP từ thời niên thiếu lứa tuổi mà niêm mạc dày phát triển chưa hoàn toàn ổn định [10] Việc phát vi khuẩn HP cần thiết để đưa phác đồ điều trị viêm dày trẻ em người lớn góp phần quan trọng rút ngắn thời gian điều trị giảm tỷ lệ tái phát bệnh [9], [10], [17] Để chẩn đoán viêm dày xác định có mặt vi khuẩn HP niêm mạc dày có nhiều phương pháp, nội soi dày giải phẫu bệnh lý coi hai phương pháp quan trọng nhất, phổ biến Cho đến Hải Phòng chưa có công trình nghiên cứu bệnh viêm dày trẻ em thực Nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán bệnh tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm dày trẻ em bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 2/2011 đến tháng 8/2011 Đánh giá tổn thương nội soi mô bệnh học viêm dày trẻ em bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 2/2011 đến tháng 8/2011 Hy vọng với kết thu góp phần vào việc chẩn đoán bệnh viêm dày trẻ em, tiền đề ung thư dày người lớn Chương TỔNG QUAN Khái niệm viêm dày 1.1 Thuật ngữ viêm dày ( VDD) dùng để tất tổn thương viêm niêm mạc dày, thể đáp ứng niêm mạc dày với yếu tố công Truớc việc chẩn đoán VDD chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng gặp nhiều khó khăn triệu chứng bệnh không đặc hiệu Từ 1956 Hirschowitz phát minh ống nội soi mềm giúp cho việc chẩn đoán VDD dễ dàng xác quan sát trực tiếp hình ảnh dày viêm Hơn qua nội soi làm sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học, tiêu chuẩn thiếu chẩn đoán bệnh Không năm 1982 Marshal Warren nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori từ niêm mạc dày người lớn bị VDD Năm 1986 tác giả Hill.R cộng lần công bố nhiễm HP liên quan tới VDD trẻ em Từ thành tựu khoa học góp phần mở nhiều hướng nghiên cứu bệnh VDD làm phong phú thêm hiểu biết bệnh Những nghiên cứu gần tập trung vào vi khuẩn HP liên quan vi khuẩn với bệnh VDD người lớn trẻ em Các nghiên cứu đến kết luận vi khuẩn HP nguyên nhân quan trọng gây viêm dày Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn cao đặc biệt bệnh lý dày tá tràng Tại nước phát triển nhiễm HP sớm từ trước tháng tuổi, đạt 20% - 40% lúc tuổi, tốc độ nhanh - tuổi - tuổi đạt mức 40% - 80% tuỳ khu vực Cuối giai đoạn tuổi trẻ 15 - 18 tuổi, tỷ lệ nhiễm HP cao 60% - 80% [9] Tỷ lệ nhiễm HP cao bệnh lý VLDDTT Trong loét tá tràng là: 90 - 100% Trong loét dày là: 70 - 95% Trong viêm dày là: 60 - 100% [4], [11], [15] Ở trẻ em có số nghiên cứu viêm dày: + Tác giả Chu Văn Tường, Nguyễn Gia Khánh cộng Khoa Tiêu hoá Viện Nhi Trung ương nghiên cứu năm (1999 - 2001) thấy tỷ lệ viêm dày chiếm 49% trường hợp nội soi đường tiêu hoá tỉ lệ nhiễm HP bệnh nhân 83,2% [16] + Tỷ lệ viêm dày mạn tính trẻ em nước gặp tới 12% - 56% trường hợp nội soi đường tiêu hoá chiếm 17% - 63% số trẻ em đau bụng tái diễn, tỷ lệ nhiễm HP từ 56% - 79,4% [9], [10], [16], [18] 1.2 Đặc điểm vi khuẩn H.P 1.2.1 Đặc điểm sinh học - HP lúc đầu gọi Campylobacter Pyloridis sau đổi tên Helicobacter Pyori có đặc điểm riêng gene enzym HP 12 loài Helicobacter khác - Hình thái: HP vi khuẩn hình xoắn, cong, Gram âm, đường kính từ 0,3 -  m, dài 1,5 -  m HP di động môi trường lỏng nhờ lông hai đầu, thông thường có từ - lông - HP cư trú lớp niêm dịch hốc khe dày, phát chủ yếu vùng hang vị (76,5%) thân vị (52,1%) - Đặc điểm hoá sinh enzym học: HP có hoạt tính mạnh urease, catalase, phosphatase kiềm axit, cytocrom oxidase Ngoài HP có enzym lipase protease đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học VLDDTT - HP có nhiều độc tố như: + Các men tiêu huỷ protein (catalase, lipase, protease) đặc biệt protein độc gọi “độc tố tế bào gây hốc” – Vacuolating cytotoxin (Vac) có tác hại gây hốc nhỏ tế bào biểu mô Gen liên quan đến protein gọi VacA VacA có tất HP có 65% sản sinh độc tố VacA + Một protein khác gọi “gien A liên kết với độc tố tế bào” cytotoxin associated gene A (Cag A) dấu ấn cho tác hại gây hốc độc tố xuất vai trò gây hốc VacA có - Người vật chủ HP HP sống niêm mạc dày nơi có tế bào lạc chỗ (dị sản dày), vi khuẩn phát triển tế bào, không cư trú tế bào ruột, không thấy nơi có dị sản ruột [5], [6], [9], [28], [29], [51] 1.2.2 Dịch tễ học Nghiên cứu dịch tễ học nhiễm HP có vai trò định biện pháp chiến lược y tế công cộng nhằm khống chế lây nhiễm vi khuẩn 1.2.2.1 Cơ chế lây truyền Helicobacter pylori *Nguồn lây Con người nguồn lây HP, HP gây bệnh cho người HP cư trú dày nơi có dị sản niêm mạc dày Tỷ lệ nhiễm HP cao gia đình có người mang vi khuẩn mắc bệnh nhiễm HP, tỷ lệ nhiễm cao người ngủ chung giường, chủng vi khuẩn thành viên mang vi khuẩn gia đình tỷ lệ huyết dương tính với HP tăng cao nơi sống đông đúc trại mồ côi, nhà dưỡng lão [5], [9], [20], [23], [29], [53] * Đường lây Có nhiều nghiên cứu đường lây truyền HP cho kết luận khác nhau, trái ngược Cho đến người ta cho có ba đường lây truyền HP từ người sang người khác: - Đường lây trực tiếp: Qua dụng cụ tiếp xúc kiểu tai nạn nghề nghiệp, mà chủ yếu qua máy nội soi dày, qua ống thông dày, tiếp xúc trực tiếp phòng thí nghiệm làm tăng tỷ lệ nhiễm nhân viên y tế Tuy nhiên cách lây chiếm phần nhỏ số người bị lây nhiễm - Lây truyền theo đường từ phân tới miệng: Người ta phân lập vi khuẩn HP phân người, điều chứng tỏ vi khuẩn sống sót qua ống tiêu hoá để theo phân lây nhiễm môi trường bị ô nhiễm phân Ngoài kỹ thuật PCR phân lập HP môi trường nước ( nước giếng đào, nước ao hồ, nước sông suối, đất ruộng), dù không vi khuẩn sống làm tăng khả lây truyền qua phân Từ phân vi khuẩn lây nhiễm tới người theo nhiều đường: Qua nước, qua thức ăn rau quả, trung gian truyền bệnh ruồi nhặng, qua súc vật nhà trực tiếp qua tay lên miệng thói quen rửa tay sau đại tiện, trẻ em - Lây truyền theo đường từ miệng tới miệng: Vi khuẩn từ dày theo chất nôn hay chất trào ngược lên khoang miệng, miệng trở thành ổ chứa nước bọt làm phương tiện vận chuyển lây truyền vi khuẩn HP Tỷ lệ nhiễm HP cao người dùng đũa gắp chung thức ăn, nhóm trẻ mẹ người nhiễm HP nhai cơm bón cho Những người vợ chồng sống chung với bạn đời người bị loét dày tá tràng lâu nguy nhiễm HP cao nhiêu thường mang vi khuẩn loại với người bị bệnh [9], [32], [45], [50], [53], [55], [57] Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chống lại giả thiết 1.2.2.2 Tần suất nhiễm HP vi khuẩn có tỷ lệ nhiễm phổ biến giới Tại nước phát triển nhiễm HP sớm từ trước tháng tuổi, đạt 20% - 40% lúc tuổi, tốc độ nhanh - tuổi - tuổi đạt mức 40% - 80% tuỳ khu vực Cuối giai đoạn tuổi trẻ 15 - 18 tuổi, tỷ lệ nhiễm HP cao 60% - 80% [9] Tại Nam Triều Tiên tỷ lệ nhiễm HP 59,6% vào năm 2005, Brazil tỷ lệ nhiễm HP 16,4% trẻ sơ sinh; 36,7% trẻ lớn; 62,1% trẻ 15 - 18 tuổi [20] Tại nước phát triển tỷ lệ nhiễm HP thấp: 11% - 32% người lớn 10% - 16,7% trẻ em [20] Một nghiên cứu Việt nam (2010) cho thấy tỷ lệ nhiễm HP Việt Nam cao 65,6% Trong tỷ lệ nhiễm HP Hà Nội 66,4% thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [47] Theo tác giả Nguyễn Văn Bàng (2005) tỷ lệ nhiễm HP tăng dần theo độ tuổi: Dưới tuổi: 6,5%; từ - tuổi: 11,2%; từ - tuổi: 16,7%; từ - 10 tuổi: 28,3%; từ 10 - 15 tuổi: 37,3% [2] 1.2.2.3 Các yếu tố liên quan đến lây nhiễm HP * Tuổi Tuổi yếu tố quan trọng định mức độ nhiễm ghi nhận tất nghiên cứu dịch tễ học nhiễm HP Tại nước phát triển nhiều nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ nhiễm HP nhanh vào độ tuổi - tuổi Tại nước phát triển, nhiễm HP bắt đầu sớm từ tuổi sơ sinh tăng nhanh năm đầu, đặc biệt - tuổi Sau đạt tỷ lệ nhiễm cao 40% - 80% - tuổi tới 60% - 85% giai đoạn cuối tuổi niên thiếu ( 15 - 18 tuổi) [9], [10], [56] * Tình trạng kinh tế xã hội Các nghiên cứu người lớn thấy mức sống thấp trình độ học vấn thấp có liên quan đến tăng lây nhiễm HP rõ rệt định châu Á, châu Phi, châu Mỹ La tinh Tuy nhiên khó tách riêng tác động yếu tố tới tình trạng nhiễm HP [56], [60] * Địa dư Đa số nghiên cứu thấy tỷ lệ nhiễm HP thành thị cao vùng nông thôn * Giới Nhiều nghiên cứu cho thấy khác giới nhiễm HP * Sống chung với người mang HP bị bệnh HP Vai trò chung sống với người mang HP bị bệnh viêm loét dày tá tràng HP gia đình sở chăm sóc liên quan chặt chẽ với lây nhiễm, nhiều nghiên cứu gần ghi nhận [9], [10], [20], [28], [31], [45], [47], [50] * Một số yếu tố khác: Kháng sinh thuốc ức chế bơm proton, nguồn nước, súc vật, dinh dưỡng, bú mẹ, bệnh lý đường tiêu hoá… Nhiều nghiên cứu nước giới đưa kết luận khác vai trò yếu tố với lây nhiễm HP chưa đưa kết luận chung 1.2.3 Cơ chế sinh bệnh HP - HP tiết men urease, men thuỷ phân urê cho NH+3 HCO3 tạo môi trường kiềm bao quanh HP giúp cho chúng tránh môi trường acid cao dày ion hydroxyt sinh cân nước với NH+3 đồng thời gây tượng khuyếch tán ngược H+ ngăn cản trình tổng hợp chất nhầy tế bào làm thay đổi chất lượng chất nhầy phân bố chất nhầy, giúp vi khuẩn xâm nhập xuống lớp chấy nhầy, nhờ hình xoắn, roi đầu giúp vi khuẩn bám vào bề mặt tế bào - Amoniac sinh gây độc trực tiếp tế bào niêm mạc dày Các men catalase, lipase, glycoproteinase HP phân giải chất nhầy giúp cho chúng xâm nhập vào niêm mạc sâu phơi bày thụ thể tế bào cho ahhezin bám, từ HP tiết độc tố tế bào (cytotoxin) gây độc trực tiếp cho tế bào, màng tế bào bị phá vỡ mở đường cho axid HCL pepsin dịch vị thấm vào gây tiêu huỷ protein nội bào, thành phần quan trọng bào tương bào quan - Đáp ứng miễn dịch lớp niêm mạc: Tại nơi HP xâm nhập xuất hiện tượng tập trung số lượng lớn bạch cầu đa nhân trung tính lympho bào, tế bào giải phóng Interleukin (IL – 1, IL – 6, IL – 8, TNF  , Interferon…) gốc tự oxy hoá, gây tổn thương cho niêm mạc dày Phản ứng viêm chỗ khả loại trừ HP - Viêm dày HP diễn biến qua hai giai đoạn + Giai đoạn cấp tính Viêm dày cấp xảy vài tuần với biểu nhiều bạch cầu đa nhân trung tính tập trung nhiều bề mặt biểu mô, khe tuyến vùng đệm + Giai đoạn mạn tính Trong giai đoạn viêm cấp điều trị diệt HP tình trạng viêm chấm dứt Giai đoạn triệu chứng lâm sàng giảm 10 mô bệnh học trình viêm mạn tính biểu rõ với biến đổi biểu mô, có tượng long tróc niêm mạc xâm nhập nhiều tế bào viêm Nhiễm HP dẫn đến trình viêm niêm mạc dày, trình không điều trị diễn biến ngày nặng Trên sở niêm mạc dày bị viêm, hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá huỷ, kết hợp với công acid HCl Pepsin dẫn đến trợt loét Các tổn thương viêm nhiễm HP làm giảm chức tế bào D, dẫn tới giảm tiết somatosatin, hậu qủa tăng tiết gastrin dẫn tới tăng tiết HCl mức, từ gây tổn thương viêm loét dày Sự tăng tiết acid mức dày làm pH hành tá tràng giảm mạnh gây nên tình trạng dị sản niêm mạc dày hành tá tràng, từ HP cư trú hành tá tràng gây viêm Quá trình viêm mạn tính kết hợp với tăng tiết acid mức dẫn đến trợt loét [3], [9], [10], [26], [54] 1.3 Các biểu lâm sàng viêm dày Đau bụng triệu chứng chủ yếu viêm dày Trong số nghiên cứu lâm sàng Mỹ Thụy Sỹ, tác giả nhận thấy đau bụng chiếm 40% số trẻ có nhiễm HP 9% số trẻ làm nội soi đường tiêu hoá Việc tiệt trừ HP làm hết triệu chứng đau bụng 80% số bệnh nhân, tác giả tới kết luận nhiễm HP viêm dày mạn tính có liên quan rõ rệt tới đau bụng trẻ em [9], [10], [36], [49], [52] Cảm giác nóng rát vùng thượng vị biểu 75% trường hợp viêm dày kết hợp với HP [39] Trong nghiên cứu khác Nga, tác giả nhận thấy triệu chứng đau rát thượng vị gặp 40% số trẻ có nhiễm HP số 11% nhóm không nhiễm HP, đau bụng đêm gặp trẻ có nhiễm HP 26% so với 8% trẻ không nhiễm HP [9] 48 Bảng 3.20 Liên quan mức độ nhiễm HP với dạng tổn thương viêm dày mạn MBH Dạng tổn thương Mức độ nhiễm HP MBH Nhẹ P Vừa n=33 % n=12 % Viêm mạn nông 20 60,6 16,7 < 0,05 Viêm teo nhẹ 27,3 25,0 > 0,05 Viêm teo vừa 12,1 58,3 < 0,05 Nhận xét: Nhìn chung có mối liên quan rõ rệt mức độ nhiễm HP với mức độ viêm teo niêm mạc dày, p < 0,05 Khi nhiễm HP nặng mức độ viêm teo niêm mạc dày nặng 49 Chương BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm lâm sàng viêm dày trẻ em 4.1.1.Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng viêm dày trẻ em * Tỷ lệ nhiễm HP viêm dày trẻ em Helicobacter pylori vi khuẩn có tỷ lệ nhiễm phổ biến giới với 3,5 tỷ người nhiễm 700 triệu người bị bệnh đường tiêu hoá liên quan đến nhiễm HP Ngày HP khẳng định nguyên nhân quan trọng gây viêm, loét dày, tá tràng người lớn trẻ em Hầu hết tác giả nghiên cứu VLDDTT trẻ em cho thấy tỷ lệ nhiễm HP VDD trẻ em cao khác nước công nghiệp phát triển nước phát triển tỷ lệ nhiễm HP trẻ em cộng đồng nước công nghiệp pháy triển thấp nhiều so với tỷ lệ nước phát triển [10] Ở nước phát triển tỷ lệ nhiễm HP khoảng 18 – 20% Tỷ lệ thay đổi theo nước nước tỷ lệ thay đổi theo tác giả nghiên cứu, địa điểm thời gian khác Tại khu vực nước phát triển mạnh chủ yếu Nhật Bản, Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm HP thấp khoảng 10 – 18% [9] Trong nước phát triển tỷ lệ nhiễm HP cao 16 – 80% Theo Nguyễn Thị Hồng Thuý nghiên cứu 34 trẻ viêm dày mạn tính thấy tỷ lệ nhiễm HP 79,4% Một nghiên cứu khác Nguyễn Văn Ngoan 212 trẻ viêm dày mạn tính thấy tỷ lệ nhiễm HP 67,5% Tác giả Lê Thanh Hải Nguyễn Thị Hồng Lạc nghiên cứu 63 bệnh nhi viêm, loét dày, tá tràng thấy tỷ lệ nhiễm HP 71,4% [4], [10], [14] 50 Nguyễn Thái Sơn, Phùng Đắc Cam cộng (2001) nghiên cứu lưu hành kháng thể kháng HP nhận thấy tỷ lệ lưu hành kháng thể IgG kháng HP nhóm bệnh nhân viêm loét dày tá tràng cao 98,2% [12] Các nghiên cứu khác giới cho thấy tỷ lệ nhiễm HP bệnh lý dày tá tràng cao: [20], [31], [38], [46], [47] Tác giả, nước Năm Tỷ lệ nhiễm HP Gunaid AA, Yemen (n=275) 2003 82,2% Laila F Nimri, Jordani (n=250) 2006 44% Murdani Abdullah, Indonesia ( n=125) 2009 68% Aurea Cristina Portorreal Mirandal, 2010 53,6% 2010 65,6% Sao Paulo ( n=326) Nguyen et al, Việt nam ( n=270) Trong nghiên cứu 84 trẻ viêm dày , tỷ lệ nhiễm HP 45/84 (53,6%) Kết tương đồng với tác giả nước *Tuổi mắc bệnh Tuổi yếu tố quan trọng định mức độ nhiễm ghi nhận tất nghiên cứu dịch tễ học nhiễm HP Theo Nguyễn Văn Bàng (2005) tỷ lệ nhiễm HP tăng dần theo độ tuổi: Dưới tuổi: 6,5%; từ - tuổi: 11,2%; từ - tuổi: 16,7%; từ - 10 tuổi: 28,3%; từ 10 - 15 tuổi: 37,3% [2] Theo Lê Thanh Hải Nguyễn Thị Hồng Lạc nhóm tuổi thường gặp VDD 10 - 12, chiếm 39,6% Nghiên cứu Nguyễn Văn Ngoan cho thấy VDD tập trung nhóm tuổi - chiếm 34,8%; nhóm tuổi 10 - 15 chiếm 44,9% Nghiên cứu viện Nhi Trung ương 113 trẻ VDD mạn tính tác 51 giả nhận thấy nhóm tuổi chiếm 9,6%; từ - tuổi chiếm 30,9%; từ 10 15 tuổi chiếm 59,6% [4], [10], [16] Nhiều nghiên cứu nước nhận thấy tỷ lệ VDD tăng dần theo độ tuổi Theo tác giả tỷ lệ VDD tăng dần theo độ tuổi tỷ lệ nhiễm HP trẻ em tăng dần theo tuổi: Tại nước phát triển nhiễm HP sớm từ trước tháng tuổi, đạt 20% - 40% lúc tuổi, tốc độ nhanh - tuổi - tuổi đạt mức 40% - 80% tuỳ khu vực Cuối giai đoạn tuổi trẻ 15 - 18 tuổi, tỷ lệ nhiễm HP cao 60% - 80% [9] Tại Brazil tỷ lệ nhiễm HP 16,4% trẻ sơ sinh; 36,7% trẻ lớn; 62,1% trẻ 15 - 18 tuổi [20] Tuy nhiên nghiên cứu tỷ lệ VDD nhóm tuổi - 10 cao 65,5%, nhóm tuổi 11 - 15 16,6% Có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Tuổi trung bình mắc VDD nghiên cứu 8,2 ± 2,7 tuổi, tương đồng với nghiên cứu nước: Theo Nguyễn văn Ngoan 8,9 ± 2,8 tuổi, theo Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Gia Khánh 10,8 ± 1,8 tuổi Một nghiên cúu châu Âu 694 trẻ bị viêm loét dày tá tràng thấy tuổi trung bình 10,3 ± 5,5 [2], [10], [34] Bàn luận tuổi lây nhiễm HP VDD HP (+) trẻ em tác giả có chung nhận xét trẻ em đối tượng dễ bị lây nhiễm HP bị lây nhiễm từ sớm Nhiễm HP VDD HP (+) tăng dần theo độ tuổi cao lứa tuổi học đường *Giới tính Trong nghiên cứu 84 trẻ VDD, tỷ lệ trẻ nam nữ ngang nhau, nhóm trẻ VDD HP(+) tỷ lệ trẻ gái 54,8% cao trẻ trai ( 45,2%) Không thấy có khác biệt giới hai nhóm trẻ có không nhiễm HP 52 Kết tương đồng với nghiên cứu khác tác giả nước như: Nguyễn Hoài Chân, Lê Thanh Hải, Nguyễn Thị Hồng Lạc, Nguyễn Văn Ngoan, Kalach N, Koletzko [3], [4], [10], [34] *Địa dư Dựa vào kết nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ VDD nông thôn (54,8%) cao thành thị (45,2%) Trong nhóm VDD HP(+) tỷ lệ nông thôn 55,6% cao thành thị 44,4% Ở nhóm VDD HP(-) tỷ lệ nông thôn 53,8% cao thành thị 46,2% Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Ngược lại nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Ngoan, Nguyễn Hoài Chân, Nguyễn Thị Hồng Thuý cho thấy tỷ lệ trẻ VDD thành thị cao nông thôn [3], [10], [14] Các tác giả cho trẻ em thành thị có điều kiện tốt việc tiếp cận với dịch vụ y tế ( gia đình cha mẹ ý phát đưa trẻ khám bệnh sớm hơn) so với trẻ nông thôn Tuy nhiên theo nghiên cứu 571 trẻ Trung Quốc bị VDD tỷ lệ trẻ VDD không liên quan đến yếu tố đia dư thành thị hay nông thôn [39] Điều giải thích tỷ lệ nhiễm HP VDD HP phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Môi trường sống, tập quán ăn uống, điều kiện kinh tế, trình độ dân trí địa dư phản ánh phần khác không thường xuyên yếu tố [9] Như nghiên cứu nhiều nước cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HP nước phát triển vào khoảng – 10% nước tỷ lệ nhiễm HP tăng tới 30 – 40% nhóm dân có mức sống thấp [10], [20] 53 4.1.2.Đặc điểm lâm sàng viêm dày trẻ em *Tiền sử gia đình Ngày vi khuẩn HP khẳng định nguyên nhân quan trọng gây viêm loét dày tá tràng Người vật chủ quan trọng vi khuẩn Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy sống gần gũi thành viên gia đình, gia đình đông đúc, ăn uống chung ngủ chung đặc biệt gia đình có người mắc bệnh viêm loét dày tá tràng yếu tố quan trọng góp phần làm tăng tỷ lệ nhiễm HP tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm loét dày tá tràng [32], [45], [50], [53], [55], [57] Trong nghiên cứu 45 trẻ VDD có nhiễm HP, tỷ lệ trẻ có tiền sử gia đình ( có bố, mẹ anh chị em ruột mắc viêm, loét dày tá tràng, ung thư dày) chiếm 82,2% cao rõ rệt tỷ lệ nhóm trẻ VDD không nhiễm HP ( 28,2%) So sánh thống kê cho thấy có mối liên quan chặt chẽ VDD có nhiễm HP với yếu tố tiền sử gia đình với p < 0,05 Kết tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Ngoan, Nguyễn Hoài Chân, Nguyễn Thị Hồng Thuý, Nguyễn Thị Hoà Bình, Kalach N, Gunaid AA [1], [3], [10], [14], [31], [34] Hơn nghiên cứu bệnh lý viêm dày người lớn tác giả Nguyễn Thị Hoà Bình nhận thấy tỷ lệ nhiễm HP 66,5% [1] Với tỷ lệ nhiễm cao người lớn tiền sử gia đình yếu tố quan trọng ảnh hưởng mạnh mẽ tới tình trạng lây nhiễm HP bệnh lý viêm loét dày tá tràng Helicobacter pylori trẻ em *Tiền sử thân Hầu hết bệnh nhi nghiên cứu tiền sử mắc bệnh lý dày tá tràng ( 92,9%) Điều giải thích là lần máy nội soi dày trẻ em triển khai bệnh viện Trẻ em 54 Hải Phòng nên bệnh nhi nghiên cứu chẩn đoán viêm dày lần *Triệu chứng lâm sàng Dựa vào kết nghiên cứu 84 bệnh nhi VDD thấy thời gian trung bình xuất triệu chứng lâm sàng đến lúc vào viện 29,1 ± 3,6 ngày Nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Ngoan 3,6 tháng; Nguyễn Hoài Chân - tháng [3], [10] Như bệnh nhi nghiên cứu làm chẩn đoán sớm Trong nghiên cứu triệu chứng lâm sàng thường gặp VDD hai nhóm có không nhiễm HP đau bụng (96,4%); sau nôn, buồn nôn (34,5%); ợ hơi, ợ chua ( 25,0%) Các triệu chứng khác gặp hơn: Đầy bụng, chán ăn, thiếu máu Tỷ lệ trẻ bị XHTH chiếm 11,9% tổng số trẻ bị VDD Không có trẻ có triệu chứng nhẹ cân, suy dinh dưỡng Hầu hết nghiên cứu nước giới đến kết luận đau bụng triệu chứng thường gặp VDD, nôn buồn nôn triệu chứng hay gặp biểu lâm sàng trẻ nhỏ tuổi [1], [2], [9], [10], [31], [34] Vai trò HP VDD biểu lâm sàng đường tiêu hoá, đặc biệt bệnh lý dày tá tràng trẻ em trở thành vấn đề nhà nhi khoa tiêu hoá tập trung nghiên cứu kể từ phát HP Tuy nhiên cho đén chưa có nghiên cứu khẳng định cách chắn có mối liên quan HP biểu lâm sàng VDD trẻ em Trong nghiên cứu nhận thấy khác biệt rõ rệt biểu lâm sàng hai nhóm VDD HP(+) VDD HP(-) Trong tổng số 81 trẻ VDD có triệu chứng đau bụng, chủ yếu trẻ đau bụng vào ban ngày ( 77,8%), đau bụng âm ỉ ( 85,2%), vùng thượng vị ( 48,1%) quanh rốn ( 48,1%) đau bụng không liên quan đến bữa ăn (60,4% ) Kết 55 tương tự tác giả Nguyễn Hoài Chân nghiên cứu 216 bệnh nhi đau bụng tái diễn thấy chủ yếu đau bụng vào ban ngày (71,7%), đau âm ỉ ( 70,5%), đau vùng quanh rốn ( 50%) [3] Như triệu chứng lâm sàng VDD trẻ em không hoàn toàn giống người lớn 4.2 Đánh giá tổn thương nội soi, mô bệnh học VDD trẻ em 4.2.1.Tổn thương nội soi viêm dày *Vị trí tổn thương Trong nghiên cứu thấy hai nhóm trẻ VDD HP(+) VDD HP(-), tổn thương dày vùng hang vị chiếm ưu (94,1%) Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoài Chân thấy tổn thương vùng hang vị chiếm ưu ( 80,8%) [3] Các nghiên cứu đặc điểm sinh học vi khuẩn HP cho HP cư trú chủ yếu với mật độ cao hang vị nơi có môi trường tương đối kiềm tính vùng khác dày, trình viêm diễn chủ yếu vùng hang vị [5], [9], [18], [28], [29] Điều giải thích nghiên cứu thấy hình ảnh tổn thương chủ yếu vùng hang vị *Hình ảnh tổn thương Dựa vào kết nghiên cứu 84 trẻ VDD thấy tổn thương thường gặp phù nề, xung huyết ( 98,8%), sau tổn thương hình hạt chiếm 44,1% Tổn thương niêm mạc chảy máu chiếm tỷ lệ Không gặp tổn thương trào ngược mật, phì đại niêm mạc teo niêm mạc Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác: Nguyễn Văn Ngoan thấy tổn thương phù nề xung huyết chủ yếu chiếm 37,8%; Nguyễn Hoài Chân thấy tỷ lệ 42,8% [3], [10] 56 Bàn luận tổn thương hình hạt tác giả nhận thấy tỷ lệ soi có hình hạt nghiên cứu VDD mạn tính HP (+) trẻ em khác nhau, dao động từ 17,2 – 44% [10] Trong nghiên cứu thấy tổn thương hình hạt nhóm VDD HP(+) chiếm 64,4%, cao rõ rệt nhóm VDD HP(-) ( 20,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đa số tác giả kết luận tổn thương hình hạt hình ảnh đặc thù thấy nội soi VDD mạn tính có nhiễm HP dấu hiệu cảnh báo bệnh cảnh VDD mạn tính với mức độ tổn thương niêm mạc dày nặng, viêm hoạt động mạnh mức độ nhiễm HP cao [3], [9], [10] 4.2.2.Tổn thương mô bệnh học viêm dày trẻ em *Mức độ nhiễm Helicobacter pylori Trong tổng số 45 trẻ viêm dày có nhiễm HP, hầu hết trẻ nhiễm HP mức độ nhẹ chiếm 33/45(73,3%), nhiễm HP mức độ vừa có 12/45 (26,7%), trẻ nhiễm HP mức độ nặng Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Ngoan 143 trẻ viêm dày mạn tính, nhiễm HP mức độ nhẹ chiếm ưu 44%, mức độ vừa 32,9%, mức độ nặng 23,1% [10] *Định khu tổn thương Tổn thương mô bệnh học vùng hang vị chiếm tỷ lệ cao hai nhóm VDD có nhiễm không nhiễm HP ( 97,6%) Nhiều nghiên cứu trình viêm niêm mạc dày diễn chủ yếu vùng hang vị nơi vi khuẩn HP cư trú nhiều nhất, tình trạng viêm lan thân vị toàn dày tuỳ thuộc vào mức độ nhiễm HP: nhiễm HP nặng viêm niêm mạc dày rộng [5], [9], [18], [28], [29] Trong nghiên cứu chủ yếu trẻ viêm dày nhiễm HP mức độ nhẹ nên tổn thương viêm chủ yếu khu trú vùng hang vị 57 *Mức độ tổn thương viêm Qua nghiên cứu 45 bệnh nhi VDD có nhiễm HP, tỷ lệ tổn thương viêm mức độ nhẹ chiếm ưu 60,0%; tổn thương viêm mức độ vừa chiếm 28,9%; tổn thương viêm mức độ nặng chiếm tỷ lệ 11,1% Ở nhóm VDD HP(+) tỷ lệ viêm mức độ nhẹ chiếm 60,0% cao rõ rệt tỷ lệ nhóm VDD HP (-) 28,2% So sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các mức độ tổn thương viêm khác hai nhóm không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Ngoan Nguyễn Hoài Chân: Tổn thương viêm mức độ vừa 42,7% 43,0%; mức độ nhẹ 30,8% 36,7%; mức độ nặng gặp 26,5% 20,3% Qua nhiều nghiên cứu đặc điểm sinh học đặc tính gây bệnh vi khuẩn HP thấy có mặt vi khuẩn HP niêm mạc dày khởi động trình viêm, mức độ nhiễm khuẩn nặng qúa trình viêm diễn mạnh tổn thương niêm mạc nặng *Mức độ hoạt động viêm Qua nghiên cứu thấy viêm thể hoạt động nhóm VDD HP (+) chiếm 88,9% cao rõ rệt tỷ lệ nhóm VDD HP (-) 69,2% với p < 0,05 Ở nhóm VDD HP (+) hoạt động viêm chủ yếu mức độ nhẹ 48,9%; mức độ vừa 22,2% hoạt động viêm mạnh chiếm 17,8% Tỷ lệ viêm hoạt động nhẹ nhóm VDD HP(+) 48,9% cao rõ rệt tỷ lệ nhóm VDD HP(-) 25,6% với p < 0,05 Tác giả Nguyễn Hoài Chân Nguyễn Văn Ngoan thấy chủ yếu viêm thể hoạt động chiếm 88,1% 95,1%; thể không hoạt động chiếm 11,9% 4,9%; 58 hoạt động viêm mức độ nhẹ chiếm 41,8% 42% [3], [10] Tác giả Nguyễn Thị Hồng Thuý thấy viêm thể hoạt động chiếm 93,5% [14] Hầu hết nghiên cứu nhận định đặc điểm lớn VDD có nhiễm HP viêm mạn tính thể hoạt động Mức độ tổn thương viêm mức độ hoạt động viêm phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nhiễm HP niêm mạc dày Mức độ nhiễm HP nặng mức độ hoạt động viêm diễn mạnh ngược lại *Dạng tổn thương viêm dày Trên 45 bệnh nhi VDD HP(+) chủ yếu viêm mạn nông chiếm 48,9%; viêm teo nhẹ chiếm 26,7%; chiếm tỷ lệ viêm teo vừa 24,4%; trường hợp viêm teo nặng So sánh thống kê cho thấy nhóm VDD HP(-) tỷ lệ viêm mạn nông ( không teo) chiếm 82,1% cao rõ rệt tỷ lệ nhóm VDD HP(+) với p < 0,05 Nghiên cứu Nguyễn Hoài Chân Nguyễn Văn Ngoan cho kết tương tự: Dạng tổn thương viêm mạn nông chủ yếu chiếm 74,6% 57,3%; viêm teo nhẹ chiếm 25,4% 14,5% [3], [10] Có nhiều nghiên cứu nước liên quan mật thiết mức độ nhiễm HP với tình trạng viêm niêm mạc dày: Nhiễm HP nặng tổn thương viêm nặng, hoạt động viêm mạnh mức độ viêm teo niêm mạc dày nặng [1], [3], [10], [14], [15], [24], [25] *Dị sản ruột Đây tổn thương gặp trẻ em thường kèm với bệnh cảnh viêm dày teo, coi dị sản ruột hình thái mô học viêm dày mạn tính teo Tuỳ theo mức độ biệt hoá tế bào mà chia thành typ dị sản ruột khác 59 Trong nghiên cứu có 30 trẻ viêm dày teo, có trẻ có tình trạng dị sản ruột chiếm 6,7% Cả hai trẻ có nhiễm HP Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Ngoan thấy có 5/61(8,2%) trẻ viêm teo mạn tính niêm mạc dày kèm theo dị sản ruột [10] 60 KẾT LUẬN Dựa vào kết nghiên cứu lâm sàng, nội soi, mô bệnh học 84 bệnh nhi viêm dày rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng viêm dày trẻ em: - Tuổi trung bình mắc bệnh 8,2 ± 2,7 tuổi - Tỷ lệ viêm dày có nhiễm HP 53,6% - Triệu chứng lâm sàng thường gặp viêm dày đau bụng, chủ yếu đau bụng vào ban ngày, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị quanh rốn, đau bụng không liên quan đến bữa ăn Ngoài thường gặp triệu chứng nôn, buồn nôn; ợ hơi, ợ chua - Yếu tố tiền sử gia đình có người mắc bệnh viêm, loét dày, tá tràng chiếm tỷ lệ cao Có mối liên quan chặt chẽ VDD có nhiễm HP với yếu tố tiền sử gia đình với p < 0,05 OR = 11,7 - Không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê biểu lâm sàng hai nhóm VDD có không nhiễm HP Tổn thương nội soi mô bệnh học viêm dày trẻ em *Nội soi - Tổn thương dày vùng hang vị chiếm ưu - Hình ảnh tổn thương thường gặp phù nề, xung huyết, sau tổn thương hình hạt Tổn thương niêm mạc chảy máu chiếm tỷ lệ Không gặp tổn thương trào ngược mật, phì đại niêm mạc teo niêm mạc - Tổn thương hình hạt nhóm VDD HP(+) chiếm 64,4%, cao rõ rệt nhóm VDD HP(-) ( 20,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 61 *Mô bệnh học - Mức độ nhiễm HP: Chủ yếu trẻ viêm dày có nhiễm HP mức độ nhẹ - Mức độ tổn thương viêm: Chủ yếu viêm niêm mạc dày mức độ nhẹ - Mức độ hoạt động viêm: Viêm thể hoạt động chiếm ưu chủ yếu hoạt động viêm mức độ nhẹ - Dạng tổn thương : Phần lớn viêm mạn nông, trường hợp viêm teo mức độ nặng - Có mối liên quan rõ rệt mức độ nhiễm HP với tổn thương mô bệnh học Nhiễm HP nặng mức độ tổn thương viêm, mức độ hoạt động viêm, mức độ viêm teo niêm mạc dày nặng 62 Ý KIẾN ĐỀ XUẤT - Nên có định nội soi dày với trường hợp bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng hướng tới bệnh lý đường tiêu hoá - Tiến hành nội soi sớm kết hợp làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán sớm, xác bệnh lý dày đặc biệt nhóm trẻ - 10 tuổi - Trong chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm dày trẻ em nên trọng yếu tố tiền sử gia đình trẻ có người mắc bệnh viêm loét dày tá tràng triệu chứng lâm sàng thường gặp như: Đau bụng âm ỉ; vùng thượng vị quanh rốn; tiếp đến triệu chứng nôn, buồn nôn ợ hơi, ợ chua ... hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm dày trẻ em bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 2/2011 đến tháng 8/2011 Đánh giá tổn thương nội soi mô bệnh học viêm dày trẻ em bệnh. .. 8/2011, thu thập 84 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Chúng thu số kết sau : 3.1 .Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm dày trẻ em 3.1.1.Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng viêm dày trẻ em VDD HP(+) VDDHP(-)... thương nội soi dày mô bệnh học * Phương pháp nghiên cứu nội soi đường tiêu hoá Do kíp nội soi tiêu hóa Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng thực Người nghiên cứu tham gia chuẩn bị bệnh nhân, lấy bệnh phẩm quan