1 T VN Hin trờn th gii cng nh Vit Nam t l mc bnh tim mch ngy cng tng cao Theo thng kờ ca t chc y t th gii nm 2015 cú 20 triu ngi cht vỡ bnh tim mch, 80% s bnh nhõn sng cỏc nc ang phỏt trin Nhi mỏu c tim cp l mt nhng nguyờn nhõn gõy t vong v tn ph hng u Mi nm cú khong 2.5 triu ngi cht NMCT cp (25% cht giai on cp, 10% cht nm tip theo, mt s ln bnh nhõn b nhng bin chng mn tớnh nh suy tim, au ngc dai dng, ri lon nhp ) Theo d bỏo n nm 2017 Vit Nam s cú 20% dõn s mc bnh tim mch v s bnh nhõn b NMCT cp cú xu hng tng lờn nhanh v gõy hu qu nng n Nguyờn nhõn gõy t vong hng u bnh nhõn NMCT cp l bin chng sc tim v ri lon nhp T l t vong bnh nhõn NMCT cp cú sc tim l rt cao, khong 70% Hin nay, mc dự vi chin lc phõn loi bnh nhõn au ngc, chn oỏn xỏc nh sm, iu tr ni khoa tớch cc v can thip tỏi thụng lũng mch sm nhng t l NMCT cú bin chng sc tim cũn cao Do vy rt cn cú chin lc phõn tng nguy c cho bnh nhõn cú bin phỏp can thip ỳng v kp thi, lm gim t l bin chng thnh sc tim Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cu v cỏc yu t tiờn lng t vong bnh nhõn NMCT cp cha nhiu Mc dự ó cú mt s bng im tiờn lng cho bnh nhõn NMCT cp ngn hn (trong vũng 30 ngy) nh bng im TIMI, hoc di hn (trong vũng thỏng) nh bng im GRACE nhng cha c ỏp dng rng rói trờn lõm sng, vỡ mi bng im u da trờn rt nhiu thụng s nờn khỏ phc Hin nay, ngi ta ang c gng tỡm kim cỏc yu t phõn tng nguy c v tiờn lng cho bnh nhõn mt cỏch n gin hn, cú chớnh xỏc cao hn v cú th ỏp dng trờn lõm sng d dng hn nh: nng glucose mỏu, nng lactate mỏu v nng pro BNP, s lng bch cu mỏu, CRP, procalcitoninTrong ú, lactate l mt cht chuyn húa rt quan trng theo dừi ỏp ng vi iu tr v tiờn lng bnh nhõn cú suy tun hon hay sc (sc nhim trựng, sc chn thng) ó c chng minh rừ rng qua nhiu nghiờn cu bnh nhõn sc tim NMCT cp ó mt vi nghiờn cu ch ra: nng lactate mỏu tng cao mt cỏch cú ý ngha gim ti mỏu t chc, thiu oxy t bo, tng chuyn húa ym khớ, dn n tng chuyn húa pyruvate thnh sn phm lactate to nng lng Do ú, lng lactate c gii phúng cú liờn quan vi nng ca tn thng mch vnh S dng nng lactate mỏu l mt yu t tiờn lng trờn lõm sng cho bnh nhõn NMCT cp c mụ t ln u tiờn bi Broder v Weil nm 1964, nhúm nghiờn cu thy rng nng lactate mỏu tng trờn 4mmol/l cú liờn quan n kt qu ti bnh nhõn sc tim Mt vi nghiờn cu khỏc cng ch rng nng lactate mỏu cú giỏ tr chn oỏn sc tim bnh nhõn NMCT cp Vit Nam, chỳng tụi cha thy nghiờn cu no v nng lactate mỏu tiờn lng bnh nhõn NMCT cú sc tim Chớnh vỡ vy, chỳng tụi tin hnh ti nghiờn cu: Giỏ tr tiờn lng ca nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin bnh nhõn nhi mỏu c tim cp vi mc tiờu: Nghiờn cu nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin v mi liờn quan vi mt s thụng s lõm sng v cn lõm sng bnh nhõn nhi mỏu c tim cp Tỡm hiu mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin v mt s bin c tim mch chớnh bnh nhõn nhi mỏu c tim cp Chng TNG QUAN 1.1 TNG QUAN CC NGHIấN CU V LACTATE V THIU MU C TIM 1.1.1 Tng quan v lactate mỏu v hi chng vnh cp Ti Hoa K mi nm cú khong triu ngi nhp vin vỡ au ngc nhng cú < 15% s bnh nhõn b NMCT cp, loi tr hn 2/3 s bnh nhõn ny, ngi ta c gng tin hnh cỏc xột nghim thm dũ chuyờn sõu loi tr NMCT cp nờn rt tn kộm, mt khỏc cũn lm tng ỏp lc bnh nhõn ti phũng cp cu bnh nhõn phi lu li lõu hn lm xột nghim chn oỏn chn oỏn chớnh xỏc nhi mỏu c tim cp ti thi im phỏt triu chng hay thi im nhp khoa cp cu ban u l rt khú khn, hi tin s bnh, khỏm lõm sng v biu hin ST chờnh trờn in tõm ti thi im phỏt au ngc ch chn oỏn c < 50% s bnh nhõn b NMCT cp Cỏc du n sinh hc nh: CK MB, troponin I v T cú th cha tng vũng 12 gi u dn n chn oỏn bnh nhõn au ngc ti thi im phỏt khú khn hn, c vi myoglobin cú th xut hin sm hn mỏu t gi u phỏt triu chng nhng ch cú nhy < 56% Lactate mỏu ó c bit n nh mt du hiu biu hin s gim ti mỏu h thng v thiu oxy t chc ó c nghiờn cu nhiu cỏc trng hp sc, c bit sc nhim trựng v sc chn thng Trong NMCT cp, nghiờn cu ca nhúm tỏc gi Nathan Schmiechen v cng s 129 bnh nhõn trờn 18 tui cú biu hin au ngc hoc triu chng gi ý NMCT cp v phỏt triu chng 24 gi (loi tr cỏc bnh nhõn ngng tim trc ú) Tt c cỏc bnh nhõn ny c lm xột nghim lactate, vi giỏ tr lactate > 1.5mmol/l c coi l dng tớnh (theo cỏc nghiờn cu ó cú trc ú v trờn cỏc bnh nhõn hi sc tớch cc) thỡ cú 57% bnh nhõn (73 bnh nhõn) cú giỏ tr lactate dng tớnh, ú cú 28 bnh nhõn NMCT cp (27 bnh nhõn cú giỏ tr lactate dng tớnh) v 101 bnh nhõn khụng NMCT (46 bnh nhõn cú giỏ tr lactate dng tớnh) nhy ca xột nghim nng lactate chn oỏn NMCT cp l 96% (95% CI = 89 100%) cao hn so vi nhy ca xột nghim CK MB (p < 0.01) v c hiu l 55% (95% CI = 45 64%), giỏ tr xột nghim õm tớnh l 98% (95% CI = 95 100%), giỏ tr xột nghim dng tớnh l 37% (95% CI = 26 48%) Tuy nhiờn nghiờn cu kt lun: lactate khụng th thay th CK v CK MB cng nh troponin vỡ lactate khụng c hiu cho riờng t bo c tim Do ú khụng nờn ch da vo nng lactate hng dn chn oỏn v iu tr Nhng thc t lõm sng nng lactate mỏu tng cao l rt cú ý ngha, vỡ chng minh cú s gim ti mỏu thng gp bnh nhõn NMCT cp o nng lactate mỏu giỳp phõn loi bnh nhõn nng nhng vi bnh nhõn huyt ng n nh, triu chng lõm sng v tin s khụng rừ rng thỡ giỏ tr nng lactate phõn loi nng cho nhúm bnh nhõn ny cũn l s thỏch thc Hn na nghiờn cu ny, nng lactate tng cú liờn quan n t l t vong bnh nhõn au ngc, vi nng lactate 2mmol/l thỡ c hiu chn oỏn t vong l 83% (95% CI = 74 90%) cng nh thi gian nm hi sc di hn Trong hi chng vnh cp (gm au ngc khụng n nh, nhi mỏu c tim khụng ST chờnh lờn v NMCT ST chờnh lờn) tỡnh trng tc nghn ng mch vnh nt v mng x va lm gim dũng mỏu nuụi dng c tim dn n mt cõn bng gia cung cp oxy c tim vi nhu cu tiờu th Khi nhu cu oxy c tim quỏ cao vt quỏ kh nng cung cp, t bo s chuyn húa ym khớ dn n tớch ly axớt lactic Tuy nhiờn, vai trũ ca lactate hi chng vnh cp cũn cha c xỏc nh rừ rng, theo kt qu nghiờn cu ca Mavrie v cng s v kh nng dựng nng lactate tiờn lng sc tim 229 bnh nhõn NMCT cp cho thy: lactate cú giỏ tr tiờn lng dng tớnh mnh nht, nng lactate nhúm bnh nhõn cú Killip cao hn mt cỏch rt cú ý ngha so vi nhúm Killip Khi s dng phộp phõn tớch hi quy a bin vi cỏc bin ph thuc gm: tui, tin s NMCT, tin s ỏi thỏo ng, nng ure, creatinin, creatinin kinase, nng lactate Kt qu cho thy: nng lactate cú giỏ tr tiờn lng dng tớnh mnh nht Ngi ta tớnh nhy, c hiu v giỏ tr tiờn lng dng tớnh theo cỏc giỏ tr cut off khỏc nhau, kt qu cho thy vi giỏ tr cut off bng thỡ nhy l 65%; c hiu l 91% v giỏ tr tiờn lng dng tớnh l 36%, giỏ tr tiờn lng õm tớnh l 97%; vi giỏ tr cut off bng thỡ nhy l 53%, c hiu l 99% v giỏ tr tiờn lng dng tớnh l 82%, giỏ tr tiờn lng õm tớnh l 96% Theo nghiờn cu ca Moreover Gatient v cng s chng minh nng lactate lỳc nhp vin cú nhy cao chn oỏn NMCT cp, c bit bnh nhõn au ngc > gi , cỏc nghiờn cu s dng nng lactate lm cụng c tiờn lng cho bnh nhõn b hi chng vnh cp cũn ớt v ang cũn tranh cói Nm 1982 Henning v cng s quan sỏt thy rng bnh nhõn NMCT cp nng lactate tng cao v kộo di liờn quan ti tiờn lng xu, khụng cú bnh nhõn no lactate > 4mmol/l kộo di > 12 gi m sng sút bt k chc nng tim bnh nhõn NMCT cp cú ST chờnh lờn, theo nghiờn cu ca Vermeulen v cng s thy: nng lactate mỏu tng ti thi im tip nhn hoc phũng can thip trc c tin hnh can thip ng mch vnh qua da (PCI) thỡ cú liờn quan n tỡnh trng tt huyt ỏp, tng nhp tim, dũng chy TIMI thp Hn na nng lactate mỏu tng cũn liờn quan n cỏc kt cc nh: t l t vong mi nguyờn nhõn, t l t vong sau 30 ngy, kớch thc vựng nhi mỏu v tng t l phi s dng búng i xung ni ng mch ch Vi nng lactate mỏu > 1.8mmol/l thỡ cú ti 50% bnh nhõn t vong sau tin hnh can thip ng mch vnh qua da Tuy nhiờn, theo mt nghiờn cu khỏc gn õy tin hnh trờn 253 bnh nhõn NMCT cp ST chờnh lờn v khụng cú tin s ỏi thỏo ng c lm can thip ng mch vnh thỡ u qua da, tỏc gi Lazzeri v cng s ch rng: nng lactate mỏu lỳc nhp vin l yu t tiờn lng c lp vi t l t vong n v hi sc tim mch Trong mt nghiờn cu thun ln hn gm 807 bnh nhõn b NMCT cp ST chờnh lờn, cú tin s ỏi thỏo ng v khụng cú tin s ỏi thỏo ng c lm can thip ng mch vnh qua da thỡ u, kt qu nghiờn cu cng ch rng: nng lactate mỏu l yu t tiờn lng t vong sm bnh nhõn cú Killip cao (Killip trờn lõm sng) 1.1.2 Lactate mỏu v sc tim Sc tim l tỡnh trng lõm sng cú s gim ti mỏu t chc suy chc nng ca tim dn n t bo chuyn húa iu kin ym khớ Tiờu chun chn oỏn sc tim bao gm: tt huyt ỏp tõm thu kộo di (huyt ỏp tõm thu < 80 90mmHg hoc huyt ỏp trung bỡnh gim 30mmHg so vi giỏ tr nn) vi gim ch s cung lng tim < 1.8lớt/phỳt/m2 nu khụng cú h tr hoc < 2lớt/phỳt/m2 nu cú h tr, ỏp lc y cú th bỡnh thng hoc tng Trong ú lactate l mt nhng sn phm ca tỡnh trng thiu oxy vựng hu qu ca sc tim gõy Nng lactate tng sc tim cũn c gii thớch s dng thuc tr tim mch lm suy gim ti mỏu vi mch, gim ti mỏu gan v thn dn n gim thi lactate, gúp phn lm lactate tip tc tng cao mỏu Do ú, ngy cng cú nhiu bng chng ng h cho vic s dng lactate lm cụng c chn oỏn, iu tr v tiờn lng tỡnh trng thiu oxy t chc trng hp cú suy tun hon Theo tỏc gi Wail v Afifi a gi thuyt rng: nng lactate mỏu l yu t tiờn lng sng sút ỏng tin cy bnh nhõn suy tun hon Tỏc gi Mullner v cng s li chng minh rng: bnh nhõn sng sút sau rung tht thỡ nng lactate tng cao liờn quan ti gim chc nng thn kinh, thm l yu t tiờn lng xu cho s suy gim chc nng thn kinh Trong nghiờn cu ca tỏc gi Valente v cng s tin hnh trờn 45 bnh nhõn sc tim vỡ NMCT cp ST chờnh lờn c iu tr can thip ng mch vnh qua da thỡ u, kt qu cho thy nng lactate tng cao > 6.5mmol/l l yu t tiờn lng c lp vi t vong bnh vin Mc dự, lactate l yu t tiờn lng t vong bnh nhõn sc tim nhng cha cú giỏ tr cut off c th no hng dn hi sc, cng nh l mc tiờu iu tr ci thin t l sng bnh nhõn ny Theo nghiờn cu ca tỏc gi Mathieu Gatien v cng s thy: nhy ca lactate mỏu v cỏc du n sinh hc khỏc ca tim ti thi im tip nhn cú liờn quan n thi gian au ngc Theo nghiờn cu ca tỏc gi ny, s dng tiờu chun ca t chc y t th gii chn oỏn nhi mỏu c tim cp thỡ bnh nhõn au ngc khong t n gi cú nng lactate mỏu tng ti thi im tip nhn thỡ nhy l 100% vi chn oỏn NMCT cp so vi CK MB l 14% v troponin l 45% Vi nhng bnh nhõn cú thi gian au ngc di gi thỡ nhy chn oỏn NMCT ca tng lactate mỏu l 86% cũn ca CK MB v troponin ln lt l 4% v 25% Khi nhi mỏu nh thỡ lactate mỏu tng cao cú nhy chn oỏn NMCT cp lờn ti 97% 1.1.3 Lactate mỏu v phu thut tim Nng lactate tng v sau phu thut tim tng i thng gp v cú mt vi c ch gii thớch nh sau: pha loóng nhit quỏ trỡnh phu thut v thiu oxy t chc gim ti mỏu ngoi vi, c bit gim ti mỏu gan v thn lm gim thi lactate Ngoi ra, cỏc yu t quanh phu thut nh tin s ỏi thỏo ng, suy thn cú th gúp phn lm tng nng lactate kộo di sau phu thut tim , Nng lactate mỏu tng cao v kộo di sau phu thut tim cng l yu t tiờn lng xu bnh nhõn phu thut tim m Trong nghiờn cu gn õy ca tỏc gi Kapoor v cng s chng minh rng: nng lactate mỏu v mt s yu t khỏc nh nng pyruvate, t l lactate/pyruvate cú tng quan cht vi chc nng tim v l yu t tiờn lng kt qu sau phu thut Nghiờn cu ca tỏc gi Maillet v cng s cho kt qu: nng lactate mỏu cao > 3mmol/l thỡ nguy c t vong tng cao mt cỏch cú ý ngha thng kờ c bit hn na nghiờn cu ca tỏc gi Rochar v cng s tr em sau phu thut Jatene, kt qu cho thy nng lactate cú th tiờn lng kt qu phu thut 1.1.4 Thanh thi lactate bnh nhõn tim mch Vai trũ ca thi lactate bnh nhõn tim mch cha c ỏnh giỏ c th tng bnh cnh lõm sng Nng lactate mỏu tng cao kộo di phn ỏnh tỡnh trng thiu oxy t chc v tỡnh trng huyt ng cha c khụi phc Trong nghiờn cu hi cu ca tỏc gi Kliegel v cng s phõn tớch nng lactate mỏu lỳc nhp vin v sau 48 gi 394 bnh nhõn sng sút sau cp cu ngng tun hon, h thy rng nng lactate mỏu sau 48 gi thp hn mt cỏch cú ý ngha so vi thi im nhp vin Tỏc gi ny kt lun rng: nng lactate mỏu tng cao trờn 48 gi l yu t d bỏo tiờn lng xu bnh nhõn sng sút sau cp cu ngng tun hon thnh cụng Trong nghiờn cu gn õy ca tỏc gi Jansen v cng s cng khng nh rng: vai trũ ca vic theo dừi nng lactate phõn tng nguy c bnh nhõn nng nhng h cng cha kt lun c: liu s dng nng lactate mỏu nh l mc tiờu hi sc ngng tun hon cú thc s ci thin kt qu hay khụng? Mt khỏc, gn õy ỏnh giỏ vai trũ thi lactate tiờn lng t vong sm bnh nhõn sc tim sau nhi mỏu c tim cp c lm can thip mch vnh qua da thỡ u, ngi ta tin hnh nghiờn cu 51 bnh nhõn sc tim sau nhi mỏu c tim cp cú ST chờnh lờn, kt qu cho thy: cỏc bnh nhõn sng sút cú thi lactate sau nhp vin 12 gi l cao hn, ngc li thi lactate < 10% sau 12 gi thỡ nguy c t vong rt ln Do vy, thi lactate cng c xỏc nh l yu t tiờn lng t vong c lp v cú liờn quan ti kt qu xu cỏc bnh nhõn sng sút sau ngng tun hon Kt qu nghiờn cu ca tỏc gi Vanni v cng s cho thy rng: nng lactate mỏu tng > 2mmol/l cú liờn quan n tng t l t vong v cng l yu t tiờn lng c lp vi tỡnh trng huyt ng v chc nng tht phi Trong kt qu nghiờn cu hi cu thun khỏc trờn cỏc bnh nhõn sau ngng tun hon, s phi hp ca nng lactate vi cú hay khụng s dng thuc mch cho kt qu tiờn lng sng cũn chớnh xỏc hn Vi bnh nhõn sau ngng tun hon cú nng lactate mỏu u < 5mmol/l thỡ t l t vong l 39%, nu nng lactate > 10mmol/l thỡ t l t vong l 92% Nng lactate mỏu nh mt yu t ch im s suy gim huyt ng v liờn quan n t l t vong nhiu dng sc khỏc Tuy nhiờn, cũn ớt nghiờn cu v mi tng quan gia nng lactate mỏu v nhi mỏu c tim cp cú ST chờnh lờn Yu t tiờn lng c lp liờn quan n nng lactate mỏu tng cao l tt huyt ỏp, tng nhp tim, s dng thuc tiờu si huyt nhi mỏu c tim (TIMI 1), tin s ỏi thỏo ng, tin s hỳt thuc T l t vong v t l phi s dng búng i xung ni ng mch ch cú tng quan ng bin vi s tng nng lactate mỏu bnh nhõn nhi mỏu c tim cp ST chờnh lờn cú suy gim huyt ng thỡ nng lactate mỏu cũn liờn quan n im TIMI, tỡnh trng hỳt thuc, t l t vong sau 30 ngy v vi kt qu can thip ng mch vnh qua da thỡ u Rt nhiu nh nghiờn cu ó c gng xỏc nh cỏc yu t nguy c cao bnh nhõn nhi mỏu c tim cp cú ST chờnh lờn, cng nh s dng nhiu thụng s v lõm sng, cn lõm sng, in tõm , huyt ng xõm ln v cỏc 10 thụng s khỏc tiờn lng Nhiu nghiờn cu ó trung tiờn lng v sc bnh nhõn nhi mỏu c tim cp da vo tui, chc nng tõm thu tht trỏi, CK MB, in tõm Tuy nhiờn, cha cú bng chng xỏc nh sm cỏc yu t nguy c ny cú th tiờn lng bnh nhõn tt hn hoc ci thin kt qu iu tr hay khụng? Tỏc gi Shep v cng s chng minh: nng lactate mỏu ngoi vi l yu t tiờn lng cho bin c tim mch, ú t l ngng tim tỏi phỏt tng cao cú ý ngha bnh nhõn nhi mỏu c tim cú tng nng lactate, dự c ch chớnh xỏc cũn cha rừ rng Trong kt qu nghiờn cu ca cỏc tỏc gi ny, nng lactate cựng vi cỏc thụng s khỏc nh: tui, tin s bnh phi hp, nng ure mỏu, ch s tim ngc l yu t tiờn lng cú ý ngha s tin trin thnh sc tim bnh nhõn nhi mỏu c tim cp Nng lactate mỏu nhúm nhi mỏu c tim cp cú huyt ng n nh thp hn mt cỏch cú ý ngha so vi nhúm nhi mỏu c tim huyt ng khụng n nh - V trớ: Trc bờn (DI,avL) Trc vỏch(V1 V4) Trc rng (V1 V6) Sau di (D2, D3,aVF) Tht phi (V7 V9) - Khỏc: 1.Block nhỏnh trỏi mi QS 3.T( ) Siờu õm tim - NT MC Dd - TP ALMP khỏc: E/A EF: - Ri lon ng vựng: thnh trc thnh bờn 3.thnh sau 4.thnh di - M th phm LAD 2.LCX 3.RCA 4.LM - Khỏc: Kt qu chp mch vnh v quỏ trỡnh can thip: sau au ngc ngy/gi - S nhỏnh tn thng - V trớ : 1.Thõn chung left main LAD 3.Lcx RcA - Quỏ trỡnh can thip: Nong búng 2.Hỳt huyt S stent Ko CT c CABG Bin c Sc tim Cú Khụng RL nhp: Nhanh tht Rung tht Block nh tht Rung nh mi xut hin Vụ tõm thu Suy tim nng: Suy thn au ngc dai dng BC c hc( TLT, v thnh t do, t ct c, dõy chng HOHL cp, phỡnh vỏch tht, gi phỡnh thnh t tht trỏi Viờm mng ngoi tim TBMMN Thụng khớ nhõn to 10 T vong B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** T TH HUYN TRANG Giá trị tiên lợng nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp Chuyờn ngnh : Tim mch Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS NGUYN NGC QUANG H NI 2015 LI CM N Nhõn dp hon thnh lun tt nghip thc s, tụi xin trõn trng cm n ng u, Ban giỏm hiu, phũng o to sau i hc, B mụn Tim mch Trng i hc Y H Ni, Ban giỏm c Bnh vin Bch Mai v Vin Tim mch Vit Nam ó giỳp , to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu khoa hc Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin trõn trng cm n GS.TS Nguyn Lõn Vit, nguyờn Vin trng Vin Tim mch Vit Nam, Ch nhim B mụn Tim mch trng i hc Y H Ni, GS.TS Doón Li, vin trng Vin Tim mch Vit Nam, ch nhim B mụn Tim mch trng i hc Y H Ni, nhng ngi Thy ó ht lũng dy bo, to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ny Tụi xin c by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti TS Nguyn Ngc Quang, ngi Thy luụn tn tỡnh ging dy, giỳp tụi thc hnh lõm sng, cng nh hc v nghiờn cu khoa hc, ó ginh nhiu thi gian v tõm huyt trc tip hng dn tụi thc hin v hon thnh lun Tụi xin trõn trng cm n PGS.TS inh Th Thu Hng, PGS.TS Trng Thanh Hng, PGS.TS Nguyn Quang Tun, PGS.TS Nguyn Lõn Hiu, Ths Nguyn Tun Hi, Ths Phan ỡnh Phong, Ths inh Hunh Linh, Ths Phan Tun t, Ths Nguyn Th Minh Lý v cỏc thy cụ B mụn Tim mch ó luụn tn tỡnh ging dy, to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v lm lun Tụi xin trõn trng cm n PGS.TS Nguyn Th Bch Yn, TS Phm Quc Khỏnh, PGS.TS Phm Th Hng Thi Phú Vin trng Vin Tim mch Vit Nam ó luụn to cho tụi nhng iu kin thun li quỏ trỡnh hc v lm lun ti Vin Tim mch Tụi xin chõn thnh cm n th cỏc bỏc s, iu dng, nhõn viờn Vin Tim mch Vit Nam ó giỳp v to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v thc hin ti Cui cựng tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti gia ỡnh tụi ó luụn ng viờn, chia s cựng tụi nhng lỳc khú khn nht, dnh cho tụi nhng tỡnh cm m ỏp nht, l ng lc giỳp tụi hc v vt qua khú khn Xin cm n cỏc anh, ch, em, bn bố v ng nghip ó luụn c v, giỳp tụi quỏ hc v lm lun Mt ln na tụi xin trõn trng cm n! H Ni, ngy 24 thỏng 11 nm 2015 T Th Huyn Trang LI CAM OAN Tụi l T Th Huyn Trang, hc viờn cao hc khúa XXII, chuyờn ngnh Tim mch, Trng i hc Y H Ni xin cam oan: õy l nghiờn cu ca tụi, thc hin di s hng dn khoa hc ca TS Nguyn Ngc Quang Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton trung thc v khỏch quan, tụi thu thp v thc hin ti Bnh vin Bch Mai mt cỏch khoa hc v chớnh xỏc Kt qu nghiờn cu ca lun ny cha c ng ti trờn bt k mt hay mt cụng trỡnh khoa hc no Tỏc gi luõn T Th Huyn Trang CC CH VIT TT TRONG LUN VN ACC : Trng mụn Tim mch Hoa K : (American College of Cardiology) AHA : Hip hi Tim mch Hoa K BN : Bnh nhõn COPD : Bnh phi tc nghn mn tớnh CTMV : Can thip mch vnh MV : ng mch vnh T : ỏi thỏo ng ESC : Hip hi Tim mch Chõu u NMCT : Nhi mỏu c tim PCI :Can thip ng mch vnh qua da thỡ u RLMM : Ri lon m mỏu TBMN : Tai bin mch nóo THA : Tng huyt ỏp CNTTTTr : Chc nng tõm thu tht trỏi MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1 TNG QUAN CC NGHIấN CU V LACTATE V THIU MU C TIM 1.1.1 Tng quan v lactate mỏu v hi chng vnh cp 1.1.2 Lactate mỏu v sc tim 1.1.3 Lactate mỏu v phu thut tim 1.1.4 Thanh thi lactate bnh nhõn tim mch .8 1.2 SINH Lí BNH V NHI MU C TIM V CHUYN HểA LACTATE TRONG NHI MU C TIM CP 12 1.2.1 Tng quan v lactate mỏu .12 1.2.2 C ch sinh lý bnh ca NMCT v chuyn húa lactate ca t bo c tim 17 1.3 TNG QUAN V CC YU T TIấN LNG TRONG NHI MU C TIM CP .22 1.3.1 Cỏc yu t tiờn lng NMCT cp 22 1.3.2 Cỏc bng im tiờn lng nguy c t vong 26 Chng I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .29 2.1 I TNG NGHIấN CU 29 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn .29 2.1.2 Tiờu chun loi tr 29 2.1.3 Phng phỏp chn c mu nghiờn cu 30 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 31 2.2.1 a im, thi gian nghiờn cu .31 2.2.2 Thit k nghiờn cu .31 2.2.3 Cụng c thu thp s liu 31 2.2.4 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu .31 2.2.5 Cỏc bin s nghiờn cu 32 2.2.6 Qui trỡnh o nng lactate mỏu ng mch qua mỏy phõn tớch khớ mỏu GEM 3000 .34 2.2.7 X lý thng kờ s liu nghiờn cu 36 2.2.8 o c nghiờn cu .37 S nghiờn cu 38 Chng 39 KT QU NGHIấN CU 39 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu 39 3.2 KT QU V NNG LACTATE MU NG MCH LC NHP VIN NHểM I TNG NGHIấN CU 41 3.2.1 Kt qu chung v nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin ca nhúm i tng nghiờn cu 41 3.2.2 Kt qu phõn b nng lactate theo gi NMCT 42 3.2.3 Nng lactate mỏu ng mch mt s nhúm bnh nhõn 44 3.2.4 Mi liờn quan gia lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin vi mt s thụng s lõm sng v cn lõm sng .50 3.3 KT QU V MI LIấN QUAN GIA NNG LACTAE MU LC NHP VIN V BIN C TIM MCH 52 3.3.1 Cỏc bin c tim mch chớnh nhúm bnh nhõn nghiờn cu 52 3.3.2 S khỏc bit nng lactate mỏu ng mch cỏc nhúm bin c tim mch chớnh bnh nhõn NMCT cp 54 3.3.3 Kt qu dựng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin chn oỏn sc tim 54 3.3.4 Phõn tớch a bin mi liờn quan cỏc bin c tim mch chớnh v nng lactate mỏu ng mch 57 b Phõn tớch sng cũn da vo nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin 58 ng cong Kaplan Meier v t l t vong sau 30 ngy nhúm Lactate 2mmol/l v nhúm lactate < 2mmol/l .58 b Phõn tớch t l bin c da vo nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin 61 Chng 64 BN LUN 64 4.1 C IM CHUNG CA NHểM I TNG NGHIấN CU 64 4.1.1 Bn v c im lõm sng ca nhúm i tng nghiờn cu 64 4.1.2 Bn v c im cn lõm sng ca nhúm i tng nghiờn cu 66 4.2 Nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin v mi liờn quan vi mt s thụng s lõm sng v cn lõm sng 66 4.2.1 Nng lactate mỏu ng mch nhúm bnh nhõn nghiờn cu 66 4.2.2 Nng lactate mỏu ng mch mt s nhúm bnh nhõn nghiờn cu .67 4.2.3 Mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch vi mt s thụng s lõm sng 70 4.2.4 Mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch vi mt s thụng s cn lõm sng 72 4.3 Mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin v mt s bin c tim mch 73 4.3.1 S phõn b cỏc bin c nhúm bnh nhõn nghiờn cu 73 4.3.2 Mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin v sc tim bnh nhõn NMCT cp .74 4.3.3 Mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch v t vong vũng 30 ngy nhúm bnh nhõn nghiờn cu 76 4.3.4 Mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin v bin c cng gp nhúm bnh nhõn nghiờn cu .78 KT LUN 80 TI LIU THAM KHO 82 PH LC DANH MC BNG T VN Chng TNG QUAN Bng 1.1: Phõn Killip 26 Bng 1.2: Bng im TIMI 26 Bng 1.3: T vong bnh vin v sau thỏng theo im GRACE 27 Chng I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .29 S nghiờn cu 38 Chng 39 KT QU NGHIấN CU 39 Bng 3.1: c im chung ca i tng nghiờn cu 39 Bng 3.2: S khỏc bit nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin mt s nhúm bnh nhõn 44 Bng 3.3: Nng lactate mỏu trung bỡnh theo v trớ nhi mỏu 48 Bng 3.4: Mi liờn quan gia lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin vi mt s thụng s lõm sng, cn lõm sng 50 Bng 3.5: Phõn tớch hi quy tuyn tớnh a bin v mi liờn quan gia nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin vi mt s thụng s lõm sng v cn lõm sng 52 Bng 3.6: Cỏc bin c tim mch nhúm bnh nhõn nghiờn cu 52 Bng 3.7: S khỏc bit nng lactate mỏu ng mch cỏc nhúm bin c tim mch chớnh bnh nhõn NMCT cp 54 Bng 3.8: Cỏc giỏ tr cut off ca lactate mỏu, nhy, c hiu v din tớch di ng cong AUC (area under curve) tng ng dựng lactate chn oỏn sc tim 56 Bng 3.9: Mi liờn quan gia sc tim vi lactate v mt s yu t tiờn lng khỏc 57 Bng 3.10: Mi liờn quan gia t vong vi lactate mỏu v mt s yu t 58 tiờn lng khỏc 58 Bng 3.11: Mi liờn quan gia bin c gp vi lactate mỏu v mt s yu t tiờn lng khỏc 61 Yu t 61 H s .61 95% CI .61 p 61 1.66 61 1.27 2.14 61 < 0.001 61 1.01 61 0.99 1.04 61 > 0.05 61 0.6 61 0.3 1.1 61 > 0.05 61 1.1 61 1.01 1.14 61 < 0.05 61 61 0.99 1.01 61 > 0.05 61 0.99 61 0.98 1.01 61 > 0.05 61 0.97 61 0.91 1.4 61 < 0.05 61 1.1 61 0.92 1.3 61 > 0.05 61 2.3 61 1.5 3.3 61 < 0.001 61 0.99 61 0.98 0.997 61 < 0.05 61 Chng 64 BN LUN 64 KT LUN 80 TI LIU THAM KHO 82 DANH MC BIU T VN Chng TNG QUAN Chng I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .29 S nghiờn cu 38 Chng 39 KT QU NGHIấN CU 39 Biu 3.1: Phõn b nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin 41 Biu 3.2: Nng lactate trung bỡnh theo gi NMCT 42 Biu 3.3: Nng lactate mỏu trung bỡnh theo gi NMCT 43 Biu 3.4: Nng lactate mỏu trung bỡnh lỳc nhp vin theo tn s tim 45 Biu 3.5: Nng lactate mỏu trung bỡnh lỳc nhp vin theo Killip .46 Biu 3.6: Nng lactate mỏu trung bỡnh lỳc nhp vin theo nhúm Killip .47 Nhn xột 47 Cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ v nng lactate mỏu trung bỡnh lỳc nhp vin nhúm bnh nhõn cú Killip > v Killip (2.81 1.75mmol/l so vi 1.81 1.07mmol/l) 47 47 Biu 3.7: Nng lactate mỏu trung bỡnh cỏc nhúm bnh nhõn cú chc nng tõm thu tht trỏi khỏc 48 Biu 3.8: Nng lactate mỏu trung bỡnh theo v trớ nhi mỏu 49 Biu 3.9: Nng lactate mỏu trung bỡnh theo phõn loi cú ST chờnh lờn v khụng cú ST chờnh lờn .49 Nhn xột: 49 S khỏc bit cú ý ngha thng kờ v nng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin nhúm bnh nhõn cú ST chờnh lờn v khụng cú ST chờnh lờn 49 Biu 3.10: Mi liờn quan gia lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin vi tn s tim .51 Biu 3.11: ng cong ROC (receiver operating characteristic) chn oỏn sc tim bng lactate 55 Nhn xột .55 Khi s dng lactate mỏu ng mch lỳc nhp vin chn oỏn sc tim thỡ din tớch di ng cong l 0.9256 (tc l lactate rt cú giỏ tr chn oỏn sc tim), 95% CI = 0.89 0.96 .55 Biu 3.12: ng cong Kaplan Meier v t l t vong nhúm lactate 2mmol/l v lactate < 2mmol/l .59 Biu 3.13: Phõn tớch hi quy Cox mi tng quan gia t vong v nng lactate mỏu 60 Biu 3.14: ng cong Kaplan Meier v t l bin c gp sau 30 ngy nhúm lactate 2mmol/l v lactate < mmol/l 62 Biu 3.15: Phõn tớch hi quy Cox v mi tng quan gia bin c gp v nng lactate 63 Chng 64 BN LUN 64 KT LUN 80 TI LIU THAM KHO 82 DANH MC HèNH 41-43,45-49,51,55,59,62 1-30,44,50,52-54,56-58,60,61,63-94,9612 105 ... cho thy nng lactate cú th tiờn lng kt qu phu thut 1.1.4 Thanh thi lactate bnh nhõn tim mch Vai trũ ca thi lactate bnh nhõn tim mch cha c ỏnh giỏ c th tng bnh cnh lõm sng Nng lactate mỏu... c tim cp cú huyt ng n nh thp hn mt cỏch cú ý ngha so vi nhúm nhi mỏu c tim huyt ng khụng n nh 11 Chm súc tim mch cp Bnh nhõn au tht ngc khụng Nhi mỏu c tim ST chờnh n nh/Nhi mỏu c Sc tim tim... tr theo lactate Hỡnh 1.1: Chin lc phõn loi v theo dừi bnh nhõn NMCT cp bng nng lactate mỏu 12 1.2 SINH Lí BNH V NHI MU C TIM V CHUYN HểA LACTATE TRONG NHI MU C TIM CP 1.2.1 Tng quan v lactate