1 T VN Bnh lý tỳi tha i trng (TTT) v viờm tỳi tha i trng (VTTT) c mụ t ln u tiờn vo nm 1849 bi nh gii phu hc v gii phu bnh lý ngi Phỏp Cruveilhier [1] TTT l nhng cu trỳc dng tỳi phỏt trin thnh ca i trng (T) Khi cỏc tỳi tha ny b viờm nhim gõy bnh lý VTTT Bnh lý ny c phỏt hin nhiu cỏc nc Tõy u vo u th k XIX, chim 5% dõn s tui trờn 40, tng lờn 33% - 55% trờn tui 50 v khong 80% tui trờn 80 [2], [3] M, tớnh ti la tui 60 cú khong 50% dõn s mc bnh TTT nhng ch cú khong 10% s ny biu hin triu chng lõm sng v mt t l nh cú ch nh phu thut [4] Phn ln cỏc tỏc gi cho rng TTT xut hin tng ỏp lc lũng T qua ch yu thnh T (thng l ch cỏc mch mỏu chui qua thnh T) S tng ỏp lc lũng T gõy hp dn tng on T, lp c T phỡ i g gh to thnh thoỏt v qua im yu [5],[6],[7] cỏc nc Tõy u, TTT thng T trỏi, ú ch yu l T sigma v thng mc phi [8],[9] Ngc li cỏc nc chõu , TTT gp nhiu T phi v thng l bm sinh [8 ],[9],[10] Bnh VTTT cỏc nc chõu ang cú xu hng tng lờn rừ rt, nht l mt s nc phỏt trin nh Nht Bn, Singapore, Hn Quc , t l mc bnh TTT chim khong 20% dõn s [11],[12] Tuy nhiờn nc ta, mc dự bnh lý TTT xut hin nhng nm gn õy ngy cng nhiu, nhng cho ti cha cú nghiờn cu no cú h thng vi s lng ln v bnh ny Mt khỏc, VTTT cú th gõy cỏc bin chng nguy him nh thng, chy mỏu, ỏp xenh hng n tớnh mng bnh nhõn (BN) Vic chn oỏn v iu tr cũn gp nhiu khú khn v cha thng nht Giỏ tr ca cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh cng khỏc gia cỏc cỏc quc gia cng nh cỏc vựng nc Siờu õm l phng tin chn oỏn ớt xõm ln v d thc hin, nhiờn li ph thuc vo kinh nghim ngi c Chp ct lp vi tớnh bng (CT) l phng phỏp cú nhy v c hiu cao [13], nhng l phng phỏp chn oỏn t tin, khụng phi c s y t no cng c trang b Thờm vo ú, ch nh phu thut v cỏc phng phỏp phu thut cũn cha c thng nht Bi vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: Nghiờn cu chn oỏn v iu tr bnh lý viờm tỳi tha i trng nhm hai mc tiờu: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng ca bnh viờm tỳi tha i trng ti khoa Phu thut cp cu tiờu húa bnh vin Vit c t nm 2008 2013 ỏnh giỏ kt qu sm iu tr bnh viờm tỳi tha i trng CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu v sinh lý T [14],[15], [16], [17] 1.1.1 V trớ, kớch thc v hỡnh th ngoi - V trớ: T hay cũn gi l rut gi to nờn mt khung hỡnh ch U ngc võy quanh tiu trng, t trỏi sang phi l : manh trng v rut tha, T lờn, gúc T phi, T ngang, gúc T trỏi, T xung v T sigma - Kớch thc: Thng bng 1/4 chiu di ca rut non v di t 1,4 1,8m ng kớnh gim dn t manh trng (7cm) ti T sigma, gión to ng kớnh T cú th tng lờn nhiu ln [5],[15] - Hỡnh th ngoi: Tr rut tha cú hỡnh dng c bit, phn T cũn li cú c im: mt ngoi lp c dc ca T dy lờn ba ni to nờn cỏc di c dc Nm gia cỏc di c dc l cỏc tỳi phỡnh T vi cỏc np tht ngang ngn cỏch T cú nhiu bm m ngoi, cỏc tỳi tha mc ni l nhng tỳi phỳc mc nh cha m bỏm vo cỏc di c dc, ú cú mt nhỏnh ng mch Do ú tht cú th gõy hoi t rut Hỡnh 1.1: Hỡnh th ngoi ca i trng [18] 1.1.2 Cỏc phn ca T T c chia ra: manh trng v rut tha, T lờn, T ngang, T xung v T sigma Trong ú T phi bt u t van Bauhin n gia T ngang, T trỏi l phn cũn li ca T, bt u t gia T ngang cho n ht T sigma - Manh trng v rut tha: Manh trng phớa bt u t ng thng qua van Bauhin v trờn t ng ngang theo mộp trờn ca hi trng vo, nh vy rut tha cng thuc v manh trng Manh trng thng h chu phi (HCP) nhng nu cú s o ngc thỡ cú th h chu trỏi (HCT) Manh trng di 6,25cm rng 7cm v thng di ng ba di c dc ca T chm li ỏy manh trng to nờn rut tha - T lờn: T lờn bt u t b trờn ca manh trng chy dc phỳc mc n mt tng ca gan Di khong 12,5cm n 20 cm [15] - T ngang: Di trung bỡnh 50cm vt ngang qua bng t gúc gan n gúc lỏch, cong xung di to nờn gúc T trỏi T ngang cú mc treo di nờn di ng nhiu nht Gia b cong ln ca d dy v T ngang cú mc ni ln, nhng ti gúc lỏch v gúc gan T c c nh - T xung: Di t 25-30cm bt u t gúc T trỏi chy thng dc bờn trỏi phỳc mc xung n mo chu, cong lừm sang bờn phi n b c tht lng ni vi T sigma T xung sõu v hp hn T lờn - T sigma: Di khong 40cm i t b c tht lng trỏi n phớa trc t sng cựng to nờn mt ng cong lừm xung di (kiu bng) hoc lừm lờn trờn (kiu chu) v cú mc treo hp nờn on ny d b xon 1.1.3 Cu to v hỡnh th Nhỡn chung T t ngoi vo cú lp: - Lp mc to bi lỏ tng ca phỳc mc cú tỳi tha mc ni - Lp di mc: + Lp ngoi l di c dc, phn ln c dc trung to thnh di c dc Gia ba di lp c dc rt mng + Lp l c vũng - Lp di niờm mc: l t chc liờn kt cú nhiu mch mỏu v thn kinh - Lp niờm mc: lp niờm mc ca kt trng khụng cú np vũng v mao trng, ch cú nhng np bỏn nguyt Cú nhiu nang bch huyt n c Ngoi cu to chung ca rut gi nờu trờn, mi phn ca rut gi cũn cú nhng cu to riờng: + Gia hi trng v manh trng cú van gm hai lỏ, lỏ trờn v lỏ di gi l van hi manh trng (van Bauhin) + Rut tha vo manh trng qua mt l, l c y bi mt van gi l van Gerlach Thnh rut tha dy, rut tha cú nhiu nang bch huyt chựm 1.1.4 Mch mỏu v thn kinh - ng mch: T trỏi c nuụi bi cỏc nhỏnh ca ng mch mc treo trng di ng mch mc treo trng di c tỏch t ng mch ch bng ngang t sng tht lng phớa trờn v trớ phõn ụi ca ng mch ch bng 5cm ng mch i xung v sang trỏi mc treo T xung v tn cựng ngang mc t sng cựng ng mch mc treo trng di di khong 4,2cm (o t nguyờn y n ch phõn nhỏnh u tiờn) ng kớnh khong 3,3mm ng mch cú cỏc nhỏnh bờn: + ng mch T trỏi: i lờn trờn v sang trỏi chia lm nhỏnh: nhỏnh lờn ni vi ng mch trc trng gia, nhỏnh xung ni vi ng mch T sigma + Cỏc ng mch T sigma: cú t n nhỏnh ni vi + ng mch trc trng trờn : ni vi ng mch T sigma v ng mch trc trng gia T phi: c cp mỏu bi cỏc nhỏnh tỏch t ng mch mc treo trng trờn gm cú ng mch T phi, ng mch gúc phi v ng mch T gia - Tnh mch: + Nhn mỏu t T phi gm cú cỏc nhỏnh v tnh mch mc treo trng trờn + Nhn mỏu t T xung v T sigma gm cú cỏc ỏm ri tnh mch v tnh mch mc treo trng di - Bch huyt: T phi cú nhúm bch huyt: + Nhúm nm dc theo cung ng mch + Nhúm nm sỏt T + Nhúm trung gian dc theo cỏc ng mch + Nhúm chớnh nm gc cỏc ng mch T trỏi cú dũng bch huyt: + Dũng trờn: theo ng mch T trỏi i v chui hch chớnh gn gc ng mch mc treo trng di + Dũng di: i theo tnh mch mc treo trng di v i v cỏc hch sau ty - Thn kinh: Thn kinh phú giao cm ca manh trng, T lờn v 1/3 T ngang c cho l ca thn kinh X nhng cú th ti nhúm hch, sau ú ti nhúm hch trung tõm Thn kinh X ch cú hiu lc n van Bauhin Cũn thn kinh ca T trỏi l dõy thn kinh cựng II, III, IV chi phi Thn kinh giao cm ca T l õy thn kinh ngc XI, XII v thn kinh tht lng I, II to thnh Cỏc dõy ny cựng chui hch i theo cỏc mch mỏu ca T trỏi v T phi Thn kinh phú giao cm cú tỏc dng kớch thớch nhu ng rut, m c tht hu mụn v kớch thớch tit dch Thn kinh giao cm cú tỏc dng ngc li l c ch nhu ng, úng c tht hu mụn v van Bauhin Hỡnh 1.2: i trng - H thng hch [19] 1.1.5 Chc nng sinh lý ca T Chc nng chớnh ca T l hp thu, bi tit, ng v tiờu húa Mi on T cú nhiu chc nng khỏc T tip tc cỏc cụng vic ca hi trng, bin nhng th cũn li lũng hi trng thnh phõn na c na lng, ri tớch cha nú lũng T cho n thi im thớch hp tng phõn ngoi 1.1.5.1 Vn ng ca T T cú loi nhu ng khỏc gia T phi v T trỏi Cú mt c ch iu hũa nm T ngang, to cỏc nhu ng phn hi phn u T lm d dng vic lu gi v hp thu nhng li to cỏc nhu ng thun chiu on di hng v l hu mụn giỳp cho vic tng phõn ngoi c d dng * Nhu ng phn hi: Chuyn ng co búp vũng trũn, hng v phớa ming, l hỡnh thỏi ng ch yu ca T phi Vn ng ny cú tỏc dng quy trn cỏc cht cha lũng rut v y nú v phớa manh trng v T lờn Vỡ cỏc cht cha lũng hi trng liờn tc b y xung T nờn mt s phõn T phi b chuyn dch xung T ngang * Nhu ng ct on: L kiu ng nhp nhng thng thy nht T ngang v T xung Cỏc co tht hỡnh vũng chia ct cỏc cht lũng rut thnh nhng khỳc u n, y cỏc khỳc ny v phớa Cỏc co búp ct on ny lm cho thc n c nho trn v tip xỳc vi niờm mc T lm tng hp thu * Chuyn ng khi: L mt kiu nhu ng c bit ca T Chuyn ng l mt co tht mnh m lc búp tri u trờn c chu vi v c mt on T, ng ny to nờn s tng thỏo ca T cú tỏc dng y phõn T ngang v T xung v phớa T sigma v trc trng Vn ng ny ch xy hai n ba ln mt ngy Khi phõn c y vo trc trng s to cm giỏc mun i tin Sau ba n, cỏc chuyn ng c gia tng nh cỏc phn x d dy - T hoc tỏ trng - T thụng qua cỏc dõy thn kinh X S kớch thớch ca T cng cú th to cỏc chuyn ng Do ú nhng ngi b viờm loột T luụn co búp chuyn ng khi, lm h luụn cú cm giỏc mun i tin Hot ng ng ca T ch yu h thng thn kinh rut iu tit Vn ng T cũn cũn chu nh hng ca ch n, hot ng th lc cng nh trng thỏi cm xỳc Thng sau n bn gi cỏc cht cn thi ca thc n ti manh trng, sau 16 - 24 gi ti on sigma - trc trng Vn ng ca T bỡnh thng chm, phc v rt hay thay i, ú khin ta khú nhn bit c ng bt thng ca T bnh lý 1.1.5.2 Hp thu ca T Chc nng ch yu ca T l hp thu nc, Na +, v mt s cht khoỏng Chc nng ny ch yu T phi m nhim Kh nng hp thu ca niờm mc T rt ln Na+ c hp thu theo c ch tớch cc vo mỏu, kộo theo ion Cl- trung hũa in Dung dch NaCl to ỏp lc thm thu a nc t rut vo mỏu Chc nng ny cú tỏc dng lm khụ i phõn sang n T trỏi Mi ngy cú khong 1000-2000 ml nh chp ng trng t hi trng i vo T T s hp thu khong 90% cht dch to khong 200-250 ml cht phõn na rn Cng ging nh on cui hi trng, niờm mc T cng bi tit tớch cc ion HCO3-, ng thi hp thu mt lng nh ion Cl - trao i bicarbonat T cng hp thu cỏc cht cú lactose, amido mt vi protein v to thnh amoniac Mt s axớt amin, axớt bộo, mt s vitamin cú th hp thu T nhng cỏc cht ny cũn li rt ớt bó thc n n on ny Mt s vitamin c vi khun T tng hp 1.1.5.3 S bi tit ca T Chc nng tit dch ca T khụng quan trng, ú l cht nhy cú tỏc dng bo v niờm mc T Khi cỏc cht bó tip xỳc vi niờm mc T thỡ cỏc t bo tuyn T s tit cht nhy Cỏc tuyn ca T khụng bi tit men tiờu húa 10 1.1.5.4 Vi khun ca T T ca bo thai l vụ khun, nhng sau sinh thỡ cỏc chng vi khun s hỡnh thnh Hn 99% vi khun phõn ngi bỡnh thng l k khớ Bacteroides fragilis l thng gp nht, trung bỡnh cú khong 10 7/g phõn ti Lactobacillus bifidus, Clostridia v mt s cu khun l nhng chng ym khớ khỏc cng hay gp Vi khun ỏi khớ phõn ch yu l chng Coli v Enterococci Escherichia coli l chng Coli chim u th vi mt 10 6/g phõn Cỏc chng ỏi khớ khỏc bao gm Klebsiella, Proteus v Enterobacter Streptococcus faecalis l loi enterococcus chớnh Vi khun phõn tham gia vo quỏ trỡnh sinh hc Vi khun cú nh hng n ng v hp thu ca T Di tỏc dng ca vi khun, mt s cht c to thnh nh vitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin v mt s khớ to hi T Vitamin K c bit quan trng vỡ lng vitamin K n vo theo thc n khụng trỡ mt quỏ trỡnh ụng mỏu thớch hp 1.2 S lc lch s nghiờn cu bnh VTTT Nm 1849 Cruveilhier ó ln u tiờn mụ t rừ rng bnh lý ca TTT ễng ó vit: Chỳng tụi khụng thng xuyờn tỡm thy gia cỏc gii ca cỏc si c dc i trng sigma mt chui nh, m cỏc u hỡnh qu lờ, c hỡnh thnh bi thoỏt v ca mng nhy thụng qua cỏc khong trng gia cỏc lp c [1] Tip theo ú nhiu tỏc gi cng ó tin hnh nghiờn cu v bnh ny nh Virchow ( 1853) [20], Habershon (1857) [21] v Sydney Jones (1858) [22], nhng bỏo cỏo nhn c s quan tõm chỳ ý nhiu nht l ca Graser [23] Nm 1899, Graser ó mụ t nhng c im thay i xung quanh v trớ tỳi tha viờm m ụng gi l viờm quanh tỳi tha [24] Mó lu tr: BNH N VIấM TI THA I TRNG I HNH CHNH: H tờn bnh nhõn: 2.Tui3.Gii Ngh nghip: Lm rung Trớ thc Khỏc a ch: S nh: Thụn (ph) Xó (phng) Huyn (Qun) Tnh (Thnh ph) a ch liờn h: in thoi: Ngy gi vo vin: Ngy gi vin: Vo vin ln my (Chn oỏn v iu tr viờm tỳi tha my ln): II THễNG TIN NGHIấN CU: Lý vo vin (triu chng c nng): a au bng: Cú: Khụng au bng HCP: au bng HSP: au bng HST: au bng HCT: au khp bng: b a mỏu : Cú : S lng ớt Khụng S lng nhiu Triu chng thc th: a Phn ng thnh bng: Cú: HCP Khụng HSP HST HCT Khp bng b Co cng thnh bng: Cú: HCP Khụng HSP HST HCT Khp bng c Cm ng phỳc mc: Cú: HCP Khụng HSP HST HCT Khp bng Triu chng ton thõn: a St: Cú: St 38.5 : Khụng St > 38.5 : b Du hiu nhim trựng: Cú Khụng Cn lõm sng: a XQ bng KCB: ` Cú: Lim hi Khụng Mc nc- hi b Siờu õm bng: Cú: Hỡnh nh tỳi tha Khụng Dy thnh i trng Thõm nhim xung quanh T Dch khu trỳ Dch bng Khụng phỏt hin c Chp XQ khung i trng cú cn quang( barium): Cú: Hỡnh nh tỳi tha Khụng Dy thnh v hp lũng T Thng tỳi tha T p xe tỳi tha ng hm, rũ d Chp CT scanner bng: Cú Khụng V trớ tỳi tha: i trng P i trng T C TP v TT S lng tỳi tha: Mt tỳi tha Nhiu tỳi tha Hỡnh nh tn thng: Viờm tỳi tha Dy thnh T Thõm nhim m dch khu trỳ Dch bng Khớ bng Khụng phỏt hin tn thng e Soi T: Cú Khụng V trớ tỳi tha: i trng P i trng T C TP v TT Hỡnh nh: Hỡnh nh tỳi tha T Cú phõn tỳi tha Cú mỏu tỳi tha f Xột nghim mỏu: S lng bch cu: Di 8.000 T 8.000 n 15.000 Trờn 15.000 ng mỏu mmol/ l > mmol/ l Tin s: a Tỏo bún kộo di: Cú Khụng b Ch n ớt cht x: Cú Khụng c Tin s dựng Corticoid v thuc c ch dch: Cú Khụng d Mc bnh ni khoa: i thỏo ng Cao huyt ỏp Bnh tim mch e iu tr viờm thỳi tha T: S ln iu tr: ln Nhiu ln Thi gian phỏt hin bnh: nm > nm S ln vo vin: ln Nhiu ln Chn oỏn trc m: a BN m cp cu: Viờm rut tha Tc rut Viờm phỳc mc Viờm tỳi tha T thng Thng tng rng p xe bng b BN m phiờn: Viờm tỳi tha TP Viờm tỳi tha TT Viờm tỳi tha TP v TT iu tr: a iu tr ni khoa: Cú S dng khỏng sinh Loi Ht au bng: ngy Ht st: ngy Thi gian iu tr: ngy b iu tr ngoi khoa: M cp cu: M ni soi M phiờn: M ni soi c Phng phỏp m: M m Khụng Phi hp M NS chuyn m m M m M NS chuyn m m Ct v khõu vựi tỳi tha M thụng manh trng Ct on i trng ni Ct on i trng ,lm HMNT kiu Hartmann Lm sch + DL ỏp xe Thi gian nm iu tr sau m:ngy Tai bin v bin chng: .Chy mỏu sau m Nhim trựng vt m p xe tn d Rũ tiờu húa Tc rut T vong Thi gian m: phỳt Trung tin sau m ngy Khỏng sinh Phi hp H Ni, ngy thỏng nm Bỏc s lm bnh ỏn B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRNH THNH VINH NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị BệNH Lý VIÊM TúI THừA ĐạI TRàNG Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mó s : 60720123 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS THI NGUYấN HNG PGS.TS TRN BèNH GIANG H NI - 2014 LI CM N hon thnh lun ny, tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti thy hng dn: TS Thỏi Nguyờn Hng, PGS.TS Trn Bỡnh Giang khoa Phu Thut cp cu tiờu húa, Bnh vin Vit c, hai thy ó ht lũng ging dy, tn tỡnh dỡu dt v truyn t kinh nghim quý bỏu cho tụi hc tp, nghiờn cu khoa hc v thc hin lun ny Tụi xin gi li cm n chõn thnh n: Ban giỏm hiu Trng i hc Y H Ni Phũng o to sau i hc Trng i hc Y H Ni B mụn Ngoi Trng i hc Y H Ni Ban Giỏm c Bnh vin Vit c Ban ch nhim khoa Phu thut cp cu tiờu húa Bnh vin Vit c Phũng K hoch tng hp Bnh vin Vit c Phũng Lu tr h s Bnh vin Vit c Tụi xin chõn thnh cm n cỏc Giỏo s, Phú giỏo s, Tin s hi ng chm lun ó úng gúp nhng ý kin quý bỏu hon thin lun ny Tụi cng xin cm n ng y, Ban giỏm hiu, B mụn Ngoi Trng i hc Y Dc Thỏi Bỡnh, ó to iu kin cho tụi sut thi gian hc v hon thnh lun Cui cựng, tụi xin gi li cm n sõu sc nht n gia ỡnh, bn bố ng nghip ó ng viờn khớch l, ng h, giỳp tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Xin trõn trng cm n! H Ni, ngy 08 thỏng 12 nm 2014 Hc viờn Trnh Thnh Vinh LI CAM OAN Tụi l Trnh Thnh Vinh, Cao hc khúa 21, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ngoi khoa, xin cam oan õy l Lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca thy TS Thỏi Nguyờn Hng, PGS.TS Trn Bỡnh Giang Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 08 thỏng 12 nm 2014 Ngi vit cam oan Trnh Thnh Vinh DANH MC CC CH VIT TT BC BN CT CUPM T HCP HCT HSP HST KS PUTB TTT VPM VRT VTTT Bch cu Bnh nhõn Chp ct lp vi tớnh bng (Computer tomography scanner) Cm ng phỳc mc i trng H chu phi H chu trỏi H sn phi H sn trỏi Khỏng sinh Phn ng thnh bng Tỳi tha i trng Viờm phỳc mc Viờm rut tha Viờm tỳi tha i trng MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH ... pháp chẩn đoán đắt tiền, sở y tế trang bị Thêm vào đó, định phẫu thuật phương pháp phẫu thuật chưa thống Bởi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh lý viêm túi thừa đại tràng ... lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ năm 2008 – 2013 Đánh giá kết sớm điều trị bệnh viêm túi thừa đại tràng 3 CHƯƠNG TỔNG... mắc bệnh ngày tăng nên số tác giả tiến hành nghiên cứu đặc điểm bệnh lý chẩn đoán điều trị bênh lý VTTĐT : Chung Hoàng Phương, Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải ( 2009 2010) tiến hành nghiên cứu điều trị