VIÊM NHIỄM PHẦN MỀM VÙNG MIỆNG - HÀM MẶT ThS.BS Nguyễn Văn Minh Mục tiêu học tập Nêu nguyên nhân, giai đoạn lâm sàng biến chứng viêm mô tế bào vùng hàm mặt 2.Điều trị trường hợp viêm mô tế bào thông thường Thực biện pháp dự phòng ĐẠI CƯƠNG Ở Việt Nam, viêm nhiễm vùng miệng - hàm mặt loại bệnh thường gặp lứa tuổi Bệnh cảnh lâm sàng nhẹ, nên việc chẩn đoán điều trị đơn giản, nhiên có trường hợp nặng, chẩn đoán khó điều trị phức tạp, chí dẫn đến biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng không chẩn đoán xử trí kịp thời Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm vùng miệng - hàm mặt, nguyên nhân hàng đầu gây nên viêm nhiễm vùng miệng - hàm mặt mà thường gặp bệnh viện cộng đồng Mặc dù năm gần với đà phát triển kinh tế - xã hội, đời sống nhân dân ngày nâng cao vật chất lẫn tinh thần, với tiến lớn phòng bệnh chữa bệnh miệng, song viêm nhiễm cấp mãn tính vấn đề quan tâm lớn thầy thuốc chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt toàn xã hội NHẮC LẠI GIẢI PHẪU Tổ chức tế bào tổ chức liên kết lỏng lẻo, gồm bó sợi keo, sợi chun, tế bào liên kết tự do, tất xen kẽ Những vùng tổ chức mỡ gồm có tế bào mỡ lớn, hình cầu hay đa diện, làm thành thùy hay đám, ngăn cách vách tổ chức liên kết xơ Những mạch máu nhỏ hệ thống lâm ba vùng hợp thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh Hệ thống bám - cân vào mặt hay mặt xương hàm hàm dưới, ngăn thành vùng có tổ chức tế bào Tổ chức tế bào thông thương với có vách ngăn cân - cơ, viêm nhiễm từ vùng dễ lan rộng sang vùng khác Những vùng thường bị viêm nhiễm như: Vùng má, vùng sàn miệng, vùng cắn, vùng mang tai 2.1 Vùng má trưóc bờ trước cắn Gồm bám da mặt, khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo, nơi hay hình thành áp xe má Tổ chức tế bào mỡ má thông với hố thái dương cung tiếp 2.2 Vùng sàn miệng Hình thành phần mềm đóng kín khoang miệng phía gồm vùng quan trọng nằm hàm - móng vùng hàm (dưới hàm-móng), vùng lưỡi (trên hàm-móng) vùng cằm 2.3 Vùng cắn Đi từ cung tiếp đến bờ xương hàm dưới, phía trước bờ trước cắn, phía sau bờ sau cành lên xương hàm Phía sau vùng cắn thông với vùng mang tai, phía với khoang bên hầu, phía với hố thái dương nông sâu Về phương diện giải phẫu, hố chân bướm hàm hố thái dương mô tả thành thể riêng, nằm chung vùng sau hàm, thường bị viêm nhiễm răng, nên bệnh lý mô tả chung áp xe hố chân bướm-hàm 2.4 Vùng mang tai • Thành sau bờ trước ức-đòn-chũm xương chũm • Thành trước bờ sau cành lên xương hàm • Thành trong: Giữa cân liên chân bướm dây chằng trâm - hàm có khe làm thông vùng mang tai với khoang bên hầu, qua khe tuyến mang tai kéo dài vào khoang bên hầu • Thành tương ứng với ống tai • Thành giải hàm từ ức-đòn-chũm tới góc hàm, ngăn vùng mang tai vùng hàm Các thành phần giải phẫu có vùng mang tai + Tuyến mang tai, ống Sténon, cắn, xương hàm dưới, chân bướm trong, thành hầu vùng amiđan, ức - đòn - chũm, nhị thân, trâm móng, dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm, trâm lưỡi, trâm hầu + Mạch máu thần kinh mặt qua thành phần nói NGUYÊN NHÂN 3.1 Do • Trước hết biến chứng sâu răng: viêm tủy, hoại tử tủy, viêm tổ chức quanh chóp răng… U hạt nang hình thành quanh chóp sớm hay muộn bị viêm, từ viêm lan rộng đến tổ chức tế bào phần mềm • Sang chấn (rạn nứt, sai khớp, gãy) làm tủy bị chết sau bị nhiễm khuẩn • Tai nạn mọc sữa, vĩnh viễn, khôn (lệnh, ngầm) 3.2 Do viêm nha chu Nhất có túi mủ, vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tổ chức tế bào 3.3 Do điều trị • Điều trị tủy răng, đẩy tổ chức tủy nhiễm khuẩn qua chóp răng, trám bít ống tủy chưa tốt (thiếu, thừa) • Lấy cao răng, nạo túi nha chu • Nhổ răng: nhiễm khuẩn sau nhổ nhiễm khuẩn sang chấn làm rách lợi, tổn thương xương ổ • Tai biến làm hàm giả: mài cùi làm tổn thương sống, tháo lắp hàm giả gây sang chấn • Tai nạn chỉnh hình răng: lực kéo mạnh làm bị chết tuỷ • Phẫu thuật nha chu, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật chỉnh hình 3.4 Những nguyên nhân khác • Viêm tủy xương hàm, vi khuẩn lan vào phần mềm • Gãy xương hàm, gãy hở thông với miệng đường gãy qua nhiễm khuẩn • Vết thương phần mềm hàm mặt làm rách nát tổ chức, vết thương chột, dị vật nằm tổ chức • Nhiễm khuẩn tuyến nước bọt: viêm tuyến nước bọt, sỏi tuyến, sỏi ống tiết nước bọt gây nhiễm khuẩn Từ nhiễm khuẩn tuyến hay ống tiết nước bọt gây nhiễm khuẩn phần mềm tương ứng • Nhiễm khuẩn da niêm mạc viêm nang lông, viêm da, viêm miệng, nhọt mặt (nhiễm tụ cầu khuẩn nặng: đinh râu, gây nhiễm khuẩn nặng) • Nhiễm khuẩn amiđan gây áp xe khoang bên hầu hay quanh amiđan • Viêm xoang hàm, biến chứng gây viêm xương hàm sau nhiễm khuẩn phần mềm Tai nạn kỹ thuật chọc xoang gây nhiễm khuẩn vào vùng quanh hàm • Tai nạn gây tê: thuốc tê, dụng cụ không vô khuẩn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4.1 Thể cấp tính Thường tiến triển qua hai giai đoạn 4.1.1 Viêm dịch Đây giai đoạn đầu viêm mô tế bào (thường kéo dài từ đến ngày) - Về phương diện giải phẫu bệnh • Có co tiểu động mạch vùng viêm, co mạch thoáng qua ngắn • Tiếp theo giãn mạch thứ phát, kéo dài làm tăng lưu lượng máu chỗ (huyết tương, bạch cầu xuyên mạch, thoát dịch thấm vào tổ chức liên kết xung quanh, tuần hoàn chỗ chậm lại) gây phù nề vùng viêm - Về phương diện lâm sàng +Tại chỗ • Đau nguyên nhân lan xung quanh, bệnh nhân có cảm giác đau giật mạch đập • Lợi vùng đau: sưng đỏ, phù nề (sưng nề vùng ngách lợi tương ứng đau) • Tổ chức vùng sưng nề (tùy theo làm đầy rãnh tự nhiên, xóa gờ xương), giới hạn không rõ, da căng bóng, đỏ, mật độ chỗ sưng cứng chắc, nhiệt độ tăng, hạn chế cử động bám da Bệnh nhân có cảm giác nặng chỗ sưng đau sờ vào • Có thể gây biến dạng khuôn mặt, co khít hàm tạm thời (tùy theo nguyên nhân) • Nếu sàn miệng làm cho lưỡi khó cử động +Toàn thân: Sốt nhẹ khoảng 38 – 39 º C, mạch nhanh, người mệt mỏi, có hạch hàm bên sưng Giai đoạn không điều trị điều trị không đúng, bệnh tiến triển nhanh sang giai đoạn viêm mủ 4.1.2 Viêm mủ (áp xe) Đây giai đoạn viêm dịch - Về phương diện giải phẫu bệnh Những ổ mủ hình thành, mủ có màu vàng xanh, thối không, đặc, dính, lúc đầu ổ mủ rải rác sau gom tụ lại thành ổ mủ lớn, tụ mủ xung đột vi khuẩn hệ thống bảo vệ tế bào (trong ổ áp xe gồm có mảnh vụn tế bào, vi khuẩn, đại thực bào ) - Về phương diện lâm sàng +Tại chỗ • Vùng nguyên nhân đau • Lợi xung quanh vùng đau đỏ, phù nề, có mủ chảy ta ấn vào • Vùng sưng khu trú rõ, da bề mặt căng bóng, có màu đỏ hay trắng, sờ vào chỗ sưng đau, không di động, dính vào bề mặt nông sâu, ta ấn ngón tay vào để lại vết lõm, ta khám hai ngón tay có dấu hiệu chuyển sóng (cảm giác có dịch bên dưới) Có thể co khít hàm tạm thời (tủy nguyên nhân) + Toàn thân: Sốt nhẹ 38°C, người mệt, có hạch hàm bên 4.2 Thể mạn tính 4.2.1 Nguyên nhân Thường vi khuẩn yếu, điều trị không hay dùng kháng sinh không hợp lý 4.2.2 Lâm sàng Đây ổ mủ nhỏ, xung quanh tổ chức hạt, bao bọc lớp vỏ xơ keo Được biểu hiện: - Nổi (hay cục tròn, bầu dục) da, mật độ chắc, da phủ bề mặt nhăn, màu sắc bình thường thâm tím, sờ không đau, dính vào da thấy dải cứng lên chạy dài từ ổ viêm đến nguyên nhân - Hoặc thấy lỗ rò da, niêm mạc hay ngách lợi nguyên nhân thường xuyên chảy nước vàng mủ trắng không hôi TIẾN TRIỂN Mủ vỡ dò da, niêm mạc, ngách lợi, vòm miệng, sàn miệng Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân có cảm giác khỏi, sau thời gian lại tái phát lại hay dẫn đến biến chứng BIẾN CHỨNG Nếu viêm mô tế bào cấp không điều trị dẫn đến biến chứng sau: • Viêm tấy lan tỏa: Viêm lan tỏa vùng tế bào rộng lớn • Viêm xương tủy xương • Viêm khớp, viêm màng tim, thận • Viêm khớp thái dương hàm • Viêm nhai • Nhiễm khuẩn máu • Tử vong CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP 7.1 Viêm mô tế bào khu trú nông Nguyên nhân thường thương tổn tổ chức quanh răng, áp xe khu trú nông cạnh hay quanh xương hàm vùng giải phẫu định Việc điều trị không phức tạp chóng khỏi, tên gọi thể viêm phụ thuộc vào tên gọi vùng giải phẫu 7.1.1 Áp xe quanh chóp (cuống) Áp xe quanh chóp gọi áp xe ổ răng, thường bắt đầu vùng quanh chóp răng, nguyên nhân tuỷ chết hay tủy hoại tử Áp xe hình thành sau tủy bị thương tổn, hay sau thời gian bị sang chấn, áp xe tụ quanh chóp tiến triển màng xương, màng xương, vào phần mềm - Lâm sàng Giai đoạn cấp tính có phản ứng toàn thân, sốt, sưng to quanh vùng chân đau Răng lung lay, gõ đau Trước hình thành áp xe, sưng tổ chức quanh răng, sờ thấy mảng cứng, bệnh nhân đau Khi mủ hình thành, xuyên qua màng xương vào phần mềm, niêm mạc tiền đình, có dấu hiệu chuyển sóng hay ấn lõm - Xử trí Trong giai đoạn sưng cứng nên súc miệng nước ấm, đắp gạc ấm, dùng kháng sinh Khi áp xe hình thành, phải rạch dẫn lưu áp xe điểm thấp Nếu áp xe màng xương, phải rạch qua màng xương, áp xe qua màng xương vào phần mềm, tiền đình mặt xương hàm chọn chỗ rạch dẫn lưu điểm chuyển sóng, rạch nông (đứt niêm mạc) sau luồn kẹp cầm máu đầu tù mở rộng ổ mủ Tránh làm thương tổn thành phần giải phẫu quan trọng Đối với cần cân nhắc, không bảo tồn rạch qua xương định nhổ, có nhổ dẫn lưu mủ khu trú ổ răng, nhổ nóng bảo vệ kháng sinh Nhổ chậm, nhiễm khuẩn lan rộng vào tổ chức gây nên nhiễm độc toàn thân gây viêm xương Trong số trường hợp đặc biệt, mủ tiến triển da, lại luồn vào niêm mạc xơ lợi gây nên áp xe lợi sau mủ rò mặt hay mặt xương hàm 7.1.2 Áp xe quanh thân Áp xe quanh thân gặp lứa tuổi nào, thông thường tuổi thơ ấu, thiếu niên, liên quan đến thời kỳ mọc răng, đặc biệt khôn hàm hay gây áp xe quanh thân - Triệu chứng Tại chỗ: Đau vùng số dưới, co khít hàm, viêm hạch hàm Toàn thân: sốt, khó nuốt, sưng nề vùng hàm vùng amiđan, bên hầu Sờ vùng bệnh nhân đau Khám chỗ, vùng số sưng nề, thường có lợi trùm che phần hay toàn mặt nhai Thăm khám thám trâm đầu tù chạm vào mặt nhai lợi, có mủ chảy - Điều trị Kháng sinh (kết hợp với loại kỵ khí) giảm viêm, giảm đau, sau qua triệu chứng viêm cấp, phải điều trị triệt để: • Nếu khôn mọc ngầm hay mọc lệch, mọc khỏi cung hàm định nhổ • Nếu khôn mọc thẳng cần dùng làm trụ cho cầu răng, hay cối lớn thứ 1, bị sâu, viêm tủy, tiên lượng phải nhổ cắt lợi trùm giữ khôn Phải cắt bỏ toàn lợi phủ, bộc lộ hoàn toàn mặt nhai Sau cắt lợi trùm nhét gạc tẩm iốt, chấm acid trichloroacetic (AT) hay loại băng phẫu thuật, ngày để phần lợi cắt liền sẹo không phủ trở lại thân • Khi có định nhổ khôn không nên để kéo dài gây viêm trở lại hoăc gây viêm xương Nên nhổ sau qua giai đoạn cấp tính • Thông thường khôn gây biến chứng, gây biến chứng cách xử trí khôn 7.1.3 Áp xe tổ chức quanh răng(áp xe nha chu) Áp xe nha chu cấp thường viêm nha chu mạn tính gây ra, chết tuỷ sang chấn khớp cắn Nhiễm khuẩn lợi lan xuống nhiều chân - Triệu chứng: Thời kỳ cấp tính thường bất chợt, với triệu chứng đau dội, niêm mạc màng xương quanh chân bị viêm, lợi bị bong ra, ấn vào vùng viêm dùng thám trâm đưa vào khe nướu mủ chảy - Xử trí: để giảm đau phải rạch dẫn lưu áp xe chỗ thấp nhất, chỗ có dấu hiệu chuyển sóng Rạch qua tổ chức mềm, tới chân bị bộc lộ Nếu chân bị bộc lộ 1/3 nên nhổ Nếu xương ổ bình thường bảo tồn Chữa bảo tồn gồm có rạch dẫn lưu mủ, nạo tổ chức hạt bề mặt chân 7.1.4 Áp xe má Lâm sàng: sưng thấp, mép không bờ xương hàm Rãnh mũi - má sưng đầy Răng nguyên nhân thường cối nhỏ, cối lớn Nếu nanh sưng nề mi mắt - Khám miệng: Vùng tiền đình tương ứng đau sưng nề, số vùng tiền đình sưng thành hình chùy, đầu sau thon nhỏ dần tới lợi trùm khôn, đầu chùy phình to chạm cối nhỏ Khi ấn vào chỗ má sưng mủ xuất lợi trùm khôn Vì ổ mủ tụ xa nguyên nhân (răng khôn) nên áp xe má gọi áp xe di cư tiền đình hay áp xe mút hàm - Tiến triển: từ (răng khôn) ổ nhiễm khuẩn lan đến tiền đình miệng, qua chỗ bám sau mút vào vùng cắn, qua mặt xương hàm vào vùng móng, qua bờ sau hàm - móng vào vùng hàm - Xử trí: rạch dẫn lưu theo đường miệng miệng (ít dùng) Đường miệng: gây tê, rạch - cm vào chỗ phồng lớn nhất, qua niêm mạc, luồn kẹp cầm máu vào ổ mủ, mở rộng kẹp để mủ thoát ra, dẫn lưu lam cao su Đường miệng: gây tê dọc đường rạch Rạch - cm, rạch qua lớp da để tránh thương tổn nhánh thần kinh mặt Luồn kẹp để mở ổ mủ 7.1.5 Áp xe môi môi - cằm Răng nguyên nhân nhóm cửa - Hàm Áp xe tụ mủ mũi hay vách ngăn mũi 10 - Hàm Mủ chỏm - cằm làm thành áp xe cằm Mủ chỏm-cằm làm sưng nề môi - Xử trí: rạch dẫn lưu đường tiền đình miệng, điều trị bảo tồn nhổ nguyên nhân 7.1.6 Áp xe vòm miệng Răng nguyên nhân thường cối lớn cối nhỏ (chân trong) Cũng có cửa bên Vòm miệng tổ chức tế bào mà có niêm mạc xơ, áp xe tụ màng xương, làm phồng niêm mạc lên "mặt kính đồng hồ" Ở bờ lợi - thân hình thành áp xe màng xương, trẻ em Đó thể áp xe lợi - màng xương Xử trí: mở dẫn lưu Trái với nguyên tắc cổ điển mở dẫn lưu điểm phồng nhất, mà phải rạch song song với cổ răng, nơi thấp Luồn kẹp, mở ổ mủ Có thể dẫn lưu mảnh gạc tẩm iốt vào đường rạch để tách mép, làm thoát mủ Rút gạc sau 48 7.1.7 Áp xe vùng sàn miệng (viêm tấy sàn miệng Ludwig) - Bệnh sinh Thường nhiễm khuẩn hàm lớn, khôn dưới, viêm xương, gãy xương hàm dưới, sỏi nước bọt, lan tràn áp xe từ vùng kế cận áp xe vùng lưỡi, áp xe vùng mang tai, áp xe tuyến hàm, áp xe hạch 11 Vùng hàm xem nơi gây nhiễm khuẩn quanh hàm, thông với vùng xung quanh: lưỡi, cằm, hố thái dương, khoang bên hầu, vùng mang tai - Lâm sàng Giai đoạn đầu: đau nhiều góc hàm, mặt xương hàm dưới, nuốt đau, nước bọt chảy nhiều, gây khít hàm Sưng sớm góc hàm, sau lan vùng Giai đoạn toàn phát: dấu hiệu miệng: sưng to vùng hàm, góc hàm, lan xuống xương móng, phía lan lên má (phần dưới), phía trước đến vùng cằm, phía sau đến vùng bên cổ Lồi bờ xương hàm bị xóa Sưng nề thành khối với xương hàm, mật độ chắc, sau mềm, lún Da có màu đỏ sẫm hay trắng, căng bóng Ấn vào vùng hàm góc hàm đau Dấu hiệu miệng: khám miệng thường khó, co khít hàm nhiều Có thể thấy niêm mạc rãnh bên lưỡi vùng hàm lớn sưng nề xung huyết, sưng đầy sàn miệng, đẩy lưỡi lên sau Sờ thấy mềm lún chuyển sóng niêm mạc phần sau sàn miệng, mặt xương hàm Trụ trước amiđan xung huyết Niêm mạc phần trước sàn miệng bình thường Dấu hiệu chức năng: khít hàm, ăn nuốt khó, lưỡi cử động hạn chế Đau tự phát vùng hàm, lan sau, lên tai, đau nhai Tình trạng toàn thân suy yếu, sốt cao, mạch nhanh, ngủ Quá trình làm mủ thường tiến triển vào vùng lưỡi, cằm Xử trí: mở dẫn lưu theo đường da Dẫn lưu ống cao su, cố định vào da Phối hợp điều trị kháng sinh 12 7.2 Viêm mô tế bào khu trú vùng sâu 7.2.1 Áp xe vùng cắn - Bệnh sinh Nhiễm khuẩn hai hàm lớn khôn Cũng có hàm lớn Do kỹ thuật gây tê thần kinh không vô khuẩn Do gãy xương hàm dưới, đường gãy qua khôn bị nhiễm khuẩn Mủ tụ sâu cắn xương, hay nông cắn da - Lâm sàng Đặc điểm áp xe vùng cắn khít hàm nhiều, đau sưng Những dấu hiệu lâm sàng rõ ràng từ - ngày sau khởi bệnh Sưng miệng Ngoài miệng: sưng từ góc hàm tới cung tiếp, cứng Sưng lan xuống góc hàm tới vùng hàm đường Nếu áp xe nông cắn da, sờ có dấu hiệu mềm lún hay chuyển sóng Da căng, bóng, đỏ sẫm Sưng lan trước tới vùng má, lan sau tới vùng mang tai Trong miệng: khó khám khít hàm Nếu mủ tụ sâu cắn cành lên xương hàm dưới, niêm mạc bờ trước cành lên nề, xung huyết, ấn lõm Niêm mạc thành bên hầu trước amiđan nề đỏ, sau amiđan bình thường (phân biệt với áp xe thành bên hầu: sưng nề toàn niêm mạc) Vùng lưỡi bị sưng Đau: đau dội, lan lên tai Có thể khó nuốt Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân, sốt, mệt mỏi - Xử trí Rạch song song với góc hàm khoảng - 4cm Vì sưng to vùng góc hàm nên khó xác đinh xác bờ xương góc hàm, thế, khoảng cách đường rạch xương nên lớn bình thường Qua da, bám da, luồn kẹp cầm máu lên trên, trước vào vùng cắn, mở ổ mủ sâu, luồn kẹp chạm xương, tách thớ cắn, sát xương để mở ổ mủ Banh rộng kẹp, dẫn lưu mủ ống cao su Đường miệng: định áp xe tiến triển vào sâu, cắn cành lên phồng niêm mạc bờ trước cành lên Gây tê dọc niêm mạc bờ trước cành lên Rạch niêm mạc bờ trước cành lên, dài khoảng 2cm, từ xuống phía xương Luồn kẹp cầm máu vào mặt xương cắn để vào ổ mủ Không chọc kẹp vào sâu để không làm tổn thương màng xương gây nhiễm khuẩn vào vùng kế cận 13 Dẫn lưu ống cao su hay mảnh cao su (cố định vào niêm mạc) Cần phải tránh làm thương tổn thành phần quan trọng phẫu thuật dẫn lưu mủ 7.2.2 Áp xe vùng mang tai - Bệnh sinh • Do hàm có hàm lớn • Do viêm mủ tuyến mang tai (thường gặp) • Do viêm hạch tuyến mang tai • Do lan tràn nhiễm khuẩn từ vùng kế cận đến (như vùng cắn, thái dương ), hay sang chấn trực tiếp gãy cành lên xương hàm - Lâm sàng Triệu chứng khởi đầu rõ, sưng nề vùng mang tai, trước ống tai ngoài, sau sưng lan rộng bên mặt, làm cho nề mi mắt bị khép lại Rãnh bờ trước xương chũm bờ sau cành lên bị sưng dày, ấn lõm đau Da vùng sưng căng, bóng, đỏ Khám miệng: khít hàm, xung huyết niêm mạc má, có sưng sau trụ thành bên hầu Có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân - Chẩn đoán phân biệt Viêm tuyến mang tai áp xe tuyến: mủ chảy qua ống Stenon ấn vào vùng mang tai 7.2.3 Viêm mô tế bào tỏa lan (cellulite diffuse) hay phlegmon tỏa lan (phlegmon diffuse) Phlegmon tỏa lan thể viêm tổ chức tế bào cấp, có đặc điểm lan tỏa nhanh hoại tử tổ chức không giới hạn, không gây áp xe tụ mủ rõ rệt, độc tố mạnh vi khuẩn tác động thể tổ chức chỗ đề kháng 14 CHẨN ĐOÁN Viêm mô tế bào thường không khó 8.1 Hỏi tiền sử Thường trước có đau răng, viêm nha chu hay mọc 8.2 Khám lâm sàng Thấy hàm tương ứng với vùng bị sưng có sâu lớn chết tủy, hay bị đổi màu lý đó, lung lay, gõ dọc, ngang đau; khôn mọc, mà bị mọc lệch, hay bị lợi phủ lên 8.3 Khám cận lâm sàng Chụp X Quang: thấy khôn ngầm, lệch, chân nguyên nhân có u hạt hay nang; tiêu xương ổ hay nhiều NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Khám tỉ mỉ lâm sàng, cận lâm sàng, định điều trị trình liên quan mật thiết với 9.1 Khám lâm sàng Trong viêm mô tế bào răng, khám lâm sàng có giá trị quan trọng để định bệnh định điều trị Tìm hiểu lịch sử bệnh, thường thấy bệnh liên quan đến nguyên nhân cụ thể răng, mô quanh Khám thực thể miệng, miệng, định khu vùng sưng, vùng thâm nhiễm, rối loạn chức nhai, nói, nuốt, khít hàm mức độ thương tổn giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán 9.2 Cận lâm sàng: Cần làm xét nghiệm chủ yếu 9.2.1 Cấy vi khuẩn Phân lập loại vi khuẩn gây bệnh quan trọng, trường hợp vi khuẩn kháng lại loại thuốc kháng sinh thông thường, phân lập vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí, nấm có điều kiện 9.2.2 Làm kháng sinh đồ Trong điều kiện có thể, bệnh viện với việc cấy vi khuẩn, cần làm kháng sinh đồ xem nguyên tắc thông thường quy tắc điều trị viêm nhiễm, loại vi khuẩn nhạy cảm với loại kháng sinh Trong trường hợp điều kiện làm kháng sinh đồ nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng theo nguyên tắc sử dụng hợp lí thuốc kháng sinh - Việc sử dụng kháng sinh nguyên tắc, cần phải dựa vào kinh nghiệm Dùng kháng sinh kịp thời, liều lượng quan trọng để dập tắt trình viêm ngăn ngừa biến chứng - Về liều lượng, nguyên tắc chung sử dụng liều mạnh, phối hợp, dựa vào kinh nghiệm dấu hiệu tiến triển lâm sàng 15 9.2.3 Cấy máu Cần làm tất trường hợp nhiễm khuẩn nặng, trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn máu, người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc, phương pháp điều trị trước tỏ hiệu Phải cấy máu trước điều trị kháng sinh 9.2.4 Chụp X quang Cần thiết để xác định nguyên nhân Nếu bệnh nhân không há miệng phải chụp phim miệng chụp hàm chếch hàm 9.3 Điều trị chung Trong trường hợp sốt cao trường hợp bệnh nhân đau không uống nước, đưa đến tình trạng nước, cần phải bù nước, vitamin, đường, theo đường tĩnh mạch Dùng kháng sinh phải trì hết dấu hiệu lâm sàng (nếu nhiễm khuẩn máu phải tiếp tục dùng kháng sinh theo dõi, cấy máu âm tính chấm dứt) Dẫn lưu nên dùng ống cao su, mảnh cao su nên băng lỏng để thoát dịch dễ dàng, thay băng dịch thấm bẩn băng, bơm rửa qua ống dẫn lưu hay đường rạch dung dịch: oxy già, nước muối sinh lý, dung dịch kháng sinh Bơm rửa hay nhiều lần ngày tùy theo mủ, dịch tiết nhiều hay hết dịch, mủ 9.4 Vấn đề nhổ nguyên nhân Có ý kiến khác nhau, có tác giả chủ trương nên nhổ nguyên nhân gây viêm vừa loại trừ nguyên nhân, vừa dẫn lưu qua ổ Tuy nhiên có nguy gây nhiễm khuẩn lan tràn, mặt khác việc dẫn lưu qua ổ dễ viêm nhiễm chỗ, viêm nhiễm lan rộng hạn chế Hơn viêm nhiễm hàm lớn thường gây khít hàm nên nhổ Vì vậy, việc nhổ áp dụng số trường hợp Để đề phòng nhiễm khuẩn lan tràn, nhiều nặng nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch nên nhổ sau dùng kháng sinh 1- ngày sau rạch dẫn lưu mủ, mặt làm giảm đau cho người bệnh, mặt khác người bệnh há miệng để nhổ 9.5 Việc bảo tồn Việc bảo tồn nên đặt với chân cửa, hàm nhỏ, điều kiện tổn thương chưa nặng chữa tốt được, sở có điều kiện theo dõi có phương tiện tốt Còn nói chung với hàm lớn, nhiều chân, gây biến chứng nghiêm trọng nên nhổ 16 9.6 Vô cảm: Nên gây mê rạch dẫn lưu áp xe vùng giải phẫu sâu, lan rộng trường hợp mủ nông da hay niên mạc, gây tê chỗ phương pháp gây tê bề mặt 10 ĐIỀU TRỊ Tùy theo giai đoạn lâm sàng mà ta có phương pháp điều trị thích hợp 10.1 Giai đoạn viêm dịch Điều trị nội khoa chính, dùng khánh sinh, chống viêm, giảm đau; giữ vệ sinh miệng Có thể khoan thủng buồng tủy để thoát mủ làm giảm áp lực vùng viêm Khi triệu chứng viêm thuyên giảm ta tiến hành nhổ nguyên nhân giữ lại điều trị tùy theo khả người thầy thuốc 10.2 Giai đoạn làm mủ Việc trước tiên dẫn lưu mủ: nhổ nguyên nhân để dẫn lưu mủ xẻ dẫn lưu đường miệng qua niêm mạc hay da tùy theo vị trí khu trú ổ mủ Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau Vệ sinh miệng Giải nguyên nhân: nhổ răng, chữa điều trị quanh 10.3 Thể mãn tính Dẫn lưu ổ mủ, nhổ hay chữa nguyên nhân, nạo đường rò 11 DỰ PHÒNG VIÊM MÔ TẾ BÀO - Tuyên truyền vệ sinh miệng cho cộng đồng - Khám định kỳ để phát bệnh miệng - Điều trị bị sâu, viêm lợi, viêm nha chu - Những khôn mọc lệch, ngầm gây biến chứng cần phải nhổ để đề phòng viêm mô tế bào - Nếu phát viêm mô tế bào cần xử trí sớm để tránh biến chứng nguy hiểm 17 ... CHỨNG Nếu viêm mô tế bào cấp không điều trị dẫn đến biến chứng sau: • Viêm tấy lan tỏa: Viêm lan tỏa vùng tế bào rộng lớn • Viêm xương tủy xương • Viêm khớp, viêm màng tim, thận • Viêm khớp thái... phát bệnh miệng - Điều trị bị sâu, viêm lợi, viêm nha chu - Những khôn mọc lệch, ngầm gây biến chứng cần phải nhổ để đề phòng viêm mô tế bào - Nếu phát viêm mô tế bào cần xử trí sớm để tránh biến... hết biến chứng sâu răng: viêm tủy, hoại tử tủy, viêm tổ chức quanh chóp răng… U hạt nang hình thành quanh chóp sớm hay muộn bị viêm, từ viêm lan rộng đến tổ chức tế bào phần mềm • Sang chấn (rạn