BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - DƯƠNG ĐỨC MẠNH ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN TRONG LỰA CHỌN MỨC PEEP Ở BỆNH NHÂN ARDS Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Tấn HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nguồn động lực để cố gắng tình cảm mà nhận từ Thầy cô, gia đình bạn bè Từ tình cảm chân thành nhất, xin gửi lời cảm ơn đến TS.Nguyễn Công Tấn, người thầy hướng dẫn bước đường nghiên cứu khoa học Người tận tình bảo, động viên, khích lệ suốt trình học tập nghiên cứu, tạo điều kiện môi trường học tập làm việc tốt cho Thầy gương cho hệ học trò noi theo Với tất kính trọng, xin gửi lời cám ơn đến GS Nguyễn Gia Bình, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, TS Lê Thị Diễm Tuyết, TS Đào Xuân Cơvà thầy cô khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai - người thầy bảo dìu dắt say mê nghiên cứu lòng yêu nghề Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS TS Nguyễn Đạt Anh thầy cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y khoa Hà Nội người thầy truyền cho kiến thức, dìu dắt bước chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Chống độc giúp nuôi dưỡng đam mê với học tập, công việc, biết giúp đỡ yêu thương bệnh nhân suốt trình học tập làm việc Bệnh viện Bạch Mai Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán nhân viên khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ nhiều trình học tập thực luận văn Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, tất anh chị em khoa Hồi sức tích cựu bệnh viện – nơi công tác động viên tạo điều kiện tốt để hoàn thành nhiệm vụ Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - người thân thiết động viên, cổ vũ đồng hành suốt thời gian qua Tôi xin chân thành cảm ơn! Dương Đức Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Dương Đức Mạnh, học viên Cao học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Chống độc - TrườngĐại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Công Tấn Công trình không trùng lắp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 2016 Học viên Dương Đức Mạnh năm DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ∆Pes ∆Ppl ARDS Thay đổi áp lực thực quản Thay đổi áp lực màng phổi Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome) HSTC Hồi sức tích cực Palv Áp lực phế nang (Alveolar pressure) Pao Áp lực đường thở mở (Pressure at the airway opening) Patm Áp lức khí quyển (Atmospheric pressure) Paw Áp lực khí (Aiway pressure) PCV Thông khí kiểm sát áp lực (Pressure control ventilation) PEEP Áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory Pressure Pes Áp lực thực quản (Esophageal pressure) Plp Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure) Pmean Áp lực trung bình đường thở (Mean Airway Pressure) Ppeak Áp lực đỉnh đường thở (Peak inspiratory pressure) Ppl Áp lực màng phổi (Pleural pressure) Pplat Áp lực cao nguyên (Plateau pressure) Ptp PEEP Áp lực xuyên phổi cuối thở Ptp plat (transpulmonary pressure – Positive End Expiratory Pressure) Áp lực xuyên phổi cuối hít vào TKNT VCV (transpulmonary plateau pressure) Thông khí nhân tạo Thông khí kiểm soát thể tích (Volume control ventilation) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan ARDS .3 1.1.1 Lịch sử định nghĩa ARDS 1.1.2 Sinh bệnh học ARDS 1.1.3 Các giai đoạn ARDS 1.1.4 Nguyên nhân ARDS 10 1.1.5 Chẩn đoán ARDS 10 1.2 Thông khí nhân tạo ARDS 11 1.3 Tổng quan kỹ thuật đo áp lực thực quản 17 1.3.1 Lịch sử phát triển .17 1.3.2 Cơ sở sinh lý 18 Phổi thành ngực cấu trúc học chiều mà thay đổi thể tích ảnh hưởng áp lực tạo tự nhiên hô hấp nhân tạo áp lực dương đường thở (ví dụ, thông khí áp lực dương) áp lực âm bên thành ngực (ví dụ, thông khí áp lực âm, “phổi sắt”) 18 19 20 1.3.3 Dụng cụ đo áp lực thực quản 20 1.3.4 Các phương pháp đo áp lực thực quản .21 1.3.5 Mối tương quan áp lực màng phổi áp lực thực quản .22 1.3.6 Các tác dụng không mong muốn kỹ thuật đo áp lực thực quản .23 1.4 Những ứng dụng đo áp lực thực quản thực hành lâm sàng .23 Đo Pes cách tiếp cận thực hành để đo thay đổi áp lực lồng ngực nhằm đánh giá học hệ thống hô hấp đánh giá sinh lý phổi sinh lý bệnh phổi Pes mang lại đánh giá gián tiếp áp lực màng phổi (Ppl), hoặc, nói cách xác hơn, thay đổi Pes tương ứng với thay đổi Ppl Đo Pes có nhiều lợi ích, thay đổi Pes phản ánh mức độ nỗ lực thở tự nhiên bệnh nhân mức độ hỗ trợ thở máy thở Một ứng dụng khác gần Pes người ta chứng minh (1) Chiến lược dựa Pes dẫn đến cai thở máy cho bệnh nhân nhanh (1,7 ngày) so với sử dụng thông số lâm sàng chuẩn; (2) cho phép định bắt đầu thông khí hỗ trợ áp lực dựa giá trị Pes; (3) đánh giá hội chứng giảm thông khí ngừng thở ngủ số thường qui làm ước tính thấp thực chất nguy Pes âm tính sâu; (4) ΔPes đo ống thông làm đầy nước phản ánh xác ΔPpl trẻ sơ sinh đẻ non thở áp lực dương cuối thở [5], [12], [34], [50], [51], [52], [63], [64], [65], [66] 23 NHÓM ĐƯỢC CHỈ DẪNBỞI ÁP LỰC THỰC QUẢN (esophageal-ressureguided group) 26 THÔNG KHÍ THEO ARDSnet 26 (control group) .26 FiO2 26 Ptp PEEP 26 FiO2 26 PEEP 26 0,4 26 26 0,3 26 26 0,5 26 26 0,4 26 26 0,5 26 26 0,4 26 26 0,6 26 26 0,5 26 26 0,6 26 26 0,5 26 10 26 0,7 26 26 0,6 26 10 26 0,7 26 26 0,7 26 10 26 0,8 26 26 0,7 26 12 26 0,8 26 26 0,7 26 14 26 0,9 26 26 0,8 26 14 26 0,9 26 10 26 0,9 26 14 26 1,0 26 10 26 0,9 26 16 26 0,9 26 18 26 1,0 26 20-24 26 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khác (vì phải thực thủ thuật đặt ống thông thực quản có bóng vào thực quản) .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 29 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 29 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 33 2.2.7 Các tiêu chí nghiên cứu 35 2.2.8 Xử lý số liệu 36 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Các đặc điểm chung 38 3.1.1 Tuổi giới bệnh nhân .38 3.1.2 Nguyên nhân đường vào gây ARDS .39 3.1.3 Mức độ nặng tình trạng bệnh lý bệnh nhân .40 3.1.4 Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt ống thông thực quản .41 3.2 Chỉ số trước sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn Pes .42 3.2.1 Chỉ số lâm sàng 42 3.2.2 Các số khí máu 42 43 3.2.3 Thay đổi thông số áp lực đường thở 46 3.2.4 Chỉ số học phổi 48 3.3 Tác dụng không mong muốn kỹ thuật đo Pes 49 Kết nối modul thực quản - máy thở 49 30/30 (100%) 49 Kết nối cáp ống thông - modul ống thông thực quản 49 30/30 (100%) 49 Kiểm tra modul test máy .49 30/30 (100%) 49 Lỗi phần mềm AVEA 49 0/30 (0%) 49 Mất sóng áp lực 49 2/30 (6,67%) .49 CHƯƠNG 49 BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung 50 4.1.1 Tuổi giới .50 4.1.2 Nguyên nhân đường vào gây ARDS .50 4.1.3 Mức độ nặng tình trạng bệnh lý bệnh nhân .51 Trong só 30 bênh nhân nghiên cứu có bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh (23,3%), có bệnh nhân nghiện rượu, xơ gan (20%) bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp (16,7%) bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường (16,7%) bệnh nhân bị ung thư (10%) có bệnh nhân đa u tủy xương, bệnh nhân ung thư buồng trứng bệnh nhân dùng corticoid kéo dài (10%), đặc biệt có bệnh nhân có thai (bảng 3.2) Như phần lớn bệnh nhân (76,7%) bị bệnh bệnh lý mạn tính như: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch nghiện rượu, dùng corticoid kéo dài, phụ nữ có thai 51 Đặc biệt bệnh nhân có thai bệnh nhân 32 tuổi, tuổi thai 30 tuần mang thai lần thai đôi Bệnh nhân bị nhiễm vi rút cúm A H3N2 trình mang thai tiến triển viêm phổi thành ARDS nằm điều trị tích cức khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai tháng Như bệnh nhân nặng vào khoa 51 4.1.4 Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt ống thông thực quản .53 4.2 Thay đổi số trước sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn Pes 54 4.2.1 Thay đổi số lâm sàng 54 - Glasgow: - APACHE II: SOFA: - Mạch:…….… l/ph HA:….… mmHg - TS thở:… l/ph SpO2:…… % Nhiệt độ: .0 C CVP - Triệu chứng khác:…………………….……………………………………………… Khí máu động mạch pH: PaCO2: PaO2: HCO3: P/F: Lactat: Xét nghiệm máu HC: HGB: Hct: BC: TC: PT: INR: APTT b/c: Fib: D- Ure: Creat: Glucose: CK: CKMB: AST: ALT: Protein: Alb: Na: K: Clo: Ca: Cấy máu VK Nấm Cấy khác VK Nấm Dimer: Amylase: ProCal: Huyết CĐ: …………………………… …………………… XQ: …………………….……………………………………………… SA tim: ………………….……………… ……………………………… SA khác: …………………….………… ………………………………… CLS khác: …………………….……………………………………………… V ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: Lợi tiểu KS: Vận mạch: Corticoid: AT, GC: Khác: Thở máy: Mode: Vt (PC) f PF(I/E) - Mở phổi: Có  Không  PEEP Phương pháp  FiO2 VI ĐẶT ỐNG THÔNG VÀO THỰC QUẢN VÀ THỰC HIỆN CÁC PHÉP ĐO -Thời gian bắt đầu đặt: Mũi P:  Mũi T:  Đường miệng:  - Mất phút: - Thuận lợi:  Khó khăn :  Đặt lần: - Biến chứng xảy ra:  Chảy máu mũi: có:  không:  - Dự kiến độ dài sonde thực quản: Độ dài thực tế: VII TKNT THEO PES Diễn biến TKNT theo hướng dẫn Pes 1.1 Thay đổi số lâm sàng T1 T0 TS tim HATB SpO2 CVP T0 Khác Trước điều chỉnh thông số (T0 ), Sau điều chỉnh thông số máy thở theo dẫn Pes sau 3h – 6h (T1) 1.2 Thay đổi thông số máy thở T0 T1 Mode Vt (PC) f I:E FiO2 PEEP 1.3 Thay đổi số học phổi T0 Ppeak T1 Pplat Pmean Cstat PEEP VtE Ptp PEEP Ptp plat 1.4 Thay đổi khí máu động mạch T1 T0 pH PaCO2 PaO2 HCO3 P/F Lactat VII TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG - TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Tim mạch Loạn nhịp tim Có  Tụt huyết áp Không  Có  Không  Loại LN: HA: Ghi chú: Tại quan khác Có XHTH Chướng DD Nôn Xẹp phổi Không Thời điểm XH Tràn khí MP Tràn khí trung thất Tràn khí da Chảy mồm máu mũi, Ghi chú: Tai biến, biến chứng khác VIII KẾT QUẢ Phụ lục QUY TRÌNH ĐẶT ỐNG THÔNG THỰC QUẢN KÉP CÓ BÓNG CHÈN VÀ ĐO PES Qui trình đặt ống thực quản kép có bóng vào thực quản theo dõi áp lực thực quản (Bằng máy thở AVEA ống thông thực quản có bóng hãng CareFusion) Những lưu ý trước đặt Nếu trình đặt ống thông mà gặp tắc, không cố gắng đặt tiếp Rời ống thông đặt sang lỗ mũi khác Tránh đặt ống thông vào khí quản để tránh nguy tắc nghẽn đường khí sang chấn hệ thống hô hấp Cần thận trọng đặc biệt bệnh nhân có đặt nội khí quản, chất ống nội khí quản có khuynh hướng hướng ống thông vào khí quản Tác dụng phụ: Chưa thấy Vị trí bóng bắt buộc để cho phép thực phép đo xác Vị trí xấp xỉ bóng có thể ước tính tổng khoảng cách từ đỉnh mũi đến dái tai cộng với khoảng cách từ dái tai đến mấu ức, thông thường khoảng 35- 45 cm Đòi hỏi toàn chiều dài bóng phải nằm thực quản đoạn 1/3 để đảm bảo xác phép đo Sử dụng chụp X-quang ngực để khẳng định vị trí xác bóng khuyến cáo Nhân lực: thủ thuật viên (đã đào tạo thục) người phụ Một khay nôn, vài khăn vô khuẩn, săng vô khuẩn, thuốc tê (ví dụ: Lidocain 2-4% dạng xịt), chất bôi trơn tan nước (parafin) bơm thủy tinh 1-5 ml Một bàn làm thủ thuật Bộ ống thông theo dõi áp lực thực quản gồm ống thông có bóng ống nối (hai phận bọc hai túi bảo vệ vô khuẩn riêng rẽ) Hình 1: Ống thông thực quản kép (Naso-gastric tube balloon): khoảng cách từ đầu tận xa ống đến đầu bóng 20 cm, chiều dài bóng 10 cm, khoảng cách từ đầu tận xa ống đến vạch thứ 60 cm, khoảng cách hai vạch liên tiếp cm Hình 2: Ống nối (Extension tube) Máy thở AVEA Hình 3: Máy thở AVEA 2.2.4.2 Các bước tiến hành Bước Chuẩn bị máy thở: Máy thở AVEA chuẩn bị sẵn trạng thái hoạt động cài đặt sẵn thông số thở bệnh nhân Bước 2: Thủ thuật viên rửa tay, sát khuẩn tay, mặc áo phẫu thuật, găng vô khuẩn, đội mũ, đeo khuẩn trang Bước 3: Người phụ giúp thủ thuật viên trải săng vô khuẩn trùm lên mặt bàn thủ thuật (tấm săng vô khuẩn phải đảm bảo đủ rộng phủ kín bề mặt bàn) Sắp xếp dụng cụ, thuốc, vật tư lên bề mặt bàn ngăn nắp, dễ nhìn, dễ lấy Người phụ bóc túi bảo vệ theo dẫn để thủ thuật viên lấy ống thông, ống nối khỏi túi bảo vệ đặt lên mặt bàn thủ thuật (đảm bảo vô khuẩn trình bóc túi bảo vệ) Bước 4: Thủ thuật viên khớp nối ống thông với đầu ống nối (đầu phía bệnh nhân) khớp nối đầu lại ống nối với khớp nối Pes nằm mặt trước máy thở AVEA (xem hình) Lúc phận gồm ống thông, ống nối, máy thở AVEA khớp nối với thành hệ thống ống thông-ống nối-máy thở AVEA Hệ thống sẵn sàng để test kiểm tra Hình 4: Khớp nối Pes Bước 5:Kiểm tra bóng trước đặt bóng phải kiểm tra để đảm bảo không bị rò rỉ trước đặt vào thực quản Cách làm:Từ hình máy thở AVEA trạng thái hoạt động (xem hình), truy cập vào hình thủ thuật (Maneuver screen) máy thở cách ấn nút screens→Hộp chọn hình (xem hình)→Chọn maneuver cách sờ vào nút maneuver hộp chọn hình Hình 5: Màn hình Hình 6: Hộp chọn hình Hình 7: Màn hình thủ thuật Từ hình thủ thuật (Maneuver screen) chọn Esophageal→ Màn hình lựa chọn kích thước kiểu ống thông thực quản (Select esophageal balloon size and type)→Chọn Naso-gastric tube balloon →Màn hình test bóng thực quản cho sẵn sàng test (kiểm tra) bóng (xem hình) Ấn nút Balloon Test: bóng đầy xẹp lần để khảng định tính nguyên vẹn bóng hình dòng chữ Balloon test passed,nếu trình test bóng thất bại hình dòng chữ Balloon test failed Khi bóng test qua lúc ống thông bóng thực quản trạng thái sẵn sàng để đặt Hình Màn hình lựa chọn kích thước kiểu ống thông thực quản Hình 9: Màn hình test bóng Hình 10: Màn hình test bóng Bước 6: Đo NEX tính Y NEX (Nose-Earlobe-Xiphoid) khoảng cách đo từ sống mũi-dái taimũi ức, tính cm Y chiều sâu ống thông đặt vào thực quản Y (cm)= NEX (cm) x 0.9 + 20 (Đặt đường mũi) Y (cm)= NEX (cm) x 0.8 + 20 (Đặt đường miệng) Hình 11: Đo độ dài sonde Hay ước tính độ sâu để đặt ống thông chiều cao bệnh nhân × 0,288 tổng khoảng cách từ đỉnh mũi đến dái tai cộng với khoảng cách từ dái tai đến mấu ức, thông thường khoảng 35-40 cm Bước 7: Chọn lỗ mũi mà thông khí tốt để đặt ống thông Bước 8: Nếu cần thiết sử dụng thuốc gây tê thích hợp chỗ (ví dụ: Lidocain 2-4% dạng xịt) xịt vào đường mũi họng bệnh nhân Bước 9: Bôi chất nhờn tan nước (parafin) lên đầu xa ống thông.Bước 10: Đầu bệnh nhân tư thẳng, gập phía trước, đưa từ từ, nhẹ nhàng ống thông qua lỗ mũi hầu họng vào thực quản Trên ống thông có vạch đánh dấu độ sâu Đặt ống thông đến độ sâu ước tính Nếu trình đặt ống thông mà gặp tắc nghẽn không cố đẩy sâu ống thông thêm mà kéo đặt sang lỗ mũi khác Tại độ sâu ước tính, bóng ống thông vào khoang ngực Vị trí bóng vị trí mà toàn chiều dài 10 cm bóng nằm suốt chiều dài 1/3 thực quản Nếu tín hiệu áp lực thấp, ống thông có thể cần đưa thêm sâu vào khoang ngực có thể ống thông bị xoắn cần rút Nếu liệt hoành, áp lực ghi âm hít vào Một áp lực hít vào dương điểm đặt bóng vào dầy ống thông thực quản nên kéo Bước 11: Sử dụng xquang để đảm bảo bóng vị trí thực kỹ thuật bít tắc Xác định đặt vị trí: thủ thuật bít tắc (thủ thuật Baydur) Khi đặt, vị trí bóng có thể xác định thực kỹ thuật bít tắc Khi đường thở bị bít lại áp lực đường thở áp lực thực quản tương tự Thủ thuật Baydur (Am Rev Resp Dis, 1982; 126:788): Trong ngưng thở cuối thở (bít đường thở thở vào), nỗ lực tự thở vào bệnh nhân khởi phát Với bóng thực quản đặt vị trí, độ võng âm áp lực đường thở áp lực thực quản đồng thời quan sát thấy chứng tỏ bóng đặt vị trí Dạng sóng thu có thể khảng định thêm vị trí bóng Dạng sóng áp lực thực quản có liên quan với áp lực đường thở chúng trở lên dương suốt thời gian thở áp lực dương âm thở tự nhiên Những giao động nhỏ sóng áp lực thực quản có thể phản ánh hoạt động tim Chú ý: Dạng sóng áp lực đường thở áp lực thực quản hai có độ vồng dương điểm bóng vị trí Bước 12: Sau ống thông đặt xong cần cố định dây để tránh bị tuột di chuyển Bước 13: Tiến hành đo theo dõi áp lực Sau ống thông đặt, chạm vào nút Pes Off hình Esophageal Maneuver screen máy thở AVEA Nút đổi mầu chuyển thành Pes On Lúc máy thở AVEA làm đầy bóng đến mức hợp lý bắt đầu đo, theo dõi số liệu Bước 14: Sau hoàn thành xong mục đích đo áp lực, tháo bóng trước rút bỏ ống thông cách chạm vào nút Pes On để chuyển thành Pes Off Bảng 1: Chỉ dẫn phát xử trí cố đặt ống thông có bóng vào thực quản Chỉ dẫn xử trí Sự cố Sóng áp lực dẹt đỉnh Sóng áp lực dẹt đáy Sóng áp lực dương Nguyên nhân Không đủ khí bóng Quá nhiều khí bóng Quá nhiều khí bóng Bóng có thể dầy Bộ chuyển đổi không chuẩn với khí quyển Vị trí bệnh Dạng sóng áp lực thấp dẹt nhân có thể cần điều chỉnh Quá nhiều khí bóng Khí/dịch giao thoa đường áp lực Dạng sóng áp lực dẹt với CPAP Không dùng dịch Áp lực cộng thêm từ CPAP đòi hỏi thêm khí bóng Thêm ml khí cho 5-10 cmH2O CPAP Lưu ý: Đặt ống thông thực quản nên đặt dẫn bác sĩ người mà đánh giá đầy đủ biến chứng có thể xẩy việc sử dụng bóng thực quản Đo theo dõi thay đổi Pes theo thời gian: Sau ống thông thực quản có bóng đặt vào thực quản (đảm bảo vị trí) tiến hành đo Pes (xem qui trình kỹ thuật dưới) Bước 1: Để tư bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ so với mặt giường (Chu ý bệnh nhân an thần giãn tuyệt đối, thở hoàn toàn theo máy) Bước 2: Xác định lại ống thông 1|3 thực quản chưa cách xem hình máy thở, sóng áp lực thực quản có không, có thay đổi theo nhịp tim không Bước 3: Để đo Ptp PEEP ấn nút Exp Hold máy thở giữ 5s, sau thả kết đo bên trái hình Từ kết để áp lực xuyên phổi cuối thở bệnh nhân Bước 4: Từ kết Ptp PEEP điều chỉnh PEEP cho Ptp PEEP > cách nâng dần PEEP lên lại tiếp túc lại từ bước để đánh giá lại Ptp PEEP sau lần điều chỉnh Thời gian lần điều chỉnh cách đến phút Bước 5: Chọn mức PEEP thích hợp với FiO2 bệnh nhân (bảng 1.1) Lựa chọn mức PEEP tối ưu dựa kết đo Ptp PEEP Tương tự để đo áp lực xuyên phổi cuối hít vào (Ptp Plat) ta làm bước khác ấn nút Insp Hold máy thở giữ 5s ... thuật đo gián tiếp áp lực màng phổi thông qua đo áp lực thực quản bệnh nhân TKNTđã tiến hành từ lâu [5], [6], [7] Ở Việt nam kỹ thuật đo áp lực màng phổi gián tiếp thông qua đo áp lực thực quản. .. đo áp lực thực quản 20 1.3.4 Các phương pháp đo áp lực thực quản .21 1.3.5 Mối tương quan áp lực màng phổi áp lực thực quản .22 1.3.6 Các tác dụng không mong muốn kỹ thuật đo áp lực. .. minh giá trị phương pháp lựa chọn mức PEEP tối ưu dựa giá trị đo áp lực thực quản cho thấy cải thiện tình trạng oxy máu bệnh nhân ARDS cho cá thể cụ thể Trên giới việc ứng dụng phát triển kỹ thuật