ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH-2012 Người hướng dẫn: TS NGUYỄN THỊ KIM THU TS BÙI THANH TÙNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Sau trình học tập nghiên cứu, đến hoàn thành khóa luận tốt nghiệp chương trình đào tạo dược sỹ đại học khoa Y Dược trường Đại học Quốc Gia Hà Nội Trong trình học tập nhận nhiều giúp đỡ thầy cô giáo, anh chị bạn đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Da Liễu Trung Ương TS Bùi Thanh Tùng - Giảng viên môn Dược lý, Dược lâm sàng Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn, bảo tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng, thầy cô môn khác, cán bộ, phòng ban Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội chuẩn bị cho hành trang kiến thức truyền cho tình yêu, lòng nhiệt huyết với nghề, tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn tới toàn bác sĩ, điều dưỡng, cán nhân viên bệnh viện Da Liễu Trung Ương giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành khóa luận Cuối cùng, xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình bạn bè động viên, giúp đỡ trình học tập hoàn thành khóa luận Hà Nội, tháng năm 2017 Vũ Linh Thành DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại thuốc ASLO Antistreptolysin O - Xét nghiệm huyết đo lượng kháng thể kháng liên cầu khuẩn máu BN Bệnh nhân BSA Body Surface Area - Diện tích bề mặt thể HIV Human Immuno-deficiency Virus - Virus gây suy giảm miễn dịch người HLA Human Leucocyte Antigen - Kháng nguyên bạch cầu người IGA Investigator’s Global Assessment - Đánh giá tổng thể nghiên cứu viên IL Interleukin INF-γ Interferon gamma KN Kháng nguyên PUVA Phương pháp quang trị liệu: sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng (psoralen) tia xạ không ion hóa có bước sóng dài (UVA) SA Salicylic acid TNF-α Tumor necrosis factor alpha MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh vẩy nến 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học bệnh vẩy nến 1.1.3 Căn nguyên sinh bệnh học vẩy nến 1.1.4 Chẩn đoán bệnh 1.1.5 Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 1.1.6 Điều trị bệnh 1.1.7 Tiến triển biến chứng 12 1.1.8 Dự phòng 12 1.2 Hiệu điều trị acid salicylic 13 1.2.1 Sơ lược acid salicylic 13 1.2.2 Tác dụng không mong muốn acid salicylic 14 1.2.3 Hiệu sử dụng thuốc điều trị bệnh vẩy nến 16 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Phương pháp nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2 Xử lý số liệu 19 2.3 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 19 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 20 3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi 20 3.1.2 Đặc điểm giới 20 3.1.3 Tỷ lệ mắc loại thể bệnh 21 3.1.4 Thời gian điều trị 22 3.1.5 Bệnh mắc kèm 23 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh vẩy nến 24 3.2.1 Các phương pháp điều trị 24 3.2.2 Các loại thuốc điều trị chỗ 24 3.2.3 Các thuốc điều trị toàn thân 25 3.2.4 Theo dõi bệnh xét nghiệm thường quy 25 3.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 26 3.3.1 Đặc điểm sử dụng acid salicylic 26 3.3.2 Kết điều trị 27 3.3.3 Tốc độ khỏi bệnh 28 3.3.4 Mức độ thương tổn (chỉ số IGA) 29 3.3.5 Đánh giá hiệu điều trị SA qua tình trạng thương tổn 30 3.3.6 Đánh giá hiệu điều trị thông qua số bạch cầu 32 3.4 Tác dụng không mong sử dụng salicylic acid 32 3.4.1 Biểu không mong muốn dùng thuốc 32 3.4.2 Ảnh hưởng bệnh mắc kèm 33 Nhận xét: Khi sử dụng thuốc SA, bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn bệnh mắc kèm gây 33 3.4.3 Tình trạng liều 33 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 34 4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trình điều trị 36 4.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 38 4.4 Tác dụng không mong muốn SA 41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) quy luật số Bảng 1.2 Chỉ số IGA 2011 Bảng 1.3 Các thuốc chỗ sử dụng điều trị vẩy nến Bảng 1.4 Ưu điểm tác dụng phụ phương pháp quang trị liệu 10 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến 20 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 20 Bảng 3.3 Phân bố loại thể bệnh vẩy nến 21 Bảng 3.4 Phân bố thời gian điều trị bệnh nhân vẩy nến 22 Bảng 3.5 Phân bố bệnh mắc kèm 23 Bảng 3.6 Các phương pháp điều trị vẩy nến 24 Bảng 3.7 Phân bố thuốc điều trị chỗ vẩy nến 24 Bảng 3.8 Phân bố thuốc điều trị vẩy nến toàn thân 25 Bảng 3.9 Các xét nghiệm trình điều trị 25 Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng salicylic acid 26 Bảng 3.11 Thời gian dùng acid salicylic 26 Bảng 3.12 Kết điều trị 27 Bảng 3.13 Phân bố tốc độ khỏi bệnh trình điều trị 28 Bảng 3.14 Trung bình độ giảm số IGA 29 Bảng 3.15 Trung bình độ giảm số BSA 30 Bảng 3.16 Phân bố độ dầy vẩy bôi thuốc acid salicylic 31 Bảng 3.17 Chỉ số bạch cầu trung bình 32 Bảng 3.18 Những biểu không mong muốn dùng salicylic acid 32 Bảng 3.19 Ảnh hưởng bệnh mắc kèm đến việc sử dụng thuốc 33 Bảng 3.20 Tình trạng liều không mong muốn dùng aid salicylic 33 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Sơ đồ chuẩn đoán điều trị vẩy nến Hình 1.2 Công thức cấu tạo salicylic acid 13 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 21 Hình 3.2 Phân bố loại thể bệnh vẩy nến 22 Hình 3.3 Phân bố bệnh mắc kèm 23 Hình 3.4 Kết điều trị 27 Hình 3.5 Phân bố tốc độ khỏi bệnh trình điều trị 28 Hình 3.6 Trung bình độ giảm số IGA sau ngày điều trị 29 Hình 3.7 Trung bình độ giảm số BSA sau ngày điều trị 30 Hình 3.8 Phân bố độ dầy vẩy bôi thuốc acid salicylic 31 Hình 3.9 Trung bình độ giảm số bạch cầu sau trình điều trị 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẩy nến bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch hay gặp Việt Nam nước khác giới [11] Với tính chất bệnh mạn tính thường gặp, tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường, liên quan đến chế miễn dịch dị ứng, đặc trưng xuất mảng đỏ, dày, có vẩy da; Gây ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ tâm lý, sinh hoạt khả lao động người bệnh Cơ chế bệnh sinh vẩy nến nhiều vấn đề chưa rõ Tuy nhiên hầu hết tác giả thống bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền chế miễn dịch tác động số yếu tố khởi phát stress, nhiễm khuẩn khu trú, sang chấn học [5] Các tổn thương bệnh gây hậu trình tăng sản biệt hóa không hoàn chỉnh lớp biểu bì, thay đổi mạch máu, di chuyển hoạt hoá bạch cầu trung tính lympho T đến lớp bì lớp biểu bì Điều trị bệnh vẩy nến trở thành thách thức lớn thực hành da liễu [1,15] Cho đến nay, bệnh vẩy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Các phương pháp điều trị nhằm mục tiêu làm giảm, thương tổn kéo dài thời gian ổn định, số lượng người mắc bệnh da liễu (đặc biệt bệnh vẩy nến) giới Việt Nam ngày tăng yếu tố thời tiết thường biến đổi môi trường hay trình đô thị hóa có nhiều yếu tố xúc tác bệnh,… cần nghiên cứu phương pháp đánh giá tác dụng thuốc để có phương hướng tốt sử dụng thuốc để điều trị hạn chế tình trạng bệnh [5] Hiện nay, số phác đồ điều trị bệnh vẩy nến sử dụng acid salicylic hiệu sử dụng cho kết khả quan [1,5] Việc phân tích tình hình sử dụng acid salicylic phác đồ cần thiết Do tiến hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic điều trị bệnh vảy nến viện Da Liễu Trung Ương” nhằm mục tiêu: 1- Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú viện Nhóm thuốc sử dụng phổ biến thuốc làm dịu da (85%), thường dùng sau đợt điều trị thuốc bạt sừng Trong trường hợp lớp sừng sau thời gian liên tục bị bạt, lớp biểu bì thường đỏ, ngứa, dễ nề nên thuốc dịu da làm ổn định, làm dịu, làm cho lớp biểu bì tái tạo tốt Ngoài ra, thuốc làm dịu kết hợp với dẫn chất vitamin D (calcipotriol), để giảm tác dụng không mong muốn làm khô da, gây cảm giác bỏng rát nhóm thuốc Nhóm thuốc corticosteroid sử dụng nhiều (80%), chủ yếu corticosteroid có hoạt lực cực mạnh Kết phù hợp với hướng dẫn điều trị vẩy nến sử dụng thuốc chỗ y văn [26,28] Tỷ lệ khỏi giảm sau điều trị corticosteroid chỗ đạt từ 58- 92% [26] Đây kết đáng quan tâm vẩy nến bệnh khó điều trị dễ tái phát Lưu ý, ngừng đột ngột corticosteroid bôi cách đột ngột gây vẩy nến thể mủ bùng phát nặng tình trạng vẩy nến thể mảng [33] Cần sử dụng cách hợp lý Nhóm thuốc bạt sừng bong vảy nhóm chiếm tỷ lệ cao điều trị (75%) thường kết hợp với nhóm corticosteroid thuốc làm bạt lớp sừng dày bên biểu bì Ngoài việc hạn chế triệu chứng bong vẩy bệnh mà làm lộ lớp biểu bì làm cho corticosteroid dễ thấm qua da, làm tăng hiệu điều trị nhóm thuốc Hiệu thuốc toàn thân kinh điển điều trị vẩy nến (methotrexat, acitretin cyclosporin) gần thuốc có chất sinh học thống khẳng định y văn [17,28] Các tài liệu khuyến cáo không sử dụng corticosteroid toàn thân để điều trị vẩy nến [18], khả làm rút ngắn thời gian hai lần phát bệnh, làm bệnh trầm trọng đồng thời dễ gây vẩy nến thể mủ đỏ da toàn thân thể nặng bệnh vẩy nến [2,18] Trong nghiên cứu (bảng 3.8), tỷ lệ sử dụng corticosteroid đường toàn thân (Methylprednisolon) thấp (2,5%); Các thể hay sử dụng corticosteroid đường toàn thân để điều trị vẩy nến thể mủ, đỏ da toàn thân thể nặng, thường biến chứng vẩy nến thể thông thường dùng corticosteroid không hợp lý trước Trong số thuốc điều trị toàn thân khác, mẫu khảo sát có methotrexat 37 acitretin sử dụng Methotrexat thuốc để điều trị vẩy nến từ 50 năm [28], với hiệu khẳng định y văn nước nước [2,13,20,26,28]; Điều phản ánh tỷ lệ sử dụng cao methotrexat (37,5%) nghiên cứu Bên cạnh methotrexat có tới 25% số BN mẫu hồi cứu sử dụng acitretin Trong nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp sử dụng cyclosporin hay thuốc có chất sinh học cyclosporin thuốc có chất sinh học thuốc chứng minh có hiệu cao [28], sử dụng rộng rãi điều trị vẩy nến nhiều nước giới [21] Những thuốc có chất sinh học thuốc đánh giá có khả thay đổi tiên lượng bệnh Có thể, giá thành thuốc lí cản trở cho việc đưa thuốc vào điều trị rộng rãi điều kiện Việt Nam Ngoài thuốc kháng sinh kháng histamin định với hẩu hết BN (>90%) để chống viêm diệt khuẩn làm tăng hiệu điều trị Theo dõi xét nghiệm thường quy trước bắt đầu điều trị trình sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng Hơn thế, thuốc đặc hiệu dùng điều trị toàn thân bệnh vẩy nến methotrexat acitretin thuốc có phạm vi điều trị hẹp.Vì cần theo dõi tình trạng bệnh xét nghiệm thường quy để có phương hướng điều trị tốt dựa vào hướng dẫn điều trị vẩy nến Hội Da liễu Đức [28] Tổ chức Quốc gia vẩy nến Hoa kỳ [26], quy định khoảng thời gian làm xét nghiệm thông số xét nghiệm cần làm Ngoài cần theo dõi số bạch cầu để đánh giá tình trạng viêm nhiễm mắc bệnh Trong mẫu nghiên cứu 100% BN làm xét nghiệm để theo dõi diễn biến bệnh (bảng 3.9) 4.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic Trong nghiên cứu, 100% thuốc bạt sừng sử dụng salicylic acid (SA) - loại thuốc dùng phổ biến điều trị chỗ vẩy nến có tác dụng bạt sừng bong vẩy, thời gian điều trị nhóm BN có dùng SA lâu so với nhóm không dùng (bảng 3.10), chênh lệch chưa có lý giải hay chứng rõ ràng dùng SA, tạm giải thích phần lớn BN nhập viện tình trạng bệnh nặng, có vẩy trắng dầy nên 38 dùng SA để hỗ trợ điều trị cho kết tốt [4], bệnh nặng nên thời gian nằm viện nhóm BN lâu cần thời gian để bong sừng bạt vẩy Trong nghiên cứu (bảng 3.11, thời gian dùng SA trung bình 14,1±7,05 ngày, lâu 28 ngày ngắn ngày, cho thấy thời gian dùng SA tương đối phù hợp để hỗ trợ điều trị bệnh, không lâu để dễ gặp tác dụng không mong muốn thuốc [11] làm ảnh hưởng đến tình trạng bệnh mà phát huy tác dụng có lợi thuốc Cho tới thời điểm tại, hiệu điều trị vẩy nến đánh giá mức độ đỡ giảm, chưa thấy trường hợp khỏi bệnh hoàn toàn, vận dụng phối hơp tốt phương pháp điều trị trì ổn định bệnh, hạn chế đợt bùng phát, cải thiện chất lượng sống người bệnh [6] Điều tương đương với kết nghiên cứu thu (bảng 3.12), cho thấy hiệu điều trị đỡ, tình trạng BN giảm chiếm tỷ lệ cao (92,5%) Không có trường hợp tử vong hay bệnh tiến triển nặng Tuy trường hợp hoàn toàn khỏi bệnh, kết thu tốt việc điều trị bệnh chưa có thuốc đặc trị dễ tái phát vẩy nến Tốc độ khỏi bệnh: kết bảng 3.13 hình 3.5 cho thấy tốc độ khỏi bệnh điều trị nhóm có sử dụng SA tốt nhóm không sử dụng Cụ thể tốc độ khỏi bệnh tốt, tốt nhóm BN có sử dụng SA 20% 70% nhóm không sử dụng 10% 60%; có 3,3% BN nhóm dùng SA có tốc độ khỏi bệnh kém, nhóm không dùng 20%; khác biệt đạt mức ý nghĩa thống kê (p