Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u cuộn cảnh vùng đầu cổ

95 358 3
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u cuộn cảnh vùng đầu cổ

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI CH VN KHNH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CHẩN ĐOáN HìNH ảNH U CUộN CảNH VùNG ĐầU Cổ Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng Mó s : 60720155 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS PHM TUN CNH H NI 2016 LI CM N hon thnh bn lun ny tụi xin trõn trng cm n: - ng y, Ban Giỏm hiu, Phũng o to Sau i hc Trng i hc Y H Ni - ng y, Ban Giỏm c, Phũng K hoch tng hp Bnh vin Tai Mi Hng Trung ng - Ban Lónh o v cỏc anh, ch ng nghip Bnh vin a khoa Ph Ni Hng Yờn ó to iu kin tt nht cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Vi tt c tỡnh cm v lũng kớnh trng tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti PGS.TS Phm Tun Cnh, Ngi thy ó tn tỡnh hng dn tụi thc hin ti, ng viờn v giỳp tụi gii quyt nhiu khú khn vng mc quỏ trỡnh thc hin lun vn, úng gúp cng nh to mi iu kin thun li giỳp tụi hon thnh lun ny Tụi xin chõn thnh cm n cỏc Giỏo s, cỏc nh khoa hc Hi ng ó cú nhng ý kin úng gúp quý bỏu giỳp cho ti ca tụi hon thin hn Tụi xin trõn trng cm n cỏc anh ch v bn bố ng nghip ó sỏt cỏnh, ng viờn giỳp tụi sut thi gian hc v nghiờn cu Tụi vụ cựng bit n gia ỡnh tụi ó luụn l ngun c v, ng viờn tụi vt qua mi khú khn cú kt qu nh ngy hụm H Ni, ngy 23 thỏng 11 nm 2016 Ch Võn Khỏnh LI CAM OAN Tụi l Ch Võn Khỏnh, hc viờn cao hc khúa 23 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Tai Mi Hng, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS.TS Phm Tun Cnh Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 23 thỏng 11 nm 2016 Tỏc gi Ch Võn Khỏnh T VN U cun cnh u c (glomus tumor) l u him gp, tin trin chm, giu mch mỏu [1] U cun cnh thuc nhúm cỏc u cn hch (paragangliomas) cú th xut hin nhiu v trớ khỏc nh: tiu th cnh (carotid body), tiu th thn kinh ph v (glomus vagale), cun nh (glomus tympanicum) Trong ú u tiu th cnh hay gp nht (chim khong 65%) [2] Cú ba nhúm khỏc ca u tiu th cnh l: gia ỡnh (10%), ri rc (85%) v tng sn Nhúm tng sn ph bin nhng bnh nhõn COPD, bnh nhõn mc bnh tim bm sinh v nhng khu vc cao hn mc nc bin 1500m nh New Mexico, Peru, Colorado [3] Theo phõn loi ca WHO 2004, cỏc u ny c xp vo nhúm cỏc u cn hch ngoi thng thn (extra-adrenal paraganglioma) cú th tit hoc khụng tit catecholamine mc dự t l tit hormon l rt nh ch khong 5% U cun cnh vựng u c l bnh him gp vựng u c t l gp u tiu th cnh l khong 1/300.000 ngi mi nm Chỳng l u ph bin nht ca nhúm u cn hch ngoi thng thn [1] U cun cnh u c hay gp n gii, t l nam : n l xp x 1:1.5-4 tựy nghiờn cu [4],[5],[6],[7] Tui phỏt thng l t 30 - 60 tui [8] Cỏc tỏc gi cng nhn thy cỏc u a s l xut hin mt bờn, bờn trỏi chim u th hn so vi bờn phi Yu t gia ỡnh cng c ghi nhn c bit nhúm u cun cnh hai bờn [9] Cỏc u cun cnh cú th cú yu t gia ỡnh hoc khụng cú yu t gia ỡnh Baysal v cỏc cng s cho thy, cỏc t bin dũng mm ty th ti phc hp gen II, SDHB, SDHC, SDHD cú tớnh di truyn u cun cnh [10] Khi u ny cng thng c tỡm thy nhng ngi sng cao ln, liờn quan n tỡnh trng thiu oxy mn tớnh [11],[12] Cỏc u cun cnh l lnh tớnh, tin trin chm phn ln cỏc trng hp, cỏc nghiờn cu t l ỏc tớnh c mụ t 5-30% cỏc trng hp [8],[13] Vỡ vy cỏc biu hin ca u cng ớt c chỳ ý dn ti chm tr chn oỏn v iu tr Trong trng hp chn oỏn mun, u s n mũn xng, xõm nhp ni s gõy chốn ộp thn kinh v nhu mụ nóo Ngy chn oỏn xỏc nh da vo siờu õm, CTscanner, MRI, chp M cnh Chn oỏn trc phu thut l rt quan trng, sinh thit bng kim (FNA) ó c xut nhng hu ht cỏc tỏc gi khuyn cỏo khụng nờn ỏp dng vỡ d gõy chy mỏu, hn na ỏnh giỏ t bo hc khụng th phõn bit c lnh tớnh hay ỏc tớnh [13] iu tr ch yu l ngoi khoa v ly trn u [14] Cn lm nỳt mch trc ri phu thut sau s lm gim c nguy c chy mỏu [15],[16],[17] Nhng nm gn õy bin phỏp x tr hoc phu thut thut bng gamma-knife cng cho nhng kt qu n tng v kh nng kim soỏt u cng nh hn ch cỏc bin chng cú liờn quan ti dõy thn kinh s [18],[19] U cun cnh l mt bnh him gp, Vit Nam nhng nghiờn cu v u cun cnh cũn ớt, vic chn oỏn v iu tr cha c ph cp rng rói y t núi chung v chuyờn khoa tai mi hng núi riờng giỳp chn oỏn v iu tr u cun cnh c hiu qu, chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu c im lõm sng v chn oỏn hỡnh nh u cun cnh vựng u c vi mc tiờu: Mụ t c im lõm sng v chn oỏn hỡnh nh ca u cun cnh vựng u c i chiu chn oỏn hỡnh nh vi tn thng m rỳt kinh nghim cho chn oỏn v ch nh iu tr Chng TNG QUAN 1.1 I CNG 1.1.1 Lch s nghiờn cu 1.1.1.1.Trờn th gii Cun cnh (glomus bodies), hay gp vựng tai gia v xng thỏi dng, l hp ca cỏc mụ cn hch (paraganglionic tissue) cú ngun gc t cỏc t bo mo thn kinh (neral crest cells) thi k bo thai, gn vi ngun gc ca h thn kinh t ng [20] Tp hp ny c Valentin mụ t ln u tiờn nm 1840 v c t tờn l hch nh (ganglia tympanica) Cỏc cun cnh cú nhim v kim soỏt v iu chnh nhng thay i bt thng hoc bnh lý ca tun hon mỏu vựng u c Nm 1924, Masson bỏo cỏo ln u tiờn trng hp u cun cnh cú ngun gc t cỏc cun cnh tng sn [21] Guild (1941) l tỏc gi u tiờn mụ t phõn b ca cỏc cun cnh xng thỏi dng, theo ú khong 50% nm hnh cnh v 25% nm nhụ c tai ễng cng l ngi u tiờn nhn s tng ng v cu trỳc gia cỏc cu trỳc ny vựng vi cỏc tiu th cnh v t tờn chỳng l (glomus jugulare) [22] Nm 1945, Rosenwasser ln u tiờn bỏo cỏo mt trng hp bnh nhõn c chn oỏn cú u glomus jugulare, ng thi ụng cng l ngi u tiờn phỏt hin ngun gc ca nhng u t jugulare glomus Rosenwasser cng l tỏc gi u tiờn mụ t k thut phu thut ct u [22] Ngy nay, theo phõn loi ca WHO 2004, u cun cnh vựng u c c xp vo nhúm cỏc u cn hch ngoi thng thn (extra-adrenal paraganglioma), cỏc u ny cú th tit hoc khụng tit catecholamine mc dự t l tit l rt nh ch khong 5% [23] 1.1.1.2 Ti Vit Nam 2009 Lờ N Th Hũa Hip v nghiờn cu v lõm sng, cn lõm sng v iu tr ngoi khoa u cun cnh ti vin Bỡnh Dõn v Nhõn Dõn Gia nh 14 nm cú 10 BN kt qu tt 8/10 trng hp, trung bỡnh trng hp v xu trng hp [24] 2011 on Quc Hng nghiờn cu v u tiu th cnh: chn oỏn v iu tr ti bnh vin Hu ngh Vit c nm cú trng hp cỏc triu chng lõm sng khụng in hỡnh nhng chn oỏn xỏc nh bng siờu õm Doppler, chp CLVT a dóy v chp mch [25] 1.1.2 Dch t hc U cun cnh vựng u c l bnh him gp vựng u c t l gp u tiu th cnh l khong 1/300.000 ngi mi nm Mc dự him gp song õy l loi u ph bin th hai s cỏc u ca tai gia, ch sau cỏc Schwannoma ca tin ỡnh Chỳng l u ph bin nht ca nhúm u cn hch ngoi thng thn [1] U cun cnh u c hay gp n gii, t l nam : n l xp x 1:1,5-4 tựy nghiờn cu [4],[5],[6],[7] Hu ht cỏc u c phỏt hin cỏc bnh nhõn la tui t 30-60 [8] Cỏc tỏc gi cng nhn thy u a s l xut hin mt bờn, v bờn trỏi chim u th hn so vi bờn phi Yu t gia ỡnh cng c ghi nhn c bit nhúm u cun cnh hai bờn [9] Nhng u ny thng tỡm thy nhng ngi sng cao ln liờn quan n tỡnh trng thiu oxy mn tớnh [10],[11] 1.1.3 S lc v bnh hc v danh phỏp Danh phỏp U cun cnh cú ngun gc t cỏc t bo chớnh ca cỏc mụ cn hch cu to nờn cun cnh Do cỏc cun cnh cú bn cht l cỏc t bo thn kinh ni tit, cú chc nng iu tit tun hon vựng u mt c ch yu thụng qua cỏc receptor nhy cm húa hc (chemoreceptor), u cun cnh cũn cú tờn khỏc l chemodectoma U cun cnh thỏi dng thng xut phỏt t cỏc cun cnh nm dc theo thnh ca hnh cnh, trờn ng i ca nhỏnh nh dõy thn kinh thit hu (dõy IX hay dõy Jacobson) ti nhụ ca c tai Khi u cng cú th xut phỏt t cỏc cun cnh dc theo nhỏnh nh ca dõy thn kinh ph v (dõy X hay dõy Arnold) Him gp hn l trng hp u cun cnh phỏt trin trc tip t cỏc dõy thn kinh mt [26] Theo gii phu i th, u cun cnh vựng u c c xp thnh nhúm: u cun cnh thỏi dng v u cun cnh vựng c U cun cnh thỏi dng gm nhúm cú tờn gi khỏc ph thuc vo v trớ xut phỏt ca chỳng t nhụ ca c tai hay t hnh cnh: u cun nh (glomus tympanicum tumor) v u cun tnh mch (glomus jugulare tumor) Trong trng hp u phỏt trin rng xõm ln c tai gia c gi l u cun cnh hũm nh (jugulotympanic glomus tumors) U cun cnh vựng c gm: U tiu th cnh (carotid body tumor) cú ngun gc t cỏc tiu th cnh v u tiu th thn kinh ph v (glomus vagale tumor) cú ngun gc t cỏc cun cnh dc theo dõy X Tuy nhiờn v mt cu trỳc vi th khụng th phõn bit c s khỏc bit gia u cun cnh vi cỏc u ty thng thn hoc cỏc u cn hch cỏc v trớ khỏc ca c th nờn WHO (2004) xp u vo nhúm cỏc u cn hch ngoi thng thn (extra-adrenal paraganglioma) v s dng tờn ny nh danh phỏp quc t mi Tuy nhiờn a s cỏc u cn hch ngoi thng thn vựng u c l cỏc u khụng tit hormon, mt s tỏc gi s dng tờn riờng dnh cho nhúm u ny l u cn hch vựng u c (head and neck paraganglioma) phõn bit vi cỏc u cn hch tit hormon lng ngc v bng [23] Trong phm vi bi ny tin cho vic theo dừi tụi s dng danh phỏp c l u cun cnh Hỡnh 1.1 U cun mch vựng u c [27] Vi nột v c im bnh hc Cỏc u cn hch nhỡn chung u cú hai loi t bo: t bo chớnh (chief cells) v t bo m, ú cỏc t bo cha cỏc ht d tr catecholamines Tuy nhiờn ch di 5% s u cn hch vựng u c (u cun cnh) cú kh nng tit norepinephrine [28] Trờn tiờu bn mụ hc, t bo chớnh xp thnh ỏm v c bao bc bi cỏc t bo m, bờn t chc mụ m giu mch mỏu Hỡnh 1.2 Cõu trỳc vi th u cun cnh (A: x100, B: x200, C: nhum synaptophisin, D: nhum S-100) [28] 10 U cun cnh ỏc tớnh ớt gp, t l ch khong 5-30% Vic chn oỏn tớnh cht ỏc tớnh khụng ph thuc vo t chc mụ hc m ph thuc vo cú hay khụng cú tn thng di cn xa [8],[13] U cun cnh cú th phỏt trin xõm ln rng vo cỏc t chc lõn cn Chỳng cú th gõy phỏ hy xng ỏ hoc phỏt trin t ni s, xuyờn qua mng nóo h sau hoc lan trn dc theo cỏc dõy thn kinh s hnh cnh, xoang ỏ (petrosal sinus) v ng mch cnh Mt th him gp hn l u cú th phỏt trin xuyờn qua mng nóo vo h gia Trong trng hp u cun cnh ngoi s lan theo tnh mch cnh cú th gõy chốn ộp dn lu tnh mch gõy gión tnh mch di da v to thnh c giai on mun [29] S liờn quan mt thit núi trờn ca u cun cnh vi cỏc cu trỳc ca tai trong, cỏc dõy thn kinh s cng nh cỏc mch mỏu ln vựng c kốm theo c im giu mch ca u v kh nng xõm ln ni s ca nú l cỏc yu t chớnh gõy cỏc bin chng phu thut ct b u 1.1.4 S lc v gii phu ng mch cnh [30] ng mch cnh l ng mch cp mỏu chớnh cho vựng u mt c, cú hai h ng mch cnh hai bờn c éng mch cnh chung Nguyờn u: ng mch cnh chung phi xut phỏt t thõn tay u, sau khp c ũn phi éng mch cnh chung trỏi xut phỏt t cung ng mch ch éng i v tn cựng: ng mch cnh chung chy lờn dc theo c c ũn chm, n ngang mc b trờn sn giỏp (tng ng t sng c C4) thỡ chia hai nhỏnh tn Nhỏnh tn: ng mch cnh v ng mch cnh ngoi 46 Foote R.L., Pollock B.E., Gorman D.A., et al (2002), "Glomus jugulare tumor: tumor control and complications after stereotactic radiosurgery", Head Neck, Vol (24)(4), pp 332-8; discussion 338-9 47 Feigenberg S.J., Mendenhall W.M., Hinerman R.W., et al (2002), "Radiosurgery for paraganglioma of the temporal bone", Head Neck, Vol(24) (4), pp 384-9 48 Tran Ba Huy P., Makiese O., Chibbaro S., et al (2012), Neurosurg Rev, Vol 35(2), pp 185-94 49 Boedeker C.C., Ridder G.J., Schipper J (2005), Paragangliomas of the head and neck: diagnosis and treatment, Fam Cancer, Vol 4, pp 5559 50 Nazari I., Moghaddam F.A., Zamani M.M et al (2012), Clinical characteristics and remedies in 45 Iranians with carotid body tomurs, Acta Medica Iranica, Vol 50(5), pp 339-343 51 Prasad S.C., Thada N., Prasad K.C., et al (2011), Paragangliomas of the Head & Neck: the KMC experience, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, Vol 63(1):6273 52 Naik S.M., Shenoy A.M., Nanjundappa et al (2013), Paragangliomas of the Carotid Body: Current Management Protocols and Review of Literature, Indian J Surg Oncol, Vol 4(3), pp 305312 53 on Quc Hng (2015), U tiu th cnh: Mt s kinh nghim chn oỏn v iu tr, Hi ngh khoa hc Tai mi hng thng k 2015, pp 58-67 54 Chang L (2005), Retrospective analysis of the diagnosis and surgical treatment of carotid body tumors, Article in Chines 55 Shedd D.P (1990), Familial occurrence of carotid body tumors, Head and Neck, 12(6) 56 Sridhara S.K., Yener M., Hanna E.Y., et al (2013), Genetic Testing in Head and Neck Paraganglioma: Who, What and Why?, J Neurol Surg B, Vol 7, pp 236240 57 Power A.H., Bower T.C., Kasperbauer J et al (2012), Impact of preoperative embolization on outcomes of carotid body tumor resections, J Vasc Surg, Vol 56, pp 979-89 58 Lorenzo (1992), Carotid Body Tumor, US Evaluation Radiology, Vol 182, pp 457-459 PH LC BNH N NGHIấN CU U cun cnh vựng thỏi dng I Hnh chớnh H v tờn bnh nhõn: Tui: Gii: Nam N Ngh nghip: Ch : a ch liờn h: in thoi liờn h: Ngy vo vin: Ngy phu thut: 10 Ngy vin: II.Lý vo vin III.Bnh s v khỏm lõm sng 3.1 Triu chng c nng: Lý i khỏm bnh S bnh nhõn T l% tai (theo nhp mch) Nghe kộm au u Chúng mt Tng huyt ỏp Triu chng tn thng thn kinh* *Ghi rừ tn thng thn kinh nu cú (sp mi cựng bờn, lch li, lit VII) 3.2 Thi gian phỏt hin bnh: 3.3 Tin s: Tng huyt ỏp ỏi thỏo ng Di chng tn thng thn kinh c Phu thut Gia ỡnh Cú Khụng Khụng Khụng Khụng Khụng 3.4 Triu chng thc th: Ni soi: mng nh xung huyt mu Cú hng, cú vi mao mch b gión phớa trc v di Ni soi: Khi u lan ng tai ngoi Cú Khụng Khụng 3.5 Cỏc thm dũ cn lõm sng Schuller Cú CTscanner xng thỏi dng Cú Cng hng t Cú Thớnh lc Nh lng Cú PET- CT Cú Nỳt mch trc m Cú *Nu cú ghi rừ kt qu, ngy nỳt mch 3.6 Phõn loi: Da vo CLVT Theo Fisch Fisch A Fisch B Fisch C Fisch D IV Chn oỏn: 4.1 Chn oỏn trc m: 4.2 Chn oỏn sau m: Khụng Khụng Khụng Khụng Khụng Khụng Khụng V.iu tr 5.1 Phu thut: Phu thut M cú chun b Ct ton b u Tỏi lp tun hon ng mch cnh Tht ng mch cnh ngoi Tht thn kinh Truyn mỏu Cú Khụng 5.2 Bin chng sm sau m Bin chng Siờu õm sau m tc Cú Khụng ng mch cnh ngoi Chy mỏu sau m Tai bin thn kinh TW Lit mt ic Sp mi Rũ dch nóo ty khỏc * Nu cú ghi rừ tn thng * Kt qu GPB BNH N NGHIấN CU U cun cnh vựng c I Hnh chớnh H v tờn bnh nhõn: Tui: Gii: Nam N Ngh nghip: Ch : in thoi liờn h: Ngy vo vin: Ngy phu thut: Ngy vin: II.Lý vo vin: III.Bnh s v khỏm lõm sng 3.1 Triu chng c nng: Khi vựng gúc hm Cú Khụng au na u Khụng Sp mi cựng bờn Cú Khụng Nut vng, nut khú Cú Khụng Khỏc (ghi rừ) Cú Khụng BN cú th cú nhiu triu chng 3.2 Thi gian phỏt hin bnh: 3.3 Tin s: Tng huyt ỏp Cú o Khụng o ỏi thỏo ng Cú o Khụng o Di chng tn thng thn kinh c Cú o Khụng o Phu thut Cú o Khụng o Gia ỡnh Cú o Khụng o Bnh lý khỏc Cú Khụng 3.4 Triu chng thc th: Cú c im u Khụng Khi u cũn di ng Khi u gõy bin dng c, ớt di ng 3.5 Cỏc thm dũ cn lõm sng Siờu õm Doppler CTscanner CLVT a dóy MSCT dng Cú o Cú o Cú o Khụng o Khụng o Khụng o hỡnh ng mch Chp ng mch cnh PET-CTscanner MRI Nỳt mch trc m Cú o Cú o Cú o Cú o Khụng o Khụng o Khụng o Khụng o *Nu cú ghi rừ kt qu, ngy nỳt mch 3.5.1 Siờu õm Doppler: - V trớ - Kớch thc - Mt - Ranh gii - Tớnh cht - T chc xung quanh 3.5.2 CTscanner, CLVT a dóy MSCT dng hỡnh ng mch cnh, chp mch cnh Loi thm dũ MSCT Chp ng mch cnh Hỡnh nh u Khi u tng sinh mch Cú Khụng Khụng y roóng rng chc ba M cnh Cú Khụng Khụng 3.5.3 Nỳt mch: Mt nhỏnh Nhiu nhỏnh Khụng mụ t rừ 3.6 Phõn loi giai on u cun cnh Theo Shamblin Shamblin I Shamblin II Shamblin III IV Chn oỏn: 4.1 Chn oỏn trc m: 4.2 Chn oỏn sau m: V iu tr 5.1 Phu thut: Phu thut M cú chun b Ct ton b u Tỏi lp tun hon ng mch cnh Tht ng mch cnh ngoi Cú Khụng Tht thn kinh Truyn mỏu 5.2 Bin chng sau m: Bin chng Siờu õm sau m tc ng mch cnh ngoi Chy mỏu sau m Tai bin thn kinh TW Ri lon nut * Khn ting, núi khú Sp mi * Kt qu GPB Cú Khụng MT S HèNH NH MINH HA Chp MC thy u y roóng rng chc ba ng mch cnh, tng sinh mch (BN Phm Vn Q) Mó s 44618 Chp MSCT thy u y roóng rng chc ba ng mch cnh, tng sinh mch (BN T Th Q) Mó s 7462 DANH MC CC T VIT TT BN : Bnh nhõn CHA : Chn oỏn hỡnh nh CLVT : Chp ct lp vi tớnh CS : Cng s FNA : Sinh thit bng kim nh GPB : Gii phu bnh MRI : Cng hng t MSCT : Multislice computed tomography PET-CT Scan : Positron emission tomography and computed tomography SDH : Succinate dehydrogenase TH : Trng hp M : ng mch UCSF : University of California, San Francisco WHO : T chc Y t th gii MC LC DANH MC BNG DANH MC HèNH ... giúp chẩn đoán đi u trị u cuộn cảnh hi u quả, tiến hành đề tài Nghiên c u đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh u cuộn cảnh vùng đ u cổ với mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh u. .. trường hợp u cuộn cảnh phát triển trực tiếp từ dây thần kinh mặt [26] Theo giải ph u đại thể, u cuộn cảnh vùng đ u cổ xếp thành nhóm: u cuộn cảnh thái dương u cuộn cảnh vùng cổ U cuộn cảnh thái... cảm cổ Xoang cảnh Ti u thể cảnh Rễ quai cổ Động mạch cảnh Dây thần kinh thiệt h u Động mạch cảnh Động mạch cảnh chung 13 1.2 CHẨN ĐOÁN U CUỘN CẢNH VÙNG Đ U CỔ 1.2.1 Chẩn đoán xác định 1.2.1.1 Lâm

Ngày đăng: 20/06/2017, 20:45

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • 30. Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng giải phẫu học tập 1 bộ môn giải phẫu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, pp. 226-237.

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan