Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ương

85 476 5
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ương

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột hoại tử (VRHT) cấp cứu tiêu hóa thường gặp trẻ sơ sinh Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT thay đổi theo nghiên cứu, nhiên có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT lên đến 28% VRHT tình trạng viêm nhiễm cấp tính gây nên tổn thương nhiều mức độ khác đường tiêu hóa, từ tổn thương lớp niêm mạc hoại tử toàn thành ruột, thủng đường tiêu hóa chí gây tử vong Ngày viêm ruột hoại tử (VRHT) chẩn đoán điều trị sớm, nhiên tỷ lệ tử vong cao đặc biệt trẻ sơ sinh có cân nặng thấp 1000gram, VRHT thách thức lớn cho bác sỹ điều trị VRHT nhiều yếu tố gây nên, chế bệnh sinh chưa thực rõ ràng Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan trọng giai đoạn bệnh Hiện phân loại Bell cải tiến coi công cụ có giá trị tiên lượng điều trị VRHT, bên cạnh chẩn đốn hình ảnh, bao gồm siêu âm, chụp Xquang ổ bụng, xét nghiệm khơng thể thiếu chẩn đốn bệnh Sự cân nhắc điều trị nội khoa ngoại khoa nhiều khó khăn triệu chứng lâm sàng trẻ sơ sinh không đặc hiệu diễn biến âm thầm đến nặng chí tình trạng suy đa tạng, sốc Đã có nhiều cơng trình đề cập tới vấn đề chẩn đoán tiên lượng bệnh, nhiên thời điểm chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đề cập theo dõi kết điều trị VRHT trẻ sơ sinh Do chúng tơi thực đề tài “Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh Nhận xét kết điều trị viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH Trải qua lịch sử nghiên cứu tương đối dài việc chẩn đoán điều trị vấp phải khó khăn định Năm 1828, xuất báo cáo triệu chứng lâm sàng VRHT, ý đến bệnh viện Paris, Viena năm 1850 coi bệnh nhiễm trùng bệnh viện trẻ sơ sinh Năm 1888 Paltauf báo cáo có trường hợp tử vong VRHT thủng ruột nhiều nơi Mặc dù có nhiều báo cáo trường hợp lâm sàng nhiều nghiên cứu vần đề nhiên hiểu biết chưa đầy đủ Năm 1943 Agerty lần phẫu thuật thành cơng cho trẻ có triệu chứng VRHT ông gọi thủng ruột, bệnh nhân phẫu thuật trẻ sơ sinh tuổi thai 35 tuần với biểu thủng ruột Năm 1953Scmid Quaiser lần đầu dùng thuật ngữ “Viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh” Tuy nhiên, trước có tiến hồi sức sơ sinh, VRHT có tỉ lệ sống thấp Năm 1964, Berdon cộng mở kỷ nguyên nghiên cứu điều trị VRHT trẻ sơ sinh Ngày việc sử dụng corticoid cho bà mẹ có nguy đẻ non dự phịng surfactant cho trẻ sinh non làm tăng tỷ lệ sống trẻ đẻ non, thấp cân cực thấp cân Hay nói theo cách khác VRHT bệnh y học tiến bộ, trẻ đẻ non cứu sống nhiều tỷ lệ VRHT cao Tỷ lệ VRHT thay đổi, tùy theo đơn vị nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, nhóm bệnh nhân lựa chọn, khác thể trung tâm nước, tiểu bang Hoa Kỳ tỷ lệ dao động từ 1% - 7%, Hồng Kông 28 %, trẻ đủ cân chiếm 5% - 25% tất trường hợp VRHT Mặc dù tỷ lệ tử vong nói chung trẻ sơ sinh giảm, nhiên tỷ lệ tử vong VRHTvẫn cao chiếm 11,5- 12,3/ 100 000 trường hợp tử vong trẻ sơ sinh Đối với nhóm trẻ cực thấp cân (< 1000gram), tỷ lệ 40%100% Mặt khác phẫu thuật áp dụng để điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong VRHT, hai nhóm có định phẫu thuật cao thuộc nhóm tuổi thai thấp VRHT có biến chứng gồm: Thủng ruột, viêm phúc mạc, sốc, nhiễm trùng máu, rối loạn đơng máu Về lâu dài trẻ mắc rối loạn dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất, tinh thần tùy theo tổn thương bệnh phương thức điều trị • Tình hình nghiên cứu tăng trưởng trẻ sau điều trị viêm ruột hoại tử giới Việt Nam Trên giới Theo nghiên cứu Starfort Upperman nhóm bệnh nhân điều trị với 63% thuộc giai đoạn III, cịn lại thuộc giai đoạn II tuổi trung bình theo dõi sau 7,2 ± năm cho kết tất trẻ em tăng trưởng bình thường thấp 50 bách phân vị chiều cao cân nặng Nghiên cứu Ladd Rescolar với 147 trẻ sống sau điều trị VRHT, tăng trưởng tương tự khác nhu cầu dinh dưỡng, điều không ảnh hưởng lâu dài đến theo dõi Trong nghiên cứu Kurscheid Hoschneider với 32BN số 52 BN sống theo dõi có trẻ (25%) trẻ bị nhẹ cân, BN tuổi có chậm phát triển thể chất Tại Việt Nam Cho đến Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu VRHT, nhiên cơng trình nghiên cứu tăng trưởng trẻ VRHT sau điều trị chưa thực 1.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng, Triệu chứng lâm sàng VRHT không đặc hiệu, thường diễn biến âm thầm từ vài ngày xuất triệu chứng tiêu hóa, suy đa tạng, chí sốc Hình 1.1: Trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử Các dấu hiệu sớm VRHT không thực rõ ràng, dấu hiệu thường dấu hiệu đường tiêu hóa không dung nạp thức ăn biểu ứ đọng dịch dày, nôn , đầy bụng, phân máu Ứ đọng thức ăn: Triệu chứng sớm, nhiên triệu chứng thường gặp hội chứng không dung nạp thức ăn hay tình trạng liệt ruột nhiễm trùng, giảm kali máu, toan chuyển hóa nặng Chướng bụng: Có thể chướng bụng mức độ khác nhau, từ chướng nhẹ chướng căng Hình 1.2: Triệu chứng bụng chướng Phân máu: VRHT biểu ngồi phân máu mà khơng có dấu hiệu ban đầu khác, đặc biệt liên quan đến đại tràng xuống, để xác định làm xét nghiệm máu phân, phân máu đại thể vi thể Theo kinh điển, phân máu VRHT phân máu toàn bãi, có mùi khắm, kèm nhầy khơng Máu đại thể xuất 25% - 63%, máu vi thể xuất 22% - 59% Tuy nhiên, phân máu đơi hồn tồn khơng có phân xuất bệnh cảnh lâm sàng VRHT tình trạng ruột bị tổn thương nặng, khơng có nhu động để đẩy phân máu hậu môn Ngược lại, nhiều bệnh lý khác gây có máu phân Dịch dày lẫn mật thường gặp trẻ nhẹ cân bị VRHT, trẻ thường có dịch dày màu vàng xanh, dịch dày bẩn gợi ý đến tắc nghẽn đường tiêu hóa Thành bụng nề: Được coi triệu chứng quan trọng dấu hiệu muộn VRHT Ban hoại tử thành bụng: Thường xuất thành bụng nề Đây dấu hiệu muộn Hình 1.3: Triệu chứng ban hoại tử thành bụng Vì triệu chứng kinh điển VRHT bao gồm chướng bụng, phân máu khơng có phân, dịch dày bữa ăn trước ứ đọng nằm bệnh cảnh lâm sàng liệt ruột, tắc ruột, bệnh chuyển hóa sơ sinh, nhiễm trùng sơ sinh, viêm màng não mủ sơ sinh Triệu chứng tồn thân gặp VRHT: Rối loạn thân nhiệt, li bì, ngừng thở kéo dài rối loạn huyết động VRHT coi cấp cứu tiêu hóa trẻ sơ sinh.Tiến triển nhanh có nhiều biến chứng nặng nề, giai đoạn muộn VRHT gây nên tình trạng tồn thân: rối loạn thân nhiệt, rối loạn đơng cầm máu, rối loạn điện giải, rối loạn thăng kiềm toan, chí tử vong khơng điều trị kịp thời 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh để chẩn đoán VRHT Chụp X quang ổ bụng: Chụp phim hàng loạt sau để xác định chẩn đốn đánh giá tiến triển bệnh, hình ảnh khí bất thường, quai ruột giãn, dày thành ruột Chụp phim hàng loạt giúp xác định tiến triển bệnh Hình ảnh quai ruột giãn cố định loạt phim nghi ngờ VRHT, thành ruột hình ảnh đặc hiệu VRHT: Hình ảnh vệt đường sáng thành ruột Hơi cho hậu trình lên men sinh hydro vi khuẩn, tự ổ bụng dấu hiệu xấu cần phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên hình ảnh khó phát chụp tư nằm Bóng tĩnh mạch cửa: Hình ảnh đặc hiệu Đó đường sáng nằm bóng gan, vị trí tĩnh mạch cửa Đây dấu hiệu tiên lượng xấu Siêu âm phát hình ảnh dễ dàng Hình ảnh dịch ổ bụng: Khi có viêm phúc mạc thủng ruột Hình ảnh phát phim chụp thẳng đứng Hình ảnh dễ thấy siêu âm Chụp ổ bụng có bơm thuốc cản quang phát đoạn ruột hoại tử nhiên phương pháp sử dụng làm tình trạng bệnh nặng Trong X quang, quai ruột giãn thành ruột dày coi triệu chứng điểm VRHT, nhiên biểu khác giai đoạn tuổi thai Hình 1.4: Triệu chứng khí thành ruột CT - Scanner: Được ứng dụng để chẩn đốn VRHT Nhưng giá thành cao hình ảnh không cung cấp nhiều thông tin X quang ổ bụng Do đó, CT - Scanner khơng phải cơng cụ ưu việt để chẩn đoán VRHT Siêu âm ổ bụng,: Ưu việt phim X quang, trường hợp hình ảnh X quang khơng đặc hiệu, siêu âm phương tiện sử dụng trường hợp có lượng khí tự nhỏ mà X quang khơng phát ra, khí tĩnh mạch cửa phát rõ phim Xquang Giúp chẩn đoán phân biệt VRHT với số bệnh lý khác xoắn ruột, bệnh lý khác tạng Siêu âm Doppler mạch máu mạc treo xác định tiến triển thành VRHT từ bệnh nhân có triệu chứng nhẹ 1.2.2.2 Chọc dị màng bụng Được tiến hành bệnh nhân có dịch ổ bụng Kết chọc dịch màng bụng chứa vi khuẩn Gram dương coi có giá trị chẩn đốn VRHT Nếu hút khơng rửa màng bụng nước muối sinh lý, lấy dịch rửa làm xét nghiệm Tuy nhiên chọc dò màng bụng phương pháp xâm nhập, gây biến chứng chẩn đốn trường hợp VRHT có hoại tử ruột viêm phúc mạc 1.2.2.3 Chẩn đốn mơ bệnh học: Phương pháp sinh thiết ruột để làm mô bệnh học áp dụng thực giai đoạn muộn, phẫu thuật Theo Lê Thanh Hải có liên quan tổn thương tổn thương giải phẫu bệnh ruột non với biểu lâm sàng bệnh VRHT Phương pháp có giá trị hồi cứu chẩn đốn phân biệt 1.2.2.4 Xét nghiệm máu Công thức máu: Bạch cầu tăng 30G/l giảm 5G/l, bạch cầu giảm yếu tố tiên lượng bệnh nặng Tiểu cầu bình thường giảm, tiểu cầu giảm gây rối loạn đông máu biến chứng nặng VRHT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Hiện chưa có quan điểm thống thiếu máu có liên quan đến VRHT hay khơng, số nghiên cứu gần lại cho thấy có tăng số lượng hồng cầu nhóm bị VRHT so với nhóm chứng VRHT thường kèm giảm tiểu cầu (< 150G/l), 80% - 90 % trường hợp VRHT có giảm tiểu cầu tùy mức độ, giảm tiểu cầu trở nên trầm trọng trường hợp có rối loạn đông máu, Ververidis cộng kết luận giảm tiểu cầu < 100G/l giảm đột ngột tiểu cầu yếu tố tiên lượng xấu Sinh hóa máu: Giai đoạn đầu, sinh hóa máu chưa rối loạn Khi có biến chứng thủng ruột, viêm phúc mạc hoại tử ruột, có toan chuyển hóa Các yếu tố gây viêm như: CRP, procalcitonin tăng cao Toan chuyển hóa rối loạn điện giải nặng nề nguyên nhân gây tử vong Xét nghiệm đơng máu: Ở giai đoạn muộn, tình trạng VRHT tăng tiêu thụ yếu tố đông máu tiểu cầu gây đơng máu nội quản rải rác biến chứng nguy hiểm Đông máu nội quản rải rác gây tình trạng xuất huyết tồn thân chảy máu phổi, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết da, khó cải thiện tình trạng xuất huyết chưa giải Xét nghiệm tìm vi sinh vật gây bệnh: Trong bệnh phẩm có mặt loại vi sinh vật như: Trong bệnh phẩm có mặt loại vi sinh vật như: • Virus: Coronavirur, Enterovirus, Rotavirus 10 • Vi khuẩn Gram (+): Enterococcus species, coagulasea – negative staphylococcus, staphylococcus aureus, clostridium butyricum, Clostridium dificile, Clostridium perfringent • Vi khuẩn Gram (-): Enterobacter species, E Coli, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella specis, Serratia species • Nấm: Candida albican 1.2.2.5 Các phương pháp chẩn đoán khác, Đo pH dịch dày: Dựa vào khả tiết vi khuẩn ảnh hưởng tới dày ruột Phương pháp đơn giản rẻ tiền độ đặc hiệu thấp nhiều yếu tố gây nhiễu Đo nồng độ hydro thở: Dựa vào khả chuyển hóa carbonhydrat để tạo nên hydro vi khuẩn, phương pháp xác định nồng độ hydro thở để gián tiếp đánh giá có mặt vi khuẩn Đây phương pháp rẻ tiền không đặc hiệu có nhiều yếu tố gây nhiễu Đánh giá âm nhu động ruột: Dựa vào chế ruột co bóp tạo thành âm Trong VRHT quai ruột giảm khơng có nhu động, giảm khơng có âm nhu động ruột tạo nên Đo quang phổ hồng ngoại: Máy có mức quang phổ phù hợp để đo hemoglobin hemoglobin mang oxy mạch máu mạc treo 1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT HOẠI TỬ 1.3.1 Chẩn đoán xác định Cho đến chưa có phương pháp coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định VRHT Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm Trước việc chẩn đoán VRHT dựa tiêu chí xây dựng Bell cộng vào năm 1978 giới hạn triệu chứng lâm sàng triệu chứng X quang PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT THEO CDC (2005)  Bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Bệnh nhi ≤ tuổi có dấu hiệu hay triệu chứng sau mà khơng tìm ngun nhân khác: Sốt >380C, hạ thân nhiệt 380C, hạ thân nhiệt < 360C, ngừng thở, tim đập chậm Và: Ít dấu hiệu đây: - Phân lập vi khuẩn thường trú da từ hai nhiều lần cấy máu khác - Phân lập vi khuẩn thường trú da từ lần cấy máu người bệnh có đường truyền mạch máu bác sĩ thiết lập điều trị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết - Test kháng nguyên dương tính máu (H.influenzae, S.pneumoniae ) triệu chứng kết xét nghiệm không liên quan đến nhiễm khuẩn vị trí khác PHỤ LỤC PHIẾU NGHIÊN CỨU MSBN……………/……………… Họ tên:…………………………………Nam/nữ Tuổi thai:……… Sinh ngày:…/…./….vào viện:…… Họ tên bố:………….TĐVH……….Nghề nghiệp:…………… Họ tên mẹ:………….TĐVH……….Nghề nghiệp:…………… Địa gia đình:…………………………………………………………… Sđt:………………………… Ra viện:…/………/…… Tử vong…/……/… Phương pháp điều trị: Nội khoa:…… Ngoại khoa:……… Khi nhập viện điều trị Dấu hiệu toàn thân: Cân nặng:…………… Nhiệt độ:……… Refill:…………… Nhịp tim:…………… HA:…………… Nhịp thở:……………… Triệu chứng hệ quan Tiêu hóa Dư thức ăn:… Bụng chướng… Phản ứng thành bụng… Tim mạch Còn ống động mạch Nhiễm khuẩn huyết Khác Dịch dày bẩn… Thành bụng nề… Quai ruột nổi… ………………… ………………… ………………… Hô hấp Màng ………………… Dịch dày máu: Có ban hoại tử bụng… Viêm phế quản phổi Khác ………………… ………………… Thần kinh Dị tật não Khác ………………… ………………… Tiết niệu: Dị tật:……………… Suy thận:………… Khác: Hình ảnh XQuang Bình thường Hơi tĩnh mạch cửa Hình ảnh siêu âm Quai ruột giãn… Dịch ổ bụng…… Quai ruột giãn…………… Khó tĩnh mạch cửa… Xét nghiệm Hơi thành ruột… Hơi ổ bụng Hơi thành ruột… Dịch tự ổ bụng… Công thức máu Hồng cầu HST MCH MCV HCT Tiểu cầu ………… Bạch cầu ………… BCĐNTT ………… BC lympho ………… BC mono ……… ……… ………… ………… ………… ………… Sinh hóa máu Ca++ Ure Creatinin SGOT SGPT ALP Glucose Cl …… Pro TP …… Al …… Gl …… A/G …… Na …… K …… …… Ca TP …… …… Khí máu …… …… …… …… …… pH PCo2 ………… ………… Đông máu PT APTT Po2 HCO3 BE Lactat ………… ………… ………… ………… Fibrinogen D-Dimer ………… ………… ………… ………… Cấy máu:……………………………………… Cấy dịch dày:……………………………… Cấy dịch màng bụng:………………………… Sinh thiết:……………………………………… Phân loại bệnh nhân theo Bell cải tiến GĐ IIA GĐIIB Trẻ viện (hoặc tử vong) GĐIIIA GĐIIIB Dấu hiệu toàn thân: Cân nặng:…………… Nhiệt độ:……… Nhịp tim:…………… HA:…………… Nhịp thở:……………… Hệ Tiêu hóa Dư thức ăn:… Bụng chướng… Phản ứng thành bụng… Dịch dày bẩn… Dịch dày máu: Thành bụng nề… Có ban hoại tử bụng… Quai ruột nổi… Hệ Tim mạch Còn ống động mạch Nhiễm khuẩn huyết Khác Hệ hô hấp ………………… ………………… ………………… Màng Viêm phế quản phổi Khác Hệ thần kinh ………………… ……………… ……………… Dị tật não ………………… Khác Hệ tiết niệu: ………………… Dị tật:………… Suy thận:………… Khác: Hình ảnh XQuang Bình thường Hơi tĩnh mạch cửa Hình ảnh siêu âm Quai ruột giãn… Hơi thành ruột… Dịch ổ bụng…… Hơi ổ bụng Quai ruột giãn…… Khó tĩnh mạch cửa… Xét nghiệm Hơi thành ruột… Dịch tự ổ bụng… Công thức máu Hồng cầu HST MCH MCV HCT Tiểu cầu ………… Bạch cầu ………… BCĐNTT ………… BC lympho ………… BC mono ……… ……… ………… ………… ………… ………… Sinh hóa máu Ure Creatinin SGOT SGPT ALP Glucose Cl Ca++ … Pro TP … Al … Gl … A/G … Na … K … Ca TP … … Khí máu … … … … … … pH PCo2 Po2 HCO3 BE ………… ………… ………… ………… APTT Fibrinogen D-Dimer ………… ………… ………… Cấy máu:……………………………… ………… ………… Đông máu PT Trẻ khám lại Chiều cao:…………………………… Cân nặng:…………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG QUỐC TRƯỞNG NhËn xÐt mét sè đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ơng Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ QUỲNH HƯƠNG TS PHẠM DUY HIỀN HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn, nhận quan tâm bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình gia đình, bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Phó giáo sư, tiến sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Hương – Giảng viên môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội - Tiến sỹ Phạm Duy Hiền – Phó trưởng khoa Ngoại, phó trưởng phịng Kế hoạch – Tổng hợp bệnh viện Nhi Trung Ương Là người thầy cho kiến thức quý báu, bảo cho bước đường nghiên cứu khoa học, tạo điều kiện thuận lợi hướng dẫn tơi hồn thành luận văn - Các thầy, cô mơn, đặc biệt mơn Nhi góp cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi suốt q trình học tập bảo vệ luận văn - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho học tập nhà trường - Ban giám đốc bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện tốt cho thực hành lâm sàng học tập - Các bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Sơ Sinh, khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Trung ương, giúp đỡ tơi q trình học tập - Phòng Kế hoạch – Tổng hợp bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện cho công tác thu thập số liệu - Vô biết ơn cha mẹ, anh, chị nguồn động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập - Chân thành cảm ơn anh chị, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ tơi vật chất, tinh thần để hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2015 Dương Quốc Trưởng LỜI CAM ĐOAN Tôi Dương Quốc Trưởng, học viên cao học khóa 22, chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây nghiên cứu tôi, thực hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương TS Phạm Duy Hiền Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực khách quan, thu thập thực cách khoa học xác Kết nghiên cứu luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2015 Tác giả Dương Quốc Trưởng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BE : Base excess (kiềm dư) BN : Bệnh nhân E.Coli : Escherichia Coli G/l : Giga/lít (1 giga =109) HCO3 - : Ion hidro carbonat pCO2 : Pressure Carbondioxide (phân áp khí cacbonic) Ph : Power of hydrogen S.Aureus : Staphylococcus Aureus SD : Standard deviation (độ lệch chuẩn) SDD : Suy dinh dưỡng T/l : Tera/lít (1 tera=1012) VRHT : Viêm ruột hoại tử WHO : World Health Organization (tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH Tình hình nghiên cứu tăng trưởng trẻ sau điều trị viêm ruột hoại tử giới Việt Nam 1.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng, 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT HOẠI TỬ 10 1.3.1 Chẩn đoán xác định 10 1.3.2 Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm ruột hoại tử,, .13 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 14 1.4.1 Điều trị nội khoa 14 1.4.2 Điều trị ngoại khoa: giai đoạn IIIB, 19 1.5 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG [45] .21 1.5.1 Sử dụng kháng sinh đường uống [46] .21 1.5.2 Corticoid [47] 22 1.5.3 Sử dụng sữa mẹ .22 1.6 TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ 22 1.6.1 Tăng trưởng thể chất trẻ bình thường [49] 22 1.6.2 Các yếu tố ảnh hưởng [45] [46] [47] [48] [49] 24 1.6.3 Tăng trưởng trẻ sau điều trị VRHT .26 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỐI TƯỢNG .28 Tiêu chuẩn loại trừ: 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.3 TÍNH CỠ MẪU 28 2.3.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu hồi cứu .28 Chọn mẫu cho mục tiêu 1: 28 Chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VRHT phân loại theo Bell cải tiến 28 Tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2: .28 n = Z21-α/2 28 p(1-p) 28 (pε)2 28 2.4 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .28 2.4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29 2.4.2 Triệu chứng lâm sàng .29 2.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 30 2.4.4 Mục tiêu số 32 2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ 35 2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .36 2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36 CHƯƠNG 37 KẾT QUẢ .37 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 37 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46 89 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu hồi cứu 34 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu tiến cứu 46 3.2.1 Giới tính 47 3.2.2 Tuổi thai 47 3.2.3 Cân nặng 47 3.2.4 Áp dụng phân loại Bell cải tiến 48 3.2.5 Các triệu chứng toàn thân theo kết điều trị 48 3.2.6 Các triệu chứng tiêu hóa theo kết điều trị .50 3.2.7 Các triệu chứng X quang ổ bụng theo kết điều trị 50 3.2.8 Tăng trưởng trẻ sau điều trị viêm ruột hoại tử 52 CHƯƠNG 53 BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 53 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH 63 4.2.1 Giới tính 64 4.2.2 Tuổi thai 64 4.2.3 Cân nặng 64 4.2.4 Áp dụng phân loại Bell cải tiến 64 4.2.5 Các triệu chứng toàn thân theo kết điều trị 65 4.2.6 Các triệu chứng tiêu hóa theo kết điều trị .65 4.2.7 Các triệu chứng X quang ổ bụng theo kết điều trị 66 4.2.8 Tăng trưởng trẻ sau điều trị viêm ruột hoại tử 66 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi thai 37 Bảng 3.2: Phân bố theo khu vực địa lý 38 39 Bảng 3.3: Bệnh lý quan khác .40 Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo Bell cải tiến .40 Bảng 3.5: Các triệu chứng toàn thân hay gặp 40 Bảng 3.6: Các triệu chứng tiêu hóa hay gặp .41 Bảng 3.7: Các triệu chứng X quang ổ bụng hay gặp 41 Bảng 3.8: Xét nghiệm công thức máu 43 Bảng 3.9: Xét nghiệm sinh hóa máu 44 Bảng 3.10: Xét nghiệm đông máu [61] 45 Bảng 3.11: Xét nghiệm khí máu [62] 45 Bảng 3.12: Xét nghiệm vi sinh 45 Bảng 3.13: Phương pháp điều trị .46 Bảng 3.14: Kết điều trị 47 Bảng 3.15: Phân bố giới tính theo kết điều trị bệnh 47 Bảng 3.16: Phân bố tuổi thai theo kết điều trị bệnh 47 Bảng 3.17: Yếu tố cân nặng theo kết điều trị bệnh 47 Bảng 3.18: Phân loại Bell cải tiến theo kết điều trị bệnh 48 Bảng 3.19: Các triệu chứng toàn thân theo kết điều trị bệnh 48 Bảng 3.20: Các triệu chứng tiêu hóa theo kết điều trị bệnh .50 Bảng 3.21: Các triệu chứng X quang ổ bụng theo kết điều trị bệnh 50 Bảng 3.22: Cân nặng theo tuổi 52 Bảng 3.23: Bảng chiều dài/cao theo tuổi 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 37 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thời điểm năm .38 Biểu đồ 3.3 Thời điểm bệnh nhân chẩn đốn bệnh 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử Hình 1.2: Triệu chứng bụng chướng Hình 1.3: Triệu chứng ban hoại tử thành bụng Hình 1.4: Triệu chứng khí thành ruột .7 ... Nam có số cơng trình nghiên cứu VRHT, nhi? ?n cơng trình nghiên cứu tăng trưởng trẻ VRHT sau điều trị chưa thực 1.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH 1.2.1... chứng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Điều trị Tử vong Loại mẫu Khỏi bệnh Mục tiêu 2: Nghiên cứu tiến cứu Bệnh nhân không quay trở lại khám Yêu cầu bệnh nhân quay trở lại bệnh viện Nhi Trung ương. .. Triệu chứng lâm sàng, Triệu chứng lâm sàng VRHT không đặc hiệu, thường diễn biến âm thầm từ vài ngày xuất triệu chứng tiêu hóa, suy đa tạng, chí sốc Hình 1.1: Trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử Các

Ngày đăng: 20/06/2017, 19:39

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Cho đến nay tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về VRHT, tuy nhiên công trình nghiên cứu về tăng trưởng ở trẻ VRHT sau điều trị chưa được thực hiện.

  • BẢNG PHÂN LOẠI VRHT THEO BELL CẢI TIẾN.

    • Thủng ruột: Trẻ sơ sinh bị thủng ruột nói chung ổn định hơn nhưng có thể tiến triển thành viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết như VRHT, thủng ruột trong tuần đầu cuộc sống thường có liên quan tới dùng thuốc phòng xuất huyết não hoặc còn ống động mạch, thường xuất hiện đột ngột mà không có triệu chứng lâm sàng báo trước, xu hướng hay xảy ra ở vị trí cuối hồi tràng hoặc hỗng tràng.

    • Nhiễm trùng huyết: Có thể có các triệu chứng tương tự như VRHT biểu hiện ở toàn trạng, cơ quan tiêu hóa và xét nghiệm, cụ thể: Hạ huyết áp, rối loạn thân nhiệt, suy hô hấp, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa, và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) cũng xảy ra với sốc nhiễm trùng, mặc dù nhiễm trùng huyết và SIRS có thể là biến chứng của VRHT, nếu có sẽ thuận lợi cho chẩn đoán.

    • Ngoài ra cũng cần chẩn đoán phân biệt VRHT với các bệnh lý sau.

  • Xử trí cấp cứu ban đầu của VRHT chủ yếu là điều trị hỗ trợ.

    • Nguyên tắc điều trị:

  • Kế hoạch điều trị dự phòng được thực hiện nhằm vào một số yếu tố nguy cơ trong giai đoạn chu sinh như: Vi khuẩn gây bệnh, sức đề kháng cua trẻ sơ sinh còn yếu, và việc cho ăn sữa bột, chiến lược này bao gồm:

  • 1. Sử dụng kháng sinh đường uống dự phòng.

  • 2. Sử dụng corticoid.

  • 3. Việc sử dụng sữa mẹ.

  • Qua đó cung cấp cho trẻ sơ sinh đầy đủ các chất có cả các yếu tố miễn dịch hoạt động, cũng như dinh dưỡng cho niêm mạc ruột.

    • Việc dùng kháng sinh đường uống để dự phòng VRHT cho nhiều kết quả khác nhau, cơ sở khoa học của việc này là khử một số chủng vi khuẩn gây hại nhằm ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập khi niêm mạc ruột bị phá vỡ. Kết quả của thí nghiệm ban đầu nhằm nghiên cứu tác dụng của kháng sinh Gentamicin và Amoxicillin trong trường hợp nghi ngờ VRHT đã có chứng minh tác dụng bảo vệ, tuy nhiên các thử nghiệm tiếp theo không chứng minh được việc sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm VRHT.

    • Như vậy việc sử dụng kháng sinh để dự phòng VRHT vẫn còn gây nhiều tranh cãi và không được thường xuyên sử dụng do liên quan tới vấn đề kháng kháng sinh được hình thành trên bệnh nhân được sử dụng.

    • Một lĩnh vực mới trong nghiên cứu này là sử dụng một số vi khuẩn có lợi nhằm ngăn chặn những vi khuẩn gây bệnh tấn công đường ruột.

    • Đã có báo cáo đưa ra kết luận giảm tỷ lệ trẻ mắc VRHT ở các trẻ được sinh từ các bà mẹ có sử dụng corticoid, tương tự như vậy có báo cáo về 1 liệu trình sử dụng corticoid trong thời gian 12 ngày ở các trẻ suy hô hấp làm giảm tỷ lệ VRHT. Tuy nhiên kết quả của 15 nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng corticoid không cho thấy kết quả rõ ràng của việc sử dụng corticoid trong việc giảm tỷ lệ mắc VRHT ở trẻ sơ sinh. Vì vậy việc có sử dụng corticoid cho điều trị phòng VRHT hay không hiện nay vẫn chưa được giải quyết thỏa đáng.

    • Việc sử dụng sữa mẹ làm giảm gần 10 lần tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT, tuy nhiên cơ chế chưa rõ ràng. Các yếu tố bảo vệ trong sữa mẹ liên quan đến đại thực bào, bạch cầu trung tính, lactoferrin, oligosaccarid, yếu tố tăng trưởng, globulin miễn dịch. Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Eibl và cộng sự với việc bổ sung công thức sữa có Ig A và IgG cho trẻ sơ sinh làm giảm tỷ lệ VHRT, một số các nghiên cứu khác về sử dụng IgG cho các kết quả trái ngược nhau. Như vậy cơ chế rõ ràng và cụ thể về tác dụng bảo vệ của sữa mẹ trong dự phòng VRHT chưa được sáng tỏ.

    • Định nghĩa tăng trưởng: Thuật ngữ tăng trưởng rất rộng và có nhiều định nghĩa khác nhau, có thể hiểu tăng trưởng là biểu hiện về sự tăng số lượng và kích thước của tế bào dẫn đến sự thay đổi kích thước của từng bộ phận và của cơ thể. Tăng trưởng thể chất thường được theo dõi bởi sự tăng chiều dài/ chiều cao và cân nặng của cơ thể, vòng đầu, vòng cánh tay và chỉ số khối của cơ thể.

      • Các vi chất: Kẽm, i-ốt, sắt..

      • Các vitamin: Vitamin A, vitamin C, vitamin D, vitamin E, vitamin K, vitaminnhóm B...

      • Các bệnh về chuyển hóa, thận, thần kinh, nội tiết, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa..đều ảnh hưởng tới tăng trưởng. Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả có mối liên quan giữa bệnh tật và tăng trưởng ở trẻ em đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng tới dinh dưỡng và tăng trưởng của trẻ, tùy bệnh mà mức độ ảnh hưởng này có sự khác nhau, hậu quả về sau là tích lũy các nhiễm trùng tái diễn trong một thời gian dài sẽ tác động tới cuộc sống của trẻ.

      • Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến, Lê Nam Trà, Hàn Ng Kim Chi (2004) cho thấy trẻ suy dinh dưỡng có số ngày và số đợt trung bình mắc bệnh nhiễm khuẩn cao hơn nhóm trẻ bình thường. Phần lớn các bệnh mắc trong nghiên cứu có liên quan đến các bệnh tiêu hóa, hô hấp, viêm da, sốt cấp tính.

      • Thời gian mắc bệnh trong năm và cân nặng, chiều cao của trẻ có tương quan tuyến tính nghịch [51].

      • Theo Lê Thị Hợp (1995) tình trạng nhiễm khuẩn ảnh hưởng rất nhiều tới dinh dưỡng và tăng trưởng của trẻ, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của các bệnh khác nhau là không giống nhau, có những bệnh ảnh hưởng rất lớn, nhưng cũng có những bệnh ảnh hưởng không đáng kể, tiêu chảy có ảnh hưởng lâu dài đến 6-24% các trường hợp cân nặng thấp và 10 -20% các trường hợp chiều cao thấp hơn so với tuổi [52].

      • Giới, chủng tộc, các yếu tố gen, các bất thường bẩm sinh..

      • Hormon các tuyến giáp, tuyến tụy, tuyến thượng thận, tuyến sinh dục, tuyến yên..

      • Là xu hướng tăng trưởng theo thời gian. Hiện nay đã có xu hướng này ở nước ta, trong khi các nước phát triển thì xu hướng này đã dừng.

    • Bệnh VRHT cũng như nhiều bệnh lý khác ở đường tiêu hóa, sau thời gian nằm điều trị tại bệnh viện trẻ được ra viện và nuôi dưỡng tại nhà dưới sự chăm sóc của gia đình và quản lý của các cơ quan y tế, cũng có những ảnh hưởng nhất định tới quá trình tăng trưởng, đặc biệt tại các bệnh nhân có phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử.

    • Dưới ảnh hưởng của quá trình viêm nhiễm và tổn thương đường tiêu hóa, trong giai đoạn mắc bệnh trẻ có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp các chất dinh dưỡng.

    • Khi trẻ được ra viện, do vẫn còn ảnh hưởng từ giai đoạn viêm trong bệnh viện cũng như các can thiệp khi điều trị mà trẻ có thể có các biểu hiện sau:

  • 1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH.

  • 2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan